AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING VOOR INNAME VAN HET OPENBAAR DOMEIN VOOR HET UITVOEREN VAN WERKEN MET HINDER EN SIGNALISATIEPLAN (In toepassing van hoofdstuk 2 Specifiek gedeelte Politiereglement: Reglement inzake specifieke bepalingen omtrent innames openbaar domein ) Nieuwe aanvraag BELANGRIJK 1. De aanvraag voor innames met hinder voor fiets- en/of gemotoriseerd verkeer moet minstens 10 werkdagen vóór de start van de werken ingediend worden. 2. Bij een onvolledige aanvraag kan de stad uw aanvraag onvoldoende beoordelen. Uw dossier wordt pas behandeld na het ontvangen van de nodige info (zie alle vakken met *). Alle andere informatie kan u tot 5 werkdagen vóór de start van de werken doorgeven ([email protected]). 3. Bij goedkeuring van uw dossier ontvangt u een vergunningsbrief. Deze brief is geen geldige vergunning bij controle op de werf. De vergunningskaart, die aanwezig moet zijn op de werf samen met uw signalisatieplan, wordt pas afgeleverd bij het doorgeven van alle gevraagde gegevens en een exacte uitvoeringstermijn ([email protected]) en na betaling van de eventueel verschuldigde belasting. 4. Door indiening van de aanvraag, bevestigt de aanvrager uitdrukkelijk alle reglementering (zowel lokaal als bovenlokaal) die betrekking kan hebben op de uit te voeren werken te kennen, en deze te zullen naleven. 5. De persoon die deze aanvraag indient, bevestigt door de ondertekening dat hij hiertoe gemachtigd is. Aanvrager / Werken in opdracht van Naam* Adres* (gemeente, straat, nummer) Ondernemingsnummer* (indien rechtspersoon) Rijksregisternummer* (indien natuurlijk persoon) Contactpersoon* Telefoon/Fax* GSM van verantwoordelijke ter plaatse* E-mailadres* Departement DIPOD | Dienst wegen Hoogleedsesteenweg 143 | 8800 ROESELARE | www.roeselare.be Tel. 051 22 72 11 | [email protected] Uitvoerder / Verantwoordelijke plaatsen signalisatie Naam* Adres* (gemeente, straat, nummer) Ondernemingsnummer* (indien rechtspersoon) Rijksregisternummer* (indien natuurlijk persoon) Contactpersoon* Telefoon/Fax* GSM van verantwoordelijke ter plaatse* E-mailadres* Omschrijving van de werken Aard van de werken* Adres waar de werken doorgaan* Bij sleufwerken: lengte van de werken Omschrijving van de locatie die opgebroken moeten worden* □ rijweg □ fietspad □ trottoir □ berm □ groenstrook □ andere - Vermoedelijke aanvangsperiode* - Vermoedelijke duur van de werken* (in kalenderdagen) - Exacte startdatum* - Exacte duur van de werken* (in kalenderdagen) Departement DIPOD | Dienst wegen Hoogleedsesteenweg 143 | 8800 ROESELARE | www.roeselare.be Tel. 051 22 72 11 | [email protected] Inname openbaar domein:* op te geven in m² tarief inname: € 0.50/ m²/ dag met een minimum van 10 m² □ dienstvoertuigen: op te geven in aantal - wagen: 12 m² x - bestelwagen: 24 m² x - vrachtwagen: 36 m² x = = = □ container: 10 m² x = □ bouwmaterialen: = □ kraan: = □ hoogtewerker: = □ stelling: = □ silo: = □ bouwlift: = □ andere: = totaal: = Verantwoordelijke bouwheer (enkel in geval van werken in synergie) Nuttige informatie - netwerknummer/plannummer: bouwdossiernummer: nummer vergunning rioolaansluiting: Geplande verkeershinder: Te verduidelijken via het signalisatieplan en na goedkeuring door dienst mobiliteit en lokale politie. Noodzakelijke documenten: □ een situeringsplan (enkel voor nutsmaatschappijen) □ een detailplan (enkel voor nutsmaatschappijen) □ een signalisatieplan □ een bewijs van aanvraag synergiewerken   Belangrijk! Het plan dient duidelijk de plaats van de werken aan te duiden en het signalisatieplan moet alle te plaatsen verkeerstekens, verkeerslichten en omleidingen bevatten. Wij verwijzen ook naar het ‘Ministerieel besluit betreffende het signaleren van werken en verkeersbelemmeringen op de openbare weg’ van 7 mei 1999 voor het correct opstellen van uw signalisatieplan. Naam en handtekening verantwoordelijke* Departement DIPOD | Dienst wegen Hoogleedsesteenweg 143 | 8800 ROESELARE | www.roeselare.be Tel. 051 22 72 11 | [email protected]