MELDINGENFORMULIER BEMALING BEÏNVLOEDING BODEMVERONTREINIGING (conform artikel 28 lid 3 van de Wet bodembescherming). Dit formulier plus de noodzakelijke aanvullende gegevens mailen naar [email protected] of verzenden via de post (zie onder). 1. Gegevens melder Naam Voorletters of gemachtigde Straat Huisnummer Woonplaats Postcode Telefoon Fax E-mail Berichtenbox naam 2. Gegevens bemaling M/V Locatienaam Straat Huisnummer Woonplaats Postcode Gemeente 3.Grondwaterveront- NB-code reinigingen binnen Locatienaam invloedssfeer NB-code bemaling Locatienaam NB-code Locatienaam NB-code Locatienaam Bijlagen Bij melding via de post zowel het meldingenformulier als de bijlagen in drievoud indienen. Anders wordt de melding niet in behandeling genomen. Wenst u gebruik te maken van het recht op digitale afhandeling van uw melding? Vermeld dan de berichtenboxnaam van uw account bij Antwoordvoorbedrijven. Postadres: Omgevingsdienst Midden- en West-Brabant Team Bodem, Water en Civiele Techniek Postbus 75 5000 AB TILBURG e-mail: [email protected] Meldingenformulier bemaling beïnvloeding bodemverontreiniging pagina 1 van 7 De volgende gegevens moeten worden aangeleverd: - afschrift van aanvraag vergunning of melding Waterwet (toevoegen wat van toepassing is, kies uit onderstaande: □ vergunning op grond van artikel 6.4 Waterwet □ vergunning krachtens verordening van een waterschap of Waterbesluit □ melding krachtens de Waterwet (art. 6.11 Waterbesluit)- tijdstip en tijdsduur bemaling - bestemming onttrokken water - inventarisatie grondwaterverontreinigingen - verlagingscontour - invloed op grondwaterverontreiniging (verplaatsing I-contour) - invloed op (lopende of mogelijke) sanering - mogelijke risico’s voor kwetsbaar object - monitoringsplan, beslisboom en acties - indien nodig getroffen maatregelen om effecten te verminderen Verklaring en ondertekening Naar waarheid ingevuld, Naam Datum Plaats Handtekening Meldingenformulier bemaling beïnvloeding bodemverontreiniging pagina 2 van 7