Leids Universitair Medisch Centrum KML Parasitologische diagnostiek (E4-P) Postbus 9600, 2300 RC Leiden. 071-526 3585 (administratie), parasitoloog: 06-1301 5374 of sein *98672 AANVRAAGFORMULIER VOOR AANVULLEND PARASITOLOGISCH ONDERZOEK Gaarne onderstaande en punten (1) t/m (3) DUIDELIJK en LEESBAAR invullen! Aanvrager: Naam:: Afdeling: Ziekenhuis: Adres: Telefoonnummer voor inhoudelijk overleg: Patientengegevens: (Interne ID-patiënt): Naam en voorletters: Geboorte datum: Adres: m/v (1) Amnestische en klinische gegevens – A.U.B. zo volledig mogelijk invullen Recent verblijf buitenland? Land: ja/ nee Periode: Diarree met tropenbezoek Diarree zonder tropenbezoek Diarree + immuunsupressie Duur diarree: Eosinofilie : Buikpijn: ja/nee ja/ nee ja/nee < 10 dagen / > 10 dagen / onbekend ja/ nee Waarde: ………………. ja/ nee REDEN VOOR ONDERZOEK: (2) Aard van het materiaal Datum afname:    Bloed, serum / stolbuis Bloed, EDTA / volbloed Dikke druppel / uitstrijk Uw referentie nummer:    Faeces (ongefixeerd) Faeces gefixeerd (SAF) Urine   Liquor Beenmerg  Anders namelijk: _______________________ _______________________ (3) Voorgesteld onderzoek (**) Serologie        Amoebiasis Fasciola Filaria Echinococcus Schistosoma Strongyloides Toxoplasma Moleculair – (feces, alleen ongefixeerd)          Ruimte vrijlaten. Is bestemd voor monsteretiket K.M.L.. Moleculair - overig Cryptosporidium (*) Dientamoeba Entamoeba histolytica (*) Giardia (*)  Entamoeba dispar/E. histolytica differentiatie Microsporidium (+ differentiatie) Schistosoma Strongyloides Anders namelijk: Microscopie     Plasmodium (+ species differentiatie) Leishmania detectie Toxoplasma Confirmatie van uw bevindingen (stuur preparaten en materiaal mee) Anders namelijk: (*) Al deze bepalingen zijn onderdeel van een multiplex-PCR waarbij de volledige uitslag zal worden gerapporteerd, losse aanvragen zijn niet mogelijk / (**) Ander specifiek serologisch en moleculair onderzoek is in voorbereiding en kan mogelijk al verricht worden. Neem contact op met de parasitoloog voor verdere informatie. Voor een cito bepaling is telefonisch overleg vooraf noodzakelijk. C:\Lisette\Organisatie\Diagnostiek\KML\Para-organisatie\Aanvraagformulier_KML_PARA_extern.doc 08-10-2014