Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
Ouderbegeleiding bij de anesthesie inductie:
voordelig of onhandig?
C.M.H. Nolte, R.G. van den Berg,
H.T. Koster, M.W. Hollmann,
M.F. Stevens
Prof. Dr. B. Preckel, hoofdredacteur
Dr. C. Boer, plaatsvervangend hoofdredacteur
Officiële uitgave van
de Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie
volume 27,
maart 2014
1
• De axillaire plexus
brachialis blokkade
anno 2014 - Review en
toekomstperspectief
E. Hofland, L. Klompe,
S.H. Renes, G.-J. van Geffen,
R. van Osch, H.C. Rettig
• Een cluster van 4 epidurale abcessen in 12 maanden tijd
J.H.M.J. Zwijsen, K.W.L. van
Deutekom, E. de Roode
• Is uw ziekenhuis al voorzien
van een Epidural Alert Systeem?
J.T. Wegener, M.F. Stevens
• Van idee naar onderzoeksvraag
T.H. Kappen
• EU op de OK?!
Dr. H.P. van Dongen,
Dr. M. Klimek
1
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
inhoud
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
Coverbeeld:
Monique de
Mijttenaere &
Dimitry de Bruin
editorial
2
Van bestendiging naar verandering
B. Preckel
review
3
De axillaire plexus brachialis blokkade anno 2014 Overzicht en toekomstperspectief
E. Hofland, L. Klompe, S.H. Renes, G.-J. van Geffen, R. van Osch, H.C. Rettig
case report
10
Een cluster van 4 epidurale abcessen in 12 maanden tijd
J.H.M.J. Zwijsen, K.W.L. van Deutekom, E. de Roode
editorial
14
Is uw ziekenhuis al voorzien van een Epidural Alert Systeem?
J.T. Wegener, M.F. Stevens
onderzoeksmethodologie
17
Van idee naar onderzoeksvraag
T.H. Kappen
pro-con debat
19
Ouderbegeleiding bij de anesthesie inductie voordelig of onhandig?
C.M.H. Nolte, R.G. van den Berg, H.T. Koster, M.W. Hollmann, M.F. Stevens
de waan van de dag
EU op de OK?!
H.P. van Dongen, M. Klimek
26
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
2
|
colofon
Het Nederlands Tijdschrift voor Anes­
thesiologie is het officiële orgaan van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthe­
siologie. Het stelt zich ten doel om door
middel van publicatie van overzichts­
artikelen, klinische en laboratorium­
studies en casuïstiek, de verspreiding
van kennis betreffende de anesthesi­
ologie en gerelateerde vakgebieden te
bevorderen.
REDACTIE
Hoofredacteur: Prof. Dr. B. Preckel.
Plaatsvervangend hoofredacteur: Dr. C. Boer.
Redacteuren: Dr. J. Bijker, Dr. P. Bruins,
Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen,
Dr. H.G.D. Hendriks, Dr. J.P. Hering,
Prof. Dr. M.W. Hollmann, Dr. R.V. Immink,
Dr. M. Klimek, Dr. A. Koopman, Dr. M. Kox,
Drs. M.D. Lancé, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A.
Loer, Prof. Dr. G. Scheffer, Dr. S. Schiere,
Dr. M. Stevens, Dr. B. in ’t Veld, Dr. K. Vissers.
Voor informatie over adverteren en het
reserveren van advertentieruimte in het
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie:
Drs. Thomas Eldering,
T 023 525 9332
Email [email protected]
REDACTIE-ADRES
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Domus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL
Utrecht; www.anesthesiologie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt
u op www.anesthesiologie.nl of kunt u
opvragen bij de redactie of de uitgever:
[email protected]
OPLAGE
2.500 exemplaren, 5x per jaar
Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden
aan leden van de NVA. Adreswijzigingen:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,
Postbus 20063, 3502 LB Utrecht,
T 030-2823385, F 030-2823856,
Email [email protected]
PRODUCTIE
Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering
(T 023-5259332)
Ontwerp: Dimitry de Bruin
Eindredactie: Monique de Mijttenaere
AUTEURSRECHT EN
AANSPRAKELIJKHEID
© De Stichting tot Beheer van het Nederlands
Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een
wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle
rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door foto­kopieën,
opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming.
editorial
Benedikt Preckel
Hoofdredacteur
Van bestendiging
naar verandering
G
eachte lezer,
misschien heeft u de kleine verandering op de voorpagina van deze
uitgave gezien: Christa Boer en ik hebben de
functies van hoofdredacteur en plaatsvervangend hoofdredacteur zoals gepland geruild.
Christa Boer heeft met ontzettend veel inzet,
energie en enthousiasme de eerder door
Marco Markus en Markus Klimek ingezette
lijn van een NTvA als platform voor wetenschappelijke discussies en klinische bijscholing
voortgezet – zoals zij in haar editorial in 2012
al aankondigde. Maar naast de bestendigheid
heeft Christa Boer ook het veranderingsproces
in gang gezet, waarmee de redactieraad in de
komende jaren een nog beter op uw wensen
afgestemde wetenschappelijke publicatie wil
vormen. Dit gezegd hebbende wil ik Christa
hartelijk danken voor haar inzet als hoofdredacteur en haar visie voor de toekomst van
het NTvA. Ik ben dankbaar dat ik ook de
komende tijd op haar kennis en kunde in haar
functie als plaatsvervangend hoofdredacteur
mag bouwen.
Het NTvA zal veranderen – een proces dat
met deze uitgave begint, en toch zal de eerder
genoemde bestendiging sterker zichtbaar zijn
dan u zou verwachten. Binnen de redactieraad
is besloten om elke uitgave indien mogelijk
van bepaalde rubrieken te voorzien, waarbij
elk rubriek onder de verantwoording van
een ‘sectie-editor’ valt. Denkt u hierbij aan
overzichtsartikelen, een Journal Club met
berichten over belangrijke artikelen uit de
‘Jumbo-Journals’, technologie reports, de
Waan-van-de-Dag, onderzoeksmethodologie,
case reports, een Pro-Con debat en natuurlijk
originele onderzoeksrapporten. Op basis van
een gelijkblijvende kleurcodering kunt u de
verschillende rubrieken in de volgende uitgaves eenvoudig terug vinden.
Het NTvA is in de afgelopen jaren uitgegroeid
tot een medium dat hand in hand loopt met
de wetenschappelijke ontwikkelingen binnen
de NVA. Zo zullen als u al gewend bent ook
in de toekomst de abstracts van de NVA Wetenschapsdag in de september editie van het
NTvA worden gepubliceerd. En de Ritsema
van Eck award, voor het beste internationaal
gepubliceerde artikel, zal zoals gebruikelijk
tijdens de NVA dagen worden uitgereikt. We
zien uw inzendingen voor de Ritsema van Eck
award 2013 graag vóór 24 maart tegemoet!
Te allen tijden is het dwingend noodzakelijk
om sponsoren aan te trekken die de publicatie van onze wetenschappelijke artikelen
mogelijk maken. Graag wil ik alle sponsoren
bedanken voor hun voortdurende steun van
klinische en wetenschappelijke educatie binnen de NVA en het NTvA.
De redactieraad moedigt u als lezer aan om actief te participeren aan de wetenschappelijke
discussie en manuscripten naar ons te sturen
([email protected]). Hierbij ondersteunen we graag collega’s met minder ervaring bij
het schrijven van wetenschappelijke artikelen
en bieden hen desgevraagd onze hulp aan bij
en tijdens het schrijfproces – wij staan hier als
redactie laagdrempelig voor open! Daagt u
ons uit? Middels deze weg hopen we nog meer
mensen te enthousias­meren voor een actieve,
levendige wetenschappelijke discussie.
Ik wens u veel leesplezier.
Benedikt Preckel, hoofdredacteur
3
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
review
De axillaire plexus
brachialis blokkade
anno 2014
1 Maatschap Anesthesiologie Atrium
Medisch Centrum Parkstad, Heerlen/
Anesthesioloog Equipezorgbedrijven,
Rotterdam
2 Maatschap Anesthesiologie, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam
3 Afdeling anesthesiologie, Radboud UMC,
Nijmegen
4 Maatschap Anesthesiologie, Atrium
Medisch Centrum Parkstad, Heerlen
contactinformatie
[email protected]
Overzicht en toekomstperspectief
Hofland E., Drs. ¹
Klompe L., Drs. ²
Renes S.H., Dr. ³
van Geffen G.-J., Dr. ³
van Osch R., Drs. 4
Rettig H.C., Dr. ²
samenvatting De axillaire plexus brachialis blokkade is een eenvoudig en veilig
uit te voeren regionale anesthesie techniek. De individuele zenuwen kunnen rondom
de axillaire axillaris worden geblokkeerd. Aan de hand van de geschiedenis en actuele
ontwikkelingen worden de gangbare technieken van de axillaire plexus brachialis
blokkade beschreven. Met beperkte doseringen leiden zowel elektrostimulatie als
echografie met een perineurale multi-injectie techniek tot superieure zenuwblokkades.
De echogeleide perivasculaire methode heeft vergelijkbare resultaten maar heeft net
als de transarteriële techniek meer volume nodig. Echogeleiding biedt de meeste
voordelen. Zij vergroot de toegankelijkheid van de axillaire plexus brachialis blokkade, vermeerdert de anatomische kennis en spoort anatomische variaties op. Ook
faciliteert echogeleiding het geven van onderwijs en ondersteunt zij wetenschappelijk
onderzoek. Door deze voordelen zal het gebruik van echografie toenemen en zich in
wetenschappelijk onderzoek verder profileren. In de Nederlandse praktijk dienen
de arts-assistententen anesthesiologie gebruik te maken van echogeleiding voor het
verkrijgen van vaardigheden met de axillaire plexus brachialis blokkade.
summary The axillary approach to the brachial plexus nerve block is a simple and
safe regional anesthetic technique, with which individual nerves surrounding the axillary artery can be blocked. Based on history and recent developments, the common
techniques of the axillary block are described. With multiple perineural injections
both electrical stimulation and ultrasound guidance result in a lower dose requirement and a superior quality of the nerve block. The ultrasound guided perivascular
method has comparable results but requires a larger volume of local anesthetic, like
required for transarterial technique. Ultrasound guidance offers the most advantages.
It increases the accessibility of the axillary brachial plexus nerve block, enlarges the
knowledge of the regional anatomy and improves the detection of anatomical variations. It also facilitates the teaching of regional anesthesia and supports scientific research. Because of these advantages the use of ultrasound will continue to increase and
to broaden the scope of scientific research in this field. In Dutch clinical practice all
trainee anesthetists should achieve competency in the axillary brachial plexus block
by ultrasound guidance.
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
4
|
!
M
88%
U11%
U85%
Art.
Axillaris
R83%
Figuur 1. Sono-anatomie axillair.
(MN = n.medianus. UN = n. ulnaris. MCN = n. musculocutaneus. RN = n. radialis.
A = a. axillaris. V = vene.)
(Chin KJ. Ultrasound-guided axillary block. ASRA News nov 2011:4-7,16.
Bron met toestemming van Dr. KJ Chin en www.usra.ca)
Inleiding
In de opleiding tot anesthesioloog wordt
van oudsher de axillaire plexus brachialis
blokkade als één van de eerste regionale
technieken aangeleerd. In de anesthesiologische literatuur is de axillaire plexus
brachialis blokkade de meest bestudeerde en meest gemodificeerde zenuwblokkade [1, 2]. De blokkade is eenvoudig
en effectief toe te passen. Het risico op
een pneumothorax en het optreden van
nevenwerkingen, zoals Horner syndroom
en phrenicus paralyse zoals die kunnen
optreden bij een supraclaviculaire of
infraclaviculaire benadering, worden
voorkomen. De axillaire plexus brachialis
blokkade bestaat feitelijk uit perifere
zenuwblokkades. Deze benadering kan
een belangrijke risicoreductie betekenen
in de behandeling van pulmonaal gecompromitteerde patiënten bij ingrepen aan
de hand, pols of het distale gebied van de
onderarm.
In 1998 rapporteerde Hadzic et al. dat
88% van de anesthesiologen in de USA
de axillaire benadering van de plexus
brachialis regelmatig toepassen [3]. Aan
het eind van de vorige eeuw werd voor
het eerst echografie gebruikt bij de uitvoering van plexus brachialis blokkades
[4, 5]. Pas de laatste vijf jaar is het gebruik
van echografie in de regionale anesthesie
in de dagelijkse praktijkvoering doorgebroken. Niet alleen in de regionale anes-
thesie maar ook voor andere doeleinden
maakt de moderne anesthesioloog steeds
vaker gebruik van echografie zoals bij de
plaatsing van centrale en perifere lijnen,
transthoracale echografie, echografie van
de longen en in de pijnbestrijding.
Klinische gegevens uit de Nederlandse
anesthesiologie praktijk over het actueel
gebruik van echografie als zenuw-localisatietechniek ontbreken. De auteurs
hebben de indruk dat de laatste jaren
belangrijke verschuivingen opgetreden
zijn in het gebruik van de verschillende
technieken. In 2008 bleek uit een onderzoek van de American Society of Regional Anesthesia (ASRA) dat het merendeel
van de Amerikaanse anesthesiologen nog
steeds elektrische zenuwstimulatie als
lokalisatietechniek gebruikte [6]. In dit
onderzoek bleek voor 55,8% elektrische
zenuwstimulatie gebruikt te worden
bij de plaatsing van een axillaire plexus
brachialis blokkade. Echogeleiding
werd door 15,3% van de anesthesiologen
gebruikt. ‘Blinde’ technieken, te weten
het opwekken van paresthesieën of de
transarteriële techniek, werden in respectievelijk 6,3% en 22,6% gebruikt. Uiteraard is nu, 6 jaar verder, de verdeling
veranderd en is naar onze inschatting het
percentueel gebruik van de echografie
flink toegenomen.
Dit artikel beschrijft de ontwikkeling
van de meer dan 100 jaar gebruikte tech-
Figuur 2. Positie zenuwen axillair.
Schematische weergave van de positie van de individuele zenuwen in de rechter axilla. (Linkerzijde = lateraal, rechterzijde =
mediaal) De cijfers geven percentagegewijs aan in welke regio de
zenuw zich bevindt ten opzichte van de a. axillaris. (Percentages
ontleend aan: Ustuner E et al, Ultrasound anatomy of the brachial plexus nerves in the neurovascular bundle at the axilla in
patients undergoing upper-extremity block anesthesia. Skeletal
Radiol.2013;42:707-13.)
(M = n. medianus, U = n. ulnaris, R = n. radialis.)
nieken van de axillaire plexus brachialis
blokkade, inclusief de toenemende betekenis van de echogeleiding.
De evolutie van de axillaire plexus
brachialis blokkade tot aan de
introductie van de echografie
Nadat in 1884 Halstead op chirurgische
wijze cocaïne deponeerde ter plaatse
van de axillair gelegen zenuwen van de
plexus brachialis werd de eerste percutane axillaire plexus brachialis blokkade
uitgevoerd door Hirschel in 1911 [7, 8].
Opvallend is dat in dezelfde periode de
chirurg Georg Perthes reeds het gebruik
en principe van de zenuwstimulatie beschreef in de benadering van de plexus
brachialis. Perthes bestempelde de andere technieken - opmerkelijk genoeg al
in 1912 - als ‘blind’ [9].
Het anatomisch gegeven van een bindweefsel omhulling, een ‘fascial sheath’,
rond de plexus brachialis leidde vanaf
de jaren zestig tot de introductie van de
perivasculaire, ‘single’ injection techniek waaraan vooral Winnie zijn naam
verbond [10-13]. Vanwege het plausibele
concept van de neurovasculaire ‘sheath’,
de oppervlakkige ligging van de zenuwen
op axillair niveau en de goed te identificeren a. axillaris als ‘landmark’ werd de
axillaire plexus brachialis blokkade één
van de eerste en meest gebruikte regionale anesthesietechnieken.
5
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
Figuur 3. Perineurale injecties. (3a, 3b, 3c, 3d)
(A = arterie, V = vene, U = n. ulnaris, M = n. medianus, MSC = n . musculocutaneus, R = n. radialis, L.A. = lokaal anestheticum, open driehoekjes geven de positie van
de naald aan)
Figuur 3a. Plaatsing naald vanuit de mediale zijde tegen de n. ulnaris direct
boven een vene.
Figuur 3c. Rondom de n. musculocutaneus is geïnfiltreerd met lokaal anestheticum.
Figuur 3b. Zelfde patiënt als in figuur 3a. Na injectie van 3 ml lokaal anestheticum
vindt onder visuele controle perineurale verspreiding plaats rondom de n. ulnaris.
Figuur 3d. Resultaat perineurale injecties. Alle terminale zenuwen zijn omgeven
door lokaal anestheticum. De n. radialis is vanuit de mediale zijde benaderd.
Anatomie: plexus brachialis rondom de
arteria axillaris, fascie en septa
De plexus brachialis, op axillair niveau,
werd aanvankelijk geïdentificeerd
door ‘fascial clicks’, ‘loss of resistance’,
transarteriële punctie of het opwekken
van paresthesieën. De reeds in 1912 toegepaste maar daarna in de vergetelheid
geraakte neurostimulatie werd pas in
1962 opnieuw geïntroduceerd en daarna
toenemend toegepast, omdat vanaf die
periode de stimulatoren transportabel
werden [14]. Er werd zo hoog mogelijk
in de axilla gepuncteerd omdat op deze
plaats de individuele zenuwen nog dicht
bij elkaar liggen. Echter met name de n.
musculocutaneus bleek regelmatig niet
te worden gebIokkeerd. Yamamoto et
al. toonden in 1995 aan dat bij een ‘single
injection’ techniek op geleide van paresthesieën vaker de n. musculocutaneus
werd geblokkeerd wanneer paresthesieën in het verzorgingsgebied van de
n. medianus werden opgewekt; echter
werd dan toch maar in 72% de n. musculocutaneus geblokkeerd [15]. Injectie van
grote volumina lokaal anestheticum, distale compressie van de neurovasculaire
‘sheath’ bij inspuiten en verandering van
de stand van de arm werden gebruikt om
de effectiviteit van de ‘single injection’
techniek te vergroten.
Nadat via CT onderzoek aangetoond
was dat de terminale zenuwen in de
‘sheath’ door septa gescheiden worden
bleek de anatomische aard en functionele betekenis van de neurovasculaire
‘sheath’ verschillend geïnterpreteerd te
worden [16]. Vester-Andersen toonde
in kadaverstudies aan dat wanneer toenemende volumes perivasculair worden
geïnjecteerd een grotere verspreiding
wordt bewerkstelligd, echter dit tot een
maximum van 50 ml [17]. Tevens bleek
dat de centrale uitbreiding niet verder
reikt dan juist proximaal van de processus coracoideus waardoor het volume
vaak niet de n. musculocutaneus (en n.
axillaris) bereikt. Ook de n. radialis bleek
niet altijd te worden omgeven door het
injectaat.
In 2006 stelde Cornish dat voor de inwerking en verspreiding van het lokaal
anestheticum de rigide anatomie rond de
arterie en zenuwen een meer belangrijke
factor is dan een omhullende separate
bindweefsellaag [18]. Ay et al. daarentegen concludeerden dat elke terminale
zenuw wel is omgeven door een bindweefsellaag. Deze membraneuze septa
vertonen bij toenemende volumina van
het injectaat lekkage [19].
Single-injectie versus multi-injectie, multistimulatie
Bij de transarteriële techniek van de
axillaire plexus brachialis blokkade,
eigenlijk al een vorm van multi-injectie
techniek, wordt de ene helft van het
volume posterior van de arterie geïnjecteerd, de andere helft aan de anterieure
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
6
|
Figuur 4. (4a, 4b) Perivasculaire injectie: vergroting afstand tussen a. axillaris en conjoint tendon met typische verspreiding lokaal anestheticum.
(A = arterie, V = vene, MSC = n . musculocutaneus, R = n. radialis, L.A. = lokaal anestheticum, open driehoekjes geven het de positie van de naald aan)
Figuur 4a. Er is een depot van 4 ml rondom de n. musculocutaneus achtergelaten. De a. axillaris ligt als het ware op de conjoint tendon.
zijde. Het succes van de blokkade wordt
bepaald door het geïnjiceerd volume. In
één studie werd bij een volume van 50
ml voor 99% een succesvolle blokkade
bereikt [20]. In vervolgstudies werd dit
resultaat niet meer behaald [21].
De ‘blinde’ technieken van zenuwlokalisatie werden geleidelijk verdrongen door
het gebruik van elektrische zenuwstimulatie. De door zenuwstimulatie geleide
axillaire plexus brachialis blokkade werd
als inferieur beschouwd ten opzichte van
de infraclaviculaire blokkade. Echter in
de meeste vergelijkende studies werd
voor de axillaire plexus brachialis blokkade gebruik gemaakt van ‘single’ injectie zenuwstimulatie technieken [22, 23].
Koscielniak-Nielsen had in zijn studies
al eerder aangetoond dat de effectiviteit
van ‘single’ injectie of de transarteriële
techniek lager is dan de effectiviteit van
multi-injectie technieken met stimulatie
van de vier individuele zenuwen, ook
wel multi-stimulatie techniek genoemd
[21, 24]. De multi-stimulatie techniek
leidt in geoefende handen tot succes
percentages boven de 97% [25]. Ook
in de Cochrane literatuurreviews werd
de superioriteit bevestigd van de door
elektrostimulatie geleide multi-injectie
technieken ten aanzien van de ‘single’
of ‘double’ injectie elektrostimulatie
geleide technieken, overigens bij vergelijkbare veiligheid [26-28]. Er zijn geen
aanwijzingen dat bij de multi-stimulatie
de herhaalde repositie van de naald een
verhoogd risico met zich mee brengt op
neurologische schade [28, 29].
Figuur 4b. Situatie tijdens procedure. De a. axillaris is inmiddels na een depot
van 8 ml lokaal anestheticum als het ware omhoog getild van de conjoint tendon.
Onder visuele controle wordt een spreiding in een U-vorm verkregen rond de
arterie. De n. radialis wordt zichtbaar direct anterior van de conjoint tendon.
Bij doorzetten van de paravasculaire methode dient additief nog ca. 14 ml lokaal
anestheticum te worden toegediend.
Minimum effectief volume axillaire plexus
brachialis blokkade zonder echografie
De multi-stimulatie technieken gaan
gepaard met een reductie van het benodigd volume lokaal anestheticum.
Een volume van 20 ml wordt gebruikt
in studies en blijkt effectief [30-32].
Echter met betrekking tot de multistimulatie is het minimum effectief
volume nooit onderzocht in een ‘dose
finding’ studie.
De axillaire plexus brachialis
blokkade met behulp van
echografie
Anatomische herkenning structuren
middels echografie
Echografisch kunnen op axillair niveau
de zenuwen, naald en verspreiding van
het lokaal anestheticum in beeld gebracht worden. Een interne ‘landmark’
is de a. axillaris; hieromheen liggen
de terminale zenuwen van de plexus
brachialis. Zeldzaam is een dubbele
aanleg van de a. axillaris [33]. Rondom
de duidelijk zichtbare a. axillaris bevinden zich meestal een aantal venen.
Het aantal, de grootte en locatie ervan
variëren.
Hoog in de oksel bevindt zich de ‘conjoint tendon’, een tweede referentiestructuur. Dit is het gemeenschappelijke peesblad van de m. teres major en m.
latissimus dorsi [34, 35]. De n. radialis
ligt tussen de a. axillaris en dit peesblad, zie Figuur1. Door echografische
studies en MRI studies van de anatomie
in de axillaire regio nam de anatomi-
sche kennis toe van de neurovasculaire
bundel, onder andere omtrent de
talrijke variaties in de ligging van de
afzonderlijke zenuwen [33, 36-43].
Echografisch wordt de n. musculocutaneus als een hyper-echogene structuur
gevisualiseerd. Meestal loopt hij in de m.
coracobrachialis. In een sonografische
analyse bij bijna 400 patiënten blijkt
hij zich op axillair niveau één op de vijf
keer buiten deze spier te bevinden, vaak
dichtbij de a. axillaris of gefuseerd met
de n. medianus [43].
De positie van de drie overige zenuwen
op axillair niveau is in verschillende
studies beschreven [35, 36, 40, 41]. In een
recente studie bevindt de n. radialis zich
in 83% van de 60 onderzochte patiënten posterior of posteromediaal van de
a.axillaris, de n. ulnaris in 85% anteromediaal en de n. medianus in 88% anterior
of anterolateraal. Voor de n. ulnaris werd
een tweede piek (11%) gezien anterolateraal ten opzichte van de arterie, zie
Figuur 2. [41].
Visuele controle
Het echografisch aanschouwen van de
anatomische structuren én de verspreiding van het lokaal anestheticum levert
een aantal voordelen op bij het verrichten van perifere zenuwblokkades in het
algemeen. Koscielnack-Nielsen somde
deze in 2008 op: een kortere proceduretijd, minder naaldbewegingen, een
kortere inwerktijd en gebruik van lagere
doseringen lokaal anesthetica [44]. In
7
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
een review van jonge datum werd een
tienvoudige reductie ten aanzien van
systemische toxiciteit verondersteld bij
gebruik van echografie voor perifere
zenuwblokkades [45].
Perineurale (multi-injectie) versus perivasculaire techniek met echografie
Na echografische visualisatie van de vier
individuele zenuwen in de axilla wordt
perineuraal, rondom de zenuwen, een
kleine hoeveelheid lokaal anestheticum
geïnjecteerd, zie Figuur 3.
Een andere echogeleide techniek waarbij de individuele zenuwen niet gevisualiseerd (hoeven te) worden is de perivasculaire techniek. Bij deze techniek
wordt de n. musculocutaneus verdoofd
zoals hierboven beschreven waarna de
naald op de zes uur positie van de a.
axillaris wordt gebracht en vervolgens
wordt een grotere hoeveelheid lokaal
anestheticum geïnjecteerd onder visuele controle, zie Figuur 4.
In twee prospectief gerandomiseerde
onderzoeken werden deze twee echogeleide methoden met elkaar vergeleken.
Er werden geen verschillen in proceduretijd en slagingskans aangetoond tussen de perineurale en de perivasculaire
techniek [46, 47].
De echogeleide, perivasculaire techniek
kent de voordelen van eenvoud en
minder naaldbewegingen. Desondanks
hebben verschillende auteurs kritiek op
deze techniek vanwege het verlaten van
volumereductie en vanwege het minder
subtiele gebruik van de naald met een
vermeend groter risico op vasculair en
neuraal letsel [48-51].
Benodigd hoeveelheid lokaal anestheticum
Met de echografisch geleide, perineurale multi-injectie techniek blijkt een
uiterst effectieve zenuwblokkade te
worden verkregen met kleine volumina
lokaal anestheticum, te weten 2 tot 4 ml
per zenuw [52]. In één studie bleek zelfs
1 ml lidocaïne 2% per zenuw voldoende
voor chirurgische analgesie [53]. Ophoging van het totale volume van 15 naar
40 ml vermeerdert niet de effectiviteit
maar wel de werkingsduur van het
sensibele en motorische blok met bijna
20%, zo bleek uit recent onderzoek. De
gemiddelde motorische blokkade in
de 40 ml groep bedroeg 269 minuten
versus 217 minuten in de 15 ml groep.
Met het hogere volume werd de posto-
peratieve periode tot de eerste analgesie
behoefte met 30% verlengd [54].
Voor de echografisch geleide perivasculaire techniek is een groter minimum
volume noodzakelijk. In een ‘dose finding’ studie is een minimum effectief
volume vastgesteld van 29 ml (5,5 en 23,5
ml lidocaïne 1,5% met epinephrine voor
resp. de n. musculocutaneus en de zes
uur positie van de arterie) [55].
Intraneuraal
Algemene complicaties van perifere
zenuwblokkades zijn in de literatuur
zorgvuldig gedocumenteerd [56]. Een
potentiële complicatie betreft zenuwbeschadiging door intraneurale injectie.
In 2006 publiceerde Bigeleisen zijn ervaringen met het intraneuraal injecteren
van lokaal anestheticum in de terminale
zenuwen van de plexus brachialis in de
axilla [57]. Bij geen van de 26 patiënten
trad aantoonbare, neurologische schade
op. Deze publicatie leidde tot felle
discussies omtrent de veiligheid of onveiligheid van het bewust intraneuraal
injecteren.
Moayeri et al. toonden aan dat de relatieve hoeveelheid bind- en vetweefsel
toeneemt van proximaal naar distaal in
de plexus brachialis. Zij veronderstelden dat dit gegeven de reden is dat er
minder zenuwschade wordt beschreven
bij meer distale dan proximale zenuwblokkades van de plexus brachialis [58,
59].
Duidelijk is dat door intraneurale injectie veel minder neurologische schade
ontstaat dan anesthesiologen ooit vreesden en dat onbedoelde intraneurale
injecties ook frequent worden verricht
door in regionale technieken ervaren
anesthesiologen [60].
Op dit moment is het niet aangewezen
om het intraneuraal injecteren van lokaal anestheticum aan te bevelen.
Beschouwing
Anatomische variaties
Echografie is bij uitstek bruikbaar gebleken om op axillair niveau anatomische variaties aan te tonen. Tijdens de
uitvoering van de axillaire plexus brachialis blokkade maakt echografie deze
zichtbaar in de dagelijkse praktijk bij de
individuele patiënt. Herkenning van de
variaties kan wellicht de effectiviteit van
de zenuwblokkade verhogen.
State of the art
Zowel de zenuwstimulatie geleide multiinjectie techniek als de echografisch
geleide, perineurale multi-injectie techniek maken gebruik van kleine volumina
lokaal anesthetica, waarmee een uiterst
effectieve plexus brachialis blokkade
in de axilla wordt verkregen. Hoewel
onderzoek aantoont dat echogeleide
perifere zenuwblokkades succesvoller
zijn dan stimulatie geleide blokkades
zijn vergelijkende studies tussen beide
axillaire plexus brachialis technieken
wat betreft veiligheid en effectiviteit niet
conclusief [31, 61-64].
Vergelijkbaar effectief is ook de echogeleide perivasculaire techniek van de
axillaire plexus brachialis blokkade. Deze
is eenvoudig, maar vereist de injectie van
grotere hoeveelheden lokaal anestheticum. In de praktijk van echogeleiding
kunnen de perineurale en de perivasculaire techniek elkaar aanvullen. De goed
zichtbare zenuwen kunnen individueel
perineuraal worden geïnfiltreerd; voor
(een) andere zenuw(en) kan gebruik
gemaakt worden van een perivasculaire
infiltratie. Ook wordt in de praktijk door
sommigen echogeleiding gecombineerd
met elektrische zenuwstimulatie. Hierover is in de literatuur weinig bekend
[39, 65].
De ‘oude’ blinde transarteriële techniek
vereist een groot volume. Wij raden deze
techniek af omdat wij veronderstellen
dat deze techniek gepaard gaat met een
grotere kans op complicaties en minder
grote succes kans. De meest recente Cochrane review formuleert dienaangaande
slechts een vermoeden [28].
Accidentele intravasale injectie
Het is aannemelijk dat echogeleiding kan
voorkomen dat een substantiële intravasale injectie plaats vindt, omdat dan
immers geen verspreiding van het lokaal
anestheticum gezien wordt. Toch blijkt
uit de literatuur dat echogeleiding deze
complicatie niet geheel uitsluit [66, 67].
Toekomst
Voor de axillaire plexus brachialis blokkade bezit echografie de potentie om
een verdere reductie van complicaties te
bewerkstelligen [62]. Echografie biedt
ongekende mogelijkheden voor documentatie, wetenschappelijk onderzoek
en opleiding, hetgeen de regionaal anesthesie een essentieel ander aanzien geeft
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
8
|
[62, 68]. Naast deze kansen bezorgt de
visuele controle de eerder vermelde,
klinische voordelen boven de ‘blinde’
technieken waardoor naar onze mening
echogeleiding een onbetwistbare eerste
plaats inneemt in de techniek keuze.
Het gebruik van echografie zal zich
uitbreiden met verdere verbetering van
de resultaten. Grote epidemiologische
studies zijn nodig om wetenschappelijk aan te tonen dat deze techniek van
zenuwlokalisatie veiliger en succesvoller is dan andere technieken. Ook dient
te worden onderzocht of en onder
welke condities er intraneuraal zonder
zenuwschade geïnjecteerd kan worden.
Daarnaast blijft de vraag wat de optimale plaats is van de naaldpunt en wat
het meest gewenste spreidingspatroon
is van het lokaal anestheticum rondom
de zenuw. In de Nederlandse praktijk
dienen anesthesiologen in opleiding
voor de uitvoering van de axillaire
plexus brachialis blokkade in ieder geval de echogeleide techniek zich eigen
te maken. De zenuwstimulatie techniek
vereist andere vaardigheden die in het
huidige ‘echotijdperk’ minder worden
getraind.
Conclusie
Echogeleiding biedt niet alleen de
meeste voordelen voor de uitvoering
van de axillaire plexus brachialis blokkade, maar beschikt ook over een groot
potentieel op het gebied van onderzoek
en opleiding. Bij het niet-beschikbaar
zijn van echoapparatuur (bijvoorbeeld
buiten Nederland) zijn andere technieken nog steeds klinisch bruikbaar
met vergelijkbare resultaten, met name
de met neurostimulatie geleide multiinjectie techniek.
re f e renties
1. Pollock J.E., Regional Anesthesia for
hand surgery. Techn Reg Anesth Pain
Manag 1999;3:79-84.
2. Rettig H.C. Chapter: Applied
anatomy and approaches of the brachial plexus, blz. 33. An evaluation of
two “new” approaches of the brachial
plexus for anaesthesia of the upper
extremity, Thesis 2007.
3. Hadzić A., Vloka J.D., Kuroda
M.M., Koorn R., Birnbach D.J. The
practise of peripheral nerve blocks in
the United States: a national survey
Reg Anesth Pain Med.1998;23:241246.2.
4. Ting P.L., Sivagnanaratnam V.
Ultrasonographic study of the
spread of local anaesthetic during
axillary brachial plexus Block. Br J
Anaesth.1989;63:326-9.
5. Kapral S., Krafft P., Eibenberger K.,
Fitzgerald R., Gosch M., Weinstabl C.
Ultrasound-guided supraclavicular
approach for regional anesthesia
of the brachial plexus. Anesth
Analg.1994;78:507-13.
6. Brull R., Wijayatilake D.S., Perlas
A., Chan V.W., Abbas S., Liguori
G.A., Hargett M.J., El-Beheiry H.
Practice patterns related to block
selection, nerve localization and risk
disclosure: a survey of the American
Society of Regional Anesthesia and
Pain Medicine. Reg Anesth Pain
Med.2008;33:395-403.
7. Hadzic A., Voldka J.D. Halstead.
Peripheral Nerve Blocks: Principles
and Practice, The New York School of
Regional Anesthesia, New York, NY,
USA, 2004.
8. Hirschel G. Die Anaesthesierung des
Plexus Brachialis für die Operationem
der oberen Extremität. München Med
Wochenschr.1911;58:1555-1556.
9. Perthes G. Über Leitungsanästhesie
unter Zurhilfnahme elektrischer
Reizung. Munch Med Wochenschr.1912;47:2545-51.
10. De Jong R.H. Axillary block of
the brachial plexus. Anesthesiology.1961;22:215–225.
11. Bunrham P.J. Axillary brachial plexus block. Anesthesiology.1958;19:683–685.
12. Winnie A.P.The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology.1964;25:353-363.
13. Winnie A.P. Neue Aspekte in der Regionalanaesthesie 3. Plexus anesthesia:
interscalene, subclavian and axillary
perivascualar techniques. Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Anaesthesiology and Intensive Care Medicine.
1984:3-20.
14. Greenblatt G.M., Denson J.S. Neelde
nerve stimulatorlocator: nerve blocks
with a new instrument for locating
nerves. Anesth Analg.1962;41:599-602
15. Yamamoto K., Tsubokawa T., Shibata
K., Kobayashi T. Area of paresthesia
as determinant of sensory block in
axillary brachial plexus block. Reg
Anesth.1995;20:493-7.
16. Thompson G.E., Rorie D.K. Functional anatomy of the brachial plexus
sheaths. Anesthesio­logy.1983;59:117-22.
17. Vester-Andersen T., Husum B.,
Lindeburg T., Borrits L., Gothgen
I. Perivascular axillary block IV:
blockade following 40, 50 or 60 ml of
mepivacaine 1% with adrenaline. Acta
Anaesthesiol Scand.1984;28:99-105.
18. Cornish P.B., Leaper C. The sheath
of the brachial plexus: fact or fiction?
Anesthesiology.2006;105:563-5.
19. Ay S., Akinci M., Sayin M., Bektas
U., Tekdemir I., Elhan A. The axillary sheath and single-injection axillary block. Clin Anat.2007;20:57-63.
20. Cockings E., Moore P.L., Lewis R.C.
Trans[erial Brachial plexus Blockade
using high Doses of 1,5 % Mepivacaine.
Reg Anesth.1987;12:159-164.
21. Koscielniak-Nielsen Z. J., Hesselbjerg
L. and Fejlberg V. Comparison of
transarterial and multiple nerve stimulation techniques for an initial axillary
block by 45 mL of mepivacaine 1%
with adrenaline. Acta Anaesthesiol
Scand.1998; 42: 570-575.
22. Heid F.M., Jage J., Guth M., Bauwe
N., Brambrink A.M. Efficacy of vertical infraclavicular plexus block vs.
modified axillary plexus block: a
prospective, randomized, observerblinded study. Acta Anaesthesiol
Scand. 2005;49:677-82.
23. Rettig H.C., Gielen M.J., Boersma E.,
Klein J. A comparison of the vertical
infraclavicular and axillary approaches
for brachial plexus anaesthesia. Acta
Anaesthesiol Scand.2005;49:1501-8.
24. Koscielniak-Nielsen, Z.J., Stens-Pedersen, H.L. and Lippert, F.K. Readiness
for surgery after axillary block: Single
or multiple injection techniques.
European Journal of Anaesthesiology.1997;14: 164-171.
25. Perris T.M., Watt J.M. The road to
success: a review of 1000 axillary brachial plexus blocks. Anaesthesia.2003;58:1220-4.
26. Handoll H.H., Koscielniak-Nielsen
Z.J. Single, double or multiple
injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or
forearm surgery. Cochrane Database
Rev.2006;CD003842.
27. Chin K.J., Handoll H.H. Single, double or multiple-injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm
surgery in adults. Cochrane Database
Syst Rev.2011;CD003842.
28. Chin K.J., Alakkad H., Cubillos J.E.
Single, double or multiple-injection
techniques for non-ultrasound
guided axillary brachial plexus block
in adults undergoing surgery of the
lower arm. Cochrane Database Syst
Rev.2013;CD003842.
29. Fanelli G., Casati A., Garancini
P., Torri G. Nerve stimulator and
multiple injection technique for
upper and lower limb blockade:
failure rate, patient acceptance, and
neurological complications. Study
Group on Regional Anesthesia. Anesth
Analg.1999;88:847-52.
30. Serradell A., Herreo R., Villanueva J.A., Santos J.A., Moncho J.M.,
Masdeu J. Comparison of three
different volumes of mepivacaine
in axillary plexus block using
multiple nerve stimulation. Br J
Anaesth.2003;91:519-24.
31. Casati A., Danelli G., Baciarello M.,
Corradi M., Leone S., Di Cianni S.,
Fanelli G. A Prospective, Randomized
Comparison between Ultrasound and
Nerve Stimulation Guidance for Multiple Injection Axillary Brachial Plexus
Block Anesthesiology.2007;106:992–6.
32. Koscielniak-Nielsen Z.J., Rotbøll
Nielsen P., Sørensen T., Stenør M.
Low dose axillary Block by targeted
injections of the terminal nerves. Can
J Anaesth.1999;46:658-64.
33. Berthier F., Lepage D., Henry Y.,
Vuillier F., Christophe J.L., Boillot
A., Smain E., Tatu L. Anatomical
basis for ultrasound-guided regional
anaesthesia at the junction of the
axilla and the upper arm. Surg Radiol
Anat.2010;32:299-304.
34. Gray A.T. The Conjoint Tendon of the
Latissimus Dorsi and Teres Major: An
Important Landmark for UltrasoundGuided Axillary Block. Reg Anesth
Pain Med.2009;34:179-180.
35. Bruhn J., Fitriyadi D., van Geffen G.-J.
A Slide to the Radial Nerve During
Ultrasound-Guides Axillary Block.
Reg Anesth Pain Med.2009;34:623.
36. Retzl G., Kapral S., Greher M., Mauritz W. Ultrasonographic findings of
the axillary part of the brachial plexus.
Anesth Analg.2001;92:1271-5.
37. Klaastad O., Smedby O., Thompson G.E., Tillung T., Hol P.K.,
Rotnes J.S., et al. Distribution of
local anesthetic in axillary brachial
plexus block: a clinical and magnetic
resonance imaging study. Anesthesiology.2002;96:1315-1324.
38. Schafhalter‐Zoppoth I., Gray, A.T.
The Musculocutaneous Nerve:
Ultrasound Appearance for Peripheral Nerve Block. Reg Anesth Pain
Med.2005;30:385-390.
39. Wong D.M., Gledhill S., Thomas R.,
Barrington M.J. Sonographic location of the radial nerve confirmed by
nerve stimulation during axillary brachial plexus blockade. Reg Anesth
Pain Med.2009;34:503-7.
40. Christophe J.L., Berthier F., Boilot
A., Tatu L., Viennet A., Boichut N.,
Samain E. Assessment of topographic brachial plexus nerves variations at
the axilla using ultrasonography. Br J
Anaesth.2009;103:606-12.
41. Ustuner E., Yilmaz A., Özgencil E.,
Okten F., Turhan S.C. Ultrasound
anatomy of the brachial plexus nerves
in the neurovascular bundle at the
axilla in patients undergoing upperextremity block anesthesia. Skeletal
Radiol.2013;42:707-13.
42. Eglseder W.A. Jr., Goldman M.
Anatomic variations of the musculocutaneous nerve in the arm. Am J
Orthop 1997;26:777-780.
43. Remerand F., Laulan J., Couvret C.,
Palud M., Baud A., Velut S., Laffon M.,
Fusciardi J. Is the musculocutaneous
nerve really in the coracobrachialis
muscle when performing an axillary
9
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
block? An ultrasound study. Anesth
Anal 2010;110:1729-34.
44. Koscielnack-Nielsen Z.J. Ultrasoundguided peripheral nerve blocks: what
are the benefits? Acta Anaesthesiol
Scand.2008:52;727-37
45. Jochum D., Iohom G., Bouaziz H.
Ultrasound guidance, a win-win approach to peripheral nerve blockade.
Curr Opin Anaesthesiol.2013 Aug 19
[Epub ahead of print].
46. Tran De Q.H., Pham K., Dugani
S., Finlayson R.J. A prospective,
randomized comparison between
double-, triple-, and quadrupleinjection ultrasound-guided axillary
brachial plexus block. Reg Anesth
Pain Med.2012 ;37 :248-253.
47. Bernucci F., Gonzalez A.P., Finlayson
R.J., Tran De Q.H. A Prospective, Randomized Comparison Between Perivascular and Perineural UltrasoundGuided Axillary Brachial Plexus Block.
Reg Anesth Pain Med.2012;37:473-477.
48. Wong M.H., George A., Varma M. Ultrasound-Guided Perivascular Axillary
Brachial Plexus Block: Not So Simple.
Reg Anesth Pain Med 2013;38:166.
49. Barton R.M. Not as simple as it looks.
Reg Anesth Pain Med 2013;38:73.
50. Alakkad H., Chin K.J. The importance
of good needling technique in
ultrasound-guided axillary block. Reg
anesth pain med 2013;38:166.
|
51. Aveline C. Ultrasound-Guided Axillary Perivascular Approach: Efficacy
and Safety Remain to Be Proved. Reg
Anesth Pain Med 2013;38:74.
52. Harper G.K., Stafford M.A., Hill D.A.
Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of
the constituent nerves of the axillary brachialplexus, using ultrasound guidance: a pilot study. Br J
Anaesth.2010;104:633-6.
53. O’Donnell B.D., Iohom G. An
estimation of the minimum effective
anesthetic volume of 2% lidocaine in
ultrasound-guided axillary brachial
plexus block. Anesthesiology.2009;
111: 25–29.
54. Schoenmakers K.P.W., Wegener J.T.,
Stienstra R. Effect of Local Anesthetic
Volume (15 vs 40 ml) on the Duration
of Ultrasound-Guided Single Shot
Axillary Brachial Plexus Block: A
Prospective Randomized, ObserverBlinded Trial. Reg Anesth Pain
Med.2012;37:242-247.
55. González A.P., Bernucci F., Pham K.,
Correa J.A., Finlayson R.J., Tran de
Q.H. Minimum Effective Volume
of Lidocaine for Double-Injection
Ultrasound-Guided Axillary Block.
Reg Anesth Pain Med 2013;38:16-20.
56. Jeng C.L., Torillo T.M., Rosenblatt
M.A. Complications of peripheral
nerve blocks. Br J Anaesth.2010;105
Suppl 1:i97-107.
57. Bigeleisen P.E. Nerve puncture and
apparent intraneural injection during
ultrasound-guided axillary block does
not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology.2006;105:779-83.
58. Moayeri N., Bigeleisen P.E., Groen
G.J. Quantitative architecture of
the brachial plexus and surrounding
compartments, and their possible
significance for plexus blocks. Anesthesiology.2008;108:299-304.
59. Van Geffen G.J., Moayeri N., Bruhn J.,
Scheffer G.J., Chan V.W., Groen G.J.
Correlation between ultrasound imaging, cross-sectional anatomy, and histology of the brachial plexus: a review.
Reg Anesth Pain Med.2009;34:490-7.
60. Hara K., Sakura S., Yokokawa N.,
Tadenuma S. Incidence and effects of
unintentional intraneural injection
during ultrasound-guided subgluteal
sciatic nerve block. Reg Anes Pain
Med.2012;37:289-293.
61. Abrahams M.S., Aziz M.F., Fu R.F.,
Horn J.L. Ultrasound guidance
compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a
systemic review and meta-analysis
of randomized controlled trials. Br J
Anaesth.2009;102:408-17.
62. Klaastad O., Sauter A.R., Dodgson
M.S. Brachial plexus block with or
without ultrasound guidance. Curr
Opin Anaesthesiol.2009;22:655-60.
63. Russon K., Pickworth T., HarropGraffiths W. Upper limb blocks.
Anaesthesia.2010;65 Suppl 1:48-56.
64. Zencirci B. Comparision of nerve
stimulator and ultrasonography as the
techniques applied for brachial plexus
anesthesia. Int Arch Med.2011;4:4.
65. Vassiliou T., Eider J., Nimphius
W., Wiesmann T., de Andres J.,
Müller H.H., Wulf H., Steinfeldt T.
Dual guidance improves needle tip
placement for peripheral blocks in
a porcine model. Acta Anaesthesiol
Scand.2012;56:1156-62.
66. Zetlaoui P.J., Labbe J.P., Benhamou
D. Ultrasound guidance for axillary
plexus block does not prevent
intravascular injection. Anesthesiology.2008;108:761.
67. Forero C.M., Gomez Lora C.P.,
Bayegan D. Undetected intravascular
injection during an ultrasoundguided axillary block. Can J
Anesth.2013;60:329-330.
68. Barrington M.J., Wong D.M., Slater
B., Ivanusic J.J., Ovens M. Ultrasoundguided regional anesthesia: how
much practise do novices require
before achieving competency in
ultrasound needle visualisation using
a cadaver model. Reg Anesth Pain
Med.2012;37:334-9.
10
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
case report
1 Afdeling Anesthesiologie
2 AIOS anesthesiologie
3 Afdeling anesthesiologie,
Acute Pijn Service
Een cluster van
4 epidurale abcessen
in 12 maanden tijd
contactinformatie
Medisch Centrum Alkmaar
Wilhelminalaan 12
1815 JD Alkmaar
Drs. Johannes Zwijsen
Email [email protected]
J.H.M.J. Zwijsen, Drs. 1
K.W.L. van Deutekom, Drs. 2
E. de Roode, MA ANP 3
samenvatting We beschrijven het in relatief korte tijd optreden van een epiduraal
abces bij vier patiënten die een epidurale katheter voor pijnbestrijding kregen. In alle
vier de gevallen was de indicatie multipel ribfracturen. We bespreken de belangrijkste
kenmerken van de casus, de overwegingen en de maatregelen die volgen op het constateren van dit cluster. Met name het belang van een hoge mate van verdenking op het
optreden van deze complicatie en de organisatie van een goede bewaking op de afdeling
wordt beschreven.
summary We report an usual series of four epidural abscesses after the insertion of an
epidural catheter for analgesia in a relative short period. In all cases the indication was
multiple rib fractures after trauma. We discuss the characteristics of the cases, the considerations and measures to take according to the notice of this series. Especially the importance to keep a high index of suspicion on the development of an epidural abscess and
therefore a well-organised surveillance on the ward is mentioned.
Inleiding
Het epidurale abces is een zeldzame
maar ernstige complicatie waarbij
snelle en agressieve behandeling nodig is om blijvende schade te voorkomen. Het vertegenwoordigt een hevige, in het algemeen pyogene infectie
van de epidurale ruimte, die onmiddellijke therapie behoeft middels
antibiotica dan wel neurochirurgische
interventie. Het epidurale abces is
zowel zeldzaam als onvoorspelbaar.
De meest frequente symptomen zijn:
rugpijn (72%), radiculaire pijn (47%),
zwakte der extremiteiten (35%), sensibele uitval (23%), blaasfunctiestoornis
(30%) en paralyse (21%) [1]. Heusner
beschreef de ernst en het karakteristiek verloop van een epiduraal abces
in 4 stadia, I: rugpijn, koorts en gevoeligheid bij palpatie. II: radiculaire pijn,
nekstijfheid, III. Neurologische symp-
tomen en blaasdysfunctie, IV: paralyse
[2]. De belangrijkste risicofactor
is diabetes mellitus, gevolgd door
trauma, intraveneus drugsgebruik en
alcoholabusus [3].
Het optreden van een spinaal epiduraal abces (SEA) is in de medische
literatuur voor het eerst beschreven in
1761, en een relatie tot spinaal anesthesie is voor het eerst beschreven in 1974
[4]. Volgens een neurochirurgische
meta-analyse uit 2000 is er sprake van
een incidentie van 0,2 tot 2 casus per
10.000 ziekenhuisopnamen [5]; epidurale analgesie vond plaats bij 5,5% van
deze patiënten. In een neurochirurgische review uit 2012 wordt er echter
een incidentie van 2,5 – 3 per 10.000
ziekenhuisopnamen genoemd [6].
Deze toename lijkt verklaarbaar door
verbeterde herkenning, mede door de
opmars van de MRI scan.
Casus
In de zomer van 2012 werden wij geconfronteerd met het optreden van
een epiduraal abces bij 3 patiënten
binnen een tijdsbestek van 2 maanden. Het betreft alle traumapatiënten met multipel ribfracturen die
een epiduraal katheter kregen voor
epidurale analgesie. Na het ontstaan
van de verdenking en communicatie
daarover tussen afdeling chirurgie,
de Acute Pijn Service (APS) en de
vakgroep anesthesiologie heeft neurologisch en radiologisch onderzoek
plaats gevonden. Twee patiënten zijn
vervolgens door de neurochirurg
geopereerd en de derde is succesvol
behandeld met alleen antibiotica.
Daar het om een cluster gaat van een
relatief zeldzame complicatie waar de
vakgroep, voor zover bekend, al vele
jaren niet mee te maken heeft gehad,
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
11
|
Indicatie
Niveau
Techniek
Pt A
Man
56 jr
Rib fracturen
Th 3-10
Th 4-5
Hanging
Drop
1
6x 24 uur
Pt B
Man
42 jr
Rib fracturen
Th 3-5
Pneumothorax
Th 3-4
Hanging
Drop
1
Rib fracturen
Th 3-5
Th 7-8
Later
Th 3-4
Eenmaal
Hanging op dag 2,
Drop en eenmaal
dag 3
Pt C
Vrouw
41 jr
Pt D
Man
47 jr
Rib fracturen
Th 5-8
Th 9-10
Hanging
Drop
Aantal
puncties
1
Verblijfsduur Tijdsinterval van
(uren)
punctie tot eerste
symptoom
Therapie
Verwekker
6 x 24 uur
Roodheid en pijn
insteekopening
Laminectomie Th3-4
S. Aureus
48 uur
96 uur
Pus uit insteek­
opening
antibiotica
S. Aureus
Alcohol
abusus
48 uur
Hemi-lami48 uur
nectomie C7Pijn insteekopeTh1 links
ning en nekstijf
S. Aureus
Alcohol
Drugs
Sepsis in voor­
geschiedenis
6 x 24 uur
11 dagen later
rugpijn
Laminectomie Th 6-7
links
S. Aureus
NB: steeds
verschillende
subtypen
Risicofactor
IDDM
Sarcoidose
neuropathie
Tabel 1. Beschrijving patientkarakteristieken. Pt=patient; IDDM = insulin-dependent diabetes mellitus.
is er na melding aan de Raad van Bestuur en de afdeling infectiepreventie
meteen over gegaan tot nader onderzoek en zijn de gegevens opgevraagd
van alle patiënten die in de afgelopen
12 maanden voor een epiduraal abces opgenomen en behandeld zijn
geweest. Hierbij vonden wij nog een
vierde patiënt die 12 maanden tevoren
eveneens een epiduraal katheter voor
analgesie bij multipel ribfracturen
gekregen had en 2 weken na ontslag
heropgenomen werd met verdenking pneumonie en later tijdens de
opname een epiduraal abces bleek te
hebben. Helaas is ons destijds geen
melding gedaan van deze patiënt.
Patiënt A
Een 56 jarige man, blanco voorgeschiedenis, werd opgenomen na een
hoog energetisch trauma (HET) met
fracturen van orbita, zygoma, clavicula en scapula, allen links. Tevens
werden multipele (10) ribfracturen
en een pneumothorax geconstateerd.
Gezien dit letsel werd door de traumachirurg om epidurale analgesie
gevraagd. De epiduraal katheter is
kort na opname op de medium care
met een eenmalige punctie 4 cm ingebracht op Th 4-5 middels de hanging
drop techniek en dit resulteerde snel
in een pijnscore (NRS) < 4. Zes dagen
na het inbrengen werd de epiduraal
katheter verwijderd in verband met
tekenen van inflammatie (roodheid
en pijn, geen neurologische symptomen) bij de insteekopening. Tevens
werd een pneumonie bij patiënt geconstateerd waarvoor antibiotische
behandeling werd gestart. Acht dagen na het inbrengen van de katheter
heeft patiënt ook rugpijn ter hoogte
van de punctieplaats en wordt een
consult neurologie aangevraagd
resulterend in een MRI waarop een
epiduraal abces op Th 4 wordt gezien. Deze wordt gedraineerd door
de neurochirurg middels een laminectomie. Patiënt is een week postoperatief in goede conditie zonder
restverschijnselen ontslagen.
Patiënt B
Een 42 jarige man werd, sterk onder
invloed van alcohol, ’s avonds mishandeld op een camping, waarna
multipele ribfracturen Th 3-5, een
pneumothorax, een neusfractuur en
een fractuur van de processus spinosus L2 en L3 werden geconstateerd.
De ochtend daarop wordt in verband
met hoge NRS pijnscore op de medium care met een eenmalige punctie
en hanging drop techniek een epiduraal katheter ingebracht op Th 3-4.
Hierop daalde de NRS pijnscore snel
onder de 4. Na 2 dagen is de epiduraal verwijderd omdat patiënt geen
pijn meer had bij lage pompstand.
De insteekplaats was iets gezwollen
maar zag er niet ontstoken uit. Twee
dagen na het verwijderen van de
katheter komt er echter pus uit de
insteekopening en wordt na consult
neurologie uit voorzorg een MRI
scan gemaakt. Het MRI verslag meldt
epidurale infectie met (rest-)abces Th
2-3. Daarop besloot de neurochirurg
conservatief te behandelen en er
werd meteen met antibiotica gestart.
Patiënt is in goede conditie en zonder neurologische restverschijnselen
ontslagen.
Patiënt C
Een 41 jarige vrouw, bekend met astma
en alcohol en drugs abusus en een urosepsis in de voorgeschiedenis, onder
invloed van alcohol gevallen met de
fiets, 3 ribfracturen waarvoor aanvankelijk morfine 10 mg 6 dd subcutaan,
diclofenac 50 mg 3 dd en paracetamol
1000 mg 4 dd als pijnstilling. Omdat
dit onvoldoende was is er de volgende
dag gevraagd om epidurale analgesie.
Op de medium care is op Th 7-8 in een
enkele punctie een epidurale katheter
ingebracht. Deze functioneerde op de
afdeling niet goed en daags daarna is er
vanwege aanhoudende hoge NRS pijnscore opnieuw een epiduraal katheter
ingebracht, nu op Th 3-4, die wel goede analgesie gaf en resulteerde in een
NRS pijnscore < 4. Deze is echter twee
dagen later alweer verwijderd omdat
patiënte klachten van nekstijfheid
kreeg en pijn bij de insteekopening
aangaf. Hierop werd een neuroloog
geconsulteerd die de volgende dag
een MRI liet maken waarop een abces
van C6 t/m Th 3 geconstateerd werd.
Vervolgens is er door de neurochirurg
een hemilaminectomie C7 - Th1 links
verricht. Tevens werd bij patiënte een
pneumonie geconstateerd waarvoor
antibiotica gestart werden.
Het postoperatief beloop was echter traag wegens fisteling waarvoor
2 maanden later exploratie op OK
plaatsvond om de fistels op te hef-
12
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
fen waarna verder herstel. Dit werd
echter gecompliceerd door een druginduced bulleuze toxicodermie na
start flucloxacilline en problemen met
afbouwen van de morfine vanwege
een door de psychiater geconstateerde
sterke verslavingsgevoeligheid. Twee
weken later heeft patiënte in redelijk
goede conditie het ziekenhuis kunnen
verlaten.
Deze heropname is aanvankelijk niet
aan onze afdeling gemeld en zijn we
pas op het spoor gekomen toen we
over een periode van 5 jaar terug zijn
gaan zoeken na het optreden van de
voorgaand besproken patiënten.
In alle 4 casus werd een S. Aureus
geïsoleerd uit de wond of het uiteinde
van de epiduraalkatheter.
Patiënt D
Een 47 jarige man, bekend met een
lumbale hernia en neuropathie bij een
matig ingestelde diabetes mellitus
type 1 (HbA1c 7,2), werd opgenomen
na val van ladder, geschat 2 meter
hoogte, met multipele ribfracturen
Th 4-8 en een fractuur van de processus transversus L1-L3. Op de CT-scan
bleek als toevalsbevinding een massa
in de rechterlong met vergrote lymfeklieren beiderzijds. De longafwijking
blijkt uiteindelijk een granulomateuze
ontsteking te zijn waarvoor later de
diagnose sarcoïdose gesteld werd.
Een dag na opname werd epidurale
analgesie gevraagd in verband met
onvoldoende pijnstilling met morfine
10 mg 6 dd s.c en diclofenac 50 mg 3
dd. De katheter werd in een eenmalige punctie middels de hanging drop
techniek op Th 9-10 4 cm ingebracht
en resulteerde in een NRS pijnscore
< 4. De epiduraal katheter werd 6
dagen na het plaatsen verwijderd bij
lage pijnscore, goede mobilisatie en
zonder afwijkingen bij de insteekplaats. Dezelfde avond is hij in goede
conditie ontslagen. Op de 11e dag na
ontslag werd patiënt echter weer opgenomen via de SEH in verband met
buikpijn onder verdenking alsnog
van een buiktrauma duodenum dan
wel pneumonie met coprostase. Een
dag later had patiënt ook rugpijn en 3
dagen later (het is dan 14 dagen na het
verwijderen van de epiduraalkatheter)
ontwikkelde patiënt klachten van tintelingen en doofheid in beide voeten.
Hierop werd een MRI van het myelum
gemaakt waarbij een groot extraduraal
gelegen proces met myelumcompressie vanaf Th 5 t/m 10 gezien werd.
Hierop volgde behandeling met een
hemilaminectomie Th 6-7 links door
de neurochirurg en een langdurig
revalidatietraject. Restverschijnselen
bij ontslag: atone blaas waarvoor zelfkatheterisatie.
In ons ziekenhuis werden in 2011 totaal
1.121 epidurale katheters geplaatst
waarvan 397 voor bevallingen. Wat
zou er aan bijgedragen kunnen hebben dat er opeens een cluster van 4
epidurale abcessen in een jaar tijd is
opgetreden? Het zou nog steeds toeval
kunnen zijn, gezien de incidenties
genoemd in een review in het British
Journal of Anaesthesiology van 1 op
1000 in chirurgische epiduralen en 1
op 2000 in obstetrische epiduralen [6].
In 2002 beschreef Phillips et al. [7] ook
al een drietal epidurale abcessen in
een korte tijd. In de meeste artikelen
wordt trauma (met name van de wervelkolom) genoemd als risicofactor,
dit is echter niet als aparte groep onderzocht. Alle 4 beschreven patiënten
voldeden aan deze risicofactor, bovendien waren patiënten bekend met
andere bewezen risicofactoren voor
infecties, zoals alcohol abusus al dan
niet gepaard met verslaving aan andere
middelen en 1 patiënt was bekend
met een pre-existente neurologische
aandoening en insuline afhankelijke
diabetes mellitus.
Discussie
Welke andere factoren kunnen een
rol gespeeld hebben? De procedure
vond plaats volgens het toenmalige
protocol: handdesinfectie met chloorhexidine, het dragen van OK muts en
mondmasker, eenmaal huid desinfectie met chloorhexidine, waarna lokale
verdoving van de huid met lidocaïne
en andermaal desinfectie met chloorhexidine. Aan het desinfectans is
magenta toegevoegd voor optimale
controle. Vervolgens afdekken met
steriele doek waarmee steriel veld
werd gecreëerd om de epiduraal set op
uit te pakken. Identificatie epidurale
ruimte met NaCl 0,9%. Na plaatsen
katheter afplakken met steriele Tegaderm en rest van katheter gefixeerd
met fixomull craniaalwaarts. We hebben om een audit gevraagd van de
afdeling infectiepreventie en gezocht
naar verdere aanwijzingen ten aanzien
van de aseptische techniek in de literatuur. Er is voldoende bewijs dat maximale aseptische techniek de incidentie
van centraal veneuze katheter infecties
verlaagt [8]. Het lijkt logisch aan te
nemen dat dit dan ook geldt voor het
plaatsen van een epiduraalkatheter.
Hierop zijn wij versneld overgegaan
op de aanschaf van complete epiduraal
sets om zo min mogelijk bewegingen
te hebben met daarin een gatdoek,
desinfectie kwast, bakjes en alle andere
benodigde disposables. Tevens is ingevoerd altijd een steriele OK-jas aan te
trekken. Het desinfecteren wordt nu
maar een keer gedaan maar er wordt
minimaal twee minuten gewacht om
het goed te laten drogen.
In de WIP richtlijn wordt aanbevolen
om de procedure minimaal in een
klasse 2 OK uit te voeren, met eventuele uitzondering van de parturiënt
(korte verblijfsduur katheter) en de
ICU patiënt i.v.m. het transport. De
door ons beschreven patiënten zijn
geprikt op de SEH (1 maal), de ICU (2
maal) en de verkoeverkamer. Het is de
vraag of het beter is om een zeer pijnlijke traumapatiënt met diverse lijnen
en thoraxdrain voor een epiduraal te
vervoeren naar de OK, maar als het
mogelijk is dient dit voortaan wel te
gebeuren.
In alle gevallen is er een Stafylococcus
Aureus gekweekt. De patiënten zijn
door vier verschillende anesthesiologen en steeds een andere anesthesiemedewerker geprikt. De S. Aureus is
in het algemeen te vinden in de huidflora van de patiënt zelf. Heeft het dan
zin om voortaan bij deze groep patiënten met kennelijk verhoogd risico
(ribfracturen, letsel wervelkolom) een
half uur voor punctie een profylactische dosis antibioticum toe te dienen,
zoals 1500 mg cefuroxim? Daar is tot
op heden geen onderbouwing voor
en wordt door onze ziekenhuis microbioloog dan ook niet aanbevolen
[9]. Ook is er debat over de maximale
verblijfstijd van de katheter waarbij in
het algemeen aanbevolen wordt om de
katheter voor maximaal 72 uur in situ
te laten tenzij er een zwaarwegende
klinische indicatie is voor langer
verblijf. Yuan et al. onderzochten in
2008 in een prospectieve studie 205
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
13
|
patiënten met een epiduraal katheter
om de incidentie en risicofactoren
van bacteriële kolonisatie in kaart te
brengen. Zij vonden dat bacteriële
migratie langs de katheter de meest
voorkomende route was, met een incidentie van een positieve kweek voor
subcutaan en tip van 10,5% en 12,2%,
respectievelijk [10]. In deze studie
waren de katheter verblijfstijd, aantal
pogingen voor katheter plaatsing en
de inbrenghoogte geen voorspellende
factoren. Het steriel houden van de
insertieplaats zou de kolonisatiekans
dus verminderen.
Al is de incidentie van een epidurale
abces na epidurale pijnbestrijding in
het algemeen laag, de ernst van deze
complicatie vereist een hoge alertheid
opdat een vroegtijdige diagnose kan
plaatsvinden. Een adequate dagelijkse
controle van patiënten met een epidurale analgesie is essentieel. In ons
ziekenhuis loopt iedere ochtend een
lid van het APS team bij alle patiënten
langs en wordt de rug en insteekopening ’s middags en ’s avonds gecontroleerd door een gecertificeerde
verpleegkundige. Dat desondanks de
complicatie toch kan optreden wordt
wel geïllustreerd door de laatste patiënt uit onze serie die zich pas 11 dagen
na ontslag met abdominale klachten
presenteerde. Achteraf waren deze
klachten van buikpijn, obstipatie en
malaise wel te verklaren vanuit het
epiduraal abces. Dit is dan ook de
patiënt met de slechtste outcome. Bij
2 patiënten is de katheter al na 2 dagen
verwijderd; bij patiënt C ging het wel
om een tweede epiduraal katheter die
1 dag nadat de eerste ingebracht was
werd gewisseld in verband met malfunctie.
Na een serie complicaties zoals deze
zou een risk-benefit analyse ten
grondslag moeten liggen ten aanzien
van het besluit tot het plaatsen van
epiduraalkatheters perioperatief. Er
worden voordelen geclaimd van een
dergelijke analyse, maar zelfs in grote
meta-analyses is het zeer moeilijk om
dit voordeel definitief te bevestigen,
met uitzondering van het effect op
postoperatieve pijn [11]. In deze
groep patiënten echter, vooral indien
het de noodzaak tot intensive care
opname reduceert, is de hoge kwaliteit van analgesie voldoende argument [12]. Bij kleinere ingrepen en
gezonde patiënten zouden de risico’s
de voordelen kunnen overtreffen [13].
Conclusie en aanbevelingen
Een epiduraal abces als complicatie
van een epidurale analgesie is zeldzaam en tegelijk zeer gevaarlijk. Late
diagnose, dat voorkomt in tot wel
64% van de gevallen, kan de kans op
compleet herstel fors reduceren. Een
hoge index of suspicion en tijdige
herkenning en adequate diagnostiek
met behulp van MRI gevolgd door
neurochirurgische en antibiotische
therapie kan resulteren in een volledig herstel van de patiënt.
Algemene aanbevelingen naast het zo
aseptisch mogelijk werken zouden
kunnen zijn:
1. Aanscherpen indicatiestelling
door uitbreiden van de multimodale medicamenteuze pijnbestrijding en terughoudendheid bij
aanwezigheid van risicofactoren.
2. Gebruik van epidurale oplossingen die zo min mogelijk paralyse
veroorzaken met lage doses lokaal
anesthetica en opioïd toevoeging,
al dan niet gecombineerd met
adrenaline of clonidine.
3. Regelmatige (driemaal daags)
controle op koorts, hoofdpijn,
rugpijn, lokale drukpijn van de
punctieplaats en vermindering
van de spierkracht door APS en
gecertificeerde verpleegkundigen.
Het is aannemelijk dat er postoperatief minder complicaties
optreden bij APS gecontroleerde
continue neuraxiale blokkades
[14].
4. Omdat het epiduraal abces zich
pas na ontslag kan manifesteren
zou aandacht besteed moeten
worden aan het informeren van
de patiënt en het meegeven van
een informatieblad waarop de
mogelijke symptomen van een
epiduraal abces staan uitgelegd
met daarbij het advies om zich te
melden in geval deze symptomen
aanhouden of verergeren. Daar is
reeds ervaring mee opgedaan in
de Oxford regio waarbij middels
connectie met het EPD het belang
onderstreept wordt van een patiënt die zich meldt met rugpijn
en onverwachte koorts met een
recente epiduraal in de anamnese.
re f e renties
1. Davis D.P., Wold R.M., Patel R.J.
et al. The clinical presentation and
impact of diagnostic delays on
emergency department patients with
spinal epidural abscess. J Emerg Med
2004; 26: 285-291.
2. Heusner A.P. Nontuberculous spinal
epidural infections. N Engl J Med
1948; 239: 845-854.
3. Hlavin M.L., Kaminski H.J., Ross
J.S., Ganz E. Spinal epidural abscess:
a ten-year perspective. Neurosurgery
1990; 27: 177-184.
4. Ferguson J.F., Kirsch W.M. Epidural empyema following thoracic
extradural block. Case report. J
Neurosurg 1974; 41: 762-764.
5. Reihsaus E., Waldbaur H., Seeling
W. Spinal epidural abscess: a meta-
6. 7. 8. 9. analysis of 915 patients. Neurosurg
Rev, 2000; 23: 175-204.
Grewal S., Hocking G., Wildsmith
J.A. Epidural Abscesses Br J Anaesth
2006; 96: 292-302.
Phillips J.M., Stedeford J.C., Hartsilver E., Roberts C. Epidural abscess
complicating insertion of epidural
catheters. Br J Anaesth 2002; 89: 778782.
Safdar N., Kluger D.M., Maki D.G. A
review of risk factors for catheter related bloodstream infection caused
by percutaneous inserted noncuffed
central venous catheters: implications for preventive strategies.
Medicine 2002; 81: 466-479.
Kindler C., Seeberger M., Staender
S. Epidural abscess complicating
anesthesia and analgesia. An analysis
of the literature. Acta Anaesthesiol
Scand 1998; 42: 614-620.
10. Yuan H.B., Zuo Z. Bacterial colonization of epidural catheters used for
short-term postoperative analgesia:
microbiological examination and
risk factor analysis. Anesthesiology
2008; 108: 130-137.
11. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al.
Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural
or spinal anaesthesia: results from
overview of randomised trials. BMJ
2000; 321; 1493.
12. Heller A.R., Litz R.J., Djonlagic I.,
Manseck A., Kocht T., Wirth M.P.,
Albrecht D.M. Combined anesthesia
with epidural catheter. A retrospec-
tive analysis of the perioperative
course in patients undergoing radical prostatectomy. Der Anaesthesist
2000; 49; 949-59.
13. Nimmo S. Benefit and outcome
after epidural analgesia. Continuing
education in anesthesia Vol. 4, No 2,
2004.
14. Story D.A., Shelton A.C., Poustie
S.J., Colin-Thome N.J., McIntyre
R.E., McNicol P.L. Effect of an anesthesia department led critical care
outreach and acute pain service on
postoperative serious adverse events.
Anaesthesia 2006; 61: 24-8.
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
14
|
Afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
con tac t in f o r m at ie
Academisch Medisch Centrum
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam
Email [email protected]
editorial
Is uw ziekenhuis
al voorzien van
een Epidural
Alert Systeem?
J.T. Wegener, MD PhD
M.F. Stevens, MD PhD
E
en epiduraal abces na epidurale
katheterisatie is een ernstige complicatie, die kan leiden tot irreversibel neurologisch letsel indien niet vroegtijdig
wordt ingegrepen.
Volgens de literatuur, die gebaseerd is op
retrospectief en prospectief onderzoek
zonder langdurige follow-up, varieert
het risico op ernstig blijvend letsel na
een centrale neuraxiale blokkade tussen 2-17,4 op 100.000 [1-4]. Toch leeft in
de praktijk de veronderstelling dat een
ernstige complicatie na epidurale katheterisatie zelden optreedt. Vanuit dit perspectief is de casuïstiek van 4 epidurale
abcessen binnen een jaar tijd in een middelgroot ziekenhuis, die Zwijsen et al.
heeft beschreven, uiterst opvallend [5].
Nog steeds is het niet vanzelfsprekend
om dergelijke schijnbaar zeldzame complicaties openbaar te maken dan wel in
een centraal datasysteem vast te leggen.
Om deze reden verdienen de auteurs alle
respect en lof voor de moed die ze hebben getoond om inzage te geven in deze
casuïstiek.
laatste 12 maanden. Hieruit kan worden
afgeleid dat de ‘pessimistische’ incidenties van blijvend letsel na een neuraxiale
blokkade zoals in het onderzoek van
Cook nog te laag zijn [2].
In een prospectieve studie van Wang
et al. naar de incidentie van epidurale
abcessen na epidurale analgesie werd
de kans om patiënten te missen ondervangen door alle Deense artsen te informeren en gegevens van patiënten met
een epidurale katheter te koppelen aan
opvolgende contacten met het Deense
zorgsysteem via een centraal datasysteem,
waardoor een langdurige follow-up
van 1 jaar mogelijk was [7]. Deze studie
toonde een veel hogere incidentie van
epidurale abcessen aan dan voorheen
was aangenomen, namelijk 1 : 1.930 epidurale katheters, waarbij de incidentie
in universitaire ziekenhuizen 1 : 15.661 en
algemene ziekenhuizen 1 : 796 bedroeg.
Overigens werd het significante verschil
in incidentie tussen Deense universitaire
en algemene ziekenhuizen in deze studie
niet verder toegelicht.
De vraag is of het risico van een epiduraal abces na epidurale analgesie niet
vaak onderschat wordt. Aangezien zelfs
intervallen van drie weken of langer
zijn beschreven na slechts enkele dagen
durende epidurale analgesie, is het heel
aannemelijk dat een gedeelte van deze
ernstige complicatie zich buiten het gezichtsveld van de anesthesioloog afspeelt
[6]. Een bevestiging voor dit beloop
toont Zwijsen et al. aan met de vondst
van een vierde patiënt met een epiduraal
abces na een interval van een twee weken
eerdere epidurale analgesie. Deze casus
kwam pas aan het licht nadat actief werd
gezocht naar het aantal epidurale abcessen in het betreffende ziekenhuis in de
Een cruciaal probleem zijn de aspecifieke
symptomen bij de ontwikkeling van een
epiduraal abces zoals rugpijn en koorts,
die vooraf kunnen gaan aan de focale
neurologische uitvalsverschijnselen,
waardoor een vroegtijdige signalering
vaak vertraagd verloopt [8]. Op het moment van presentatie bestaat bij slechts
40% van de patiënten een correcte verdenking [9]. Ook hierin is de vierde casus
van Zwijsen illustratief aangezien deze
patiënt met koorts werd heropgenomen
onder verdenking van een pneumonie.
Buiten een afdeling anesthesiologie
maakt het epidurale abces niet standaard
deel uit van de differentiale diagnose bij
klachten als rugpijn en koorts na eerdere
epidurale analgesie binnen het ziekenhuis, laat staan daarbuiten. Juist bij de
ontwikkeling van ernstige neuraxiale
complicaties is geen tijd te verliezen,
omdat vroege diagnostiek en behandeling essentieel zijn voor het beperken van
blijvende neurologische schade [10-12].
Uit grote series spinale epidurale hematomen bleek dat de snelheid van een
chirurgische interventie sterk gecorreleerd was aan de neurologische uitkomst.
Het neurologisch herstel nam toe als het
interval tussen het optreden van de eerste
symptomen en chirurgie korter werd,
terwijl een overschrijding van 12 uur de
neurologische uitkomst duidelijk verslechterden [13].
Kunnen anesthesiologen vroegtijdige
signalering en diagnostiek binnen Nederland bevorderen, terwijl de ontwikkeling van het epidurale abces na
epidurale analgesie zich vaak buiten het
anesthesiologische werkgebied afspeelt?
Het instellen van een Acute Pijn Service
vormt een belangrijke stap en bestaat al
in veel Nederlandse ziekenhuizen. Eén
van de taken van een Acute Pijn Service
is om patiënten met epidurale analgesie
nauwkeurig dagelijks te controleren en
meteen in te grijpen bij een verdenking
op ontstaan van ernstige complicaties zoals een epiduraal abces [14. 15]. Daarnaast
draagt de Acute Pijn Service zorg voor de
continue scholing van zaalartsen en verpleegkundigen, waarbij gewezen wordt
op het alert zijn en vroegtijdig herkennen
van de eerste tekenen van een ernstige
complicatie na een neuraxiale blokkade.
Een volgende belangrijke stap is het
introduceren van een ziekenhuisbreed
Epidural Alert System op initiatief van
anesthesiologen, waarbij alle artsen en
15
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
EPIDURAL ALERT SYSTEEM
Doel van het systeem:
SPOED signalering, diagnostiek
en behandeling van patiënt met
(dreigende) neurologische uitval
door ernstige complicatie bij /na
neuraxiale analgesie ter voorkoming
van (blijvend) neurologisch letsel
aan de onderste extremiteiten. Na
optreden van verschijnselen moet
een neurochirurgische decompressie zo SPOEDIG mogelijk uitgevoerd
kunnen worden om neurologische
verslechtering te voorkomen en een
eventueel herstel te bespoedigen.
Uitkomst neemt na 12 uur sterk af
volgens de literatuur. De consulterende neuroloog en/of neurochirurg
kan op basis van eigen (aanvullend)
onderzoek altijd besluiten om af te
zien van verdere spoedhandelingen
volgens het stroomdiagram.
Pathofysiologie: Ernstige neurologische complicaties kunnen optreden
na een epidurale of spinale punctie,
maar zijn zeldzaam. Deze complicaties kunnen ook nog tot dagen/weken
na een verwijdering van een epidurale
catheter optreden! Vanwege kans op
blijvende invaliditeit bij niet of te laat
ingrijpen (> 12 uur) is vroegtijdige
signalering van cruciaal belang.
Ernstige complicaties (1 : 6000):
•epiduraal abces
•epiduraal hematoom
•meningitis
1. Signalering
De ‘rode vlaggen’ bij een patiënt met
een epidurale catheter of na verwijdering daarvan (50% in eerste 24
uur) of na spinale anesthesie zijn:
•motorische uitval die niet verbetert in eerste 2 uur na stoppen
epidurale infusie of die ontstaat
na verwijdering van de epidurale
catheter (case reports bestaan
van epiduraal hematoom of abces
dagen tot weken na een epiduraal)
•toenemende motorische en/of
sensibele uitval. (krachtsverlies,
rugpijn, sensorische uitval )
•bandvormige rugpijn al dan niet in
combinatie met koorts
•roodheid/pus/drukpijn bij insteekopening
2. Wat te doen bij ‘epidural alert’
(epiduraal hematoom en/of –abces
vereist direct handelen)
•afdelingsverpleegkundige (vpk):
•epidurale pomp uitzetten indien
van toepassing
•waarschuw met spoed APS op tel.
xxxxxxx (24/7) en zaalarts
•controleer vitale functies (pols,
RR, T, sedatiescore) à 1 uur.
•APS verpleegkundige: met spoed
anesthesioloog bellen voor beoordeling
•APS supervisor beoordeelt
patiënt en regelt spoedconsult
neuroloog
•Neuroloog beoordeelt met spoed
patiënt en vraagt op indicatie
spoed MRI aan
•Zaalarts bepaalt cito lab: infectieparameters, kruisserum, stolling
en corrigeert stolling
•Neurologische controles a 1 uur:
motoriek en sensibiliteit onderste
extremiteiten door APS vpk op
afdeling.
•Epiduraal zo snel mogelijk verwijderen (denk aan antistolling)
en bij mogelijk abces epidurale
kathetertip kweken
3. Wie vraagt een spoed MRI aan?
Neuroloog beslist of een spoed MRI
geïndiceerd is: aanmelden via tel.
Xxxxx Indien een epiduraal hematoom of abces wordt vastgesteld, zal
de neuroloog meteen de neurochirurg in consult vragen.
4. Wie bepaalt of patiënt met spoed
naar OK moet voor decompressie?
De neurochirurg zal op basis van
ontstaan van symptomen, neurologisch onderzoek, MRI en het niveau
van de laesie in de wervelkolom de
indicatie voor operatie bepalen. Indien besloten wordt tot decompressie, zal deze acuut moeten plaats
vinden. Kruisserum en stolling
moeten bekend zijn en zonodig gecorrigeerd. Bij een expectatief beleid
zullen neurologische controles
voortgezet worden volgens afspraak
van de neuroloog en/of neurochirurg en verricht de neuroloog het
vervolgconsult.
EPIDURAL ALERT SYSTEM
SIGNALERING DREIGENDE NEUROLOGISCHE UITVAL
• Toenemende motorische en/of sensibele uitval of
• Hevige rugpijn of
• Roodheid/pus/drukpijn insteekopening
ACUUT pomp stop
VPK belt APS met SPOED
• RR, Pols, T, Sedatie
à 1 uur door VPK
APS belt met SPOED
anesthesioloog, indien
niet beter in 2 uur
• Neurologische controles à 1 uur
door APS/VPK
• Correctie stolling door zaalarts
SPOED consult neuroloog
door anesthesioloog
• Lab, Kruisserum door zaalarts
SPOED MRI door neuroloog
op indicatie
VPK= afdelingsverpleegkundige
SPOED consult neurochirurg
door neuroloog op indicatie
Expectatief beleid
Controles volgens
neuroloog/chirurg
APS= verpleegkundige Acute Pijn Service
Acute OK
Decompressie
Figuur 1. Flowdiagram van een voorbeeld Epidural Alert System
verpleegkundigen binnen het ziekenhuis
bewust worden gemaakt van de noodzakelijke spoed bij het optreden van
aspecifieke symptomen [16, 17]. Voor de
organisatie van een Epidural Alert System kunnen neurologen, radiologen en
neurochirurgen betrokken worden om in
consensus afspraken te maken over de urgentie van de diagnostiek en behandeling
voor het moment dat een sterke verdenking bestaat op een ernstige complicatie
van een neuraxiale blokkade. Zo kunnen
onnodige discussies en vertragingen op
het moment van het optreden van eerste
symptomen voorkomen worden. Een
voorbeeld van een Epidural Alert System
zoals dit wordt toegepast in het AMC te
Amsterdam is weergegeven in Figuur 1.
Zwijsen et al. stelt voor om aan alle
patiënten na epidurale analgesie een
informatieblad mee te geven waarop
de symptomen van een epiduraal abces
staan uitgelegd naar analogie van eerdere
publicaties [9, 18]. Tevens zou de anesthesioloog de huisarts rechtstreeks of via
de hoofdbehandelaar schriftelijk dan wel
elektronisch dienen te informeren over
de epidurale analgesie. Onze beroepsgroep zou een educatieve taak op zich
kunnen nemen in de eerste lijn van de
gezondheidzorg door te waarschuwen
voor de aspecifieke symptomen waarmee een patiënt zich kan presenteren na
epidurale analgesie, zodat de huisarts de
differentiaal diagnose van de aspecifieke
symptomen (koorts en rugpijn) uitbreidt
en de patiënt per acuut instuurt voor
verdere diagnostiek en behandeling [19,
20]. Natuurlijk leiden deze maatregelen
tot een kostenverhoging in de zorg vanwege een toename in consulten en kostbare diagnostiek, maar dit weegt niet op
tegen de hoge kosten van een langdurige
revalidatie, uitval uit het arbeidsproces,
laat staan de immateriële schade door het
verlies van quality of life bij langdurig of
blijvend ernstig neurologisch letsel als
een acute behandeling van het spinale
epidurale abces uitblijft.
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
16
|
Met eenvoudige preventieve maatregelen kan de anesthesioloog het risico
op een epiduraal abces reduceren. Ten
eerste moet voorafgaand aan het plaatsen van een epidurale katheter een weloverwogen besluit worden genomen of
de voordelen van epidurale anesthesie
opwegen tegen de risico’s met inachtneming van de immuunstatus van de patiënt [5, 14, 21]. Zwijsen et al. adviseert bij
het plaatsen van een epidurale katheter
een strikte aseptische techniek, die
overeenkomt met de centraal veneuze
katheterisatie [22-25]. Ondanks het
volgen van aseptische maatregelen, kan
toch een epiduraal abces ontstaan zoals
uit de casuïstiek blijkt.
De incidentie van het epidurale abces
na epidurale analgesie ligt hoger dan
werd aangenomen, doordat een deel
buiten het werkveld van de anesthesiologie optreedt. Hierdoor ontstaat
vaak een fatale vertraging in de vroege
diagnostiek en behandeling van het
epidurale abces. Door informatie over
deze zeldzame doch dramatische complicatie te verspreiden onder patiënten,
verpleegkundigen, zaalartsen, fysiotherapeuten, snijdend specialisten en
huisartsen kunnen wij als anesthesiologen de uitkomst gunstig beïnvloeden.
Voorts kunnen wij voorzorgsmaatregelen treffen in de logistiek door het
ziekenhuis te voorzien van een Epidural
Alert System, zodat bij een gerede
verdenking op een ernstige neuraxiale
complicatie onmiddellijke diagnostiek
en behandeling in gang worden gezet
om irreversibele neurologische schade
zoveel mogelijk te beperken.
re f e renties
1. Auroy Y., Narchi P., Messiah A.,
Litt L., Rouvier B., Samii K. Serious
complications related to regional
anesthesia: results of a prospective
survey in France. Anesthesiology
1997; 87: 479-486.
2. Cook T.M., Counsell D., Wildsmith
J.A. Major complications of central
neuraxial block: report on the
Third National Audit Project of the
Royal College of Anaesthetists. Br J
Anaesth 2009; 102: 179-190.
3. Ericsson M., Algers G., Schliamser
S.E. Spinal epidural abscesses in
adults: review and report of iatrogenic cases. Scand J Infect Dis 1990;
22: 249-257.
4. Pitkanen M.T., Aromaa U., Cozanitis
D.A., Forster J.G. Serious complications associated with spinal and
epidural anaesthesia in Finland from
2000 to 2009. Acta Anaesthesiol
Scand 2013; 57: 553-564.
5. Zwijsen J.H.M.J., van Deutekom
K.W.L., de Roode E. Een ongewoon
cluster van vier epidurale abcessen
in 12 maanden tijd. Een casuïstische
mededeling. NTvA 2014.
6. Phillips JM, Stedeford JC, Hartsilver
E, Roberts C. Epidural abscess
complicating insertion of epidural
catheters. Br J Anaesth 2002; 89: 778782.
7. Wang L.P., Hauerberg J., Schmidt
J.F. Incidence of spinal epidural
abscess after epidural analgesia: a
national 1-year survey. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936.
8. Davis D.P., Wold R.M., Patel R.J.
et al. The clinical presentation and
impact of diagnostic delays on
emergency department patients with
spinal epidural abscess. J Emerg Med
2004; 26: 285-291.
9. Grewal S., Hocking G., Wildsmith
J.A. Epidural abscesses. Br J Anaesth
2006; 96: 292-302.
10. Mackenzie A.R., Laing R.B., Smith
C.C., Kaar G.F., Smith F.W. Spinal
epidural abscess: the importance
of early diagnosis and treatment. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;
65: 209-212.
11. Rigamonti D., Liem L., Sampath P. et
al. Spinal epidural abscess: contem-
porary trends in etiology, evaluation,
and management. Surg Neurol 1999;
52: 189-196.
12. Royakkers A.A., Willigers H., van
der Ven A.J., Wilmink J., Durieux M.
Catheter-related epidural abscesses
-- don’t wait for neurological deficits.
Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:
611-615.
13. Lawton M.T., Porter R.W., Heiserman J.E., Jacobowitz R., Sonntag
V.K., Dickman C.A. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical
timing and neurological outcome. J
Neurosurg 1995; 83: 1-7.
14. Houweling P.L., Ruikes P.M., van
Berge Henegouwen M.I. et al.
Epidurale pijnbehandeling. In: NVA,
editor. CBO Richlijn Postoperatieve
pijn. 2 ed. Utrecht: Van Zuiden Communications; 2012: 115-127.
15. Schug S.A., Torrie J.J. Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Pain
1993; 55: 387-391.
16. Hollmann M.W., Wegener J.T.,
Stevens M.F. De teloorgang van de
epidurale pijnbestrijding. NTvA
2011; 23: 9-12.
17. Sawhney M. Epidural analgesia:
What nurses need to know. Nursing
2012; 42: 36-41.
18. Green LK, Paech MJ. Obstetric
epidural cahteter-related infections
at a major teaching hospital: a retrospective case series. International
Journal of Obstetric Anesthesia 2010;
19: 38-43.
19. Keon-Cohen B.T. Epidural abscess
simulating disc hernia. J Bone Joint
Surg Br 1968; 50: 128-130.
20. Kotilainen E., Sonninen P., Kotilainen P. Spinal epidural abscess: an
unusual cause of sciatica. Eur Spine J
1996; 5: 201-203.
21. Horlocker T.T., Wedel D.J. Infectious complications of regional
anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 451-475.
22. Raad I.I., Hohn D.C., et al. Prevention of central venous catheterrelated infections by using maximal
sterile barrier precautions during
insertion. Infect Control Hosp
Epidemiol 1994; 15: 231-238.
23. Safdar N., Kluger D.M., Maki D.G. A
review of risk factors for catheterrelated bloodstream infection
caused by percutaneously inserted,
noncuffed central venous catheters:
implications for preventive strategies. Medicine (Baltimore) 2002; 81:
466-479.
24. Tumber S.S., Liu H. Epidural abscess
after multiple lumbar punctures for
labour epidural catheter placement.
J Biomed Res 2010; 24: 332-335.
25. Ranasinghe J.S., Lee A.J., Birnbach
D.J. Infection associated with central
venous or epidural catheters: how to
reduce it? Curr Opin Anaesthesiol
2008; 21: 386-390.
Advertentie
Voor Airway Management
cursussen geaccrediteerd
door NVA en NVIC, kijk op
www.airwaymanagementacademy.com
De Airway Management Academy in
Amsterdam is een non-profit organisatie met als doel de globale patiënt
veiligheid rondom airway management
te verhogen. De academy werkt samen
met internationale airway management
experts en gerenommeerde ziekenhuizen en organisaties. Er wordt gebruik
gemaakt van moderne digitale middelen
tijdens de intense korte lessen onder
begeleiding van experts.
Voor airway management video’s kijk op
http://ama.mediacore.tv
17
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
onderzoeksmethodologie
Van idee naar
onderzoeksvraag
T.H. Kappen
Inleiding
Eindelijk, je hebt een nieuw idee voor een
wetenschappelijk onderzoek. Nu alleen
nog een onderzoeksprotocol schrijven,
geld regelen, onderzoek uitvoeren, analyseren en opschrijven, en die publicatie
in dat hoogwaardige tijdschrift is binnen.
Het lijkt zo simpel. Maar om ervoor te
zorgen dat je onderzoeksresultaten ook
een antwoord zijn op je oorspronkelijke
probleem, is het van belang om je onderzoeksidee te vertalen in een goede onderzoeksvraag.
In deze column wordt een aantal handvatten geboden om deze vertaalslag te
maken, ook als je zelf geen doorgewinterde
onderzoeker bent. Deze handvatten zijn
niet een sluitende methode om tot een
definitieve onderzoeksvraag te komen,
maar een startpunt met enkele vervolgstappen om te verduidelijken wat nu het
(klinische) probleem is dat je wilt onderzoeken. Vanuit dat probleem kan dan een
onderzoeksvraag worden geformuleerd,
al dan niet met methodologische hulp van
een statisticus of epidemioloog.
Voorwaarden voor een
goede onderzoeksvraag
Het belangrijkste aan een goede onderzoeksvraag is dat de vraag relevant en niet
triviaal is. De patiënt moet er immers wat
aan kunnen hebben. Zonder relevante
onderzoeksvraag zouden de resultaten
methodologisch nog wel correct kunnen
zijn, maar geven ze een antwoord dat geen
enkele connectie meer heeft met de werkelijkheid. In het meest gunstige geval zijn de
resultaten dan irrelevant, maar in het ergste
geval geven de resultaten een antwoord op
de verkeerde vraag. Dit wordt ook wel een
Type III fout genoemd [1-3].
Een goede onderzoeksvraag heeft ook altijd minstens twee mogelijke antwoorden.
Wanneer de vraag eigenlijk retorisch is of
de onderzoeker sterk vooringenomen verwachtingen van het antwoord heeft, stuurt
de vraag het antwoord en wordt daarmee
het onderzoek irrelevant (zie ook de videopresentatie van John Hartung op Youtube,
“Far better an
approximate answer
to the right question,
which is often vague,
than an exact answer
to the wrong question,
which can always be
made precise.”
John Tukey, Amerikaanse
wiskundige 1
http://youtu.be/hj1YoHNG5xY). Sterker
nog, een onderzoek mag zelfs meer vragen
oproepen dan het beantwoordt. In veel gevallen is er meer dan één onderzoeksvraag
nodig om het probleem van het oorspronkelijke onderzoeksidee op te lossen [2, 4].
Het probleem verhelderen
Voor een goede onderzoeksvraag is het
daarom noodzakelijk dat het onderliggende probleem goed gedefinieerd wordt.
Vaak laten we ons verleiden tot het direct
willen invullen van de elementen van een
onderzoeksvraag en de daarbij horende
methodologische aspecten, zonder dat we
duidelijk hebben wat we nu precies willen
weten.
Om het onderliggende probleem goed te
kunnen definiëren, is vooral inhoudelijke
expertise vereist. Een arts of biomedicus
met een onderzoeksidee heeft vaak al ruime expertise op het betreffende gebied, en
is daarom de aangewezen persoon om het
probleem te verduidelijken, ook zonder
uitgebreide methodologische kennis.
Op wie is het probleem
van toepassing?
Een goed startpunt voor het uitwerken van
het probleem is om te beginnen bij de personen op wie het uiteindelijke antwoord
op de onderzoeksvraag van toepassing zal
zijn (het domein van de onderzoeksvraag).
Neem één of een aantal van deze personen
in gedachten, en ga na wat hun huidige
contactinformatie
Teus H. Kappen, Anesthesioloog
Divisie Vitale Functies
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Huispostnr. Q.04.2.313
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
+31 88 75 59475
[email protected]
1 The future of data analysis. Annals of
Mathematical Statistics 33 (1), (1962), page 13
gezondheidstoestand is: Is er al een ziekte
gediagnosticeerd? Hebben ze symptomen
of een verdenking op ziekte? Of gaat het
om (overwegend) gezonde personen? Is het
antwoord op één van de eerste twee vragen
‘ja’, dan zijn de personen dus patiënten met
een bepaalde ziekte of de verdenking daarop. Is het antwoord op de laatste vraag ‘ja’,
dan betreft het vaak een bevolkingsgroep.
Welke rol speelt tijd in
het probleem?
Vervolgens is het de vraag of de gezondheidstoestand van de patiënten zal veranderen over de tijd. Het kan hierbij gaan om
een toekomstige verandering of een verandering die al heeft plaatsgevonden, maar
er speelt in elk geval een tijdsverloop mee.
Zo kan bijvoorbeeld het ziektebeeld zijn
verslechterd of juist verbeterd, er kunnen
complicaties zijn opgetreden, of er is een
geheel nieuwe ziekte geconstateerd. Dit
tijdsverloop heeft belangrijke consequenties voor het onderzoeksontwerp omdat er
follow-up nodig zal zijn om de uiteindelijke
uitkomst vast te stellen, al dan niet met terugwerkende kracht. Wanneer we willen
weten wat er op dit moment met deze patiënten aan de hand is, is er geen tijdsrelatie
(cross-sectioneel). Betreft dit patiënten met
een verdenking op ziekte dan gaat het om
diagnostisch onderzoek, betreft het echter
personen die op dit moment (nog) geen
symptomen hebben dan gaat het vaak over
screening. In deze twee situaties is de aan- of
afwezigheid van ziekte de uitkomst van de
onderzoeksvraag.
Welk verschil wil je
onderzoeken?
In verreweg het meeste onderzoek binnen de geneeskunde zijn er minimaal
twee verschillende situaties die met elkaar
vergeleken worden (verklarend onderzoek).
Patiënten verschillen in hun gezondheidstoestand (in de uitkomst) en daar wordt
een verklarende factor voor gezocht (de
determinant). In het geval dat er geen twee
verschillende situaties herleidbaar zijn in
een onderzoek, spreken we van descriptief
onderzoek.
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
18
|
De determinant kan veel verschillende vormen aannemen, zoals een diagnostische
test, patiëntkenmerken, omgevingsvariabelen, of een therapeutische interventie.
De determinant wordt altijd vergeleken
met afwezigheid van de determinant (bijvoorbeeld de toegevoegde waarde van
een diagnostische test) of met een andere
determinant (bijvoorbeeld de diagnostische
waarde van de ene test vergeleken met de
andere test).
Causaliteit of een
risico-inschatting
Indien de determinant vooraf gaat aan
de uitkomst, met andere woorden er is
een tijdsrelatie, is het belangrijk om te
bepalen wat we van deze relatie willen
weten. Willen we begrijpen waarom de
gezondheidstoestand verandert (etiologisch
onderzoek)? Willen we de verandering van
de gezondheidstoestand beïnvloeden (therapeutisch onderzoek)? Of willen we weten
wat het risico is op een bepaalde gezondheidstoestand (prognostisch onderzoek)? In
de eerste twee gevallen onderzoeken we of
de determinant de oorzakelijke verklaring is
voor de verandering in de gezondheidstoestand; er is dan sprake van causaliteit. In het
laatste geval zijn we niet geïnteresseerd in
een verklaring voor de verandering, maar
in een inschatting van het risico op basis
van verschillende determinanten, oftewel
een voorspelling van de prognose. Wanneer
er geen tijdsrelatie mee speelt, de determinant valt in de tijd samen met de uitkomst,
betreft het probleem eigenlijk nooit een
causaal verband. Indien dit wel het geval
lijkt te zijn neem dan contact op met een
statisticus of epidemioloog.
Het probleem vertalen
naar een onderzoeksvraag
Tijdens het uitwerken van het probleem
is het belangrijk om je niet te laten leiden
door de moeilijkheidsgraad en uitvoerbaarheid van het uiteindelijke onderzoek.
Dit voorkomt dat je in een vroeg fase pragmatisch wordt, en daarmee eigenlijk niet
de juiste en relevante vraag stelt. Nadat het
probleem duidelijk is zullen er toch keuzes
moeten worden gemaakt, want de verschillende elementen van de onderzoeksvraag
hebben wel degelijk methodologische
consequenties en bepalen daarmee ook de
haalbaarheid van het onderzoek.
Wat deze methodologische consequenties
precies zijn, welke keuzes je het best kunt
maken en hoe je dat zo nauwkeurig moge-
lijk kunt verwoorden valt buiten de strekking van deze column. Wanneer je zelf niet
de methodologische expertise hebt om
deze vervolgstap te kunnen maken, is het
raadzaam om een epidemioloog of statisticus te raadplegen.
Voordat je een epidemioloog of statisticus
raadpleegt, is het wel van belang dat je je
probleem duidelijk kunt verwoorden. Een
epidemioloog of statisticus die om advies
gevraagd wordt, is immers niet noodzakelijkerwijs expert op het te onderzoeken
gebied [1]. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de onderzoeker en
de statisticus om het probleem helder te
formuleren, zodat de onderzoeksvraag adequaat kan worden opgesteld. De statisticus
heeft de verantwoordelijkheid om zichzelf
ervan te vergewissen dat hij het probleem
voldoende begrijpt, maar als onderzoeker
moet je voldoende tijd en moeite nemen
om de statisticus duidelijk te maken wat je
nu precies wilt weten.
Goed onderzoek komt voort uit een inhoudelijke nieuwsgierigheid. Wanneer je deze
nieuwsgierigheid goed onder woorden
brengt, kun je dit - al dan niet met hulp van
een statisticus - vertalen naar een relevante
onderzoeksvraag. Het is immers belangrijker om de juiste vraag te stellen, dan om te
weten hoe je het antwoord krijgt.
r e fe r e n t i e s
1. Kimball A. Errors of the third kind in statistical
consulting. J. Am. Stat. Assoc. 1957;52(278):133–
142.
2. Findley T.W. Research in physical medicine and
rehabilitation. I. How to ask the question. Am. J.
Phys. Med. Rehabil. 1989;68(1):26–31.
3. Bodemer N., Ruggeri A. Finding a good research
question, in theory. Science. 2012;335(6075):1439.
4. Schwartz S., Carpenter K.M. The right answer
for the wrong question: consequences of type
III error for public health research. Am. J. Public
Health. 1999;89(8):1175–80.
19
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
pro-con debat
Ouderbegeleiding bij
de anesthesie inductie –
voordelig of onhandig?
Afdeling Anesthesiologie, Academisch
Medisch Centrum, Amsterdam
contactinformatie
M.F. Stevens, Dr.
Academisch Medisch Centrum (AMC)
Meibergdreef 9
Postbus 22660
1100 DD Amsterdam
T +31 (0) 20 5665815
Email [email protected]
C.M.H. Nolte, Drs.
R.G. van den Berg, Drs.
H.T. Koster, Drs.
M.W. Hollmann, Prof. Dr.
M.F. Stevens, Dr.
samenvatting
Kinderen zijn geen ‘kleine’ volwassenen,
zeker niet wanneer het om de inductie van anesthesie gaat.
Niet alleen met de fysiologische, maar ook met de psychologische eigenheid van kinderen moet rekening gehouden
worden. Een verstoorde routine, onbekende gezichten, scheiding van familie, ziekenhuis procedures, onzekerheid en angst
voor anesthesie, chirurgie en pijn kunnen alle traumatisch
zijn voor pediatrische patiënten. De emotionele aspecten van
de operatiekamer en alle handelingen die nodig zijn voor de
inductie kunnen heel beangstigend zijn voor pediatrische
patiënten en hun familie. Kinderanesthesiologen hebben de
verantwoordelijkheid snel het vertrouwen van ouders en kinderen te winnen. Succesvol management van de pediatrische
patiënten voor anesthesie is een integrale, samenhangende,
multi disciplinaire aanpak.
Vanwege bovengenoemde redenen hebben onderzoekers naar
interventies gezocht om preoperatieve angst bij kinderen
te verminderen en eventueel negatief gedrag postoperatief
te voorkomen. Naast pedagogische begeleiding en voorbereiding worden afleidingstechnieken waaronder ouderbegeleiding en premedicatie ingezet om een harmonische of
tenminste een niet traumatische inductie te waarborgen. In
Nederland wordt vooral de begeleiding door ouders tot het
kind onder anesthesie als belangrijk gezien, terwijl in sommige andere landen ouders vanwege veiligheid en hygiënische
redenen niet mee mogen naar de operatie kamer. Gezien
de discrepanties lijkt het verstandig eens te kijken naar de
evidentie voor het rustgevende effect van ouderbegeleiding
bij de inductie. Over het algemeen werken farmacologische
premedicatie en afleidingstechnieken beter dan ouderbegeleiding om angst en stress te reduceren bij kind en ouders.
Sterker nog, in de meeste studies kan geen enkel effect van
ouderbegeleiding alleen worden aangetoond. Er zijn ouders
die hun kind wel kunnen kalmeren, er zijn echter ook ouders,
vooral diegene die zelf angstig zijn, die zelfs een negatief
effect op hun kind hebben. Daarom heeft de aanwezigheid
van ouders per se geen aantoonbaar effect. Wel kan een adequate voorbereiding van ouders en kind het proces duidelijk
ver­soepelen en misschien zelfs tot een sterkere ouder-kind
binding leiden.
summary Children are not ‘small grown-ups’, especially not in regard to induction of anesthesia. Not only
their physiological distinctiveness, but also particularly
their psychological uniqueness requires consideration.
A disturbed routine, unfamiliar faces, separation from
family and home, hospital procedures, insecurity and
fear in regards to anesthesia, surgery and pain can be
traumatic to these patients. The emotional aspects of
the operating theatre and the procedures done during induction can be very frightening to the paediatric
patients and their families. Thus, it is the challenge of
paediatric anesthesia to win the confidence of child and
parents within a very short time frame. Furthermore,
an integral and multidisciplinary approach is the key
for a successful management. That is why investigators
have looked into a variety of interventions to suppress
preoperative anxiety in children in the hope to prevent
postoperative maladaptive behavioural changes. There
is a huge variety of techniques and methods instituted to
reduce preoperative anxiety and harmonize anaesthesia
induction including pedagogic preparation, parental
attendance, distraction techniques and pharmacological
premedication. In the Netherlands parental presence
during induction is considered fundamental, while in
other countries parents are not allowed in the operating
theatre or induction room. Since this question of parental presence during induction is discussed very emotionally, it seems reasonable to investigate whether there
is evidence for or against parental presence. Generally,
sedatives and distraction techniques are more effective
and most studies investigating parental presence alone
against no parental presence do not find effective anxiety
reduction. However, some parents are very well capable
of calming their child, while especially anxious parents
may actually increase the anxiety of their child. Thus, the
mere presence of parents during induction is not beneficial to anyone. But if parents and children are adequately
trained beforehand, it can be beneficial for everyone, and
even intensify the child-parent relation.
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
20
|
Introductie
In 1941 heeft Pearson al aanzienlijke
emotionele reacties bij jonge kinderen
waargenomen die anesthesie ondergingen [1]. Preoperatieve angst is vaak
angst met betrekking tot een dreigende
chirurgische ervaring. Een verblijf in
een ziekenhuis is voor een kind een
enerverende gebeurtenis. Zeker als het
kind moet worden geopereerd, betekent de ziekenhuis- opname een grote
lichamelijke en psychische belasting.
De psychische belasting begint al vóór
de operatie wanneer angst en onzekerheid een rol gaan spelen en hoewel de
voorbereiding weliswaar voor meer
duidelijkheid kan zorgen, kan het
daarnast ook extra spanning oproepen.
Bij kinderen is preoperatieve angst
geassocieerd met een aantal negatieve
gedragingen voorafgaand aan de operatie, zoals agitatie, huilen, incontinentie
voor urine en feces en tevens kan er
behoefte zijn aan fysieke fixatie van het
kind tijdens inductie [2].
De bovengenoemde reacties zijn een
afspiegeling van angsten van het kind
door scheiding van zijn ouder, huis
en vertrouwde omgeving, verlies van
controle, nieuwe routines, chirurgische
instrumenten en ziekenhuis procedures [3-5]. De manier waarop kinderen
hun angst uiten zijn zeer divers. Er kan
sprake zijn van uitgesproken angst,
agitatie, huilen, stoppen met praten,
diep ademhalen, plots urineren, een
verhoogde motorische tonus, en zelfs
pogingen om aan medisch personeel
te ontsnappen. Inductie van anesthesie
kan een van de meest stressvolle procedures zijn voor zowel kind als ouders
gedurende een verblijf in het ziekenhuis. Psychologische en gedragsveranderingen kunnen worden gecategoriseerd in 3 groepen met verschillende
verschijnselen: preoperatieve angst,
postoperatief delirium en uitingen van
emotionele reacties [6]. Deze gedragsveranderingen zijn al (sinds) ruim 60
jaar een ‘target of interest’. Verschillende manieren zijn ontwikkeld om
deze verschijnselen te meten. Dit heeft
geleid tot het erkennen van het belang
van angst bij kinderen in de operatieve
periode, maar helaas zijn nog geen gevalideerde meetinstrumenten ontwikkeld voor het meten van perioperatieve
gedragsveranderingen.
Figuur 1. Spotprent uit jaren 70. Uit: Kind en Ziekenhuis; een kwart eeuw werken
In 1945 heeft Levy de data van 124 postoperatieve kinderen onderzocht die
voor gedragsproblemen waren verwezen. Zijn conclusie over een mogelijk
verband is dat een aantal van de patiënten een preoperatieve geschiedenis van
emotionele moeilijkheden hadden [7].
In een retrospectieve studie van 612
kinderen die een KNO-operatie ondergingen, hebben Eckenhoff en zijn
collega’s in 1953 gesuggereerd dat er
een verband is tussen perioperatieve
gebeurtenissen, in het bijzonder het
scheiden van de ouders en een ‘stormy
induction’ en het optreden van psychologisch trauma in de postoperatieve
periode [8]. Negatieve gedragsveranderingen die postoperatief werden
waargenomen zijn verlatingsangst,
slaapstoornissen, agressie naar gezag,
driftbuien en eetproblemen. Deze
worden bij 50-60% van de kinderen die
chirurgie ondergaan waargenomen [4].
Gedragsproblemen kunnen worden
geassocieerd met slechte perioperatieve resultaten, waaronder uitgesteld
ontslag uit het ziekenhuis en ouders
die ontevreden zijn. Als de gedragsproblemen voor een langere periode aanhouden kunnen ze interfereren met de
emotionele en cognitieve ontwikkeling
van het kind.
Nog geen 25 jaar geleden werd het als
heel normaal beschouwd dat opgenomen kinderen werden afgezonderd
van hun vertrouwde omgeving, dat
ouders een of twee keer per dag op
vaste bezoekuren bij hun kind mochten
zijn (of zelfs helemaal niet tijdens de
opname) en dat ouders maar mondjesmaat informatie kregen. Tonsillectomie
betekende in veel gevallen dat het
kind in de hal van het ziekenhuis werd
overgedragen aan de opnamezuster
en de volgende dag weer kon worden
opgehaald. Aan de oprichting van de
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis is heel wat voorafgegaan. Het
initiatief werd genomen door de orthopedagoog Tera Boelen, die in 1976
is gepromoveerd op het onderwerp
‘Kinderkliniek; veranderingen in de
ziekenhuissituatie van kinderen’ [9].
Haar proefschrift kreeg veel aandacht
in de media. De reacties naar aanleiding
van de publicaties maakten duidelijk
dat veel ouders ontevreden waren over
de omstandigheden waarmee zij bij een
opname van hun kind in het ziekenhuis
werden geconfronteerd (zie Figuur 1).
De onderzoekers hielden een mondelinge enquête onder 165 ouders van wie
een kind in een van de deelnemende
ziekenhuizen was opgenomen. De
uitkomsten werden in 1976 in eerdergenoemd proefschrift gepubliceerd en
toonden drie belangrijke knelpunten
aan:
- Het grote gebrek aan informatie bij
de ouders
- De geringe bereidheid bij de medewerkers van de ziekenhuizen om
informatie te verstrekken
- De onnatuurlijk grote afstand tussen
ouders en opgenomen kinderen
Langzaamaan is dit uitgegroeid tot het
begrip ouderparticipatie waarin de ouder dus niet meer als volledige buiten-
21
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
Beoordelings tijdstip
Ouderbegeleiding
Mean (SD)
Ouderlijke afwezigheid
Mean (SD)
Baseline 1
26.5 (5.6)
28.1 (6.8)
Baseline 2
26.1 (6.3)
28.00 (6.8
Seperation
26.7 (6.7) *
38.9 (20.9) *
Induction
54.2 (27.9)
52.8 (24.3)
Recovery
35.9 (16.7)
34.3 (6.6)
Tijdens inductie
Doodsbang
||
||||||||
Bang
|||||||||
Nerveus
||||||||||||
|||||||||
Bezorgd
||||||
||||||||||||
Tabel 1. mYPAS scores voor de 2 groepen met ouderlijke
aanwezigheid / afwezigheid beoordeeld op verschillende tijdstippen.
mYPAS = Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,
totale score mogelijk tussen 23-100
Baseline 1: Kind in de wachtkamer
Baseline 2: 5 minuten voordat naar de operatie kamer
gegaan wordt
Seperation: Scheiding van ouders (of op hetzelfde tijdstip
als er geen scheiding plaats vond)
Induction: Inductie van anesthesie, middels kap inductie
Day surgery: Tijdstip waarop het kind terugkomt na de operatie
* p ≤ 0,05
staander in het ziekenhuisproces wordt
gezien, maar als een lid van het zorgteam. De Landelijke Vereniging Kind
en Ziekenhuis heeft in 1988 ‘Het Handvest Kind en Ziekenhuis’ geïntroduceerd welke in tien punten weergeeft
wat de rechten zijn van kinderen voor,
tijdens of na een verblijf in het ziekenhuis. Artikel 2 luidt: kinderen hebben het
recht hun ouders of verzorgers altijd bij zich
te hebben. Na de publicatie van dit handvest in 1988 is de situatie in Nederland
geheel veranderd en werd aanwezigheid van ouders tijdens de inductie
van anesthesia een eis van de stichting
´Kind en Ziekenhuis` waarmee een
ziekenhuis een `smiley` kan verdienen
en op die manier als kindvriendelijk
ziekenhuis wordt aanbevolen.
In Nederland is dit beleid gemaakt
om de angst niveaus van kinderen die
een operatie of een andere medische
procedure moeten ondergaan te verminderen. Een ouder krijgt de gelegenheid om het kind te begeleiden bij
diagnostisch onderzoek, bij de inductie
van anesthesie en bij het ontwaken op
de verkoeverafdeling. Een ouder die
hierbij aanwezig wil zijn, dient de aanwijzingen van de medische staf ten alle
tijden te volgen.
Bij verrichtingen in acute of risicovolle
situaties beslist de anesthesioloog of de
ouder al of niet aanwezig kan zijn. Als
de toestand van het kind verandert of
de aanwezigheid van de ouders op enige manier storend of afleidend is voor
de inductie van de anesthesie, dan heeft
de anesthesioloog of ander medisch
personeel het recht om aan de ouder te
Voor inductie
Kalm
|||||||
||||||||||||
Tabel 2. Schematische voorstelling van een groep ouders waarvan de mate van
angst (ingedeeld in 4 groepen) weergegeven word voor de inductie en de verandering in hun angst beleving tijdens de inductie van anesthesie van hun kind.
vragen de operatiekamer te verlaten.
Deze aanbeveling komt uit het Handvest Kind & Ziekenhuis wat opgesteld
is door de vrijwilligers organisatie kind
& ziekenhuis en heeft daarmee geen
enkele wettelijke betekenis.De uiteindelijke beslissing over de vraag of een
ouder een kind kan begeleiden naar
de operatiekamer zal worden gemaakt
door anesthesioloog die de feitelijke
anesthesie verzorgt.
Ondanks alle inspanningen op het vlak
van wegnemen van angst, is er mogelijk ook nog een andere oorzaak voor
postoperatieve problemen bij kinderen
aangetoond, namelijk de mogelijke
schadelijke effecten van anesthesie. In
de laatste jaren groeit de bezorgdheid
over mogelijk schadelijke effecten
van anesthesie op jonge leeftijd. Het
aantal proefdieronderzoeken waarin
neurotoxiciteit van anesthetica is aangetoond, neemt sinds 2003 steeds toe
[10]. Bij de mens is echter nog niet met
zekerheid vastgesteld dat blootstelling
aan anesthetica leidt tot een gestoorde
neurologische ontwikkeling [10]. Wel
blijkt uit een aantal retrospectieve cohort onderzoeken dat kinderen die op
jonge leeftijd meerdere operaties onder
algehele anesthesie hebben ondergaan,
op latere leeftijd meer last hebben van
leerstoornissen en gedragsproblemen
[11-13]. Het is echter niet te onderscheiden of deze postoperatieve gedragsproblemen aan de primaire ziekte, de
operatie, de angst of andere stressvolle
factoren of juist toch aan de anesthetica
te wijten zijn.
In 2009 ondergingen in Nederland
189.381 patiënten tussen 0 en 20 jaar
een verrichting onder anesthesie [14].
Het is bekend, dat wanneer kinderen
die een operatie moeten ondergaan
veel angst hebben, dan zal die vanaf het
moment van aankomst op de holding
tot aan de inductie nog verder gaan
stijgen [15].
In dit pro-con artikel hebben we de rol
van ouderbegeleiding voor het verminderen van angst bij kinderen tijdens de
anesthesie inductie onderzocht.
Ouderbegeleiding buitenland
Er is een groot verschil in het preoperatieve traject tussen de Verenigde Staten en het Verenigd Koningrijk, waar
anesthesiologen in de Verenigde Staten
niet het gevoel hebben dat ouderlijke
aanwezigheid nuttig is en de discussie
hierover nog altijd woedt [16]. In de
Verenigde Staten gingen in 1995 de
meeste pediatrische patiënten zonder
premedicatie en alléén naar de operatie
kamer. In 2002 is hier opnieuw naar
gekeken en hoewel er vaker sprake was
van ouderbegeleiding, was dit nog altijd in 50% van de gevallen niet zo. Het
argument dat hiervoor vaak genoemd
wordt is dat het niet kosteneffectief
zou zijn [17]. Ouderbegeleiding wordt
in Zweden daarentegen als zeer nuttig
beschouwd voor het reduceren van
angst van kinderen en hun ouders. Het
is in Zweden zelfs een burgerrecht van
zowel kind als ouder en daarom is het
ook verplicht [18].
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
22
|
A. Activity
0.Can’t code (child not visible)
1.Looking around, curious, playing with toys, reading (or other age appropriate behaviour); moves
around holding area/treatment room to get toys or go to parents, may move toward OR equipment
2.Not exploring or playing, may look down, may fidget with hands or suck thumb (blanket); may sit
close to parent while waiting, or play has a definite manic quality
3.Moving from toy to parent in unfocused manner, nonactivitiy derived movements; frenetic/frenzied
movement or play; squirming, moving on table, may push mask away or clinging to parent
4. Actively trying to get away, pushes with feet and arms, may move whole body; in waiting room,
running around unfocused, not looking at toys or will not separate from parent, desperate clinging
B. Vocalizations
0. Can’t code (child not visible or can’t hear audio)
1.Reading (nonvocalizing appropriate to activity), asking questions, making comment, babbling,
laughing, readily answers questions but may be generally quiet, child to young to talk in social
situations or too engrossed in play to respond
2. Responding to adults but whispers, “baby talk”, only nodding
3.Quiet, no sounds or responses to adults
4.Whimpering, moaning, groaning, silently crying
5.Crying or may be screaming “no”
Crying, screaming loudly, sustained (audible through mask)
C. Emotional expressivity
0. Can’t code (can’t see face or child not visible)
1. Manifestly happy, smiling, or concentrating on play
2. Neutral, no visible expression on face
3. Worried (sad) to frightened, sad, worried, or tearful eyes
4. Distressed, crying, extreme upset, may have wide eyes
D. State of apparent arousal
0. Can’t code (child not visible)
1.Alert, looks around occasionally, notices watches what anesthesiologist does with him/her (could
be relaxed)
2.Withdrawn child sitting still land quiet, may be sucking on thumb or face turned into adult
3.Vigilant looking quickly all around, may startle to sounds, eyes wide, body tense
4.Panicked whimpering, may be crying or pushing others away, turns away
E. Use of Parents
0. Can’t code (child not visible)
1.Busy playing, sitting idle, or engaged in age appropriate behaviour and doesn’t need parent; may
interact with parent if parent initiates the interaction
2.Reaches out to parent (approaches parent and speaks to otherwise silent parent), seeks and
accepts comfort, may lean against parent
3.Looks to parents quietly, apparently watches actions, doesn’t seek contact or comfort, accepts it if
offered or clings to parent.
4.Keeps parent at distance or may actively withdraw from parent, may push parent away or
desperately clinging to parent and will not let parent go.
Figuur 2. Modified Yale Preoperative Anxiety Scale:
Angstniveaus werden gemeten met de Modified Yale preoperative anxiety scale (mYPAS). De mYPAS is een instrument ontwikkeld op basis van de Yale preoperatieve angst schaal (YPAS) en evalueert de preoperatieve angst van
kinderen bij de inductie van de anesthesie. Het bevat 27 specifieke gedragingen binnen vijf domeinen (activiteit,
emotionele expressiviteit, staat van opwinding, vocalisatie, en de omgang met volwassenen/ouders) die een
afspiegeling zijn van een angstige staat en kan worden uitgevoerd door een waarnemer in minder dan 1 minuut.
Van alle mYPAS categorieën is aangetoond dat zij een goede tot uitstekende betrouwbare inter- en intra-observer
(0,73-0,91) hebben. Wanneer men valideerd tegen andere methode die de mate van angst proberen te meten,
toont de mYPAS ook een goede validiteit (r = 0.64). Scores variëren binnen een bereik van 22,5-100, een verhoogde
score is een indicatie voor meer angst. Deze methode is werd ontwikkeld en gevalideerd in eerdere onderzoeken
en sindsdien wordt deze gebruikt in meerdere onderzoeks protocollen.
PRO
Opgenomen worden in een ziekenhuis
is een ingrijpende ervaring voor een
kind. Als ouders bij hun kind blijven,
kunnen zij hun kind stap voor stap
begeleiden. In een studie van Schulman
et al. hebben 16 kinderen een tonsillectomie met ouderbegeleiding ondergaan
en 16 zonder [19]. Bij de groep waar de
moeder aanwezig was tijdens de inductie is er een significant lagere incidentie
van gedragsproblemen na de operatie
gezien. Wright et al. hebben in een
gerandomiseerde studie gekeken naar
de invloed van de aanwezigheid van
ouders op de angst van het kind [20]. 61
gezonde kinderen tussen de 3 en 6 jaar
oud namen deel aan de studie. Bij de
kinderen in groep 1 mochten de ouders
tot en met de inductie van anesthesie
mee, bij groep 2 werden ouders en kind
van elkaar gescheiden bij transport naar
de OK. De angst van het kind werd
gescoord door middel van de modified
Yale Preoperative Anxiety scale (mYPAS, zie Figuur 2) die 27 items scoort
in 5 categorieën (activiteit, vocalisatie,
emotionele expressiviteit, staat van opwinding, en gebruik van ondersteuning
door ouders. Deze laatste categorie is in
deze studie weggelaten). De angst werd
gescoord door 2 personen, een daarvan
was tijdens de inductie aanwezig, de
ander scoorde via een video opname. De
score kon beoordeeld worden tussen
23 en 100 punten, waarbij een score van
100 punten de meest angstige is. Tabel
1 laat de angst score zien van het kind
in de wachtkamer, 5 minuten voor het
transport naar de operatiekamer, op het
moment van scheiding van de ouders of
het zelfde tijdstip als er geen scheiding
(separation) plaats vond en het moment
van inductie van anesthesie (induction,
zie Tabel 1). De tabel laat zien dat er
een verschil in angst score is tussen het
tijdsmoment van scheiding en dat dit
statistisch significant is, echter er is geen
verschil in angst bij inductie.
De aanwezigheid van de ouders tijdens
invasieve procedures en/of reanimatie
van hun kind is ook een controversieel
onderwerp. Een systematic review over
de aanwezigheid van ouders bij invasieve procedures en reanimaties laat zien
dat wanneer ouders zelf kunnen kiezen
om aanwezig te zijn, zij hier ook voor
kiezen [21]. Het aanwezig kunnen zijn
geeft ouders de mogelijkheid hun kind
te laten weten dat ze van hem of haar
houden. Bovendien hebben de ouders
23
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
Effecten volgens de ouders van hun aanwezigheid op…
Mean ± SD
het kind
4.8 ± 0.6
zichzelf
4.6 ± 0.8
de anesthesioloog
4.0 ± 1.0
Tabel 3. Inschatting van ouders of hun aanwezigheid tijdens inductie nuttig voor hun kind, hun
zelf of de anesthesioloog was. Antwoord mogelijkheden varieerden van 1 (geen effect) tot 5
(extreem positief effect)
rust door de gedachte dat al het mogelijk is gedaan om hun kind te redden.
Deze aanwezigheid tijdens ingrijpende
gebeurtenissen had een positief effect
op de psychische gezondheid en kan de
ouders helpen bij verwerking van eventueel verlies. In tegenstelling tot dit
eenduidige resultaat over het positieve
effect op de ouders waren de ideeën
van de artsen hierover controversieel.
Maar ongeveer de helft van de artsen
gelooft dat de aanwezigheid van ouders
goed kan zijn voor de ouders, vooral
bij de eventuele rouwverwerking. Afhankelijk van welke studie je bekijkt,
waren tussen de 22 en 85% van de artsen
tegen de aanwezigheid van ouders
tijdens reanimaties, omdat zij vrezen
dat de medische prestatie bedreigd zou
kunnen worden door verhoogde nervositeit van de artsen, extra aandacht
voor de ouders en angst voor tuchtrechtelijke consequenties [20].
Evenzo is er bij ouderbegeleiding tijdens inductie een grote controverse
tussen voor- en tegenstanders van ouderlijke aanwezigheid op de OK. Een
enquête onder ouders die hun kinderen hadden begeleid voor een narcose,
heeft de angst van de ouders voor en
tijdens inductie laten zien met behulp
van een schaal lopend van 1 tot 5 (1 =
kalm; 5 = doodsbang, zie Tabel 2) [22].
De angst niveaus tijdens de inductie
van anesthesie bleven voor het grootste
deel (65%) van de ouders stabiel. Bij
13 ouders veranderde het niveau van
angst wel tijdens de inductie, waarvan 8
ouders meer angst vertoonden. Ouders
waren (verder) het er uniform over
eens dat hun aanwezigheid een positief
resultaat op het kind had. Ouderlijke
aanwezigheid werd voor zowel het
kind, de ouder en de anesthesioloog als
positief ervaren (zie Tabel 3).
Ondanks dat vele studies niet de toegevoegde waarde van ouders konden
aantonen, was er in de meeste van deze
studies geen sprake van preoperatieve
voorbereiding door een pedagogisch
medewerker en begeleiding tijdens de
inductie, zoals in Nederland gebruike-
lijk is. Daarom kunnen de resultaten
van deze overwegend Amerikaanse
studies ook moeilijk op de situatie in
Nederland overgedragen worden. De
meest recente studies van Kain´s groep
laten zien dat een voorbereidingsprogramma inclusief ouderbegeleiding bij
de inductie effectiever is dan farmacologische premedicatie op de preoperatieve angst van kinderen gemeten
middels de modified Yale Preoperatieve
Anxiety Scale (mYPAS) [23, 24]. Belangrijkste punten in dit programma
waren een ‘thuispakket’ waarmee thuis
al het gebruik van een kapje geoefend
kon worden. Verder werd er ook een
‘surprise’ op weg naar de operatie kamer toegevoegd (een game boy voor
oudere kinderen en een caleidoscoop
voor jonge kinderen). In vele opzichten
lijkt de situatie in Nederland vooral in
academisch centra wel een beetje op
het ADVANCE programma (Anxietyreduction, Distraction, Video modeling and education, Adding parents,
No excessive reassurance, Coaching,
and Exposure/shaping). Maar terwijl
het ADVANCE project zijn succes met
een vast en duidelijk programma heeft
laten zien, varieert de begeleiding van
ouders door anesthesioloog/anesthesie
medewerker en verpleegkundige en/of
pedagogisch medewerker toch individueel en tussen de verschillende centra
sterk. Het ADVANCE programma
heeft per ouder/kind een tijdsinvestering van in totaal 60 minuten per patiënt nodig. Daarnaast is er aan het begin
een flinke financiële investering nodig
voor het opstellen van informatie materialen in diverse media en educatieve
spellen. Daarnaast is ook de medewerking van ouders nodig, vooral bij het
thuis voorbereiden en voorspelen van
de inductiesprocedure. Dus naast een
flinke investering van een dergelijk
programma zou het uiteindelijk zelfs
besparingen kunnen opleveren, omdat
de inzet van pedagogische medewerkers in de meeste centra in Nederland
meer dan een uur per klinische patiënt
is. Er zijn in de meeste centra in Nederland voldoende resources om een
dergelijk programma op te zetten en
gedeeltelijk zijn sommige punten reeds
opgenomen in de voorbereiding die
vooraf gaan aan het geven van anesthesie aan een kind.
Concluderend is het niet alleen belangrijk ouderbegeleiding bij anesthesie
inductie te hebben, maar ook de familie
mee te nemen bij een goede voorbereiding en is begeleiding cruciaal bij dit
moment voor kind en familie.
contra
Ouderlijke aanwezigheid tijdens de
inductie van anesthesie blijft een
controversieel onderwerp. Achter de
verschillende argumenten, de pro en
contra van ouderbegeleiding bij kinderen, is het toestaan van ouders bij de
inductie van kinderen een nobel doel
met betrekking tot het minimaliseren van een mogelijk psychologische
trauma. 30 jaar geleden werden enkele
studies gepubliceerd die suggeren dat
de aanwezigheid van ouders leidt tot
verminderde angst bij en betere coöperatie van het kind [19, 25]. Maar inmiddels zijn er meer studies gedaan over
dit onderwerp.
Het feit dat ouderbegeleiding soms
tot complicaties kan leiden, is een
belangrijk argument hen niet toe te
laten in de OK, in ieder geval zolang de
meerwaarde hiervan niet onomstotelijk
is vastgesteld. Terwijl in de literatuur
slechts een enkel geval te vinden is van
complicaties door ouders [26], leverde
een mini-enquête op onze eigen afdeling meerdere ouderlijke ‘incidenten’
op, waaronder een vader die collabeerde en een schedelfractuur opliep. Een
moeder die zich letterlijk op het kind
wierp en daardoor een adequate beademing tijdelijk onmogelijk maakte. Een
vader die de hele operatie kamer onder
braakte en een vertraging van de operatie veroorzaakte. Eerlijkheidshalve
moet worden opgemerkt, dat ondanks
deze ervaringen bijna 90% van de gevraagde anesthesiologen vóór ouderbegeleiding waren.
In de Cochrane collaboration database
is er één systematic review te vinden
die gekeken heeft naar niet-farmacologische interventies voor inductie
van anesthesie bij kinderen [27]. In
deze review zijn 17 trials geïncludeerd
(randomized controlled trials (RCT) en
beschrijvende, observationele studies)
om het effect te beoordelen van niet
maart ’14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
24
|
farmacologische interventies die mogelijk
bijdragen aan de inductie van anesthesie
bij kinderen door hun angst en stress te
verminderen en hun coöperatie te vergroten. Er werden verschillende interventies
bekeken en met elkaar vergeleken (PPIA
= Parental Presence at Induction of Anesthesia vs. geen PPIA, PPIA vs. midazolam,
PPIA plus midazolam vs. PPIA), en ook
werden er studies geïncludeerd die keken
naar kinderinterventies (cartoons, videogames, clown doctors, hypnose, laag sensorische stimulatie, muziektherapie) en
ouderinterventies (acupunctuur, video).
Bij acht van deze studies is de ouderbegeleiding beoordeeld, het ging hier om
een totaal van 1.796 patiënten. De studies
vonden in verschillende landen plaats (11
Verenigd Koninkrijk, 5 in andere Europese landen, en 1 in Azië ). Inclusie criteria
waren patiënten ASA I of II en een leeftijd
tussen 1 maand en 17 jaar. Eerdere anesthesie, ziekenhuisopname en chronische
ziekte waren exclusie criteria. Primaire
uitkomstmaten waren het aantal kinderen
met angst of stress en de mate van aan- of
afwezigheid hiervan bij inductie van anesthesie. De Yale preoperatieve Anxiety
Scale (YPAS) werd in de meeste studies gebruikt om de angst bij kinderen te kunnen
beoordelen. Secondaire uitkomst waren:
Aantal verzorgers/ouders met angst of
stress, tijd van inductie, verandering van
kap- naar i.v.-inductie, aantal patiënten
met toegenomen behoefte aan anesthetica, onrust bij wakker worden, aantal
patiënten met negatieve gedragsveranderingen en aantal patiënten of verzorgers
die tevreden zijn met de zorg. Meerdere
gerandomiseerde studies hebben PPIA
alleen tegen Non-PPIA vergeleken [28-30].
Het primaire doel was daarbij altijd de
angst van het kind, gemeten met scoring
systemen welke gevalideerd zijn voor
kinderen. Bevan et al. konden geen positief effect van PPIA aantonen. Sterker nog,
in de posthoc subgroep analyse was er een
trend dat zenuwachtige ouders de angst
van hun kinderen versterkten tijdens de
inductie [29]. Palermo et al. hebben in een
dagchirurgie setting niet alleen geen invloed van PPIA op het stress niveau van de
kinderen kunnen aantonen, maar vonden
ook geen verschil ten aanzien van het psychische welzijn (angst level, tevredenheid
met procedure) tussen de groepen [30].
Ook de groep van Kain kon geen effect
van ouderbegeleiding alleen aantonen,
terwijl ouderbegeleiding geïntegreerd in
een heel programma van familie voorlichting, educatie en training wel een duidelijke angst reductie op diverse fronten aan
kon tonen [23]. Deze interventie kost wel
tijd, personeel en inzet en daarom twijfelen ook de auteurs over de hanteerbaarheid van het programma. In vergelijking
met midazolam is ouderbegeleiding zelfs
minder effectief [27]. Ouders zelf waren
ook niet minder angstig of meer tevreden
als ze wel bij de inductie aanwezig mochten zijn. In de Cochrane review worden
ook andere interventies bekeken zoals
PPIA vs. midazolam en PPIA plus midazolam vs. PPIA alleen. Midazolam was
superieur in het reduceren van angst bij
kinderen tijdens de inductie van anesthesie en het vergroten van de coöperatie in
vergelijking met ouderbegeleiding (- MD
10 punten mYPAS, 95% CI 2.91 tot 17.09).
Verder zijn in de Cochrane analyse ook
een aantal andere niet farmacologische
interventies bekeken. In enkele studies
kon een positief effect van computers en
computerspeeltjes aangetoond worden.
Opmerkelijk was dat in een studie het
effect van hand-held computerspeeltjes
effectiever was dan midazolam. Clown
dokters kunnen de preoperatieve angst
reduceren, maar hebben een beperkt of
geen effect op de angst bij de uiteindelijke
inductie (meestal kap inductie in deze
studies). Geen effect hadden hypnose of
muziektherapie voor het kind. Acupunctuur van kind en/of ouders kon wel de
angst verminderen. Ook een prikkelarme
omgeving had een kalmerende werking
op de kinderen. Het laten zien van een videofilm preoperatief blijkt niet effectief te
zijn - niet voor ouders en niet voor kinderen. De Cochrane analyse concludeert, dat
ouderbegeleiding niet effectief is, terwijl
andere niet farmacologische interventies
beter onderzocht moeten worden.
Recentelijk konden de beste effecten
(beter dan midazolam) echter door een
familiegecentreerd educatie- en trainingprogramma rond de ingreep bereikt
worden [23, 24]. Daarbij waren vooral
preoperatief thuis oefenen met een masker set en het van tevoren plannen van
afleidingstechnieken tijdens de inductie
door de ouders effectief. Het programma
is weliswaar omvangrijk, maar het meeste
werk en voorbereiding wordt door de
ouders verricht en de extra tijdsbelasting
voor de afdeling anesthesie was minder
dan een uur per patiënt.
Conclusie
Zoals uit de Cochrane analyse duidelijk
naar voren komt heeft ouderbegeleiding
alleen geen meerwaarde en is ook duidelijk minder effectief dan farmacologische
interventies. Alleen in het kader van een
preoperatief familie gecentreerd educatie- en trainingstraject kunnen ouders wel
een belangrijke en effectieve rol spelen.
Misschien is ouderlijke aanwezigheid niet
de belangrijkste factor, maar het opstellen
van een interdisciplinair, familiegecentreerd programma. Iedereen die kinderen
anesthesie geeft in Nederland heeft meegemaakt dat ouders het inductieproces
voor het kind enorm kunnen versoepelen.
Maar ook iedereen heeft omstandigheden
meegemaakt waarin ouders een gevaar
voor het kind en/of zichzelf vormden. De
taak voor de toekomst zou zijn kind en
ouders zo op het perioperatieve proces
voor te bereiden, dat het een win-win situatie voor kind, ouders en anesthesioloog
wordt.
re f e renties
1. Pearson, G. Effect of operative
procedures on the emotional life of a
child. American Journal of Diseases
of Children, 1941; 62, 716-729.
2. Wright K.D., Stewart S.H., Finley
G.H., Buffett-Jerrot S.E. Prevention and Intervention Strategies to
Alleviate Preoperative Anxiety in
Children. A Critical Review. Behav
Modif 2007; 31(1): 52-79.
3. Corman H.H., Hornick E.J.,
Kritschman M., Terestman N. Emotional reactions of surgical patients
to hospitalisation, anesthesia and
surgery. Am J Surg 1958; 96(5): 64653.
4. Kain Z.N., Mayes L.C., O’Connor
T.Z., Chicchetti D.V. Preoperative
anxiety in children: Predictors and
outcome. Arch Pediatr Adolesc Med
1996; 150(12): 1238-45.
5. Schwartz B.H., Albino J.E., Tedesco
L.A. Effects of psychological preparation on children hospitalized for
dental operations. J Pediatr 1983;
102(4): 634-8.
6. Stargatt R., Davidson A.J., Huang
G.H., Czarnecki C., Gibson M.A.,
Stewart S.A., Jamsen K. A cohort
study of the incidence and risk factors for negative behavior changes
in children after general anesthesia.
Paediatr Anaesth 2006; 16(8): 846-59.
7. Levy D.M. Psychic trauma of operations. Am J Dis Child 1945; 69: 7-25.
8. Eckenhoff J.E. Relationship of anesthesia to postoperative personality
changes in children. AMA Am J Dis
Child 1953; 86(5): 587-91.
9. Boelen-Van der Loo T. Kinderkliniek: veranderingen in de ziekenhuissituatie van kinderen. Samson
1976, ISBN 09014025246.
10. de Graaff J.C., van der Werff D.B.M.,
Kalkman C.J. Beschadigt anesthesie
de hersenontwikkeling bij kinderen?
Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157:
A5198.
11. Wilder R.T., Flick R.P., Sprung J., Katusic SK, Voigt R., ColliganR., Schroeder D.R., Weaver A.L. Warner D.O.
Early exposure to anesthesia and
25
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
learning disabilities in a populationbased birth cohort. Anesthesiology
2009; 110: 796-804.
12. DiMaggio C., Sun L.S., Li G. Early
childhood exposure to anesthesia
and risk of developmental and
behavioral disorders in a sibling
birth cohort. Anesth Analg 2011; 113:
1143-51.
13. Flick R.P., Katusic S.K., Colligan
R.C., Wilder R.T., Voigt R.G., Olson
M.D., Sprung J., Weaver A.L., Schroeder D.R., Warner D.O. Cognitive
and behavioral outcomes after early
exposure to anesthesia and surgery.
Pediatrics. 2011; 128(5): e1053-61.
14. Centraal bureau voor statistiek.
http://statline.cbs.nl/StatWeb/publi
cation/?DM=SLNL&PA=80386NED
&D1=0-1,3-5&D2=0&D3=1&D4=a&
D5=0,l&HDR=G4,G1,T&STB=G3,G
2&VW=T
15. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A.,
Maranets I., McClain B., Gaal D.,
Mayes L.C., Feng R., Zhang H.
Preoperative anxiety and emergence
delirium and postoperative maladaptive behaviors. Anesth Analg
2004; 99(6): 1648-54.
|
16. Kain Z.N., Ferris C.A., Mayes L.C.,
Rimar S. Parental presence during
induction of anaesthesia: practice
differences between the United
States and Britain. Paediatr Anaesth
1996; 6: 187–193.
17. Yip P., Middelton P., Cyrna A.M.,
Carlyle A.V. Non-pharmacological
interventions for assisting the
induction of anaesthesia in children.
Cochrane Database Syst Rev 2009;
8(3): CD006447.
18. Segerdahl M., Warren-Stomberg M.,
Rawal N., Brattwall M., Jakobsson
J. Children in day surgery: clinical
practice and routines. The results
from a nation-wide survey. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52(6): 821-8.
19. Schulman J.L., Foley J.M., Vernon
D.T., Allan D. A study of the effect
of the mother’s presence during anesthesia induction. Pediatrics 1967;
39(1): 111-4.
20. Wright K.D., Stewart S.H., Finley
G.A. When are parents helpful?
A randomized clinical trial of the
efficacy of parental presence for
pediatric anesthesia. Can J Anaesth
2010; 57(8): 751-8.
21. Dingeman R.S., Mitchell E.A., Curley M.A. Parental presence during
complex invasive procedures and
cardiopulmonary resuscitation: a
systematic review of the literature.
Pediatrics 2007; 120(4): 842-54.
22. Himes M.K., Munyer K., Henly S.J.
Parental presence during pediatric
anesthesia inductions. AANA J 2003;
71(3): 293-8.
23. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A.,
Mayes L.C., Weinberg M.E., Wang
S.M., MacLaren J.E., Blount R.L.
Family-centered preparation for
surgery improves perioperative
outcomes in children: a randomized
controlled trial. Anesthesiology
2007; 106(1): 64-74.
24. Fortier M.A., Blount R.L., Wang
S.M., Mayes L.C., Kain Z.N. Analysing a family-centered preoperative
intervention programme: a dismanting approach. Br J Anaesth 2011;
106(5): 713-8.
25. Hanallah R.S., Rosales J.K. Experience with parents’ presence during
anaesthesia induction in children.
Can Anaesth Soc J 1983; 30: 286-9.
26. Johnson Y.J., Nickerson M., Quezado
Z.M. Case report: an unforeseen
peril of parental presence during induction of anesthesia. Anesth Analg
2012; 115(6): 1371-2.
27. Yip P., Middleton P., Cyna A.M.,
Carlyle A.V. Non-pharmacological
interventions assisting the induction
of anaesthesia in children. Cochrane
Database Syst Rev 2010, 8(3):
CD0006447.
28. Kain Z.N., Mayes L.C., Caramico
L.A., Silver D., Spieker M., Nygren
M.M., Anderson G., Rimar S. Parental presence during induction of
anesthesia. A randomized controlled
trial. Anesthesiology 1996; 84(5):
1060-7.
29. Bevan J.C., Johnston C., Haig M.J.,
Tousignant G., Lucy S., Kirnon V.,
Assimes I.K., Carranza R. Preoperative parental anxiety predicts behavioural and emotional responses to
induction of anaesthesia in children.
Can J Anaesth 1990; 37(2): 177-82.
30. Palermo TM, Tripi P.A., Burgess E.
Parental presence during anaesthesia
induction for outpatient surgery of
the infant. Paediatr Anaesth 2000;
10(5): 489-91.
26
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart ’14
|
de waan van de dag
EU op de OK?!
1 St. Antoniusziekenhuis,
afdeling anesthesiologie Nieuwegein
2 Erasmus MC, Rotterdam
Dr. H.P. van Dongen 1
Dr. M. Klimek 2
Met deze nieuwe rubriek wil het NTvA de ruimte bieden voor onderwerpen die op het snijvlak van
ziekenhuis en maatschappij, wetenschap en politiek liggen. Het gaat om uitdagingen en kansen,
tegenstrijdige doelstellingen en conflicten waarmee de anesthesioloog in de dagelijkse praktijk in aanraking
komt. De redactie wil met deze rubriek inspireren en informeren, aanmoedigen tot discussie, maar ook
standpunten innemen en oplossingen bieden waar mogelijk. Actuele ontwikkelingen zullen in het brandpunt
staan; de rubriek heet niet voor niets ‘De waan van de dag…’. De redactie staat open voor input uit het veld.
Niet alleen voor mogelijke nieuwe onderwerpen, maar ook voor reacties op de besproken problemen.
A
ls onderwerp voor onze eerste
column hebben wij het beleid
rondom colloïden op de OK
gekozen: de Europese Commissie
heeft eind december 2013 een besluit
genomen, om het gebruik van zetmeelproducten te beperken.
Het begon op 14 juni 2013 [1]: op basis
van drie (omstreden) studies (VISEP,
6S en Chest) bij septische IC patiënten
doet de European Medicines Agency
(EMA) de aanbeveling, om zetmeelhoudende (HES) infuusvloeistoffen
van de markt te halen.
Hoewel het alleen een aanbeveling
was, werd hierop door ‘het veld’ op
verschillende manieren gereageerd.
Eén bedrijf stopt onmiddellijk met de
productie van HES-infuusvloeistoffen.
Collega’s en apothekers vragen bezorgd hoe acuut het beleid op de OK
aangepast moet worden. Als men
dan in rust naar de genoemde studies
kijkt, komt de aap uit de mouw. Laat
het resultaat van een studie, die reeds
geresusciteerde en dus niet meer ondervulde, septische IC-patienten met
niet-gebalanceerde colloïden behandelde, zich wel één-op-één vertalen
naar daadwerkelijk acuut ondervulde
(trauma-)patiënten op de OK? Deze en
vele andere vragen blijven open voor
discussie.
Nadat verschillende instanties de EMA
tegenargumenten hebben geleverd [2]
en om nuancering hebben gevraagd,
volgde op 11-10-2013 [3] een duidelijk
zwakkere aanbeveling: HES mag vooralsnog op de markt blijven voor de behandeling van een acute hypovolemie,
alleen bij patiënten met brandwonden,
sepsis en/of nierfunctiestoornis moet
het niet (als onderhoudsinfuus) gebruikt worden. Ook wordt de duur van
de toediening en de dosis beperkt en
aanvullend onderzoek gevraagd.
Sommigen - waaronder de auteurs van
de VISEP-studie - ging dit nog niet
ver genoeg. Zij wilden een volledig
verbod van HES, terwijl de meeste
HES-voorstaanders zich in het besluit
van de EMA konden vinden. Er begon
een briefwissel tussen de verschillende
kampen met de EMA. Uiteindelijk is
de aanbeveling van oktober nagenoeg
ongewijzigd in december ook door het
Europees Parlement goedgekeurd.
Op indicatie en met de genoemde beperkingen mag HES in 2014 nog steeds
gebruikt worden. Een reden om blij te
zijn? Wij denken van wel: de keuzevrij-
heid van de specialist moet niet door
dit soort besluitvorming beperkt worden, zeker niet als de argumenten nog
omstreden en de alternatieven ook niet
veel beter zijn: Gelatine kent een hoger
allergie-risico en is nog minder onderzocht dan HES [4], albumine en plasmaproducten zijn te duur en kennen hun
eigen problemen en alleen maar zout is
zeker ook niet goed voor de behandeling van een majeure bloeding.
Waarom wij het bij De waan van de dag
over dit onderwerp hebben? Omdat
ons dit een uitstekend voorbeeld leek
van tegenstrijdige doelstellingen en de
raakvlakken tussen ziekenhuis en maatschappij. Na de recente voorbeelden
qua beleidswijzigingen op het gebied
van de perioperatieve beta-blokkade
en de geïntensiveerde insuline-therapie
stond ons hier mogelijk nog een
‘zetmeel-waan’ te wachten. Wij kunnen
en willen u de keuze voor of tegen een
colloïd op uw OK in uw ziekenhuis niet
ontnemen. Wij denken ook, dat de EU
dit niet moet doen, maar wij nodigen
u met deze rubriek hopelijk uit, om
bewuste keuzes te maken en alert te zijn
op mogelijk foutieve informatie.
Eric van Dongen
Markus Klimek
Reageren? Mail [email protected]
referent i es
1. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
document_library/Referrals_document/
Solutions_for_infusion_containing_hydroxyethyl_starch/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500144448.pdf.
2. http://www.physioklin.de/fileadmin/user_upload/literatur/z/Comment_PRAC_HES_Zander.pdf.
3. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/
news/2013/10/news_detail_001917.
jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1.
4. Thomas-Rueddel et al.: “Safety of gelatin for
volume resuscitation – a systematic review
and meta-analysis” Intensive Care Medicine
(2012) 38:1134-42

GDA anesthesie

SKA/NVKC ZOMERCONGRES - Nederlandse Vereniging voor

Verwijderen epiduraal katheter

gem. k. tweep. k. éénp. k. Er wordt door geen enkele geneesheer

bariatrische chirurgie

Bijlage CI-1003.b1 agb specialisme omschrijving zorgactiviteit

Neuraxisblokkade en antistolling - Nederlandse Orthopaedische