Medicamenteuze behandeling van MS

Medicamenteuze
behandeling van MS
MS anno 2013
Symposium voor zorgprofessionals
Dorine Siepman, neuroloog
Multipele sclerose - behandeling
 algemeen
 aanvalsbehandeling
 ziektemodulerend (immunomodulatie)
ErasMS
Behandeling - algemeen
• Multidisciplinaire behandeling !
• MS verpleegkundige – neuroloog
• revalidatie arts
• fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist
• maatschappelijk werk, psycholoog
• dietist
• huisarts, bedrijfsarts, verpleeghuisarts
• uroloog, sexuoloog, MDL arts, pijnteam
• ….
ErasMS
Multipele sclerose - behandeling
 algemeen
 aanvalsbehandeling
 ziektemodulerend (immunomodulatie)
ErasMS
Aanvalsbehandeling
• Aanval = exacerbatie = schub
• Wel/geen behandeling afhankelijk van aard en ernst van
de verschijnselen
• Methylprednisolon 1 dd 1000 mg iv, gedurende 3 dagen in
combinatie met maagbeschermer
• Geen goede trials naar beste toedieningsweg/dosis
ErasMS
Aanvalsbehandeling
• Eerste MP kuur opname, daarna ip dagbehandeling
• Effect op ernst en duur exacerbatie (bewijsklasse 1)
Geen effect op uiteindelijk herstel
ErasMS
Bijwerkingen MP kuur
• vieze smaak, gejaagdheid, vochtvasthouden, rood gelaat,
slapeloosheid, tensiestijging, hartkloppingen,
maagklachten, glucosestijging, stemmingsverandering
• zelden: anafylactische reactie, acute pancreatitis,
ritmestoornissen, psychose, ernstige depressie
• Effect MP kuur: na 1 dag - enkele weken
ErasMS
Multipele sclerose - behandeling
 algemeen
 aanvalsbehandeling
 ziektemodulerend (immunomodulatie)
ErasMS
Ziektemodulerende medicatie
• Tegenwoordig behandeling mogelijk na 1 episode en
diagnose MS wordt eerder gesteld (MRI)
• Patiënten moet op grond van de juiste informatie een
weloverwogen keuze kunnen maken en de juiste
verwachtingen hebben tav effect en bijwerkingen van
medicatie
ErasMS
Ziektemodulerende medicatie
Overwegingen tav wel/niet starten:
- keuze van de patiënt
- coping patiënt (verwerking, omstandigheden, prikangst?)
- ernst en aard van de schub(s)
- mate van herstel
- MRI afwijkingen
- LP afwijkingen
- zwangerschapswens?
- co-morbiditeit (andere ziekten, depressie)
ErasMS
Ziektemodulerende medicatie
Eerstelijns middelen:
• Interferon bèta (Betaferon, Rebif, Avonex)
• Glatirameer acetaat (Copaxone)
Tweedelijns middelen:
• Natalizumab (Tysabri)
• Fingolimod (Gilenya)
• Mitoxantron
ErasMS
Ziektemodulerende medicatie: overzicht
Relapsing-remitting
nauwelijks
schubs
regelmatig schubs
eerstelijns middelen
Secundair-progressief
schubs
Primairprogressief
mn progressief
eerstelijns middelen
geen
geen
geen
schubs ++
agressieve ziekte
tweedelijns
middelen
mitoxantron
ErasMS
Eerstelijns middelen
ErasMS
Eerstelijns middelen
ErasMS
Eerstelijns middelen
afname aantal schubs met 30%
afname ernst en duur van schub
afremmen invaliditeit langere
termijn?
ErasMS
Eerstelijns middelen
Hoe vaak injecteren:
Mogelijke bijwerkingen:
1x/week
spier
3x/week
huid
griepverschijnselen,
prikplekken,
stemmingsstoornissen
om de dag
huid
dagelijks
huid
prikplekken,
acute prikreactie
ErasMS
Incidence (%) of reported adverse events in overall patient populations
Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
Incidence of flu-like symptoms and injection-site reactions associated with MS
disease-modifying therapies.
griepverschijnselen
spuitplekken
Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
Reasons for discontinuation of therapy
Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
Tweedelijns middelen - Natalizumab
ErasMS
Tweedelijns middelen - Natalizumab
ErasMS
Tweedelijns middelen - Natalizumab
-indicatie: RR MS met aanhoudende
exacerbaties ondanks eerstelijns middelen
-elke 4 weken 300 mg per infuus
-afname aantal schubs met 68%
ErasMS
Tweedelijns middelen - Natalizumab
Mogelijke bijwerkingen:
overgevoeligheidreacties,
PML
ErasMS
PML
• Progressieve multifocale leukencephalopathie
• JC virus
• 40-60% is drager van dit virus
• Bij verminderde afweer (bv aids, kanker, medicatie) kan
dit virus een ernstige herseninfectie veroorzaken
ErasMS
PML bij Natalizumab
• Inmiddels wereldwijd 395 patiënten PML,
hiervan 92 overleden (23%)
• Risico op PML bij Natalizumab: 3,28 per 1000 patiënten
• Kans neemt toe bij voorafgaande immuunsupressie,
aanwezige antistoffen tegen JC virus, > 2 jaar gebruik
• Afwegen voor- en nadelen
ErasMS
Schub MS of PML?
MS schub
• acuut
• na verergering in uren tot dagen meestal stabielspontaan herstel of na MP kuur
• dubbelzien, wazig zien, beide benen, blaas, gevoelsstoornissen
PML
• subacuut begin
• verspreiding over weken met langzame verergering
• stoornissen spraak (afasie), gedrag, cognitie, halfzijdige uitval
gezichtsvermogen/motoriek, epileptische aanvallen
ErasMS
Tweedelijns middelen - Fingolimod
ErasMS
Tweedelijns middelen - Fingolimod
Opslag van ontstekingscellen (lymfocyten) in lymfeklieren
Tweedelijns middelen - Fingolimod
-indicatie: RR MS met aanhoudende
exacerbaties ondanks eerstelijns middelen
-zorgverzekeraars: na IFN èn glatirameer!
-eerste pil voor MS
-elke dag een capsule
-afname aantal schubs met 54-60%
ErasMS
Tweedelijns middelen - Fingolimod
Mogelijke bijwerkingen:
eerste capsule in ziekenhuis (6 uur bewaking):
trage hartslag / hartritmestoornissen
herpesinfecties
vochtophoping netvlies (macula oedeem)
niet geven bij NMO (Devic)
ErasMS
Mitoxantron
• Chemotherapie
• Indicatie: SP MS met snelle progressie van
invaliditeit, gekoppeld aan optreden exacerbaties
• Infuus, elke 1-3 maanden, maximaal 2 jaar
• Mogelijke bijwerkingen:
hartfalen, leukemie
wordt niet vaak meer gegeven
ErasMS
Eerste en tweedelijns middelen
• Tweedelijns middelen zijn effectiever dan eerstelijns
middelen, maar hebben ook ernstigere bijwerkingen!
• Regels voor vergoeding door de zorgverzekeraars
verschillen over de wereld
ErasMS
Ontwikkelingen
Ontwikkelingen
• Veel lopende studies naar nieuwe middelen
• Specifiekere middelen
• Weinig ontwikkelingen op neuroprotectief gebied
(axonale schade/ progressieve MS)
• Grootste zorg nieuwe middelen:
bijwerkingen: ernstig, onverwacht, lange termijn?
Symptomatische therapie
• vermoeidheid
• cognitie en stemming
• pijn
• tremor
• spasticiteit
• blaas en darm problemen
• sexualiteit
ErasMS
Dank voor uw aandacht
ErasMS