Aanmeldingsformulier nieuwe leden FC Breukelen Achternaam ........................................................................... Roepnaam ........................................................................... Geslacht O man Geboortedatum ............................................ Adres ..................................................................................................................................... Postcode ............................................. Woonplaats ...................................................... Telefoon 0 ...............- ......................... Mobiel 06 - ............................................... E-mailadres ..................................................................................................................................... Beroep ..................................................................................................................................... Meldt zich aan als: O speler senioren O vrouw Voorletters ............................... Nationaliteit ...................................................... Geboorteplaats ...................................................... O speler jeugd O niet-spelend lid Hebt u de afgelopen drie jaar bij een andere vereniging gevoetbald? O Nee / O Ja, bij ................................................ (voeg spelerspas bij!) KNVB-nummer ........................... Zijn er zaken van belang voor trainers, leiders (medicijngebruik, gezondheid, gedrag enz.)? O Nee / O Ja, nl.: ...............................................................................................................................................   Spelers van 14 jaar en ouder: voeg een kopie van het geldige identiteitsbewijs bij. Spelers van 10 jaar en ouder: voeg een recente pasfoto of de geldige KNVB-spelerspas bij. Ondergetekende verklaart hierbij: akkoord te gaan met de contributie (en de bijdrage voor het kledingfonds) van FC Breukelen, zoals deze door de ALV wordt vastgesteld; ervan op de hoogte te zijn dat FC Breukelen een ledenadministratie voert waaruit gegevens aan de KNVB moeten worden verstrekt; alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en meldt zich hiermee AAN als lid van FC Breukelen. Datum aanmelding ........................................... Handtekening ...................................................... (bij minderjarigen s.v.p. handtekening ouder/verzorger/voogd) Inleveradres voor dit formulier, kopie identiteitsbewijs, pasfoto’s en spelerspassen: Bart van den Kerkhof, Beereveld 15, 3621 GW Breukelen, [email protected] Hieronder niet schrijven s.v.p. Datum ontvangst ........................................... KNVB-nummer ...................................................... aan versie_2013-01