リビング・ウィルについて（嚥下不能時の方針について） 2014年1月20日山陽病院内科辰川匡史リビング・ウィル Living Willとは Living＝生きる Will＝意志のことです。「生きたい」という意志は当然ほとんどの方にあります。問題は、  生きたいという意志表示が明確にできない  苦痛の多い治療と引き換えに延命をしなければならない場合です。ごはんが食べられなくなったらどうするか？嚥下とはものを食べ、のみこむこと。食べたものは食道に入り、空気は喉頭〜気管に入る。我々は咽頭〜喉頭の働きにより無意識にこの高度な作業を行っている。咽頭・喉頭の働きが鈍ってくるとこれらの機能が失われる嚥下困難の原因となる疾患脳梗塞・脳卒中など神経変性疾患認知症意識レベルの低下など加齢や衰弱などによる筋力低下喉頭がん・食道がんなど嚥下困難の場合の選択肢嚥下訓練リハビリを行い、嚥下機能の回復を待する期  脳卒中などで急に嚥下機能が低下した場合などは有効であるが、認知症などで徐々に機能低下した場合、日々の食事介助がリハビリも兼ねているため、リハビリの上乗せ効果は薄い経腸栄養 …嚥下できないため、咽頭より下部の消化管に直接栄養を入れる  経鼻チューブ  胃瘻の作成自然な看取り … ものがのみ込めない＝寿命と考えるも経管をするかどうか？メリット 経管治療＞さしあたり食事をとれないで体が消耗するのは避けられる。デメリット 不自然 苦痛はそれなりにあり。 誤嚥を完全に予防はできない（口腔内の菌は気管に入る）＜もちろん軽減は期待できる経腸栄養の比較経鼻チューブ胃瘻メリットすぐ開始できる経口摂取との併用可能一旦作成するとトラブルのリスクは少なく簡単介護・在宅でも可能デメリット経口とは両立できない 1週間ごとの交換自己抜去の可能性誤嚥などのリスクはあり食道潰瘍などができる (感覚があれば)おそらく苦痛はある内視鏡を行い、小手術が必要（感染・合併症リスク）半年ごとに交換食道裂孔ヘルニアなどがある場合、逆流による誤嚥はありうるご飯を食べられない…点滴は？ごはんを食べられない状況に対して、脱水や電解質(塩分など）の補正に点滴を行うことは可能ですが、点滴には栄養はそれほど多量には含まれていません。(500ml で多くても150カロリー) 従って栄養を確保するという意味では点滴は無意味です高濃度のカロリーを注入する場合、TPN(中心静脈栄養) といって太い血管にカテーテルを注入して行う治療がありますが、消化管機能に異常がない場合は適応がなく、高齢・認知や脳梗塞などで生じた嚥下困難に関しては適応ではないとされています(ASPEN：アメリカ静脈経腸栄養学会ガイドライン 1986-)