BPSDへの対応 ~ 私が観察していること 私

医療従事者向け認知症対応力向上研修 2014年12月17日水曜日
対応困難な
認知症をもつ人への看護
急性期病院での事例から考える
社会医療法人きつこう会
認知症看護認定看護師
仲由紀子
必要なこと
認知症に対する正しい知識はもちろん、
そのうえで・・・
• 病院、治療などの環境の変化が与える影響
が大きい。
• 自覚している症状をうまく伝えることが困難な
状況にある。
• 苦痛や不安はBPSD、せん妄として現れる。
入院中の認知症看護のポイント
急性期
• 治療が安全に受けられる環境調整
• 異常の早期発見と二次障害の予防
• BPSD、せん妄の予防と緩和
回復期(上記に加え)
• その人のもっている力にアプローチ、ADLを支
援
• 退院調整
事例
Aさん 70歳台後半の女性
長女と入院中の夫との3人暮らし
入院までの経過:3年くらい前に物忘れが目立ちたびたび
家に帰れなくなることがあり、近隣の内科を受診。アルツ
ハイマー型認知症の診断を受けた。
その後、週3回デイサービスを利用し、在宅にて療養生
活を送っていた。
3日前から、発熱・食欲不振、尿量減少が出現し、意識が
もうろうとなってきたため救急外来を受診し、入院となった。
診断名:肺炎
既往歴:喘息、腰椎圧迫骨折、アルツハイマー型認知症
入院後の経過
入院直後より、輸液療法に加え抗生物質の投与
および酸素療法が開始された。膀胱留置カテーテル
挿入し、水分出納管理も行われた。
入院2日目、「家に帰る」と言って急にベッドから降りよ
うとしたり、点滴を引っ張ったりしていた。
その日の夜間、酸素マスクをはずし、点滴を自己抜針
したり、膀胱留置カテーテルをはさみで切ろうとした
り、ベッドに立ち上がっていることあった。説明しても
すぐに忘れてしまい、危険を伴うことが多かった。
入院後の経過
入院3日目SPO2モニターのアラームが鳴り、部屋
に行くと酸素マスクを外し、頭の上にのせている。
「大事なものだから外さないでくださいね。外すと
息をするのにしんどくなってしまうんですよ」と説明
すると「そうなの。分かった。」と素直に応じてもら
えるが、看護師が病室を2,3歩出たころにはすぐ
に忘れているようで同じことを繰り返していた。
Aさんの顔色は悪く、SPO2が80%前半に下がっ
ていたことが何度もあった。
入院後の経過
スタッフは、何度も本人が理解できるように言
い方を変えて説明するが、一瞬は「なるほど。
はいはい!」と言うが、治療に対して理解でき
ない状態が続いていた。夜中には、大きな声で
叫びだす状況であった。
1、せん妄やBPSDの原因となる因子を
明らかにする
• せん妄は症候群(多要因性)である。症候群
であるせん妄の成立機序は多要因性であり
3層に分けて考えると考えやすい。
Aさんのせん妄の原因となる準備因子は?
誘発因子は?
直接因子は?
対応力-40
せん妄の発症
準備因子
70歳以上、脳器質疾患、認知症
誘発因子
●
●
●
●
過少・過剰な感覚刺激
睡眠障害
強制的安静臥床
身体拘束
直接原因
薬物、代謝性障害、敗血症、呼吸障害
せん妄
(平成25年度厚生労働科学研究費補助金
「急性期病院における認知症患者の入院・外来実態把握と医療者の
負担軽減を目指した支援プログラムの開発に関する研究」班より)
Aさんのせん妄の原因となる要因で
着目したい視点
• 準備因子(脳自体の問題、認知症の既往など)
3年前にアルツハイマー型認知症の診断
• 誘発因子(それ自体直接せん妄を生じることは
ないが、重症・遷延化を招く要因)
入院までは在宅で療養生活を送っていた
• 直接因子(せん妄発症の主因となるもの)
既往歴に呼吸器疾患、診断名は肺炎
資料)せん妄をきたす認知症
血管性認知症
せん妄発 もっとも多い
現の比較
特徴
活動過剰型の
夜間せん妄が
多い
活動休止リズ
ムや深部体温
リズムの障害
が関連する可
能性
アルツハイマー型
認知症
VaDに比較すると少
ないが、発症時期で
の比較した場合、早
発性<晩発性
せん妄の発現には
促進因子が強く影響
ドネペジルがせん妄
の遷延化に関与して
いたと考えられる報
告あり
レビー小体型
認知症
せん妄が起こ
りやすい
夜間せん妄と
してみられやす
いまた、治療薬
によるせん妄も
みられやすい
よくある間違い
老化による機能低下+せん妄による認知障害
中等度の認知症患者
軽度の認知症患者+せん妄による認知機能の悪化
重度の認知症患者
資料)BPSDが出現する頻度
• 認知症のうちBPSDが出現する頻度は
7~9割
認知症が悪化する原因
①薬剤 37.7%
②身体合併症 23.0%
③家族・介護環境 10.7%
Aさんの認知症が悪化する原因
• 看護・介護環境
認知症を持つ人には、ケアを行う際なじみの関係がよい
とされるが、急性期病院の入院期間と看護体制より、受
け持ち看護師が日々変化する現状がある。
• 急性期病院の療養環境
高齢者に対応した物理的環境ではない。認知症をもつ患
者にとっては、普段の生活の場と大幅に変化し、それに対
する適応能力が低下しているため非常に混乱を招きやすい。
①見慣れない巨大で複雑な空間②使い慣れないトイレや浴
室③慣れない物やその操作④いつもと違うスケジュール
人も環境
事例から「スタッフは、何度も本人が理解できる
ように言い方を変えて説明するが」・・・
言い方を変える⇒Aさんの言語理解レベルを見極めて
コミュニケーションを図る○
様々な言い方によって混乱を
招く可能性がある×
2、看護実践 優先すべき介入と
考えたこと
1、安全に治療が受けられる環境を整える
• 環境調整 (物理的、人的)
ベッド周囲の環境整備、関わりの統一
2、異常の早期発見と二次障害の予防
部屋の位置、リアリティオリエンテーション(R
O)
3、BPSD,せん妄の緩和
• 苦痛や不快の軽減(チューブ類による拘束の最
小化、早期抜去を計画、ルートの固定工夫)
• 腰痛の緩和(ふだん内服していた鎮痛剤の再
3、患者の反応に対しての
分析(結果と評価)
・スタッフの関わり方を統一したことで、伝わりやす
くなり酸素マスクを外す行為が減り呼吸状態が
改善した。ルート類の抜去に対する工夫などで
肺炎の治療遂行や脱水改善ができた。
・ベッド周囲をシンプルにし、Aさんの目線にあった
環境を提供したことで、事故を防ぐことができた。
・腰痛による痛みを除去したことで夜間に叫ぶ行為
がなくなった。また、ROなどで生活リズムを見直
したことが、睡眠・覚醒パターンの改善にもつな
がった。
認知症と並んでせん妄への対応も必要となる
認知症への対応についても、認知症の症状そ
のものへの対応に加え、身体症状の評価・対
応が重要となる
スタッフ間での情報共有(いい関わりの伝達)
が鍵となる