メトロハイリンク変更請求書 兼 解除通知書 【ＮＴＴ東日本】 年 ①お申込月日 ③申込者名 ご住所 ※登記簿上のご 住所・お名前 をご記入くだ さい お名前 ⑤ 変 更 ・ 解 除 す る 回 線 月 目 . . ） 専用 回線 ID 日 ②共同申込者 〒 有 ④共 同 ご契約者名 ご住所 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 ・ 無 〒 印 お客様番号 専用回線ID 品 （ 受 付 番 号 専用サービス契約約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 サービス グレード □デュアル □４５Ｍb／ｓ □スーパー □ 変更 □OC‐3 □OC‐3c □STM‐１ □STM‐１c 度 デュアル □６００Ｍｂ/ｓ □１５０Ｍｂ/ｓ 速 □設置場所変更 □速度変更 □高額利用割引 □その他（ □サービスグレード変更 □契約者数の変更 □OC‐12c □STM‐4c □端末機器の変更 ⑥回線数 □長期継続利用割引 ） □他回線との接続（接続・廃止）一般専用 高速ディジタル ＤＤＸ 電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備 【新】 回線 □ 解除 その他（ ） 【旧】 ⑦変更･解約 内 容 ⑧変更解除希望日 年 月 日 起 （切替時間： 時 端末機器名（ ⑨端末機器の ＤＳＵ 品名・機能 ※デュアルの場合 選択必須 ～ ） dB m □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） ＤＳＵ～端末間距離（ ＯＮＵ ※スーパーデュア ルの場合選択必須 ｍ） 設 置タイプ（□据置型 ・□ラック型） 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） 起 光出力値（ ＤＳＵ ※デュアルの場合 選択必須 年 ビル F 既設電話番号 TEL（ ） 終 － 〒 年 点 ビル F 既設電話番号 TEL（ ） A B 事業所 事務担当 ＴＥＬ（ － 端末施工会社 工事の事前・ 完了連絡先 故障時の連絡先 お名前 ） － 事業所 ＴＥＬ（ 工 事 立会者 お名前 ） － 事業所 A・B・C・D・E・F・その他 ＴＥＬ（ お名前 ） ＴＥＬ（ お名前 ） D 終点側 － 工事区分 の送付先 ※口座振替希望 □希望する □希望しない □IDF荷札 □端末直前まで □NTTレンタル □MDF荷札 □NTTレンタル □端末直前まで 事業所 ＴＥＬ（ ビ Ｅ 起点側 ル 調 査 Ｆ 終点側 時 ） － ） － （ ） お名前 事業所 ＴＥＬ（ お名前 ） 事業所 ＴＥＬ（ － お名前 ） 現在の請求方法について変更をご希望される場合は、以下の請求方法からご指定下さい。 □合算請求(NTT東・西会社及びNTTｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ各社からの請求を１枚の請求書にまとめて請求する方法です) □合封請求(NTT東・西会社及びNTTｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ各社からの請求を１枚の封筒に同封して請求する方法です) □個別請求(本申込回線の契約会社から請求書を個別に送付させていただく請求方法です) 2.その他 ご住所 〒 － 取次会社受付担当 □ＮＴＴ東日本 □ＮＴＴ西日本 □ＮＴＴｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ 担当者 ＴＥＬ（ ） 契約会社受付印 お名前 ご 請 求 方 法 □工事費暦月一括請求 □月額使用料に合算 □随時請求 ⑭お客様 ご要望等 ） お名前 事業所 ＴＥＬ（ （ □お客様設置 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ □IDF荷札 ご請求先お客さま番号 部課名 ⑬工事料金等請 求書の送付先 取扱収容所 （加入区域） □お客様設置 1.現在ご利用中の回線の請求書先と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） ⑫月額使用料 ） dB m ｍ） 配線区分 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ 日 C 起点側 の 連 絡 先 － 事業所 A・B・C・D・E・F・その他 月 ～ 設 置タイプ（□据置型 ・□ラック型） 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） □MDF荷札 日 ※ 申込書受領日の翌営業 日より４営業日目以降に調 査を行います。なお、調整を お願いする場合があります ので、予めご了承願います。 事業所名 ⑪ご連絡先 月 ） 光入力値（ ） dB m ＤＳＵ～端末間距離（ ※ 申込書受領日の翌営業 日より４営業日目以降に調 査を行います。なお、調整を お願いする場合があります ので、予めご了承願います。 事業所名 ご住所 点 ）製造ﾒｰｶｰ名（ □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） ビル調査希望年月日 〒 点 ～ ＯＮＵ ※スーパーデュア ルの場合選択必須 ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） ご住所 分） ） 端末機器名（ ） dB m 光入力値（ ～ 時 終 ）製造ﾒｰｶｰ名（ 光出力値（ 分～ 点 T E L（ ） － 1. ⑫毎月請求書（月額使用料）の送付先と同じ 2. その他 納期回答先等お客様eメールアドレス ご住所 〒 Ａ Ｍ 担 当 者 お名前 部課名 T E L（ ） － 部 支店名 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ ＢＳ処理欄 TEL（ FAX（ E-mail ） ） － － お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信 サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等 の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、 新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管 理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま す。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用 目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定 に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 照会・開示センタ ０１２０－９８０４３１（開示・訂正・問合せ受付用） ※受付時間 平日午前9時～午後5時〔土日祝祭日および年末年始を除く〕
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