PowerPoint プレゼンテーション

2011年度 日本ホスピス緩和ケア協会東海北陸支部大会
2012.2.18
LCP日本語版 使用方法の実際
~事例~
聖隷三方原病院 ホスピス
緩和ケア認定看護師
福田かおり
事例に沿って実際の使い方を説明します。
なお、事例は仮想事例です。
事例紹介
A氏 60歳代 女性
疾患 大腸がん 肝転移 腹膜転移
家族背景
両親:他界 夫:死別 子供:娘1人(既婚 別世帯 孫2人)
兄妹:兄と妹が近隣に在住 関係良好
キーパーソン:娘
疾病の経過
200X年 大腸がん(横行結腸がん)と診断。
診断時すでに、肝転移・腹膜転移が認められ、Ope適応なし。
化学療法施行後自宅で一人暮らしをしてきた。
200X+1年 腹痛、ADL低下、食欲低下にて、自宅療養困難と
なり入院。血液データ上 低アルブミン血症、肝機能 腎機能低
下 腫瘍マーカー高値 電解質異常・・・等々 認められた。
入院後の経過
入院後、補液1500ml/日。疼痛緩和目的にてフェンタニルパッチ
開始され腹痛は緩和。食事も楽しみ程度の摂取は可能となり、お
孫さんの訪問を楽しみに待つ姿が見られた。
入院後2週間が経過。次第に病状進行による症状の変化が顕著
に見られ始める。(終日傾眠傾向、ADL低下、食欲低下 等)
医師も、臨床症状や血液データから予後が日単位と判断。
終日臥床、意識の低下、経口摂取低下を認める。
チームで予後数日と判断。
LCP開始
(200X+1年 11月25日10:00)
セクション1
初期アセスメントの項目に沿って・・(1)
≪身体症状≫
苦痛症状: フェンタニルパッチ貼付中、苦痛増強なし。
呼吸器症状: 呼吸困難なし。喘鳴なし。痰がらみなし。
消化器症状: 嘔気・嘔吐なし。嚥下困難なし。
意識・精神の状態:終日傾眠傾向 呼名反応あり。
明瞭な会話困難。家族の認識はできる。
せん妄、抑うつ等精神症状はなし。
排泄: 便秘なし。便意尿意なく、おむつ内失禁。
その他の症状: 四肢の浮腫あり。
セクション1
初期アセスメントの項目に沿って・・(1)
≪目標1~3:安楽の評価≫
投薬方法:末梢静脈ルート、貼付剤、 一部内服薬あり
頓用薬の指示:疼痛時・発熱時オーダー:
いずれも内服指示
治療・検査のオーダー: 定期採血(3日毎)
看護ケアの内容: 2時間毎PC バイタル4時間毎チェック
シリンジポンプの準備: 病棟に常備あり。
≪目標4、5:精神面/病状認識≫
日本語の理解:本人家族とも問題なし
病状認識:本人・家族ともに病名告知あり。
予後告知なし。
初期アセスメント・患者の問題(セクション1)のバリアンス抽出
によって変更された治療とケア
目標1.投薬方法 →内服薬中止。注射薬 坐薬の指示に。
目標2.頓用薬の指示 →内服指示からSp 皮下注射へ変更
目標3.治療・検査のオーダー →定期採血中止 DNR確認(面談)
目標3a.2時間毎体位交換/骨突出の発赤 → Airマットへ
バイタル4時間毎チェック→必要時適宜(家族とも確認)
目標5.病状認識:予後告知なし→ 病状説明の面談セッティング
( DNR確認など)
目標7.家族他との連絡:→ 必ずつながる連絡先を確認
*ページ下欄の、“このページのバリアンス” に記入
セクション1
初期アセスメントの項目に沿って・・(2)
≪目標6:宗教/信条≫
宗教に関すること:本人・家族、仏教で特別な慣習はない。
≪目標7、8:家族/関係者とのコミュニケーション≫
家族他との連絡:何かあれば常時連絡(病院まで車20分)
つながらないときの連絡先は未確認
施設案内:オリエンテーション用紙あり
≪目標9、10:まとめ≫
ケア計画の開示、理解:必要時パンフレットなど用いて
初期アセスメント・患者の問題(セクション1)のバリアンス抽出
によって変更された治療とケア
目標1.投薬方法 →内服薬中止。
目標2.頓用薬の指示 →内服指示からSp 皮下注射へ変更
目標3.治療・検査のオーダー →定期採血中止 DNR確認(面談)
目標3a.2時間毎体位交換/骨突出の発赤 → Airマットへ
バイタル4時間毎チェック→必要時適宜(家族とも確認)
目標5.病状認識:予後告知なし→ 病状説明の面談セッティング
( DNR確認など)
目標7.家族他との連絡:→ 必ずつながる連絡先を確認
*ページ下欄の、“このページのバリアンス” に記入
セクション2
各項目に沿って継続アセスメント
(11月25日10:00)
*LCP開始時 セクション2 各項目を記入しながら評価する。
身体症状の情報からチェックしてみてください。
セクション2
各項目に沿って継続アセスメント
(11月25日10:00)
口腔ケア
経口摂取なし。口腔乾燥著明。
褥創ケア
骨突出部に可逆性発赤あり。除圧マットレス使用
自力体動なし。体位交換2時間おき
家族/その他関係者の病状理解
家族への日単位の面談はまだ。
宗教:前述に情報あり
家族/関係者のケア
キーパーソン娘。家庭・子供があり付添したいが困難。
家族の思いにも関心を向け、可能な範囲でのお見舞い
として、病棟も支援している。
開始の時点で セクション2(継続アセスメント)のバリアンス
抽出によって変更された治療とケア
口腔ケア:口腔乾燥 →口腔ケアの方法 口腔保湿剤の使用
ケア頻度など見直し
褥瘡ケア:骨突出の発赤 → 圧切り替え型Airマットへ変更
家族/その他の関係者の病状理解 :予後告知なし
→ 病状説明の面談セッティング
ページ下欄の、“このページのバリアンス”あるいは、
次ページの“バリアンス分析シート”へ記入
記入例
バリアンス分析
対処方法
結果
どのようなバリアンスがなぜ生じたか?
口腔乾燥がある。
経口摂取なし。唾液分泌低下
口腔内感染、脱水の進行、不十分なケア等
によると考えられる。
サイン
○本
.
日付/時間
11/25 14時
.
口腔内観察し、口腔ケアを一日3回と定期化し清潔
を保つ。口腔保湿剤を併用し、
口腔内の保湿を保つ。
サイン
○本
.
日付/時間11/2514時
.
口腔内は常に清潔・湿潤環境となった。
サイン
○本
.
日付/時11/25 14時30分
.
サイン
日付/時間
サイン
日付/時間
サイン
日付/時間
.
.
.
.
.
.
*どちらを利用して記入するかは、病棟で約束事を決めておく
LCP開始後2日目
(11月27日 10:00)
開始後2日目
(11月27日 10:00)
≪患者の状態≫
終日傾眠傾向さらに強まっている。呼名にも明確に反応
しないことも多くなる。しかし、疼痛増強したのか苦顔みら
れる。レスキュー投与してみるが表情の変化はない。
→ 疼痛
また、咽頭喘鳴みられ、効果的な喀痰もできず、吸引して
もすぐ湧き上がってくる状態となる。 → 気道分泌
他の症状は見られない。
口腔内は、清潔が保たれている。
排泄は、排便排尿とも失禁。(排泄にともなう苦痛はない)
新たな皮膚トラブルの発生なし。
開始後2日目
(11月27日 10:00)
≪家族の状態≫
家族面談後、病状が看取りであることを理解し家族間
で娘が側にいられるようサポートされている。医療者に
も不安なことや自身の気持ち(悲しさ)を話すことがで
きている。
セクション2(継続アセスメント)のバリアンス抽出によって
変更された治療とケア
疼痛:
疼痛増強?(苦顔)明確な評価困難
→ 家族とともに苦痛の程度を評価し、オピオイド増量した。
気道分泌:
咽頭喘鳴=死前喘鳴? 非効果的な対処(吸引)
→ 気道分泌の状態を評価し(感染? 水分過多徴候?)
適切な治療を行う。(輸液量の検討、分泌抑制剤の開始)
ケアの目標と意味を家族と共有し、対処方法を検討する。
(吸引のメリット/デメリット、薬物療法の効果、ケアの工夫
家族にできることなど)
死が近づいていることについて話し合い共有する。
ページ下欄の、“このページのバリアンス” あるいは、
次ページの “バリアンス分析シート” へ記入
記入例
バリアンス分析
対処方法
結果
どのようなバリアンスがなぜ生じたか?
疼痛増強の可能性 苦顔がみられる。
昏睡状態にて明確な症状の確認は困難
原疾患の進行 他に関連したと考えられる
サイン
○田
.
日付/時間 11/27 10:00 .
ご家族と苦痛の状況を確認。苦痛であろうこと、苦痛
緩和優先を希望される。
NSAIDs鎮痛薬レスキュー使用。→×
オピオイド鎮痛薬レスキュー使用。
オピオイド鎮痛薬ベースUp。
サイン
○田
.
日付/時間
11/27 10:15 .
咽頭喘鳴出現。気道分泌増強。
死前喘鳴か感染によると考えられる。
サイン
○田
.
日付/時間 11/27 10:00 .
吸引では効果的な対処は困難。
家族と病態と対処方法について相談。
輸液量減量。分泌抑制剤の開始。
体位の工夫。
吸引は苦痛のない範囲で。
死が近付いていることについても話し合う。
サイン
○田
.
日付/時間 11/27 10:30
.
オピオイド鎮痛薬レスキュー使用、ベースUpで効果
あり。苦痛表情消失。
サイン
○田
.
日付/時間
11/27 11:00
.
喘鳴は自然消失。
家族は残された時間が少ないことを理解。
サイン
日付/時間
○田
11/27
14:00
.
.
看取り~その後
(11月29日11:00)
看取り~その後 (11月29日 11:00)
≪患者の状態≫
苦痛や喘鳴への対処後、苦痛症状を感じている様子
もなく、喘鳴も消失。穏やかな表情となり2日間を
過ごす。娘、孫、兄妹に見守られ最期を迎えた。
≪家族の状態(目標11~14)≫
看取りまで、娘が中心となり付き添う。娘はしばらく
側を離れることができない様子が見られた。
セクション3≪死亡診断≫のバリアンス抽出によって
変更されたケア
目標11.
娘の悲嘆 → 娘の気持ちに配慮して、十分な時間を提供した。
また、死後のケアを娘の希望に応じてともに行うことで、喪失
の悲嘆への支援を行った。
その経過の中、次第に娘の表情も和らぎ、本人への感謝の
言葉を伝える姿がみられた。
目標12.
娘がキーパーソンではあるが、悲嘆の状況を考慮し、他の家族
に説明を行なった。
目評14.
何かあれば相談窓口として病棟に連絡が欲しいことをご家族に
伝えた。
事例を通してのまとめ
・看取りの時期の認識が主観(個々の感覚的判断)に
よるのではなく、客観的指標によってチームで判断され
共有できる。
・適切な時期での治療やケアの見直しが見落としなくで
きる。(薬剤、投与経路、ケア方法、環境調整 など)
・苦痛症状へのタイムリーな対応と評価ができる。
・看取りの時期における家族ケアも実践される。
*看取りの支援がチームによって継続的に共通の目標
を持ち行うことができる。
聖隷での導入時の工夫
LCP導入の事前準備
運用方法
1、開始基準
2、初期アセスメント(セクション1)
3、患者の問題点(セクション2)
4、死亡診断(セクション3)
聖隷での使用上の問題点
LCP導入の準備
事前準備
・LCPの資料集
≪ファイリング≫
・手順書作成
≪担当でのプレテスト+YHCからの情報≫
・全スタッフに対してのオリエンテーションスケジュールの決定
≪病棟会でLCP開発/導入の経緯を説明。昼の
カンファレンスで、全スタッフに運用方法を説明≫
・困ったときの連絡先を明らかにしておく
・ スタート(最初はまず一例・日常業務の負担にならない配慮)
運用方法
1、開始基準
開始と終了について
・開始は日単位~時間単位が推測できる状態(死亡2~3日前 前後)で、
主治医と担当Ns(+リーダーNs) がLCPの開始を判断する。
・開始は平日(祝日は除く)の日勤帯
(情報を総合的に把握している医師・看護師による評価)
・終了は死亡時と、一旦は状況が悪化したが、看取りの状況からはリカバー
したと判断した時点で、主治医が中止する。
LCPが運用されている患者の掲示
・開始時医師が付箋に “○/○~LCP開始” と貼付する≪電子カルテ≫
・LCP導入者は申し送りでメンバーへ告知する
運用方法
2、初期アセスメント(セクション1)記入方法
診断&Demographics
身体症状 ← 開始の判断とともに医師が記入
安楽の評価(目標1~3) ←開始の判断とともに医師が記入
安楽の評価(目標3a~) ← Nsが記入
* P3の署名は記入した医師 Ns両者がサイン
運用方法
3、患者の問題点(セクション2 )
観察時間
(4hチェック) 2:00 6:00 10:00 14:00 18:00 22:00
(12hチェック)
10:00
22:00
・定時のチェックをとばした場合も、そのまま継続。(理由記入)
・時間厳守ではないのでその付近での観察でよい。
A:達成 V:バリアンス について
・STAS 0~1=A STAS 2~4=V を目安
排尿 口腔 褥瘡 排便のケアの項
・チェック時間毎に確認という意味ではない
運用方法
4、死亡診断(セクション3 )
死亡日・時間 ← Nsが記入
その他
・深夜2時のチェック時から新しいシートに更新
→ センターテーブルに置く
・運用中のLCPの置き場所は センターテーブル上に作成。
・記入しにくい、迷う等あれば、バリアンス記入の用紙の裏に記入。
聖隷での使用上の問題点≪一部≫
・意識障害(せん妄 認知症 意識障害 他)で元々 コミュ
ニケーションや理解力に問題がある場合の、患者の病
状説明・認識の判断が難しい。
・現疾患による特徴的な症状(口腔内腫瘍など)のとき口
腔内の清潔や快は(ケアしていても)常にバリアンスとな
るのか?
・バリアンスとして抽出された内容についての評価を時系
列でどのように追うか?
・時間のチェックから外れた時点のレスキューの記載はど
うするのか?