PowerPoint プレゼンテーション

2011年度日本ホスピス緩和ケア協会東海北陸支部大会
2012．2．18
LCP日本語版使用方法の実際
～事例～
聖隷三方原病院ホスピス
緩和ケア認定看護師
福田かおり
事例に沿って実際の使い方を説明します。
なお、事例は仮想事例です。
事例紹介
A氏６０歳代女性
疾患大腸がん肝転移腹膜転移
家族背景
両親：他界夫：死別子供：娘１人（既婚別世帯孫2人）
兄妹：兄と妹が近隣に在住関係良好
キーパーソン：娘
疾病の経過
２００Ｘ年大腸がん（横行結腸がん）と診断。
診断時すでに、肝転移・腹膜転移が認められ、Ope適応なし。
化学療法施行後自宅で一人暮らしをしてきた。
２００X＋１年腹痛、ADL低下、食欲低下にて、自宅療養困難と
なり入院。血液データ上低アルブミン血症、肝機能腎機能低
下腫瘍マーカー高値電解質異常・・・等々認められた。
入院後の経過
入院後、補液1500ml／日。疼痛緩和目的にてフェンタニルパッチ
開始され腹痛は緩和。食事も楽しみ程度の摂取は可能となり、お
孫さんの訪問を楽しみに待つ姿が見られた。
入院後２週間が経過。次第に病状進行による症状の変化が顕著
に見られ始める。（終日傾眠傾向、ADL低下、食欲低下等）
医師も、臨床症状や血液データから予後が日単位と判断。
終日臥床、意識の低下、経口摂取低下を認める。
チームで予後数日と判断。
LCP開始
（200Ｘ＋１年 11月25日１０：００）
セクション１
初期アセスメントの項目に沿って・・（１）
≪身体症状≫
苦痛症状：フェンタニルパッチ貼付中、苦痛増強なし。
呼吸器症状：呼吸困難なし。喘鳴なし。痰がらみなし。
消化器症状：嘔気・嘔吐なし。嚥下困難なし。
意識・精神の状態：終日傾眠傾向呼名反応あり。
明瞭な会話困難。家族の認識はできる。
せん妄、抑うつ等精神症状はなし。
排泄：便秘なし。便意尿意なく、おむつ内失禁。
その他の症状：四肢の浮腫あり。
セクション１
初期アセスメントの項目に沿って・・（１）
≪目標１～３：安楽の評価≫
投薬方法：末梢静脈ルート、貼付剤、一部内服薬あり
頓用薬の指示：疼痛時・発熱時オーダー：
いずれも内服指示
治療・検査のオーダー：定期採血（3日毎）
看護ケアの内容： 2時間毎PC バイタル4時間毎チェック
シリンジポンプの準備：病棟に常備あり。
≪目標４、５：精神面／病状認識≫
日本語の理解：本人家族とも問題なし
病状認識：本人・家族ともに病名告知あり。
予後告知なし。
初期アセスメント・患者の問題（セクション１）のバリアンス抽出
によって変更された治療とケア
目標１．投薬方法 →内服薬中止。注射薬坐薬の指示に。
目標２．頓用薬の指示 →内服指示からSp 皮下注射へ変更
目標３．治療・検査のオーダー →定期採血中止 DNR確認(面談）
目標３ａ．2時間毎体位交換／骨突出の発赤 → Airマットへ
バイタル4時間毎チェック→必要時適宜（家族とも確認）
目標５．病状認識：予後告知なし→ 病状説明の面談セッティング
（ DNR確認など）
目標７．家族他との連絡：→ 必ずつながる連絡先を確認
＊ページ下欄の、“このページのバリアンス” に記入
セクション１
初期アセスメントの項目に沿って・・（２）
≪目標６：宗教/信条≫
宗教に関すること：本人・家族、仏教で特別な慣習はない。
≪目標７、８：家族/関係者とのコミュニケーション≫
家族他との連絡：何かあれば常時連絡（病院まで車20分）
つながらないときの連絡先は未確認
施設案内：オリエンテーション用紙あり
≪目標９、１０：まとめ≫
ケア計画の開示、理解：必要時パンフレットなど用いて
初期アセスメント・患者の問題（セクション１）のバリアンス抽出
によって変更された治療とケア
目標１．投薬方法 →内服薬中止。
目標２．頓用薬の指示 →内服指示からSp 皮下注射へ変更
目標３．治療・検査のオーダー →定期採血中止 DNR確認(面談）
目標３ａ．2時間毎体位交換／骨突出の発赤 → Airマットへ
バイタル4時間毎チェック→必要時適宜（家族とも確認）
目標５．病状認識：予後告知なし→ 病状説明の面談セッティング
（ DNR確認など）
目標７．家族他との連絡：→ 必ずつながる連絡先を確認
＊ページ下欄の、“このページのバリアンス” に記入
セクション２
各項目に沿って継続アセスメント
（11月25日１０：００）
＊LCP開始時セクション２各項目を記入しながら評価する。
身体症状の情報からチェックしてみてください。
セクション２
各項目に沿って継続アセスメント
（11月25日１０：００）
口腔ケア
経口摂取なし。口腔乾燥著明。
褥創ケア
骨突出部に可逆性発赤あり。除圧マットレス使用
自力体動なし。体位交換2時間おき
家族／その他関係者の病状理解
家族への日単位の面談はまだ。
宗教：前述に情報あり
家族／関係者のケア
キーパーソン娘。家庭・子供があり付添したいが困難。
家族の思いにも関心を向け、可能な範囲でのお見舞い
として、病棟も支援している。
開始の時点でセクション２（継続アセスメント）のバリアンス
抽出によって変更された治療とケア
口腔ケア：口腔乾燥 →口腔ケアの方法口腔保湿剤の使用
ケア頻度など見直し
褥瘡ケア：骨突出の発赤 → 圧切り替え型Airマットへ変更
家族／その他の関係者の病状理解：予後告知なし
→ 病状説明の面談セッティング
ページ下欄の、“このページのバリアンス”あるいは、
次ページの“バリアンス分析シート”へ記入
記入例
バリアンス分析
対処方法
結果
どのようなバリアンスがなぜ生じたか?
口腔乾燥がある。
経口摂取なし。唾液分泌低下
口腔内感染、脱水の進行、不十分なケア等
によると考えられる。
サイン
○本
．
日付／時間
１１/２５１４時
．
口腔内観察し、口腔ケアを一日３回と定期化し清潔
を保つ。口腔保湿剤を併用し、
口腔内の保湿を保つ。
サイン
○本
．
日付／時間１１／２５１４時
．
口腔内は常に清潔・湿潤環境となった。
サイン
○本
．
日付／時１１／２５１４時３０分
．
サイン
日付／時間
サイン
日付／時間
サイン
日付／時間
．
．
．
．
．
．
＊どちらを利用して記入するかは、病棟で約束事を決めておく
LCP開始後２日目
（１１月２７日１０：００）
開始後2日目
（11月27日 1０：００）
≪患者の状態≫
終日傾眠傾向さらに強まっている。呼名にも明確に反応
しないことも多くなる。しかし、疼痛増強したのか苦顔みら
れる。レスキュー投与してみるが表情の変化はない。
→ 疼痛
また、咽頭喘鳴みられ、効果的な喀痰もできず、吸引して
もすぐ湧き上がってくる状態となる。 → 気道分泌
他の症状は見られない。
口腔内は、清潔が保たれている。
排泄は、排便排尿とも失禁。（排泄にともなう苦痛はない）
新たな皮膚トラブルの発生なし。
開始後2日目
（11月27日 1０：００）
≪家族の状態≫
家族面談後、病状が看取りであることを理解し家族間
で娘が側にいられるようサポートされている。医療者に
も不安なことや自身の気持ち（悲しさ）を話すことがで
きている。
セクション２（継続アセスメント）のバリアンス抽出によって
変更された治療とケア
疼痛：
疼痛増強？（苦顔）明確な評価困難
→ 家族とともに苦痛の程度を評価し、オピオイド増量した。
気道分泌：
咽頭喘鳴＝死前喘鳴？非効果的な対処（吸引）
→ 気道分泌の状態を評価し（感染？水分過多徴候？）
適切な治療を行う。（輸液量の検討、分泌抑制剤の開始）
ケアの目標と意味を家族と共有し、対処方法を検討する。
（吸引のメリット/デメリット、薬物療法の効果、ケアの工夫
家族にできることなど）
死が近づいていることについて話し合い共有する。
ページ下欄の、“このページのバリアンス” あるいは、
次ページの “バリアンス分析シート” へ記入
記入例
バリアンス分析
対処方法
結果
どのようなバリアンスがなぜ生じたか?
疼痛増強の可能性苦顔がみられる。
昏睡状態にて明確な症状の確認は困難
原疾患の進行他に関連したと考えられる
サイン
○田
．
日付／時間１１/２７１０：００．
ご家族と苦痛の状況を確認。苦痛であろうこと、苦痛
緩和優先を希望される。
NSAIDｓ鎮痛薬レスキュー使用。→×
オピオイド鎮痛薬レスキュー使用。
オピオイド鎮痛薬ベースUp。
サイン
○田
．
日付／時間
１１/２７１０：１５．
咽頭喘鳴出現。気道分泌増強。
死前喘鳴か感染によると考えられる。
サイン
○田
．
日付／時間１１／２７１０：００．
吸引では効果的な対処は困難。
家族と病態と対処方法について相談。
輸液量減量。分泌抑制剤の開始。
体位の工夫。
吸引は苦痛のない範囲で。
死が近付いていることについても話し合う。
サイン
○田
．
日付／時間１１／２７１０：３０
．
オピオイド鎮痛薬レスキュー使用、ベースUpで効果
あり。苦痛表情消失。
サイン
○田
．
日付／時間
１１／２７１１：００
．
喘鳴は自然消失。
家族は残された時間が少ないことを理解。
サイン
日付／時間
○田
１１／２７
１４：００
．
．
看取り～その後
（１１月２９日１１：００）
看取り～その後（11月29日 11：００）
≪患者の状態≫
苦痛や喘鳴への対処後、苦痛症状を感じている様子
もなく、喘鳴も消失。穏やかな表情となり２日間を
過ごす。娘、孫、兄妹に見守られ最期を迎えた。
≪家族の状態（目標１１～１４）≫
看取りまで、娘が中心となり付き添う。娘はしばらく
側を離れることができない様子が見られた。
セクション３≪死亡診断≫のバリアンス抽出によって
変更されたケア
目標１１．
娘の悲嘆 → 娘の気持ちに配慮して、十分な時間を提供した。
また、死後のケアを娘の希望に応じてともに行うことで、喪失
の悲嘆への支援を行った。
その経過の中、次第に娘の表情も和らぎ、本人への感謝の
言葉を伝える姿がみられた。
目標１２．
娘がキーパーソンではあるが、悲嘆の状況を考慮し、他の家族
に説明を行なった。
目評１４．
何かあれば相談窓口として病棟に連絡が欲しいことをご家族に
伝えた。
事例を通してのまとめ
・看取りの時期の認識が主観（個々の感覚的判断）に
よるのではなく、客観的指標によってチームで判断され
共有できる。
・適切な時期での治療やケアの見直しが見落としなくで
きる。（薬剤、投与経路、ケア方法、環境調整など）
・苦痛症状へのタイムリーな対応と評価ができる。
・看取りの時期における家族ケアも実践される。
＊看取りの支援がチームによって継続的に共通の目標
を持ち行うことができる。
聖隷での導入時の工夫
LCP導入の事前準備
運用方法
１、開始基準
２、初期アセスメント（セクション１）
３、患者の問題点（セクション２）
４、死亡診断（セクション３）
聖隷での使用上の問題点
LCP導入の準備
事前準備
・LCPの資料集
≪ファイリング≫
・手順書作成
≪担当でのプレテスト＋YHCからの情報≫
・全スタッフに対してのオリエンテーションスケジュールの決定
≪病棟会でLCP開発／導入の経緯を説明。昼の
カンファレンスで、全スタッフに運用方法を説明≫
・困ったときの連絡先を明らかにしておく
・スタート(最初はまず一例・日常業務の負担にならない配慮)
運用方法
１、開始基準
開始と終了について
・開始は日単位～時間単位が推測できる状態（死亡２～３日前前後）で、
主治医と担当Ns（＋リーダーNs) がＬＣＰの開始を判断する。
・開始は平日(祝日は除く)の日勤帯
（情報を総合的に把握している医師・看護師による評価）
・終了は死亡時と、一旦は状況が悪化したが、看取りの状況からはリカバー
したと判断した時点で、主治医が中止する。
ＬＣＰが運用されている患者の掲示
・開始時医師が付箋に “○／○～ＬＣＰ開始” と貼付する≪電子カルテ≫
・LCP導入者は申し送りでメンバーへ告知する
運用方法
２、初期アセスメント（セクション１）記入方法
診断&Demographics
身体症状 ← 開始の判断とともに医師が記入
安楽の評価（目標１～３） ←開始の判断とともに医師が記入
安楽の評価(目標３ａ～) ← Ｎｓが記入
＊Ｐ３の署名は記入した医師Ｎｓ両者がサイン
運用方法
３、患者の問題点（セクション2 ）
観察時間
（４ｈﾁｪｯｸ） 2:00 6:00 10:00 14:00 18:00 22:00
（１２ｈﾁｪｯｸ）
10:00
22:00
・定時のﾁｪｯｸをとばした場合も、そのまま継続。(理由記入)
・時間厳守ではないのでその付近での観察でよい。
Ａ：達成Ｖ：バリアンスについて
・ＳＴＡＳ０～１＝ＡＳＴＡＳ２～４＝Ｖを目安
排尿口腔褥瘡排便のケアの項
・チェック時間毎に確認という意味ではない
運用方法
４、死亡診断（セクション３）
死亡日・時間 ← Ｎｓが記入
その他
・深夜2時のチェック時から新しいシートに更新
→ センターテーブルに置く
・運用中のＬＣＰの置き場所はセンターテーブル上に作成。
・記入しにくい、迷う等あれば、バリアンス記入の用紙の裏に記入。
聖隷での使用上の問題点≪一部≫
・意識障害（せん妄認知症意識障害他）で元々コミュ
ニケーションや理解力に問題がある場合の、患者の病
状説明・認識の判断が難しい。
・現疾患による特徴的な症状（口腔内腫瘍など）のとき口
腔内の清潔や快は（ケアしていても）常にバリアンスとな
るのか？
・バリアンスとして抽出された内容についての評価を時系
列でどのように追うか？
・時間のチェックから外れた時点のレスキューの記載はど
うするのか？

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