ATMデータ通信網サービス（メガデータネッツ）提供検討依頼書 様式１－１ ※太枠内を必ず記入願います。 ①検討依頼年月日 年 月 平成 受付番号 第 年 月 取扱収容所 (加入区域) お名前（事業所名 等） ご住所 〒 ③ご利用場所 年 ⑤アクセス回線 （契約者回線） 月 F 既設電話番号 TEL ( 回線数 ⑦付加機能 （通信経路制御機能） 利用の有無 （ - □０．５Ｍｂ/ｓ □１Ｍｂ/ｓ 接続先 CUG数 □有 月額料金合計 CUG ＶＣ数合計 月額料金合計 円 □無 ＶＣ数合計 月額料金合計 円 □クラス２（速度一部保証型） ＶＣ数合計 月額料金合計 円 □タイプ２ （ＣＵＧメニュー） □クラス１（速度保証型） ＶＣ数合計 月額料金合計 円 □クラス２（速度一部保証型） ＶＣ数合計 月額料金合計 円 ⑨事前記入事項 □加入電話 回線 □総合ディジタル通信サービス 回線 □専用サービス □高速ディジタル伝送サービス Mb/s 回線 □一般専用サービス 回線 □ATM専用サービス 回線 □新規 移行状況 ） 詳細情報は 別紙に記入 してください。 円 □クラス１（速度保証型） 当社の他サービス のご利用状況 （ 円 回線 □タイプ１ （ＰＶＣメニュー） ⑧通信の区別 ） 月額料金合計 Mb/s 区分（品目） ) 日（頃） 品目 ⑥付加機能 （CUG間接続機能） 提供エリア識別 (MA名) ■エリア外 ビル ④開通希望年月日 日 号 日 フリガナ お名前 ご住所 〒 ②お客様名 受付年月日 提案状況及び ネットワーク概要 □当社他サービスからの移行 □その他（ 要望事項 及び折衝状況 ） ＢＳ連絡事項 検討内容 （ ）支店 Ｂ AM担当者 Ｓ ＴＥＬ － － ＴＥＬ０３－３７４０－７５１３ FAX － － FAX ０３－５７８３－４１６８ 課 長 主 査 担 当 課 長 ・ 結果回答欄 主 査 担 当 注1 本シートは、お客様の利用希望が確実であると確認されている場合に限り記入･照会願います。 注2 本要望をもとに提供エリア拡大検討を行いますが、検討の結果、当面は｢提供不可｣となる場合がありますので予めご了承願います。 （今後、該当収容ビルに他要望が出て、結果としてエリア拡大条件をクリアした場合は提供エリアとなります。） 注3 本要望が取消となった場合は早急にその旨連絡願います。 TEL FAX 課 長 ( ( ) ) 担 当 ATMデータ通信網サービス（メガデータネッツ）提供検討依頼書（別紙） 様式１－２ ※太枠内を必ず記入願います。 ⑤アクセス回線 （契約者回線） 品目 1. Ｍｂ/ｓ 月額料金 円 2. Ｍｂ/ｓ 月額料金 円 3. Ｍｂ/ｓ 月額料金 円 合計 ⑥付加機能 月額料金 円 1. □０．５Ｍｂ/ｓ □１Ｍｂ/ｓ 月額料金 円 2. □０．５Ｍｂ/ｓ □１Ｍｂ/ｓ 月額料金 円 3. □０．５Ｍｂ/ｓ □１Ｍｂ/ｓ 月額料金 円 □ＣＵＧ間接続 合計 ⑧通信の区別 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 □ＰＶＣメニュー 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 合計 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度保証型 最高速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 □ＣＵＧメニュー 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 速度一部保証型 最高速度 ｂ/ｓ 保証速度 ｂ/ｓ 月額料金 円 合計 月額料金 円 お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信 サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等 の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、 新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管 理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま す。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用 目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定 に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 ０１２０－７６０３２１ （午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
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