医師向け

第22回日本禁煙推進医師歯科医師連盟
サテライトセミナー（共催：禁煙心理学研究会）
2013年2月10日 13:00～17:00
山形天童温泉ほほえみの宿滝の湯
動機づけ面接ワークショップ
チェンジトークを増やそう
講師
大坪陽子鬼澤重光
スーパーバイザー
磯村毅加濃正人
講師紹介
• 大坪陽子
– 東京大学医学系研究科（臨床疫学教室）
– 専門：禁煙
– 2012年9月 MIトレーナー研修参加
• 鬼澤重光
– 東京女子医科大学附属青山病院医師
– 専門：呼吸器内科、内科、禁煙指導、睡眠医療
– 2012年9月 MIトレーナー研修参加
スーパーバイザー
紹介
• 磯村毅
– 予防医療研究所所長/トヨタ記念病院医師
– 専門：依存症治療
– 2011年9月 MIトレーナー研修参加
• 加濃正人
– 新中川病院医師・臨床心理士
– 専門：禁煙指導、REBT
– 2011年9月 MIトレーナー研修参加
動機づけ面接法学習の８段階
1. 動機づけ面接法の概要
•
精神と原理
2. 基本戦略：OARS
•
開かれた質問、是認、聞き返し、要約
3. チェンジトークと抵抗の認識
•
チェンジトークの認識、抵抗の認識
4. チェンジトークの強化と誘導
•
チェンジトークに対する選択的強化、積極的な質問
5. 抵抗への応答
•
強化を避ける聞き返し
6. 変化への計画を発展させる
7. 宣言を補強する
MI 新規トレーナー研修（TNT）マニュアルより
8. 応用および他との統合
磯村毅先生、加濃正人先生WS資料より
研修ルールの確認
•
守秘義務
–
•
思想的寛容
–
•
演習等で知り得た参加者同士の秘密は、外部で口
にしないでください
立場や考え方の違いは目をつぶってください
セッション中は携帯電話等をマナーモードに
–
グループ演習をしているときには、操作もお控えく
ださい
5
アイスブレイク・MIの精神
6
アイスブレイク
• これからの時間、動機づけ面接を勉強したい
気持ちは10段階で表すといくつでしょうか？
0
1
全然やりたくない
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ぜひ勉強したい
7
動機づけ面接法（Motivational Interviewing）
とは？
• ミラー（ニューメキシコ大学）とロル
ニック（カーディフ大学）が開発した
対人援助理論
• 受容的応答を旨とする来談者中心
的要素と、特定の変化に指向させ
る目標指向的要素を併せ持った面
接のスタイル
Miller WR
Rollnick S
• 薬物依存、嗜癖行動、生活習慣病
への効果が示されている
• トレーナーネットワーク（MINT）が詳
細な研修プログラムを開発・公開
トレーナー研修にて
8
動機づけ面接法の効果研究
•
•
•
•
•
•
•
•
アルコール問題
薬物乱用
喫煙
HIV感染リスク行動
治療アドヒアランス（精神科領域、糖尿病など）
衛生行動（発展途上国での煮沸）
ダイエット・運動
病的ギャンブル
9
「MIは、行動療法の１つとして、
エビデンスとともに生まれた」
とはどういう意味ですか？
10
失望からMIが生まれた（１）
酒量（単位/週）
80
読書療法
行動療法
行動療法＋リラクゼーション
グループ療法
60
40
20
0
開始時
3か月後
6か月後
15か月後
11
失望からMIが生まれた（２）
9か月後に転機がよかった割合
100%
100%
75%
75%
75%
60%
33%
1
2
3
60%
40%
25%
4
5
6
7
8
9
カウンセラーの共感度順位
本
12
トルアクスによる共感度尺度
０．セッションの間、クライエントは本人自身にとって重要な話題を明かさず、話
し合うこともしない
低
い
１．クライエントは本人自身にとって重要な話題を出すことを避けるが、カウン
セラーがそれを取り上げると最小限には応じる
２．カウンセラーが取り上げれば、クライエントは本人自身にとって重要な話題
に答えたり、詳しく述べたりする人がある。しかし、さらに意味のある事柄を
加えることはなく、情報を提供するときに事務的な態度であったり、感情の
表出を交えなかったりする
３．クライエントは本人にとって重要な話題を詳しく述べるか、または、カウンセ
ラーに直接誘われることなく自発的に、または感情を交えて提供する。ただ
し、自主性と感情を交えることの両方が起きているわけではない
４．カウンセラーに直接誘われることなく、クライエントは本人自身にとって重要
な話題を自発的にかつ感情を交えて詳しく述べる
５．クライエントは本人自身にとって重要な題材を探り、議論したりし、新しい感
情や視点、個人的意味を見出す
高
い
６．クライエントは積極的に本人自身の内部を探り、自分の価値観や感情、対
人関係、恐れ、混乱、人生の選択、他者の視点を隠すことなく、明らかにし
ようとする。カウンセリング中にクライエントはものの見方を変えることがあ
13
る
MIの特徴
◆MIでないこと
•クライアントの状況や心情
に対するラベル貼り、保証、
同情
•現在の問題や将来の健康
被害についての講義、警告
•クライアント発言の評価、非
難、叱責
•クライアントがすべきことに
ついての指示、倫理的説得、
無許可の助言
◆MIの精神 PACE
•共同 (Partnership)
–協力して問題解決に当たる
–カウンセラーは＿＿＿＿の専門家
–クライアントは＿＿＿＿の専門家
•受容 (Acceptance)
–絶対的な価値
–是認
–正確な理解
–自己効力感の援助
•思いやり (Compassion)
–クライアントの福利向上のため
•喚起 (Evoking)
–内在的な動機を引き出す
レスリングかダンスか
ハエかハチか
14
動機づけ面接法で
利用する
人の一般的性質
• 両価性（ambivalence）
– 自滅的行動に対する「変わりたい」と「変わりたくない」の綱引き
– 「動機の欠如と見える状態」＝「両方向の動機の拮抗」
• 正したい反射（righting reflex）
– 人は、相手が間違ったことを言うと反射的に正したくなる
– 矛盾が見えるように相手の言葉を返していくと、相手は自分の矛盾を正し
たくなる
• 宣言による自己動機づけ
– 人は、変わることを意識する自分の言葉によって、変化へ動機づけられる
• 心理的防衛
– 人は、行動の選択を制限されるような強い説得を受けると、説得に対する
反論を行う
– この自らの反論によって、説得とは反対の方向に動機づけられる
15
両価性のバランスを変化させる
両価性
「変わりたいでも変わりたくない」
正したい反射
変わりたい言動（チェンジトーク）の増加
宣言による自己動機づけ
強化と消去
バラス・スキナー
• 条件付けの原理
スキナー箱
– 自発的行動＋強化子（好子or嫌子） → 行動生起頻度の増減
即時であるほど効果が高い！
行動が増加
行動が減少
消去：強化子を提示しなかった状態に戻る
提示
除去
非提示
正の強化子（好子）
餌、快感、注目
強化
弱化
消去
負の強化子（嫌子）
電撃、不快感、叱責
弱化
強化
消去
17
両価性のバランスを変化させる
両価性
「変わりたいでも変わりたくない」
正したい反射
選択的強化
変わりたい言動（チェンジトーク）の増加
宣言による自己動機づけ
これらを実現する方法がOARS
OARS
• 開かれた質問（Open question）
– 「はい」「いいえ」で答えられない質問
OARS = 櫂
• 是認（Affirming）
– 現状維持方向の言動でも受容的に応答して、言語行動全体
を強化する
• 聞き返し（Reflecting）
– 相手の言葉をそのまま、または治療者の理解した内容で返す
• 要約（Summarizing）
– 相手の言動や考えを、箇条書きのように並べていく
エクササイズ（原理のデモ）
正したい反射誘導？選択的強化？
1.
私は意志が弱いから、半日も禁煙できません。子どものぜ
ん息も気になるんですが、ストレスがたまるとがまんできな
くて。
2.
酒のない人生じゃ生きていても仕方がない。好きなものを
やめてまで、長生きしたいとは思わないよ。
3.
その薬がいちばんいいのはわかるけど、手に震えが出る
からもう飲めません。
4.
依存症だなんて大げさな。脱法ハーブは、やめようと思え
ばいつでもやめられるけど、やめるつもりがないだけなん
だ。それにこれでも前より減らしたよ。
5.
このまま治療を続けていても、良くなる気がしません。昨日
知人から５００万円の「奇跡の壺」を勧められたので、全財
産で買おうと思います。
チェンジトーク
（識別・強化・引き出す質問）
21
チェンジトーク（面接の青信号）
（変わることに指向する来談者の言動）
• 変化の重要度に関する発言
– 現状維持の不利益（このままだと悪いことがある）
• 「このままドラッグを使い続けると、まずいことになるかもしれません」
– 変化の利益（変わると良いことがある）
• 「治療を始めれば家族が喜びます」
– 変化の願望（変わりたい）
• 「ダイエットできたらいいなと思います」
• 変化の自信度に関する発言
– 変化の自信（変われる）
• 「今度はアルコールとおさらばできそうです」
• 変化の準備段階に関する発言
– 変化を表明（変わる）
• 「今日帰ったらタバコを処分します」
22
クイズ
現状の不利益？変化の利益？
願望？自信？表明？
禁煙できるといいんですが・・・
2. 本当に家族に迷惑をかけていると思います。
3. 脱法ドラッグをやめたら父がよろこぶでしょう。
4. それならできそうです。
5. 断酒したら、胃の痛みが治るかもしれません。
6. もういちどチャレンジしてみましょうかね。
7. あとで悔やんでも遅いですからね。
8. カウンセリングは、なんとか今月中に行きます。
9. 通院は仕事にさほど支障はないと思うよ。
10. よい方法があったら知りたいです。
1.
願
2. 不
3. 利
4. 自
5. 利
6. 表
7. 不
8. 表
9. 自
10. 願
1.
23
EARS
チェンジトークの増幅
「このままだとまずいかもしれません」
• 開かれた質問で詳述や例示を求める
（Asking for Elaboration/Examples）
「それはどういう？」
「たとえば？」
• 是認（Affirming）
「なるほど！」
「確かに！」
• 聞き返し（Reflecting）
EARS = 耳
– 意味を明確化する複雑な聞き返し
「吸い続けると、お子さんの喘息を悪化させるかもしれないと・・」
– 現状の懸念は変化の利点に変換（論理学的裏）
「禁煙すれば、お子さんの喘息がよくなるかも・・」
• 要約（Summarizing）
命題「AならばB」に対して
裏：「AでなければBでない」
逆：「BならばA」
対偶：「BでなければAでない」
24
チェンジトークの識別（１）
ドラッグとは縁を切りたいと思うんですが、半月も続きま
せん。
半月も続きません
ドラッグと縁を切りたい
と思う
ドラッグと縁を切りたいと思われる（んですね）・・
25
チェンジトークの識別（２）
実は結婚するときに、本当にやめようと思ったんですが、
続かなかったんです。
続かなかった
本当にやめてみようか
と思った
いちどやめてみようと思った（んですね）・・
26
チェンジトークの識別（３）
癖になっているから、朝の１本くらいはしょうがないと思う
んですけど、すぱっとやめたいっていう気持ちもあります。
癖になっているから
朝の１本はしょうがな
い
すぱっとやめたい気持
ちもある
すぱっとやめたい気持ちもある（んですね）・・
27
チェンジトークの識別（４）
健康なんてどうでもいいけど、
このままだと仕事ができなくなるかもしれません
健康なんてどうでもい
い
このままだと仕事ができ
なくなるかもしれません
このままだと仕事ができなくなるかもしれない（んですね）・・
28
チェンジトークの識別（５）
多少身体には悪いかもしれないけど、
タバコはストレス解消に役立つからね
タバコはストレス解消
に役立つ
多少身体には悪いかも
しれない
多少は身体に悪いかもしれない（んですね）・・
29
エクササイズ選択的な聞き返し
 ２人組：話し手、聞き手（あとで交代）
 手順
1. 全員で、臨床の場で来談者が発するような言動を、３つ紙に
書く
— チェンジトークと維持トークの両方を含む
— 例：「身体に良くないのはわかってるけど、ストレス解消になるから
ねぇ」
2. 話し手は、書いた言動をひとつ話す
3. 聞き手は、行動変容に向かう要素のみを抽出して単純な聞
き返し（オウム返しまたは同義語言い換え）をする
— 否定形（～ない）の言動はなるべく肯定形に言い換える
— 例：「身体に悪いのはわかっている」
4. 交互に３つの言動について行う
30
聞き返し強度の調節
• 弱めの聞き返し
– その内容についてさらに話したくなる
– その内容について実感が維持される
• 強めの聞き返し
– その内容について話すのを中止したくなる
– その内容についての実感が薄れる
強い
弱い
死んでしまう
不安でたまらない
今日から実行する
かなり身体に悪い
かなり不安
かならず実行する
身体に悪い
不安だ
実行する
多少身体に悪い
不安もある
多分実行する
多少身体に悪い部分
もある
多少不安な感じもある実行するかもしれない
31
聞き返し強度の影響
抵抗
絶対
しない
多分
しない
チェンジトーク
しない
かも
わからん
する
かも
多分
する
絶対
する
「そのうち
するかも」
32
聞き返し強度の影響
抵抗
絶対
しない
多分
しない
チェンジトーク
しない
かも
わからん
する
かも
多分
する
絶対
する
「きっと
しますよね」
33
聞き返し強度の影響
抵抗
絶対
しない
多分
しない
チェンジトーク
しない
かも
わからん
する
かも
多分
する
絶対
する
「おそらく
しないですよね」
34
聞き返し強度の影響
抵抗
絶対
しない
多分
しない
チェンジトーク
しない
かも
わからん
する
かも
多分
する
絶対
する
「絶対しない
ですよね」
35
エクササイズラウンドロビン練習（１）
•
•
•
7人組を作って円陣になる
来談者役1人（あとで交代）、残りは１人の治療者役
手順
1.
来談者役は、「できれば変えたいと思っている自分の行動」
について簡単に説明
– 例：カロリー摂取、運動、喫煙、アルコール、仕事関係、家族関係、
片付け・・（あまり重くないものを！）
2.
3.
左隣の治療者①は要約と開かれた質問を行う
来談者がそれに答え、治療者②が聞き返しを１回行う
– 行うのは聞き返しのみ（質問は禁止）
– チェンジトークがあれば、それだけ弱めに（維持トークは無視）
– チェンジトークがなければ、維持トークをそのまま、またはわずかに
強めに
4.
5.
治療者③④・・と同様に続け、周回する
2周したら、来談者を交代する
36
聞き返しのレベル
「家族のために禁煙しなくちゃと思うんだけど、タバコがないと仕事
に集中できなくて」
←言葉に対するフィードバック
浅い
（単純な聞き返し）「家族のために禁煙しようと思っているんですね」
「タバコがないと仕事の集中度が低下する‥」
←状況の詳細についてのフィードバック
「吸っていると病気になって家族の生活が変わってしまうかもし
れないなんて考えることもある」
「禁煙したら、仕事に時間がかかってミスが多くなる‥」
深い
（複雑な聞き返し）
←感情・価値観についてのフィードバック
「健康で家族の生活を支えていくことは、けっこう重要だというこ
と・・」
「集中できないと、何か大きなミスを犯して失業してしまうかも‥」
エクササイズラウンドロビン練習（２）
•
•
•
7人組を作って円陣になる
来談者役1人（あとで交代）、残りは１人の治療者役
手順
1.
来談者役は、「できれば変えたいと思っている自分の行動」
について簡単に説明
– 例：カロリー摂取、運動、喫煙、アルコール、仕事関係、家族関係、
片付け・・（あまり重くないものを！）
2.
3.
左隣の治療者①は要約と開かれた質問を行う
来談者がそれに答え、治療者②が聞き返しを１回行う
– 行うのは聞き返しのみ（質問は禁止）
– チェンジトークがあれば、なるべくその感情や価値観を（やや弱め
–
4.
5.
に）
チェンジトークがなければ、維持トークの言葉や表面的な意味を（そ
のまま、またはわずかに強めに）
治療者③④・・と同様に続け、周回する
2周したら、来談者を交代する
チェンジトークを引き出す質問
• ソクラテスの質問法（発見的質問法）
– 相手に洞察（意味、感覚、選択肢など）を促す質問法
– 適度に制約された「開かれた質問」
開かれた質問
ソクラテスの質問法
閉じた質問
○○についてどう思われ ○○について何が心配で ○○について心配です
ていますか？
しょう？
か？
どうなりたいですか？
10年後はどうなっていた
いですか？
変わりたいですか？
• 尺度化の質問
– 二極思考しやすいものを数値化させることで中間的評価
を促す
39
チェンジトークを引き出す質問（１）
～重要度のチェンジトーク～
0
1
2
禁煙は
まったく重要でない
3
4
5
6
7
8
9
10
禁煙は
非常に重要
• 現状維持の不利益を引き出す
– 「○○について、どんなことが心配ですか？」
– 「もしこのままだと、何が起こりそうですか？」
• 変化の利益や変化の願望を引き出す
– 「□□（行動変容）にはどんな利点があると思いますか？」
– 「10年後にどのようになっていたらいいと思いますか？」
• 重要度の尺度化
– 「0がまったく重要でない、10がとても重要だとしたら、□□（行
動変容）する重要度は0から10のいくつ位ですか？」
– 「重要度は6ということですが、どうして0ではないのですか？」
40
チェンジトークを引き出す質問（２）
～自信度のチェンジトーク～
0
1
2
禁煙は
まったく自信がない
3
4
5
6
7
8
9
10
禁煙は
非常に自信がある
• 変化の自信を引き出す
– 「その□□（行動変容）できた3日間は、どうやって過ごしてい
たんですか？」
– 「もし変わるとしたら、どんなことが助けになるでしょう？」
• 自信度の尺度化
– 「□□（行動変容）すると決めたとして、まったく自信がないを0、
非常に自信があるを10としたら、できる自信はどれくらいです
か？」
– 「自信は3ということですが、どうして0でないのですか？」
– 「この3を2だけ上げるには、何があればいいでしょう？」 41
チェンジトークを引き出す質問（３）
～準備段階のチェンジトーク～
・サステイン・トークの減少
・チェンジトークの増加
・ある種の結論への到達
の後に
• 変化の表明を引き出す
– 「さて、どうしましょう？」
– 「今、○○について、どのようにお考えですか？」
– 「まず最初にできることは何でしょう？」
42
エクササイズ尺度化の質問
•
•
２人組：来談者役、治療者役（あとで交代）
手順
1. 来談者役は、自分自身の行動変容問題をひとつ選ぶ
– 家庭・家族身の回り・整理運動友人・恋人仕事食生活勉
強他
2.
治療者役は、来談者役に対して重要度と自信度に関する
尺度化の質問を行う
– 「まったく重要でないを０、とても重要を１０とすると、～する重要度
–
–
–
–
はどれくらいですか？」
「なぜ０でなく（）なんですか？」
「それでは、もし～すると決めたとして、成し遂げる自信度は、まった
く自信がないを０、とても自信があるを１０とすると、どれくらいです
か？」
「なぜ、０でなく（）なんですか？」
「（）を１か２上げるためにはどんな助けがあればいいですか？」
– 適宜聞き返し（オウム返しでも可）を入れる
3. 役割交代
43
【ワークショップ・研修会】
• 禁煙心理学研究会 (http://nyankano.jimdo.com/)
• 第10回呼吸ケアカンファレンス (http://care10.umin.jp/index.html)
– 禁煙コースでMI１日ワークショップ：4/21（日）東京国際フォーラム
• ゆるーい思春期ネットワーク (http://blog.goo.ne.jp/uruuishishunki)
– 次回の３日間集中講座：2014年1/11（土）〜13（祝）
• 日本動機づけ面接協会 (http://www.motivationalinterview.jp/)
– W.ミラー来日記念ワークショップ：3/2（土）〜3（日）名古屋
• 横浜MI研究会 (http://blogs.yahoo.co.jp/kano_ml/37406662.html)
• くまもと禁煙推進フォーラム (http://square.umin.ac.jp/nosmoke/)
• 千葉MI研究会 (http://www.geocities.jp/mi3chiba/index.html)
• しぶやMI研究会 (http://shibuyami.jimdo.com/)
【書籍・DVD】
• 原井宏明『動機づけ面接トレーニングビデオ［導入編］』（DVD）
• 原井宏明『動機づけ面接トレーニングビデオ［応用編］』（DVD）
– 共にOCDの会HP（http://ocd-2004.hp.infoseek.co.jp/）より購入可
• W.R.ミラー，S.ロルニック『動機づけ面接法第３版』翻訳中
• W.R.ミラー，S.ロルニック『動機づけ面接法基礎・実践編』星和書店
• 原井宏明『方法としての動機づけ面接』岩崎学術出版
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