様式（専）４－２
※ 受付番号：
術 前（
才
（記入不要）
か月）
課題症例番号：
動的治療終了時（
才
か月）
術 後
年（
才
か月）
顔写真
右側面
右側面
正面
正面
右側面
正面
術 前
口腔内写真
右側面
正面
左側面
上顎咬合面
下顎咬合面
正面
左側面
上顎咬合面
下顎咬合面
正面
左側面
上顎咬合面
下顎咬合面
上顎咬合面
下顎咬合面
動的治療中
右側面
動的治療終了時
右側面
右側面
右側面
正面
パノラマX線写真（術前）
左側面
パノラマX線写真（動的治療終了時）