様式（専）４－３
※ 受付番号：
術 前（
才
（記入不要）
か月）
課題症例番号：
２期治療開始時（
才
か月）
動的治療終了時（
才
か月）
顔写真
右側面
右側面
正面
正面
右側面
正面
術 前
口腔内写真
右側面
正面
左側面
上顎咬合面
下顎咬合面
正面
左側面
上顎咬合面
下顎咬合面
正面
正面
左側面
上顎咬合面
下顎咬合面
正面
左側面
上顎咬合面
下顎咬合面
２期治療開始時
右側面
動的治療終了時
右側面
術 後
右側面
術後顔写真
術後顔写真
右側面
正面
パノラマX線写真（術前）
パノラマX線写真（動的治療終了時）

5 号車 右側面：4 号車 右側面：3 号車 右側面：2 号車 右側面：1 号車

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車両写真 小型動力ポンプ付積載車（第2分団） 前面 後面 物件番号 1

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術後 か月

車両写真 小型動力ポンプ付積載車（第16分団） 前面 後面 物件番号 2

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