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脳血管障害の神経症候
飯塚病院神経内科
山田 猛
脳血管障害の発症様式
脳塞栓
くも膜下出血
数分で突発完成
脳血栓
階段状進行
動揺性
脳出血
1~2時間進行
一過性脳虚血発作
発作性
診察手順
発症特定
no
脳卒中可能性
yes
画像診断
yes
意識障害
no
会話可能
yes
神経学的診察
yes
自発運動
反射
no
言語機能評価
鑑別診断
片麻痺・半身感覚障害:脳腫瘍
多発性硬化症、頚髄症、Todd麻痺、MELAS
単麻痺:神経根症、末梢神経障害
四肢麻痺:頚髄症、ギラン・バレー症候群
周期性四肢麻痺、ミオパチー
失語・失行・失認:大脳変性疾患、PML
意識障害:脳炎、代謝性脳症
視野欠損:脳腫瘍、MELAS
けいれん:てんかん
めまい:内耳疾患
神経症候
• 運動障害
片麻痺,単麻痺,四肢麻痺
構音・嚥下障害,運動失調,不随意運動
• 感覚障害
半身感覚異常,めまい,視野欠損
• 意識障害
• 高次脳機能障害
失語,失認,失行
• 精神症状
責任病巣
•
•
•
•
•
•
•
•
•
意識障害:大脳広範,間脳,脳幹
共同偏視:前頭葉,脳幹(橋)
運動麻痺:大脳,脳幹
感覚異常:視床,脳幹,大脳
運動・感覚異常:内包,脳幹
めまい・失調:脳幹,小脳
視野欠損:視神経~後頭葉
高次脳機能障害:大脳
脳神経麻痺:脳幹
大脳解剖(1)
中心前溝
中心溝
中心後溝
Wernicke野
角回
大脳解剖
(2)
中心溝
Broca野
シルビウス裂
Wernicke野
Wernicke野
頭頂後頭溝
片麻痺:運動野皮質・白質
右
右
MRI T2WI
CT
片麻痺:内包~錐体
右
MRI DWI
失調性片麻痺
右
MRI DWI
前脈絡動脈症候群
右
MRI DWI
体部位局在
単麻痺(右手)
右
MRI DWI
単麻痺(左下
肢)
右
MRI DWI
右CAG(側面)
四肢麻痺
右
MRI DWI
MRI T2WI
内頸動脈解離
右
MRI DWI
左CAG
39歳女
半身感覚障害:視床
右
MRI DWI
視野欠損
右
MRI FLAIR
意識障害(脳塞栓)
右
MRI DWI
症例
右
左
症例:MRA
頭部
頸部
症例:CAG (1)
右
左
症例:CAG (2)
右
左
症例:VAG
Wallenberg症候群
右
水平眼球運動経路
MLF症候群
右
MRI DWI
Vertical one and a half 症候群
Vertical one and a half 症候群
上方注視麻痺
左眼下転障害
後交連
左riMLF
右
MRI DWI
垂直眼球運動経路
Abulia(無為)
右
MRI T1WI
簡易高次脳機能評価
• 意識レベル、麻痺(右・左)
難聴のチェック
• 失語:名前を尋ねる(難聴→筆談)
口頭命令
復唱 あいさつ
• 失行:左(右)手動作
• 失認:物品名呼称、半側無視
• 記憶
高次脳機能の研究
• 脳障害患者の分析
損傷部位⇔機能障害
cf. 動物での破壊実験
• 健常者の賦活研究
課題遂行時の活性化脳部位を同定
方法:PET/fMRI/近赤外線
離断
刺激X
(聞く)
中枢A
中枢D
反応P
(話す)
中枢E
反応Q
(書く)
中枢C
刺激Y
(見る)
中枢B
言語野
中心溝
縁上回
弓状束
角回
視覚連合野
視覚野
Broca野
Sylvius裂
Wernicke野
失語
自発語 言語理解 復唱
×
○
×
×
○
×
×
○
○
Broca失語
純粋語唖
超皮質性
運動失語
Wernicke失語 錯語
純粋語聾
○
超皮質性
錯語
感覚失語
伝導失語
錯語
健忘失語
喚語困難
書字 読字
×
○
○
○
×
○
×
○
×
×
×
○
錯書
○
錯書
×
○
×
△
○
×
○
錯書
△
△
△
失語関連用語
流暢性:構音の明瞭さ、発語時の努力
最長発語の長さ、プロソディの性状
プロソディー:言葉のメロディ
強勢、速度、抑揚→意味の陰影
錯語:音節性 やま→かま
語性 鉛筆→消しゴム
失語の診断
自発言語:量、発語努力、プロソディ、錯語
復唱能力:単音節、単語、文
言葉の理解:日常的話題、命令、物品指示、テ
ニオハを含む文の理解
呼称・喚語能力:語彙、物品命名、カテゴリーに
属する語想起
文字言語理解:音読・理解、漢字・仮名、数字、
文字、単語、文、模写
書字能力:自発書字、書き取り、漢字・仮名
Broca失語
右
CT
MRI T2WI
超皮質性運動失語
右
MRI DWI
感覚失語
右
CT
MRI T2W
全失語
右
読み書きの神経機構
体性感覚野
角回
Wernicke野
側頭葉
後下部
視覚野
(二重神経回路仮説 岩田)
漢字失読(左側頭葉後下部)
• 全体の把握障害
森→き 赤→つち 青→月 白→ひ
• 文字形態の混同
鍵→ぎん 雲→くもり 毛→て 耳→つき
• 意味的錯読
象→いのしし 馬→いね、とり
• 音価選択の障害
空席→そら・・ 言葉→げん・・
道路→みち・・ 一般→いちふね
失読・失書
右
MRI DW
MRI T2W
失読・失書
右
MRI T2W
造影CT
硬膜動静脈瘻
右
MRA
視覚性失語
左側頭葉後部病変、命名語の視覚的喚起能力障害
観念失行・観念運動失行
複数物品の系列的使用
観念失行
観念失行
単一物品使用
観念運動失行
パントマイムの障害
観念運動失行
失行検査
• 肢節運動失行
連続的行為の障害:fist-ringテスト
• 観念失行
道具使用の障害:櫛で髪をとく
系列的動作の障害:封書の作成
• 観念運動失行
自動的動作と意図的動作の解離
ジェスチャー、パントマイム
• 構成失行
模写、自発描写、図形・積み木の組立
• 着衣失行
普通にわたす、裏返す、袖口をしばる
着衣失行
着衣失行・左半側空間無視
右
半側空間無視
• 病巣と反対側空間にある対象物に気づかない
右側と左側から声をかけて、視線をみる
• 直線の二等分
病側に偏位(長さ10 cm以上のものを使用)
• 探索抹消課題
線分抹消試験 (左)半分消し残す
模写課題 (左)半分欠落
• 病巣 (右)下頭頂小葉
半側空間無視
模写
自発画
半側身体失認
• 片麻痺の否認
麻痺側の手足を動かすように指示する
• 身体半側の忘却・不使用
半身が存在しないかのようにふるまう
万歳→健側しかあげない
患側から物を差し出す→健側で取る
麻痺を否認しない
• 身体半側の喪失感
「手がなくなった」自発的に訴える
深部感覚障害を伴う
Gerstmann症候群
• 手指失認
患者自身・検者の指の弁別障害
• 左右障害
左右を区別できない
右手で左耳を触れさせる(交叉性二重命令)
• 失書 自発書字、書取、写字
• 失算 数字音読、数唱、加減乗除(筆算・暗算)
• 病巣 角回上部、縁上回、上頭頂小葉
• 純粋なものは稀 しばしば失語を伴う
計算障害
右
視覚運動失調
左
運動野
角回
視覚野
右
左病変:右視野右手
右病変:左視野両手
脳梁病変:
右視野左手
左視野右手
Balint症候群
• 精神性注視麻痺
自発的に注視できない、眼球運動正常
五十音表が読めない
• 空間性注意障害
注視した一つの対象物にしか注意が向かない
二つ以上の対象物を同時に認知できない
• 視覚性失調
注視している対象物に到達できない
手の運動を視覚的に誘導できない
• 病巣 両側頭頂・後頭葉
地誌的失認
• 道順障害
風景認知正常、方向感覚障害
頭頂後頭葉内側ー海馬系障害
• 街並失認
風景認知障害、道順陳述正常
側頭後頭葉内側ー海馬系障害
• 地誌的記憶障害
地図上に場所を示せない
地誌的記憶障害
右
MRI DWI
視覚失認
• 定義 視力、視野が保たれている
視覚的に提示された物品が判らない
言語や他の感覚モダリティで判る
• 連合型 形態知覚は良好(模写可)
類似した視覚刺激の異同判断可能
• 統覚型 模写不能
類似した視覚刺激の異同判断不能
• 病巣 両側後頭葉と脳梁膨大部
相貌失認
• 定義 視力、視野が保たれている
自分の顔、知人の顔が視覚的に同定できない
言語や他の感覚モダリティで同定できる
• 病巣 両側または右側頭後頭葉下面
特に紡錘状回、舌状回
一過性全健忘症候群
(Transient Global Amnesia, TGA)
• 原因 一過性脳虚血発作・
脳梗塞、片頭痛、てんかん、
頭部外傷、脳出血、脳腫瘍、
薬物中毒など
• 臨床症候 突発、状況理解
困難(同じ質問・行動を反
復)、逆行性健忘(数日~
数ヶ月)、発作中・発作前数
時間の記憶なし
• 検査所見 両側側頭葉~
後頭葉の血流低下
SPECT
発作中
発作3日後
一過性全健忘
右
MRI DWI
失語のリハビリテーション
• 内容 言語機能の各側面への治療的働きかけ
実用コミュニケーション改善
環境の整備(家庭・職場への働きかけ)
• 開始条件 意識清明、1時間以上の座位保持可能
• 個人訓練 聴覚的言語把持力強化
呼称訓練(単語→文章)、文脈的・音韻的手掛かり
復唱訓練、文字と絵の対応訓練、書字訓練
• グループ訓練 社会的側面を高める
• 実用コミュニケーション促進法
治療者と患者の役割交代
• 自習 日記、新聞コラムの要約
失語症患者へのアプローチ
• 文字盤(五十音表)は無効(有害)
• 特定の発語を教え込むことは無効
• 行動や情動の特徴を観察する
抑うつ、混乱状態を避ける
• 小休止 失語症患者は疲労しやすい
• コミュニケーションのとり方
身近な言葉、短い言葉、具体的な言
葉、短い文章、ゆっくり話す
失行・失認のリハビリテーション
• 評価 障害側面、残存機能
失行・失認・失語、知能の検査
• 開始条件 全身状態安定、ADL上問題あり
• 感覚統合的アプローチ 障害のない他種知覚刺激を
与えて統合能力を高め、障害機能の利用再教育
• 直接的働きかけ ADLと結びついた学習
例:着衣動作練習
• ポイント
患者自身に障害の存在を気づかせる
適切な刺激を体系的に与える
自動反応となるまで繰り返す
飯塚病院脳卒中センター
24時間365日
救急部
画像診療科
神経内科
脳神経外科
リハビリ
テーション科
ふれあい
センター
血栓溶解療法
治療前
MRI DWI
右
MRA
治療後
出血性梗塞
右
MRI DWI
MRA
CT
再灌流と出血性梗塞
(Molina et al, 2001)
外減圧術
右
後頭蓋窩出血性梗塞
右
5/8
5/14