脳血管障害の神経症候 飯塚病院神経内科 山田 猛 脳血管障害の発症様式 脳塞栓 くも膜下出血 数分で突発完成 脳血栓 階段状進行 動揺性 脳出血 1～2時間進行 一過性脳虚血発作 発作性 診察手順 発症特定 no 脳卒中可能性 yes 画像診断 yes 意識障害 no 会話可能 yes 神経学的診察 yes 自発運動 反射 no 言語機能評価 鑑別診断 片麻痺・半身感覚障害：脳腫瘍 多発性硬化症、頚髄症、Todd麻痺、MELAS 単麻痺：神経根症、末梢神経障害 四肢麻痺：頚髄症、ギラン・バレー症候群 周期性四肢麻痺、ミオパチー 失語・失行・失認：大脳変性疾患、PML 意識障害：脳炎、代謝性脳症 視野欠損：脳腫瘍、MELAS けいれん：てんかん めまい：内耳疾患 神経症候 • 運動障害 片麻痺，単麻痺，四肢麻痺 構音・嚥下障害，運動失調，不随意運動 • 感覚障害 半身感覚異常，めまい，視野欠損 • 意識障害 • 高次脳機能障害 失語，失認，失行 • 精神症状 責任病巣 • • • • • • • • • 意識障害：大脳広範，間脳，脳幹 共同偏視：前頭葉，脳幹(橋) 運動麻痺：大脳，脳幹 感覚異常：視床，脳幹，大脳 運動・感覚異常：内包，脳幹 めまい・失調：脳幹，小脳 視野欠損：視神経～後頭葉 高次脳機能障害：大脳 脳神経麻痺：脳幹 大脳解剖（1） 中心前溝 中心溝 中心後溝 Wernicke野 角回 大脳解剖 （2） 中心溝 Broca野 シルビウス裂 Wernicke野 Wernicke野 頭頂後頭溝 片麻痺：運動野皮質・白質 右 右 MRI T2WI CT 片麻痺：内包～錐体 右 MRI DWI 失調性片麻痺 右 MRI DWI 前脈絡動脈症候群 右 MRI DWI 体部位局在 単麻痺（右手） 右 MRI DWI 単麻痺（左下 肢） 右 MRI DWI 右CAG（側面） 四肢麻痺 右 MRI DWI MRI T2WI 内頸動脈解離 右 MRI DWI 左CAG 39歳女 半身感覚障害：視床 右 MRI DWI 視野欠損 右 MRI FLAIR 意識障害（脳塞栓） 右 MRI DWI 症例 右 左 症例：MRA 頭部 頸部 症例：CAG (1) 右 左 症例：CAG (2) 右 左 症例：VAG Wallenberg症候群 右 水平眼球運動経路 MLF症候群 右 MRI DWI Vertical one and a half 症候群 Vertical one and a half 症候群 上方注視麻痺 左眼下転障害 後交連 左riMLF 右 MRI DWI 垂直眼球運動経路 Abulia（無為） 右 MRI T1WI 簡易高次脳機能評価 • 意識レベル、麻痺(右・左) 難聴のチェック • 失語：名前を尋ねる(難聴→筆談) 口頭命令 復唱 あいさつ • 失行：左(右)手動作 • 失認：物品名呼称、半側無視 • 記憶 高次脳機能の研究 • 脳障害患者の分析 損傷部位⇔機能障害 cf. 動物での破壊実験 • 健常者の賦活研究 課題遂行時の活性化脳部位を同定 方法：PET/fMRI/近赤外線 離断 刺激X （聞く） 中枢A 中枢D 反応P （話す） 中枢E 反応Q （書く） 中枢C 刺激Y （見る） 中枢B 言語野 中心溝 縁上回 弓状束 角回 視覚連合野 視覚野 Broca野 Sylvius裂 Wernicke野 失語 自発語 言語理解 復唱 × ○ × × ○ × × ○ ○ Broca失語 純粋語唖 超皮質性 運動失語 Wernicke失語 錯語 純粋語聾 ○ 超皮質性 錯語 感覚失語 伝導失語 錯語 健忘失語 喚語困難 書字 読字 × ○ ○ ○ × ○ × ○ × × × ○ 錯書 ○ 錯書 × ○ × △ ○ × ○ 錯書 △ △ △ 失語関連用語 流暢性：構音の明瞭さ、発語時の努力 最長発語の長さ、プロソディの性状 プロソディー：言葉のメロディ 強勢、速度、抑揚→意味の陰影 錯語：音節性 やま→かま 語性 鉛筆→消しゴム 失語の診断 自発言語：量、発語努力、プロソディ、錯語 復唱能力：単音節、単語、文 言葉の理解：日常的話題、命令、物品指示、テ ニオハを含む文の理解 呼称・喚語能力：語彙、物品命名、カテゴリーに 属する語想起 文字言語理解：音読・理解、漢字・仮名、数字、 文字、単語、文、模写 書字能力：自発書字、書き取り、漢字・仮名 Broca失語 右 CT MRI T2WI 超皮質性運動失語 右 MRI DWI 感覚失語 右 CT MRI T2W 全失語 右 読み書きの神経機構 体性感覚野 角回 Wernicke野 側頭葉 後下部 視覚野 （二重神経回路仮説 岩田） 漢字失読（左側頭葉後下部） • 全体の把握障害 森→き 赤→つち 青→月 白→ひ • 文字形態の混同 鍵→ぎん 雲→くもり 毛→て 耳→つき • 意味的錯読 象→いのしし 馬→いね、とり • 音価選択の障害 空席→そら・・ 言葉→げん・・ 道路→みち・・ 一般→いちふね 失読・失書 右 MRI DW MRI T2W 失読・失書 右 MRI T2W 造影CT 硬膜動静脈瘻 右 MRA 視覚性失語 左側頭葉後部病変、命名語の視覚的喚起能力障害 観念失行・観念運動失行 複数物品の系列的使用 観念失行 観念失行 単一物品使用 観念運動失行 パントマイムの障害 観念運動失行 失行検査 • 肢節運動失行 連続的行為の障害：fist-ringテスト • 観念失行 道具使用の障害：櫛で髪をとく 系列的動作の障害：封書の作成 • 観念運動失行 自動的動作と意図的動作の解離 ジェスチャー、パントマイム • 構成失行 模写、自発描写、図形・積み木の組立 • 着衣失行 普通にわたす、裏返す、袖口をしばる 着衣失行 着衣失行・左半側空間無視 右 半側空間無視 • 病巣と反対側空間にある対象物に気づかない 右側と左側から声をかけて、視線をみる • 直線の二等分 病側に偏位（長さ10 cm以上のものを使用） • 探索抹消課題 線分抹消試験 （左）半分消し残す 模写課題 （左）半分欠落 • 病巣 （右）下頭頂小葉 半側空間無視 模写 自発画 半側身体失認 • 片麻痺の否認 麻痺側の手足を動かすように指示する • 身体半側の忘却・不使用 半身が存在しないかのようにふるまう 万歳→健側しかあげない 患側から物を差し出す→健側で取る 麻痺を否認しない • 身体半側の喪失感 「手がなくなった」自発的に訴える 深部感覚障害を伴う Gerstmann症候群 • 手指失認 患者自身・検者の指の弁別障害 • 左右障害 左右を区別できない 右手で左耳を触れさせる（交叉性二重命令） • 失書 自発書字、書取、写字 • 失算 数字音読、数唱、加減乗除（筆算・暗算） • 病巣 角回上部、縁上回、上頭頂小葉 • 純粋なものは稀 しばしば失語を伴う 計算障害 右 視覚運動失調 左 運動野 角回 視覚野 右 左病変：右視野右手 右病変：左視野両手 脳梁病変： 右視野左手 左視野右手 Balint症候群 • 精神性注視麻痺 自発的に注視できない、眼球運動正常 五十音表が読めない • 空間性注意障害 注視した一つの対象物にしか注意が向かない 二つ以上の対象物を同時に認知できない • 視覚性失調 注視している対象物に到達できない 手の運動を視覚的に誘導できない • 病巣 両側頭頂・後頭葉 地誌的失認 • 道順障害 風景認知正常、方向感覚障害 頭頂後頭葉内側ー海馬系障害 • 街並失認 風景認知障害、道順陳述正常 側頭後頭葉内側ー海馬系障害 • 地誌的記憶障害 地図上に場所を示せない 地誌的記憶障害 右 MRI DWI 視覚失認 • 定義 視力、視野が保たれている 視覚的に提示された物品が判らない 言語や他の感覚モダリティで判る • 連合型 形態知覚は良好（模写可） 類似した視覚刺激の異同判断可能 • 統覚型 模写不能 類似した視覚刺激の異同判断不能 • 病巣 両側後頭葉と脳梁膨大部 相貌失認 • 定義 視力、視野が保たれている 自分の顔、知人の顔が視覚的に同定できない 言語や他の感覚モダリティで同定できる • 病巣 両側または右側頭後頭葉下面 特に紡錘状回、舌状回 一過性全健忘症候群 (Transient Global Amnesia, TGA) • 原因 一過性脳虚血発作・ 脳梗塞、片頭痛、てんかん、 頭部外傷、脳出血、脳腫瘍、 薬物中毒など • 臨床症候 突発、状況理解 困難（同じ質問・行動を反 復）、逆行性健忘（数日～ 数ヶ月）、発作中・発作前数 時間の記憶なし • 検査所見 両側側頭葉～ 後頭葉の血流低下 SPECT 発作中 発作3日後 一過性全健忘 右 MRI DWI 失語のリハビリテーション • 内容 言語機能の各側面への治療的働きかけ 実用コミュニケーション改善 環境の整備（家庭・職場への働きかけ） • 開始条件 意識清明、1時間以上の座位保持可能 • 個人訓練 聴覚的言語把持力強化 呼称訓練（単語→文章）、文脈的・音韻的手掛かり 復唱訓練、文字と絵の対応訓練、書字訓練 • グループ訓練 社会的側面を高める • 実用コミュニケーション促進法 治療者と患者の役割交代 • 自習 日記、新聞コラムの要約 失語症患者へのアプローチ • 文字盤（五十音表）は無効（有害） • 特定の発語を教え込むことは無効 • 行動や情動の特徴を観察する 抑うつ、混乱状態を避ける • 小休止 失語症患者は疲労しやすい • コミュニケーションのとり方 身近な言葉、短い言葉、具体的な言 葉、短い文章、ゆっくり話す 失行・失認のリハビリテーション • 評価 障害側面、残存機能 失行・失認・失語、知能の検査 • 開始条件 全身状態安定、ADL上問題あり • 感覚統合的アプローチ 障害のない他種知覚刺激を 与えて統合能力を高め、障害機能の利用再教育 • 直接的働きかけ ADLと結びついた学習 例：着衣動作練習 • ポイント 患者自身に障害の存在を気づかせる 適切な刺激を体系的に与える 自動反応となるまで繰り返す 飯塚病院脳卒中センター 24時間365日 救急部 画像診療科 神経内科 脳神経外科 リハビリ テーション科 ふれあい センター 血栓溶解療法 治療前 MRI DWI 右 MRA 治療後 出血性梗塞 右 MRI DWI MRA CT 再灌流と出血性梗塞 (Molina et al, 2001) 外減圧術 右 後頭蓋窩出血性梗塞 右 5/8 5/14
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