愛知県統一がん地域連携パスプロジェクト～がんの地域連携確立にむけて～プロジェクトの背景 • 一生涯のうちに何らかのがんになる割合は、男性で４９％、女性で３７％。 • 日本人の３人に１人はがんで死亡する。がん医療の充実は自分自身の問題！ H18年度がん診療連携拠点病院の指定要件がん診療連携拠点病院の整備について平成２０年３月１日厚生労働省健康局長通知（健発第0301001号）１診療体制（１）診療機能 [1] 集学的治療の提供体制標準的治療等の提供、集学的治療、及び緩和ケア、クリティカルパス、キャンサーボード [2] 化学療法の提供体制急変時等の緊急入院、化学療法のレジメン管理 [3] 緩和ケアの提供体制緩和ケアチーム、緩和ケア外来、チームカンファレンス、情報提供、退院後の緩和ケア、相談窓口、地域の医療機関と連携協力体制 [4] 病病連携・病診連携の協力体制地域の医療機関から受入れ・紹介、診断、治療の連携協力体制、地域連携クリティカルパス（H24年4月1日より施行）、退院時共同診療計画の作成 [5] セカンドオピニオンの提示体制あいちのがん対策推進計画（H19) H21年3月５大がんの地域連携パス研究班 -全国統一パスプロジェクト- 四国がんセンター谷水先生地域連携パスのイメージ肝臓がん（慢性肝炎／代償性肝硬変）地域連携パス（医療者用）患者名：　様病　院：担当医　（電話：）診療所名：担当医　（電話：）基礎疾患 □Ｂ型慢性肝炎／肝硬変 □Ｃ型慢性肝炎／肝硬変 □非Ｂ非Ｃ肝硬変合併症 □高血圧　□糖尿病　□ データ記入用紙　（役立てよう検査データ！）紹介時のC hild P ugh S core □Ａ □Ｂ □Ｃ紹介時の治療歴 □手術 □ラジオ波焼灼術 □エタノール局注紹介時 □ＴＡC Ｅ □ □ 西暦 2 0 (　月/ 日) 診療所における日常診療 ( 紹介時病院外来 3ヵ月後年病院外来 6ヵ月後年病院外来 9ヵ月後年 20 年月日 / / 肝がんの予後改善注） 3にある症状、およびデータ異常が認められた場合、担当病院地域連携室に連絡目標連携、連絡教育・指導投薬 ) 病院外来 / 病院外来 1年後年 / 病院外来 1年3ヵ月後年 / □治療スケジュール説明 □患者様用パス説明服薬指導（薬剤師から） C heck 処方注射 □投薬について連携医への確認 □併用薬チェック □肝庇護薬 □核酸アナログ製剤検査採血(一般・肝機能）腫瘍マーカー（ A FP ,P IV KA Ⅱ）血糖 or H bA 1c 腹部超音波 □（ 3ヶ月に1回） (場合によってはC T or M R I） dynam ic C T □（ 6ヶ月に1回） or dynam ic M R I □（ 6ヶ月に1回）胸部X-P or 胸部C T 上部消化管内視鏡検査アウトカム患者状態知識・教育 □1ヶ月毎 □1ヶ月毎 □6ヶ月毎 □ □ □ □（ 12ヶ月に1回）肝機能が維持でき、がんがコントロールできる肝がん、肝硬変（慢性肝炎）の病態を理解し、通院することができる日常生活の注意点が理解できている □ □ 2 3 4 5 ) (　/ ) (　/ ) (　/ ) (　/ ) (　/ ) 体重 (　黒色便 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 腹水 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 黄疸 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 浮腫 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) はばたき振戦 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 倦怠感 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 不眠 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) A lb ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) T .B il ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) A S T /A L T ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ＡＦＰ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ＰＩＶＫＡ２ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) □強ミノ □インターフェロン検査・測定血圧体重意識レベル便秘浮腫腹水黄疸 (　/ １ヶ月後年 kg ) (　kg ) (　kg ) (　kg ) (　kg ) (　kg ) □ □ □ □ 注） 1・・・適応患者　：肝がん治療（手術・ラジオ波・ TA C E）後で腫瘍コントロールが出来ている慢性肝炎および代償性肝硬変患注） 2・・・本パスは紙面の関係から2年後までとしてあるが、特に期限を設けているわけではない注） 3・・・急な体重減少または体重増加、腹水増加、黄疸増強、意識障害、腫瘍マーカー上昇、その他のデータの急激な異常（バリアンス）注） 4・・・毎月の採血項目（ W B C ,R B C ,H b,H t,P lt,N a,K,C l,C a,TP ,A lb,A ST,A LT,A lp,LD H ,T.bil,B U N ,C re,P T,H P T）+ □H B V R N A / □H C V R N A また糖尿病の合併がなくとも半年に一度は血糖 or H bA 1c 注） 5・・・採血腫瘍マーカーはA FP とP IV KA Ⅱ　（ワーファリン服用患者はP IV KA Ⅱは不要）画像備考腹部ＵＳ異常 ( ＋ , － ) 異常(＋,－) 腹部ＣＴ/M R 異常 ( ＋ , － ) 異常(＋,－) 胸部X -P /ＣＴ異常 ( ＋ , － ) 胃内視鏡異常 ( ＋ , － ) 特記事項がん診療連携拠点病院の使命第1段階として「統一パス」を活用する各県の動向研究班が推奨する調整する組織のモデル各県の動向愛知県がん診療連携協議会（県がんセンター中央病院）〔部会名〕研修計画部会〔担当拠点病院名〕名古屋大学医学部附属病院、国病機構名古屋医療センター名古屋第二赤十字病院診療体制の情報交換部会小牧市民病院、安城更生病院名古屋第一赤十字病院院内がん登録部会豊田厚生病院、公立陶生病院名古屋市立大学病院地域連携クリティカルパス部会社会保険中京病院、豊橋市民病院海南病院、一宮市立市民病院地域連携パスの開発工程愛知県がん診療連携協議会地域連携パス部会 5つのWG 各拠点病院統一地域連携パスを提供地域医師会や地域の施設に呼びかけ開始登録バリアンス情報地域ネットワークを形成患者さんに適応開始ネットワーク会議で研修・調整・修正統合愛知県全県ネットワーク５大がんの地域連携クリティカルパス研究班としての定義づけ 1. がん診療連携拠点病院と地域の医療機関等が作成する診療役割分担表、共同診療計画表及び患者用診療計画表から構成されるがん患者に対する診療の全体像を体系化した表をいう。 2. がん医療の質と安全を保証しかつ均てん化に資する地域医療連携のツールであり、地域の医療連携ネットワークの構築、稼働が前提となる。