第45回日本心臓血管外科学会学術総会 『パネルディスカッション２ 新専門医制度 Up-to-date』 山王病院・山王メディカルセンター 血管病センター 宮田哲郎 心臓血管外科専門医 先天性 成人 胸部 心疾患 心疾患 大血管 腹部・ 末梢血 管疾患 専攻医は全てを研修する 心臓血管外科専門医 先天性 成人 胸部 心疾患 心疾患 大血管 腹部・ 末梢血 管疾患 専攻医は全てを研修する 腹部・末梢血管疾患が修練の主体となるプログラム ＝血管外科医が対象 腹部・末梢血管疾患が 修練の主体となるプログラム ＝どういう血管外科医を育てたいか 血管（大血管, 末梢動脈, 静脈, リンパ管） 疾患の病態を理解し、 診断ができる（血管機能検査、画像検査：超音波、 CT、MR、IADSA） 血管内治療ができる（EVAR, PTA/stent） 直達手術ができる（標準手術、一部応用手術） 血管外科の研究を推進できる 血管外科学会での取り組み 2011～2014 教育システム検討委員会 次世代の血管外科医を如何に育成するか！ 「血管外科修練施設」を認定し、血管外科医 を目指す医師にその施設での修練を推奨する 教育システム検討委員会 安達秀雄（委員長）、末田泰二郎（副委員長）、大木隆生、 古森公浩、佐藤紀、椎谷紀彦、種本和雄、宮田哲郎 ワーキンググループ 安達秀雄（委員長）、井上芳徳、小泉信達、重松邦広、菅野 範英、墨誠、前田英明、松本春信 血管外科学会での取り組み 教育システムを検討する目的は 理念「血管外科のアイデンティティーを確立する」の具体化 血管外科治療の標準化と質の保証 現行の「心臓血管外科専門医」制度の不備の補完（血管外科 のトレーニングについては充分に吟味されていない） 「血管外科修練施設」 認定規則（案） 同認定細則（案） pubcome 理事 評議員 現在の心臓血管外科専門医制度のなかに 我々の検討事項を反映する！ 血管外科手術取り扱いの改訂提案 １．血管外科手術カテゴリー分類 • • • 現在は血管外科手術に関してregulationがない 多種の手術をまんべんなく研修することが大切 血管外科手術をカテゴリー分類して研修施設の実施手術を 評価する カテゴリー３（末梢動脈） 動脈血栓摘除術 下肢の非解剖学的バイパス術 末梢動脈瘤手術 カテゴリー１（胸部大動脈） カテゴリー２（腹部大動脈） 末梢動脈血管内治療 腹部大動脈置換術（含腸骨動脈瘤） 上行大動脈置換術 腹部内臓動脈に対する血管内治療 脛骨腓骨動脈幹以上の血行再建術 腹部大動脈ステントグラフト内挿術 弓部大動脈置換術 上肢の血行再建術（腋窩動脈含む） 破裂性腹部大動脈瘤手術 下行大動脈置換術 頸動脈ステント留置術 胸腹部大動脈置換術 感染性/炎症性腹部大動脈瘤手術 肺動脈血栓摘除術（急性、直達術） 血管外傷手術 大動脈解離手術 腎動脈遮断を伴う腹部大動脈手術 カテゴリー５（血管外科疾患） カテゴリー４（静脈系） 下腿３分枝以下の血行再建術 分枝再建を伴う腹部大動脈ステントグ 破裂性胸部大動脈瘤手術 頸動脈内膜摘除術 静脈血栓摘除術（直達術） 血管アクセス手術 ラフト内挿術 異型大動脈縮窄症手術 椎骨動脈血行再建術 下肢静脈瘤手術 交感神経切除・焼灼術 腹部内臓動脈血行再建術(含腎動脈) 内腸骨動脈瘤に対する内腸骨動脈再 胸部大動脈ステントグラフト内挿術 末梢静脈血管内治療 虚血肢大切断術 人工血管・動脈感染に対する根治術 建を伴う腹部大動脈瘤手術 分枝再建を伴う胸部大動脈ステント 上肢の血行再建術（末梢側吻合が上腕動脈以遠） 下大静脈フィルター留置術 膝窩動脈/静脈捕捉症候群手術 グラフト内挿術 拡大大腿深動脈形成術（大腿深動脈末梢へのバイパス術を含む） 末梢静脈血行再建術 外膜嚢腫手術 血行再建を伴う胸郭出口症候群手術 大静脈血行再建術 胸郭出口症候群手術 破裂性末梢動脈瘤手術 肺動脈内膜摘除術（慢性） 静脈血栓除去術 血管アクセス手術（人工血管使用、静 体腔内の血管外傷手術 脈表在化内シャント） B難度に対する再手術（初回手術より3ヶ月以上経過した直達手術） 血管外科手術カテゴリー分類 • • • • • カテゴリー１（胸部大動脈） カテゴリー２（腹部大動脈） カテゴリー３（末梢動脈） カテゴリー４（静脈系） カテゴリー５（血管外科疾患） リンパ管微小静脈吻合術 血管外科手術カテゴリー分類 カテ ゴリー 1（胸部大動脈） カテ ゴリー 2（腹部大動脈） 術式名 術式名 難易度 A カテ ゴリー 3（末梢動脈） 術式名 カテ ゴリー 4（静脈） カテ ゴリー 5（その他血管疾患） 術式名 術式名 動脈血栓摘除術 静脈血栓摘除術（直達術） 血管アクセス手術*3 下肢の非解剖学的バイパス術 下肢静脈瘤手術*3 交感神経切除・焼灼術 末梢動脈瘤手術 末梢静脈血管内治療*1,2 虚血肢大切断術*1,2 末梢動脈血管内治療 下大静脈フィルター留置術*1,2 膝窩動脈捕捉症候群筋切離術 （動脈露出下の外科的IABP/PCPS抜 去*1,2） 外膜嚢腫手術 腹部内臓動脈に対する血管内治療 B 上行大動脈置換術 腹部大動脈置換術（含腸骨動脈瘤） 脛骨腓骨動脈幹以上の血行再建術 下行大動脈置換術 腹部大動脈ステントグラフト内挿術 上肢の血行再建術（腋窩動脈含む） 胸部大動脈ステントグラフト内挿術 末梢静脈血行再建術 胸郭出口症候群 血管アクセス手術（人工血管使用、静 脈表在化内シャント） 大静脈血行再建術 リンパ管微小静脈吻合術 頸動脈ステント留置術 肺動脈血栓摘除術（急性、直達術） 血管外傷手術 C 弓部大動脈置換術 腎動脈遮断を伴う腹部大動脈手術 下腿３分枝以下の血行再建術 胸腹部大動脈置換術 感染性/炎症性腹部大動脈瘤手術 頸動脈内膜摘除術 大動脈解離手術 破裂性腹部大動脈瘤手術 椎骨動脈血行再建術 破裂性胸部大動脈瘤手術 分枝再建を伴う腹部大動脈ステントグ ラフト内挿術 腹部内臓動脈血行再建術(含腎動脈) 異型CoA手術 内腸骨動脈瘤に対する内腸骨動脈再 建を伴う腹部大動脈瘤手術 人工血管・動脈感染に対する根治術 分枝再建を伴う胸部大動脈ステントグ ラフト内挿術 上肢の血行再建術（末梢側吻合が上 腕動脈以遠） 拡大大腿深動脈形成術（大腿深動脈 末梢へのバイパス術を含む） 血行再建を伴う胸郭出口症候群手術 破裂性末梢動脈瘤手術 肺動脈内膜摘除術（慢性） 体腔内の血管外傷手術 B難度に対する再手術（初回手術より 3ヶ月以上経過した直達手術） 新規専門医認定要件:手術経験 • • • • 前年の心臓・胸部大血管手術が40例に満たない修練施設で 行った当該手術は手術経験に算入できない 前年の血管外科手術カテゴリー①+②+③が25例に満 たない修練施設で行った、カテゴリー②、③の手術は手 術経験に算入できない 前年の血管外科手術カテゴリー④+⑤が25例に満たな い修練施設で行った、カテゴリー④、⑤の手術は手術経 験に算入できない 前年の心臓・胸部大血管手術が40例に満たない、且つ、 血管外科手術カテゴリー①+②+③が25例に満たない 修練施設で行った、胸部大動脈ステントグラフト内挿術 は手術経験に算入できない 修練施設は血管外科カテゴリー分類別手術数 が 修練基幹施設の手術数要件 • 年間心臓・血管手術症例数100例以上（外科専門医制 度との連動の場合はNCD登録症例数150例以上） • 地域に修練基幹施設基準を満たす施設がない場合、医 修練基幹施設といえども血管外科手術カテゴリー 学部を有する教育機関の場合は、症例数基準のみ緩和 ①+②+③、あるいは、カテゴリー④＋⑤が25 • 先天性心疾患修練施設としての認定は年間30例以上の 例以上 先天性心疾患手術を行っていることが条件 なければ専攻医は手術経験として算入できない！ • 腹部・末梢血管疾患が修練の主体となるプログラム の場合は手術数100例以上に加え、以下の年間血管 外科手術カテゴリー数を全て満たすこと • カテゴリー①+②（大動脈） 20例以上 • カテゴリー③（末梢動脈：下肢3分枝以下への血 行再建術を複数含むこと） 30例以上 • カテゴリー④+⑤（静脈その他） 25例以上 修練連携施設の手術数要件 • 年間平均手術症例数は50例以上、且つ、以下のいず れかの年間手術数満たすこと • 心臓・大血管手術が40例以上 • 先天性心疾患修練施設としての認定は30例以上の 先天性心疾患手術を行っていること • カテゴリー①+②+③（動脈） 25 例以上 • カテゴリー④＋⑤ （静脈その他） 25例以 年間手術数70例 上 心臓手術 30 例 カテゴリー①＋②＋③ 20例 血管外科手術取り扱いの改訂提案 １．血管外科手術カテゴリー分類 • • • Qualityが高い手術教育を行うはずが、現在は血管外科手 術に関してregulationがない 多種の手術をまんべんなく研修することが大切 血管外科手術をカテゴリー分類して研修施設の実施手術を 評価する ２．血管外科手術の細分類 • 同じ血管手術でも難易度が異なるものは細分類する 血管外科難易度Cの手術手技の増加 腎動脈遮断を伴う腹部大動脈手術 感染性/炎症性腹部大動脈瘤手術 下腿３分枝以下の血行再建術 頸動脈内膜摘除術 破裂性腹部大動脈瘤手術 分枝再建を伴う腹部大動脈ステン 椎骨動脈血行再建術 腹部内臓動脈血行再建術(含腎動脈) トグラフト内挿術 人工血管・動脈感染に対する根治術 内腸骨動脈瘤に対する内腸骨動脈 上肢の血行再建術（末梢側吻合が上 再建を伴う腹部大動脈瘤手術 腕動脈以遠） 拡大大腿深動脈形成術（大腿深動脈 大静脈血行再建術 末梢へのバイパス術を含む） リンパ管微小静脈吻合術 血行再建を伴う胸郭出口症候群手術 破裂性末梢動脈瘤手術 難易度Ａの手術 肺動脈内膜摘除術（慢性） 下肢静脈瘤手術 体腔内の血管外傷手術 難易度Ｂの手術 B難度に対する再手術（初回手術より 血管アクセス手術（人工血管使 3ヶ月以上経過した直達手術） 用、静脈表在化内シャント） 血管外科手術取り扱いの改訂提案 １．血管外科手術カテゴリー分類 • • • Qualityが高い手術教育を行うはずが、現在は血管外科手 術に関してregulationがない 多種の手術をまんべんなく研修することが大切 血管外科手術をカテゴリー分類して研修施設の実施手術を 評価する ２．血管外科手術の細分類 • 同じ血管手術でも難易度が異なるものは細分類する ３．専門医更新手術 • 血管手術で多く行われている手術（下肢静脈瘤、EVT、 血管アクセス手術）を更新手術とする 専門医更新手術 専門医更新手術 • 5年間で手術100例以上実施。50例以上は難易度Ｂ • 下肢静脈瘤手術、末梢動脈血管内治療、腹部内臓 動脈に対する血管内治療、血管アクセス手術は更 新手術としてカウントできる • ただし、下肢静脈瘤と血管アクセス手術は、専門 医更新申請では10例実施して1例としてカウント する 血管外科の守備範囲でありながら、 専門医更新の条件として認められていない手術術式 は、 臨床現場に於いてないがしろにされる傾向にあった が、 血管外科指導者に関する提案 ４．暫定心臓血管外科専門医 • • • 心臓血管外科専門医修練施設でない血管外科プロパーの施 設がある 血管外科症例調査参加施設にアンケート：26％ (68/264)が専門医認定施設でなかった 心臓外科をやっておらず、専門医資格を取得していない血 管外科プロパーの医師の施設をどのように現専門医制度に 引き込むか 平成29年度から始まる新専門医制度における研修プログラ ムを充実させるため、そういった人材も指導者として専門 医制度に参加させたい 暫定心臓血管外科専門医・修練指導者 心臓血管外科専門医認定機構総会での審査承認 を前提として、暫定心臓血管外科専門医・修練指 導者資格を付与する 暫定心臓血管外科専門医・修練指導者は関連施設 修練責任者にはなれるが、基幹施設修練責任者に はなれない。 認定5年後に通常の規則に基づく更新を行った場 合は通常の心臓血管外科専門医及び修練指導者と 同じ扱いとする。 心臓血管外科専門医・修練指導者の 資格を満たし、かつそれ以上の条件 暫定心臓血管外科専門医・修練指導者申請資格条件 医師免許 外科専門医 心臓血管外科従事期間が12年以上、かつ、卒後20年以上 これまでに術者として200例以上(5種類の手術を各10例以上 含む）。うち難度B以上150例以上（難度Cを30例以上含む）。 かつ、最近5年間で術者あるいは指導的助手として100例以上 の手術経験。うち50例以上は難易度B以上 第一助手として100例以上 総点数1250点以上（現行点数で） 心臓血管外科に関する筆頭論文5編（うち1編は英文論文）、 かつ、最近5年間で論文3編以上（共著者可） 暫定心臓血管外科専門医・修練指導者申請資格条件 全国規模の学術総会以上で6回以上の筆頭演者 最近5年間で、3学会に5回以上参加。さらに日本外科学会に1回 以上参加 最近5年間で卒後教育セミナー３回以上 最近5年間で医療安全講習会2回以上 3学会のうち2学会で5年以上、うち1学会は10年以上の会員であ ること 循環器専門医資格あるいは脈管専門医資格 胸部外科指導医あるいは国際会員でない場合は、アジア心臓 血管外科学会に所属する（暫定専門医・指導医が認められた段 階で国際会員資格も取得する） 今年の1月から申請受付中！ 締め切り未定 血管外科手術取り扱いの改訂提案 １．血管外科手術カテゴリー分類 ２．血管外科手術の細分類 ３．専門医更新手術、施設認定手術 ４．暫定心臓血管外科専門医 今後の課題 専門医更新術式で難易度は問わなくてもよいので はな いか？（100例中Ｂ難度50例以上） →専門医に対する考え方 施設認定の手術は難易度表にあるものは全てカウ ント可としてもよいのではないか？ →指導医、手術種類・数でのレギュレーション がある 血管内治療の教育施設をどう認定するか？
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