腹痛・腹部診察 消化器一般外科 天神和美，嶋田 仁，大坪毅人 目標 ①3種類の腹痛を説明できるようになる． ②腹部診察の基本をおさらいする． ③腹部所見を適切に表現できるようになる． 腹痛 腹痛は原因によって，痛みの性状や部位，持続時間， 随伴症状など様々． 腹痛 内臓痛 障害部位 管腔臓器 実質臓器における被膜 の伸展 臓側腹膜 局在が不明瞭 痛みの特徴 周期的,間欠的 鈍痛 例 体性痛 関連痛 皮膚，骨，関節，筋肉等 の結合組織 内臓痛と同一レベルの 壁側腹膜 知覚神経 腸間膜 横隔膜 局在が明瞭 持続的 鋭い痛み 腸閉塞 腸炎 腹膜炎 膵癌による背部痛 骨転移 肝腫瘍内出血による腹痛 限局した疼痛 胆嚢炎で右肩痛 虫垂炎の心窩部痛 心筋梗塞の左肩痛 目標 ①3種類の腹痛を説明できるようになる． ②腹部診察の基本をおさらいする． ③腹部所見を適切に表現できるようになる． 腹部診察 （1）視診 （2）聴診 ルール① 腹部を刺激しない順番で診察する． （3）打診 （4）触診 何かおかしい・・・・？ ルール② 患者さんの右側に立ち診察． ③ 患者さんは仰臥位，両膝伸展位と屈曲位． 腹部診察 （1）視診 膨満は主観的な 表現!！ 輪郭・形状；平坦，膨隆，陥凹 色調；着色斑，黄疸，静脈怒張，皮膚線条， Mottled skin（斑状皮膚・・末梢臓器の循環不全）等 手術痕；上腹部〜鼠径部 腹部診察 （2）聴診 ①腸蠕動音 頻度；亢進，正常，減弱，消失 性状；金属音 ②血管雑音 大動脈，腎動脈，左右の総腸骨動脈 イレウスでは蠕動音亢進？減弱？ ＜イレウス＞ 1) 機能性 減弱 麻痺性イレウス ex.術直後，腹膜炎，薬剤 痙攣性イレウス 2) 機械性 亢進 単純性イレウス ex.癒着性イレウス 絞扼性イレウス ex.軸捻転，腸重積，索状物 金属音とは・・・？ 正常 イレウス イレウスでは腸管が拡張し，腸管壁に高い圧がかかる．これは太鼓の膜がより ぴーんと張った状態．膜がぴーんと張れば張るほど，中の腸液が動くとき高い音 となり金属音と呼ばれる． 腹部診察 （3）打診 ①腹部全体 9ヶ所 鼓音，半濁音，濁音 ②肝臓 右鎖骨中線を頭側，尾側から打診 ③脾臓 Traubeの三角に濁音がないことを確認 ④腎臓の叩打痛 CVA(Cost-vertebral Angle) 腹部診察 （4）触診 ①浅い触診 • • • 体位：仰臥位，両膝伸展位 順序：疼痛部位を最後 評価項目：軟 or 板状硬 Superficial tenderness Superficial rebound defence の有無を評価 体性痛の１つである腹膜刺激症状を評価． 腹部診察 （4）触診 ②深い触診 • • • 体位：仰臥位，両膝屈曲位 順序：疼痛部位を最後 評価項目：deep tenderness deep rebound の有無を評価 腹部診察 （4）触診 ③疾患別触診所見 （A）虫垂炎 • Rovsing sign：左下腹部を尾側から頭側に圧迫すると右下腹部痛 が増強． →腸管内のガスが回盲部へ集まるため • Rosenstein sign：左側臥位でMcBurney点を圧迫すると圧痛増強． →虫垂が圧迫しやすくなるため． • Psoas sign：右股関節を伸展させると右下腹部痛が出現． →虫垂が後腹膜側に存在する場合． • Obturator sign：右股関節を内転すると疼痛増強． →骨盤内腔の炎症． 腹部診察 （4）触診 ③疾患別触診所見 （B）胆嚢炎 • Murphy 徴候：右季肋部を押さえながら深呼吸をすると， 痛みのために吸気が止まる徴候． →吸気時に胆嚢が下降しより圧迫されるため． 目標 ①3種類の腹痛を説明できるようになる． ②腹部診察の基本をおさらいする． ③腹部所見を適切に表現できるようになる． 問題① カタル性虫垂炎 腹部は平坦，軟 心窩部痛（内臓痛）， Deep ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ (-) rebound (-) Superficial tenderness rebound (-) (-) 問題② 蜂窩織炎性虫垂炎 腹部は平坦，軟 右下腹部に自発痛， Deep ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ (+) rebound (±) Superficial tenderness rebound (-) (-) 問題③ 腹膜炎を伴う壊疽性虫垂炎 腹部は平坦 右下腹部に自発痛， Deep ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ (+) rebound (+) Superficial tenderness rebound 筋性防御 (+) (+) (+) 腹部診察を いっぱいして 病気を見抜こう！！
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