医療安全基礎講座2008 2008.6.26 RCA 出来事流れ図の作成例医師は看護師にボスミン１筒を注射筒に用意するよう指示した。看護師はフェノバール１筒を注射筒に詰めた。看護師はフェノバールを詰めた注射筒を医師に渡した。なぜ，看護師はボスミンとフェノバールを間違ったのか？なぜ看護師はシリンジに詰める前・詰めた後にアンプルを確認しなかったのか？ボスミンの場所にフェノバールが入っていたから。医療行為施行前の｢確認｣が習慣となっていなかったから。なぜ，フェノバールがボスミンのところに入っていたのか？なぜ看護師はフェノバールであることに気づかなかったのか？ボスミンとフェノバールの場所が隣りだったから。ボスミンとフェノバールのアンプル形状が似ていたから。根本原因１なぜ看護師は医療行為施行前の｢確認｣が習慣となっていなかったのか？医療行為施行前の｢確認｣について，教育・指導を受けていないから。なぜ，｢確認｣についての教育・指導が行われていないのか？医師は手渡された注射液を投与した。患者は死亡した。頂上事象医師に｢いいから速く持ってこい！｣とせかされたからなぜ医師は，｢確認｣を軽視したのか？医師の卒前・卒後何れの教育でも，｢安全な医療｣という概念や｢確認｣の重要性に関する教育が行われていないから｢確認｣に関しての標準的な方法が決められていないから（マニュアルがないから）根本原因２医療安全基礎講座2008 2008.6.26 RCA 報告書（１）の例形状が似たアンプルどうしが隣り合わせになるような救急カート根本原因１に関する因果連鎖内のレイアウトでは，薬剤の取り違いを誘発しやすいので，それによる死亡事故が起こる可能性がある。対策案救急カート内のレイアウトを事故のあった病棟についてのみ，見直し，院内統一の救急カート救急カートのレイアウトを見直を整備する。す。実施期限 3か月以内にレイアウト案を作成し，半年 1か月以内に試案を作成。2か月のテ以内に院内配備を行う。スト期間をおき，実施可能かを検討。実施担当救急カート整備委員会を作成病棟医長・病棟師長実施の追跡確認方法広報活動は医療安全管理室が担当。各病棟での実施状況調査は，医療安全管理委員会が巡視してチェック。医療安全管理室に対し，毎月新着状況を報告。医療安全管理室は毎月，実施状況をチェック。追跡確認の期間・頻度院内配備後半年間は，毎月それ以降は，年に3回 1年間（責任者・委員会等）病院長・執行部の認可医療安全基礎講座2008 2008.6.26 RCA 報告書（２）の例根本原因２に関する因果連鎖医療行為に対する確認方法についてマニュアルが整備されていないために，現場でその重要性が軽んじられ，確認を行っていれば防げるような死亡事故が発生する可能性がある。対策案医療行為に関して，院内で確認法を統一し，医療安全ポケットマニュアルに，医療行為の確認法に関するページを新たにおこす。病棟内での実施マニュアルを整備する。実施期限来年9月までにマニュアル化 1か月以内にマニュアル原案を作成。2ヶ月間のテスト期間後，実施に移る。実施担当（責任者・委員会等）多職種で構成するワーキンググループを作り，そこで確認の方法を検討する（半年）。それ以降，モデル病棟に於いて問題点を洗い出し，次年度のマニュアルに載せる。各グループネーベン医，看護リーダーによる検討委員会を設置。原案造りから実施の環指までを担当する。実施の追跡確認方法各病棟医長・病棟師長が実施についての責任を持つ。評価は医療安全管理委員会が行う。上記委員会が計画。追跡確認の期間・頻度半年間は毎月抜き打ちで巡視をする。必要に応じ，病棟にペナルティを課す。上記委員会が計画。2か月に一度，医療安全管理委員会が巡視。病院長・執行部の認可医療安全基礎講座2008 2008.6.26 FMEAの例例題：診察室へ患者を呼び入れる際の手順（初診時）作業手順目的医師は診察の患者名をアナウンスする診察する患者を診察室へ呼び入れるため医師は自己紹介をする良好なコミュニケーションを図るため入室した患者の名前を確認する患者誤認を起こさないため診察（問診）を開始する診察をするためエラーモード (失敗モード・故障モード）影響解析影響頻度影響度検知の容易さ原因別の患者の名前を呼ぶ別の患者の診察をする４１０２８０アナウンスの音量が小さい患者が聞き間違える５６１３０自己紹介を省く患者に与える印象がよくない４４３４８同姓同名に気づかない別の患者を診察する２１０３６０患者確認を省く別の患者を診察する５１０２ 100 患者の顔を見ないで話をする・聞く患者に与える印象がよくない４４３４８対策 RCAの参考図書と同じシリーズで， FMEA版も出ております。内ヶ﨑問合わせ先：03-3972-8111(内線2277） [email protected]