看護師の睡眠に関する文献検討 東京医科歯科大学大学院保健衛生学研究科 健康教育学 友納 理緒 1 Ⅰ．はじめに ‘92年診療報酬改定において基準看護承認用件 に「２交代も差し支えない」の一項が加えられて から、2交代が増加傾向 ’99年の病院看護基礎調査では、一般病棟では、 ３交替制勤務‐63.9％ ２交代制勤務‐33.9％ 全体としては２交代制勤務を推進する方向へ 2 ２交代制勤務の問題点 １２時間、１６時間という長時間勤務による 看護師への負担 休憩（仮眠）の確保が困難 事故を誘発する可能性がある！という意見 もある。 なかでも、２交代制勤務の大きな課題の一つは 睡眠（仮眠も含める）の問題である 3 Ⅱ．研究目的 勤務中の眠気・疲労による事故を減らすこと 看護師の生活の質を向上させること 仮眠の確保の問題を解決する糸口を見つけるこ とで、２交代制勤務の導入率をさらに高めること これらの達成が、結局は患者安全の向上につな がっていくものである。 患者安全の向上 看護師の勤務体制の整備 4 Ⅱ．研究方法（文献検索） 検索期間：１９９６～２００３年の過去８年間 検索資料：国内文献‐医中誌インターネット版 海外文献-ＭＥＤＬＩＮＥ 医中誌（看護；原著；ヒト） keyword：「交代制勤務、看護師、睡眠、仮眠」 MEDLINE keyword：「shiftwork, sleep, nurse」 5 Ⅲ．研究結果 文献検索結果 医中誌による検索結果 '98～'03年のKeywords別検索文献数（医中誌） ｙｅａｒ 96 97 98 99 00 01 02 03 98～'03 Keywords ①交代制勤務 4 3 2 6 4 13 11 3 39 ②交代制勤務＊睡眠 2 1 1 3 2 5 6 0 17 ③交代制勤務＊仮眠 1 1 0 2 2 3 3 0 10 ④看護師＊睡眠 2 2 2 0 2 4 6 3 17 ⑤看護師＊仮眠 1 1 2 0 2 2 1 0 7 ⑥交代制勤務＊看護師＊睡眠 0 1 0 0 1 2 2 0 5 ⑦交代制勤務＊看護師＊仮眠 0 1 0 0 1 2 0 0 3 ⑥「交代制勤務、看護師、睡眠」で５件 ⑦「交代制勤務、看護師、仮眠」で３件 6 文献検索結果 MEDLINEによる検索結果 '98～'03年のKeywords別検索文献数 (MEDLINE) ｙｅａｒ 98～'03 Keywords ①shiftwork 121 ②shiftwork＊sleep 67 ③shiftwork＊nurse 8 ③nuese＊sleep 324 ④shiftwork＊sleep＊nurse 4 ④「shiftwork, nurse, sleep」で４件 7 文献検討に用いた文献 医中誌とMEDLINE で検索した文献 その他の重要と 考えられる文献 看護職の睡眠・仮眠の実態、効果、対策 などについて扱っている 文献を選択 ・国内文献 ６件 ・海外文献 １件 ・国内文献 ８件 ・海外文献 ６件 8 看護職の交代制勤務と睡眠の実態 睡眠の実態 勤務体制の実態 勤務形態： ３交替＞２交代 日勤 準夜勤 深夜勤 勤務の組み方： ①毎日異なった勤務帯 71.9% ②２～３日で勤務帯が異なる 18.6% →96.2%が一週間に3つの勤務帯 を 交代で働いている 勤務帯の交代方向： 右回り 5.8%＜左回り 28.6% 右回り/左回り混在 28.8% 勤務の仕方：日勤→深夜 37.6% 仮眠：8時間夜勤－10％以下 12時間夜勤－40％ 16時間夜勤－77.4% 平均仮眠時間は、夜勤時間の関 数で比例しない。12時間が最も多 い。 12時間、16時間夜勤では勤務の 後半に仮眠を取得 勤務前仮眠は、89％がとっており、 19時代台にとる者が多い。時間は、 163.0分±65.2分 準夜→日勤 12.9% 勤務間隔：約半数が11時間以内 夜勤： 全Nsの70% 約半数が2人以下夜勤 9 睡眠に関する基礎的情報 睡眠は、休息と活動のサーカディアンリズムを背景としている。 不足すると、大脳の情報処理能力に悪影響が出て、事故や過誤が 起こりやすくなる。 睡眠には、a. ノンレム睡眠とb. レム睡眠がある。 1セット：90分 一晩：平均5セット繰り返される a. ノンレム睡眠－4段階 （2段階が１番長い） 深い b. レム睡眠－入眠70～90分あたりの睡眠 浅い ＊起床時、夢を覚えている場合、レム睡眠が中断された証拠！ 交代制勤務などにより睡眠のサイクルが壊れた場合、回復には7～ 14日間必要である。 10 仮眠に関する基礎的情報 仮眠は、夜勤に伴う眠気や作業能力の低下、疲労、ストレスに対しては 効果的である。 仮眠なしのNsは、昼間の睡眠でも仮眠ありのNsと同じだけの睡眠時間を 取れないため、疲労が溜まる。（仮眠の必要性あり） 仮眠と疲労の関係 ①勤務前の仮眠のみの場合は、その仮眠時間が3時間以上ならば、勤務終了後の 疲労感が低下する。 ②勤務中の仮眠のみの場合は、仮眠時間1時間を超えれば、勤務前の仮眠よりも 勤務終了後の疲労感が低下する。 ③同じ仮眠時間をとるならば、勤務前の仮眠よりも勤務中の仮眠の方が勤務終了後 の疲労感を低下させる。 →つまり、深夜勤務帯に1時間以上の仮眠を取ることが、慢性疲労を予防 するために効果的である。 しかし、仮眠直後は、事故や過誤の危険性が高い。 11 サーカディアンリズムに関連する事項 人間のサーカディアンリズムは24時間よりやや長い約25 時間周期である。 サーカディアンリズムにより、人は日中活動し、夜間眠る ように調整されている。 そのため、日中の睡眠は軽く浅い。 交代制勤務をしている看護師や夜専の看護師は、睡眠 の質が乏しく、眠気によるミスを起こしやすい。 具体的には、３交替制勤務者は、日勤のみの勤務者に 比べて、睡眠不足による医療事故が1.83倍、通勤中の 居眠りや事故が約2倍といわれている。 2交代制勤務より３交代制勤務の方が有意に生体リズム へ影響を与える。 12 効果的な睡眠・仮眠のとり方のポイント 睡眠のポイント 身体や筋肉を回復させるため に、少なくとも７時間は床につく 必要がある 夜勤が続く場合、夜勤後２回 の睡眠をとるといい。 仮眠のポイント ①夜勤後すぐ ②午後１～５時 看護師の勤務前の仮眠は、自宅 で取るより病院でとる場合の方 が有意に長い 夜勤後日常の生活に戻る場合 ①夜勤後すくに２～３時間 ②その日の夜 就寝前３時間は激しい運動を 避けるべき 就寝前１～２時間は飲酒を、６ 時間はカフェイン摂取を避ける 睡眠環境を整備すること ２交代勤務中は午前１～４時、 ３交代勤務中は午前３～６時 が適している。 長さは前述の通り 仮眠環境を整備すること： 仮眠確保のためには、３交代 より２交代が望ましい 夜勤の看護師数は、交代で仮 眠を確保できるように３人以上 が望ましい 13 看護職としてのアクションプラン 臨床現場からのアプローチ 看護ケアの質、看護師自身の生活の質向上のために、臨床側・研究側相互 の歩み寄りと協力が必要不可欠 臨床側は、異常さを主張し、変わる手間をおしまない。研究側は、利用しや すいツールの開発、巡回・面接の実施。 睡眠・仮眠に関連する知識を提供する教育の充実 教育機関の教育プログラムの中に、交代制勤務を取り巻く、睡眠・仮眠・ サーカディアンリズムへの影響、眠気と医療ミスのリスクの関係などの問題 について考える時間を導入すべき 継続教育の中で、交代制勤務についての知識を提供すべき 「目の前の患者だけに対して最高の看護をするのではなく、すべての患者に 最高の看護を提供する！」 一時の無理によるミスを防ぐ 将来的には、セルフスケジューリングシステムが導入できるように・・・ 14 看護職としてのアクションプラン 夜勤あけの睡眠のとり方に関する研究の実施 政策改革への参画 臨床の場のみで解決できる問題の限界 研究者は、臨床の場に問題点を提示したり、対策を考案をしていく一方で、 政策を作成する側に対しても問題解決のため、政策の改革の必要性を訴え ていく必要がある。 先行研究等からの“ガイドライン”の作成 仮眠のとり方(時間帯、長さ)や看護師の睡眠障害の防止方法に関する文献 はいくつかあるが、臨床の現場が参考にできるような“ガイドライン”が存在 しない 全体としての統一見解“ガイドライン”の必要性‐病棟が導入しやすいような 具体的情報を含む 15 看護職としてのアクションプラン 新たな勤務体制の確立 ガイドライン作成時、このガイドラインを十分に考慮した勤務スケ ジュールを実際の業務において実施・評価し、より事故のリスクの 低い勤務体制・スケジュールのあり方を構築していくことが重要 今回の文献検討からみえた睡眠のために理想的な勤務体制の条件 ・２交代（３交代では右回り）が最適 ・勤務時間帯を約3週間固定する ・次の勤務帯に移行するまで少なくても24時間あける ・仮眠スペースを確保・整備する 16
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