一般急性期病院外科病棟における緩和ケア－ STAS日本語版を用いた患者，家族ケアの実際－カレスアライアンス天使病院外科中島信久日本ホスピス緩和ケア協会年次大会（ 2005.7.10 ）病院の概要（札幌社会保険総合病院）地域札幌市東部（新札幌；札幌副都心）ベット数 274床・・・5階西病棟 51床（外科；39床，泌尿器科；12床）平均在院日数 14日医師数外科；スタッフ6名＋研修医2名，泌尿器科； 2名看護師数 22名手術件数外科；約500件／年，泌尿器科； 400件／年終末期患者数外科； 40-50名／年，泌尿器科； 4-6名／年カンファランス・病棟カンファランス；毎週火曜日，総回診後多職種・・・医師，看護師，薬剤師，栄養士，医事課など・チームカンファランス（看護師）；毎日当病棟で緩和ケアを行う上での問題点・周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，終末期の患者に十分関わることが難しい。・・・多くの急性期病棟で抱えている問題・終末期の患者と，実際どのように関わったらよいのかがわからない。・身体症状に対するケアが主体となりやすい。・スタッフの努力が患者のQOLの向上に役立ってていることを実感したり，その内容に自信を持ったりすることができない。 → 患者，家族へのケアの成果を定期的に評価するための適当な指標が必要。（但し，業務量の増加は，できれば避けたいところ・・・） → STAS日本語版を用いて終末期の患者のケアの評価を開始（ステップ０）。 STAS ( support team assessment schedule )日本語版・STASは，1990年代初頭に英国でHigginsonらによって開発された，緩和ケアにおける clinical auditのためのツールであり，2003年3月に日本語版が発行された。・以下の9項目からなり，評価は，医師，看護師などの医療スタッフによる「他者評価」により行われる。提示された説明文をもとに，0~4の5段階で評価する。・ STASは医療専門職が自らのケアを評価し，改善していくためのツールである。 ① 痛みのコントロール：痛みが患者に及ぼす影響 ② 症状が患者に及ぼす影響：痛み以外の症状が患者に及ぼす影響 ③ 患者の不安：不安が患者に及ぼす影響 ④ 家族の不安：不安が家族に及ぼす影響 ⑤ 患者の病状認識：患者自身の予後に対する理解 ⑥ 家族の病状認識：家族の予後に対する理解 ⑦ 患者と家族とのコミュニケーション：患者と家族とのコミュニケーションの深さと率直さ ⑧ 職種間のコミュニケーション：患者と家族の困難な問題についての，スタッフ間での情報交換の早さ，正確さ，充実度 ⑨ 患者・家族に対する医療スタッフのコミュニケーション：患者や家族が求めたときに医療スタッフが提供する情報の充実度 STAS導入にあたり，心掛けたこと, 目指したこと 1. 上からの押し付けで始めない。 ×：「さあ，今日からこのツールを使ってケアの評価をしましょう」 → 評価すること自体が目的化し，スタッフの負担が増えるだけ 2. 急がず，焦らず，じっくりと普及させる。導入に際して，十分な準備をし，小規模から始める。（興味を抱く少数のメンバーで，問題のある少数の患者に対してSTASを活用） 3. STASを用いることにより，患者ケアの向上のために解決すべきポイントが明確になる。 4. 自らの行うケアの成果を実感でき，その内容に自信が持てる。 5. 楽しい！ STAS導入に向けての5つのステップ：医師，：コア・ナース，：プライマリ・ナースステップ０・・・・準備期ステップⅠ････導入期（医師＋コア・ナース）ステップⅡ････事例検討期（医師+コア・ナース＋プライマリ・ナース) ステップⅢ・・・・コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例蓄積期ステップⅣ・・・・急性期病棟のチームとしての取り組みへステップ０ステップ Ⅰ ステップ Ⅱ ステップ Ⅲ ステップ Ⅳ ’02 10 ～～ ’04 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （月） STAS導入に向けての5つのステップステップ０ステップ０私自身の準備期ステップ Ⅰ 終末期の患者に対する独自のオーディット調査（2002.10～2004.3の18ヶ月間，約60例）ステップ Ⅱ ・最終回入院時にSTAS評価を行い，治療,ケアを行う上での問題点を把握ステップ Ⅲ →→ 「これはいけそうだ！」 →→ ステップ Ⅰへステップ Ⅳ ～～ 2 3 4 5 6 7 8 9 STAS導入に向けての5つのステップステップ Ⅰ（導入期）ステップ０ステップ Ⅰ 2人のコア･ナースとの勉強会ステップ Ⅱ 緩和ケアに関心の高い2人の看護師（主任，リーダー格＝コア･ナース）と，STAS日本語版を用いた手弁当の勉強会（2004.3～4）・各自で全体の通読ステップ Ⅲ ・仮想症例を用いたdiscussion →→ STAS日本語版の十分な理解 →→ 現場での活用に対する期待感！！ステップ Ⅳ ～～ 2 3 4 5 6 7 8 9 STAS導入に向けての5つのステップステップ Ⅱ（事例検討期）ステップ０ステップ Ⅰ 医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討ステップ Ⅱ この時期に，終末期の入院患者さんが4～5名入院中。ステップ Ⅲ それぞれを担当するプライマリ・ナースに，STAS日本語版の活用について個別に持ちかけ（決して強制ではなく！），関心をもったナースとともに，実際の患者さんについて事例検討を開始した（ 1例ずつ，じっくりと！）。ステップ Ⅳ ～～ 2 3 4 5 6 7 8 9 STAS導入に向けての5つのステップステップ Ⅲ（事例蓄積期）ステップ０ステップ Ⅰ コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積コア・ナースの指導，助言のもと，STASを用いた介入対象を徐々に増やしていく。ステップ Ⅱ ただし，まだ準備期なので，同時期にSTASの対象とするのは 1~2名とし，じっくり検討した。ステップ Ⅲ ＊この段階になると，医師は困ったときに相談を受ける程度の役割となる。ステップ Ⅳ ～～ 2 3 4 5 6 7 8 9 STAS導入に向けての5つのステップステップ Ⅳ ステップ０ステップ Ⅰ 病棟勉強会の開催～病棟全体としての取り組みへ（標準的なツールとして使用開始）ステップ Ⅱ 半数以上の看護師がSTASを経験したところで，まとまった勉強会を開催ステップ Ⅲ ただし，医師からは概略の説明のみ勉強会のメインは看護師による事例報告とそれに続くQ&A ～ STASが日常の仕事の中で普及ステップ Ⅳ ～～ 2 3 4 5 6 7 8 9 事例検討 [ 34歳男性，独身，スキルス胃癌術後，癌性腹膜炎,予後1ヶ月 ] ＊プライマリ・ナース： 10年目（内科7年，外科3年目）＊初回評価時の問題点：・STASで評価を行うにあたり，看護情報の不足が判明（特に家族情報）・患者，家族の病状認識（治る可能性への期待）（＃5-③，＃6-③）・患者-家族間の問題；父親（同時期に舌癌に罹患）が，息子の病状を受容できずにいる父，子の間にいる母親の不安，狼狽（＃7-③，＃8-②）＊ STASによる継続アプローチとその成果：・医師からの継続的なICや看護支援により，病状を理解,受容 → 在宅生活への希望（＃5-①，＃6-①，＃7-①）・辛い立場にある母親を援助 →母親が思いを表出できる，患者-母親間の関わりが深まる（＃7-①，＃8-①）（＃5-③，＃6-③，・・・はSTAS日本語版の項目の番号とスコアリング結果） STAS導入のポイント A. 導入への準備・上からの押しつけで始めない！（評価すること自体が目的化する危険性）・まず最初は小規模から！（数名のメンバーで，いま問題となっている1例1例に対してSTASを用いる）・関心を持った仲間を徐々に増やしていく。・病棟全体で運用開始となった後も，限られた業務量の中で，対象を限定して行う。 B. 評価方法・評価は週に１（～２）回の頻度で，基本的にプライマリー･ナースが継続して行い，それを基にチームカンファランスで話し合う。・評価の度にデータシートを用い，必要な情報はコメントとして空欄に記載する。（温度板などに数値を一覧にして示すことはしていない） C. 成功の秘訣は，その「良さ」をスタッフが実感できるか否かにかかっている！！今後の課題，方向性 1. 病棟（多職種）カンファランスなどにおいて，STAS評価による問題点の具体化や明瞭化をはかり，より一層の“双方向性”のディスカッションへと発展させていく。・・・オーディットの対象は，「医療」，「ケア」そして「医師」（？） 2. 対象症例の適応拡大・「再発→化学療法」の時期にある患者・根治切除不能（姑息切除，非切除）の患者などを対象とし，・・・より早い段階から継続して評価できるように，STASをもとにアセスメント内容の見直しをはかり，ギアチェンジを適切に行えるようにする。 3. 他病棟（消化器科，呼吸器科など）や外来部門，在宅ケア部門との連携・現在，2,3名の患者さんに関して，ステップⅡを施行中。・・・外来スタッフの異動が比較的頻繁なため，外来部門全体としての普及を目指すのではなく，入院中から病棟と外来の看護師が情報を共有しながら，患者,家族と関わっていくことを目指す。 STAS導入から3ヶ月・・・看護師さんたちの声 (n=17) ・STASを紹介されたときの印象：・「有用」；14，「無用」；0，「どちらでもない」；3 ・使用した後の印象：・「使いやすい」；2，「難しい」；14，「どちらでもない」；1 ・患者の問題点を把握する助けになる（11）・症状などの変化を明確にする助けになる（5）・ケアの成果が数値化されることで，今まで曖昧であった自分たちのケアの内容を客観的に捉えることができるようになった（3）・STASで評価するのに結構な時間がかかる（2）／業務量の増加（0）・自分がする評価の妥当性への疑問,不安（本当に正しい評価か）（6）・評価に対する恐れ（自分の評価を他のスタッフはどう見ているのか）（2）・STAS評価で得られた結果が，その後のケアの向上に上手くつながらない（2）最近の各施設におけるSTASの活用状況＊日本緩和医療学会におけるSTASに関連する演題発表（抜粋）・ STAS日本語版の一般外科病棟における有用性の検討（静岡県立総合病院緩和医療科）・緩和ケア病棟の質の評価～STASの導入を試みて（公立みつぎ総合病院緩和ケア病棟）・一般病院急性期病棟における終末期患者の標準ケアプランの導入～STAS日本語版を用いた評価方法の確立～（札幌社会保険総合病院看護局）＊その他・一般病棟での導入により，緩和ケア（病棟）への移行をスムーズにする・ホスピス病棟におけるスタッフの教育用ツール・緩和ケアチームの活動における共通の評価ツールとしての導入