肉げしゅ性ぶどう膜炎と 非肉げしゅ性ぶどう膜炎

肉芽腫性ぶどう膜炎と
非肉芽腫性ぶどう膜炎
ぶどう膜炎の分類
ぶどう膜炎の分類
外因性 or 内因性
 前部、中間部、後部 or 汎ぶどう膜炎
 片眼性 or 両眼性
 びまん性 or 限局性
 急性、慢性 or 再発性
 肉芽腫性or 非肉芽腫性
 感染性、免疫異常、悪性腫瘍 or 原因不明

ぶどう膜炎の病理像
「肉芽腫性」とは?―――病理像から
肉芽腫とは、
単核食細胞の限局性集合のこと。
類上皮細胞、巨細胞、リンパ球、形質細胞
などが浸潤している。
なぜ肉芽腫性かどうかの分類が重要か
 眼所見から病理像が推定できる。
 病理像から診断名が推定できる。
ただし、
同一疾患でも経過によって肉芽腫性か
どうかが変わることがある。
ぶどう膜炎の臨床像
ぶどう膜炎の臨床像(まとめ)

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眼痛
羞明・流涙
視力低下
前房内炎症細胞
毛様充血
縮瞳
虹彩結節
隅角結節
前房蓄膿
前房出血

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

角膜後面沈着物
併発白内障
帯状角膜変性
眼圧
虹彩前癒着
虹彩後癒着
網膜血管炎、滲出物
嚢胞様黄斑浮腫
網膜剥離
ぶどう膜炎の臨床像(各論①)

眼痛・・・前眼部の炎症。羞明を伴うことが多い。急性虹彩
毛様体炎では眼痛を伴うが、慢性虹彩毛様体炎では眼痛
(-)もしばしば。非肉芽腫性ぶどう膜炎に多く、角膜ぶどう膜
炎、高眼圧、ヘルペス性ぶどう膜炎では特に激しい。

羞明・流涙・・・毛様体の攣縮や角膜炎で起こる。急性虹
彩毛様体炎で多い。神経反射による流涙を伴う。
ぶどう膜炎の臨床像(各論②)

視力低下・・・様々な理由で起こる。霧視、変視症、小視
症、中心暗点、視野欠損といった網膜病変を示唆する所見
の有無を問診。グレア視力やAmsler’s chartも有用。
原因として
1.角膜混濁 2.角膜後面沈着物 3.前房混濁 4.前房出血
5.癒着小瞳孔および水晶体上の色素沈着 6.併発白内障
7.硝子体混濁 8.硝子体出血 9.黄斑浮腫 10.網膜滲出斑
11.網膜出血 12.網膜剥離 13.脈絡膜剥離 14.脈絡膜滲出斑
15.視神経炎 16.続発緑内障による視神経萎縮
17. 炎症性の虚血性視神経症による視神経萎縮 18.眼球ろう
ぶどう膜炎の臨床像(各論③)

前房内炎症細胞・・・前部ぶどう膜炎の最も大きな所
見。細隙灯顕微鏡により観察されるが、混濁の程度として
Hoganの分類が有名。炎症によるタンパク滲出はflareと
呼ばれ、これにも定性的な分類がある。

毛様充血・・・虹彩毛様体炎で見られる角膜輪部の周囲を
全体に取り巻く発赤。結膜より強膜に強く、非肉芽腫性ぶど
う膜炎に強く見られる。この有無は疾患の鑑別に有用。
ぶどう膜炎の臨床像(各論④)

縮瞳・・・虹彩炎や虹彩毛様体炎で多いが、Fuchs虹彩
異色性虹彩毛様体炎やPosner-Schlossman症候群では
散瞳が見られる。

虹彩結節・・・肉芽腫性ぶどう膜炎で起こる。腫瘍性変化
やvon Rechlinghausen病でも起こるため、前房内炎症
細胞等の炎症所見を確認する。Koeppe nodules、
Busacca nodulesが有名で、未散瞳の状態で細隙灯で確
認する。
ぶどう膜炎の臨床像(各論⑤)

隅角結節・・・隅角部の炎症で起こる。肉芽腫性ぶどう
膜炎に多い。炎症が強いので続発性緑内障に注意する。結
節が消失後、しばしばテント状の周辺虹彩前癒着を形成す
るので、隅角検査を定期的に行う。

前房蓄膿・・・前房内の滲出物の粘性が少なく沈殿しやす
い時に見られ、主成分は多核白血球。急性非肉芽腫性ぶ
どう膜炎に多い。 特にベーチェット病HLA-B27関連急性虹
彩毛様体炎でよく見られる。感染性眼内炎、炎症性腸疾関
連の虹彩毛様体炎、犬回虫症の眼内炎型、仮面症候群な
どでも見られる。
ぶどう膜炎の臨床像(各論⑥)

前房出血・・・急性虹彩毛様体炎の激しい時に見られる。
必ず水平線を形成し、炎症による破綻性の前房出血や、炎
症性あるいは虚血性の虹彩ルベオーシスを伴っていることが
ある。前房穿刺部の180度反対側から出血するAmsler’s
signは、Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎で有名。

併発白内障・・・慢性あるいは急性再発性の前部ぶどう膜
炎。細菌性眼内炎は例外的に数日で成熟白内障を形成する
こともある。JRAに伴うぶどう膜炎、 Fuchs虹彩異色性虹
彩毛様体炎、ベーチェット病、原田病の遷延例など。
ぶどう膜炎の臨床像(各論⑦)

角膜後面沈着物(keratic precipitates(KP))・・・
炎症の程度ではなく炎症の性状を反映する。房水の温流の
関係で、KPは角膜中央から下方に掛けて三角形に見える
ことが多い(Arlt’s triangle)。例外はFuchs虹彩異色性虹
彩毛様体炎、帯状(または単純)ヘルペス性角膜内皮炎。
肉芽腫性ぶどう膜炎では豚脂様角膜後面沈着物が見られる。
通常は前房内炎症細胞よりも早期に消失するが、PosnerSchlossman症候群では長時間に渡り持続する。
一方、非肉芽腫性ぶどう膜炎では白色の小さな角膜後面沈
着物が見られる。
ぶどう膜炎の臨床像(各論⑧)

帯状角膜変性・・・数ヶ月以上続く炎症。ボウマン膜近
傍の石灰化であり、眼裂に一致した瞳孔領を含む帯状の混
濁になる。小児の慢性虹彩毛様体炎で多い。

眼圧・・・毛様体機能の低下、房水産生の低下、房水流出
の低下などで上がりも下がりもする。急性前部ぶどう膜炎
の初期では低眼圧が多が例外もある。続発性の緑内障に
注意。
ぶどう膜炎の臨床像(各論⑨)
その他の臨床像・・・
 虹彩前癒着:隅角結節の気質化や原田病
 虹彩後癒着:多くの前部ぶどう膜炎。Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体
炎やPosner-Schlossman症候群、中間部ぶどう膜炎では見られない。


硝子体混濁:前部、中間部、後部ぶどう膜炎
網膜血管炎:急性網膜壊死、ベーチェット病、サルコイドーシス。原田
病、交感性眼炎では(-)

嚢胞様黄斑浮腫:中間部ぶどう膜炎、手術後のぶどう膜炎。しかし、
前部や後部のぶどう膜炎でも見られる。

網膜剥離:原田病、交感性眼炎、ベーチェット病、ヒストプラズマ症、急
性網膜壊死、サイトメガロウイルス網膜炎、犬回虫症、仮面症候群など。
ぶどう膜炎の病理像と臨床像
「肉芽腫性」とは?―――臨床像から
肉芽腫性
非肉芽腫性
発症形式
緩徐
突発
経過
慢性
急性/再発性
+
-
-
+
+
大きい
+++
+
+
-
-
小さい
原田病
サルコイドーシス
ベーチェット病
HLA-B27関連急性虹彩毛様体炎
眼所見
毛様充血
眼痛
前房蓄膿
虹彩結節
隅角結節
角膜後面沈着物
代表的疾患
主なぶどう膜炎の病理分類
肉芽腫性
非肉芽腫性
サルコイドーシス
原田病
サイトメガロウイルス網膜炎
梅毒
犬回虫症
トキソプラズマ性網脈絡膜炎
結核
ベーチェット病
HLA-B27関連急性虹彩毛様体
炎
Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎
若年性関節リウマチ
ライター病
ライム病