下肢静脈瘤硬化療法 監修 ： 広川 雅之 先生 お茶の水血管外科クリニック院長 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤の病態 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤とは？ 下肢静脈瘤とは血液の逆流を防ぐ静脈の弁が正しく閉じなくなり、血液の逆流が起 こって、足の静脈がコブのようにふくらみ変形する病気です。足の血液循環が悪く なってうっ滞を起こすので、足のむくみや痛み、色素沈着や皮膚の潰瘍などの症状 が出てきます。 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈の解剖 交通枝 （穿通枝） 種 類 深部静脈系 皮膚の表面から遠い部分、深筋膜 より深いところを走る静脈。 表在静脈系 皮膚の表面に近い部分、深筋膜より 浅いところを走る静脈。 深部静脈 表在静脈 （大伏在静脈） 位 置 大伏在静脈 内くるぶしの前で起こり、下腿および 大腿の内側を上行し、鼠径部（足の 付け根）で大腿静脈に入る。 交通枝 （穿通枝） 小伏在静脈 外くるぶしの後で起こり、下腿後面 表在静脈 （小伏在静脈） の中央を上行し、ひざの裏で膝窩静 脈に入る。 交通枝 （穿通枝） 表在静脈と深部静脈を結ぶ静脈。 表在静脈間を結ぶ静脈も交通枝と 呼ばれる。 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤の原因は？ 伏在静脈 （弁の障害による逆流） 静脈弁不全による逆流 下肢静脈の血液は下腿筋の筋収縮 によるポンプ作用と弁の働きによって、 一方方向への流れに規制されていま す。 弁が正常に働かないと、血液は逆流 し、下肢にうっ滞して静脈がふくれて静 脈瘤ができます。 静脈瘤の発生 深部静脈 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 静脈瘤の種類と特徴 種類 特徴 A. 伏在静脈瘤 大伏在静脈または小伏在静脈の本幹およびその主要分枝の静脈拡張 B. 側枝静脈瘤または分枝静脈瘤 伏在静脈瘤よりさらに末梢分枝（交通枝を含む）の静脈拡張で、しばしば 孤立してみられる。 C. 網目状静脈瘤 皮下小静脈の拡張で、網目状を呈することが多い。膝窩部によくみられ、 比較的鮮明な青色を示す。 D. クモの巣状静脈瘤 皮内細静脈の拡張で、紫紅色を示すことが多い。 A B C D 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 病因による分類 先天性 Klippel-Trenaunay syndrome（クリッペルト・レノウネイ症候群） 一次性静脈瘤 おもに表在静脈の弁不全により血液の逆流が生じ静脈拡張をきたしたもの 妊娠・出産 立ち仕事：調理師、美容師 遺伝：75%に関与 二次性静脈瘤 おもに深部静脈血栓症による深部静脈の閉塞や、動静脈瘻により表在静脈の 血流が増加して二次的に表在静脈が拡張したもの 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈の症状は？ 湿疹 うっ滞性潰瘍 血管が浮き出てみえる 足がだるい、痛い、重い 足のむくみ 夜間のこむら返り 皮膚症状： 色素沈着、湿疹、潰瘍 出血 左右に差がある、朝より 夕方に強い むくみ 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤の主な危険因子 性別：女性に多い。男性：女性＝1：３ 年齢：加齢とともに患者数は増加し、症状も増悪する 妊娠：妊娠・出産を契機に発症することが多い 職業：長時間立ち仕事をする職業に多い 遺伝：家族歴のある人が多い （%） 14 男性 女性 全体 12 10 8 西予地区コホート研究（2005） 6 40歳以上の男女9,123名におけ る静脈瘤の出現頻度を調査した ところ、全体で8.6%、男性3.8%、 女性11.3%に認められた。 4 2 0 40-49 50-59 60-69 70-79 年齢（歳） 80- 全体 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤の診断と治療 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤診断の流れ 理学的検査 視診 静脈瘤の存在、広がり 触診 皮膚病変（色素沈着、湿疹、潰瘍など）の有無 POINT! 皮膚病変の有無 他覚的診断法 ドプラ法 超音波検査 （カラードプラ法） 脈波法 静脈造影 逆流の診断 表在静脈および深部静脈の弁不全（逆流）の有無と範囲、 深部静脈血栓症の有無、交通枝（穿通枝）の検索 逆流の程度 深部静脈の開存の確認 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤の治療法 治療法 概 要 長 所 短 所 圧迫療法 ・弾性ストッキングや弾力包帯で足 を圧迫して静脈のうっ血や逆流を 防ぐ。 ・低価格 ・重大な副作用がない ・保険適応でない ・履いている間しか効果が ない ・着脱が困難 硬化療法 ・静脈内に硬化剤を注射し、逆流を 起こしている血管を閉塞させ静脈 瘤を消失させる。 ・外来で簡便に実施可能 ・色素沈着やしこりが残る ことがある ・再発率が高い 高位結紮術 ・伏在静脈瘤に対し、局所麻酔下 で鼠径部で伏在静脈－大腿静脈 接合部（SFJ）を結紮する。 ・日帰り手術が可能 ・高位結紮術のみでは再 発が多い （硬化療法を併用する） ストリッピング 手術 ・鼠径部と膝下で皮膚を切開し、専 用のワイヤを用いて、伏在静脈本 幹を抜き取る。 ・根治性に優れ、再発率が低 い ・入院が必要なことが多い ・最も侵襲的 ・皮下出血、神経障害など 後遺症を伴うことがある 血管内治療 ・レーザーあるいはラジオ波による 熱で伏在静脈本幹を凝固・閉鎖す る ・低侵襲で日帰り治療が可能 ・保険適応でない ・長期成績が不明 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 下肢静脈瘤の治療法の選択 伏在静脈瘤 ストリッピング あるいは 血管内治療 分枝/側枝静脈瘤 網目状静脈瘤 クモの巣状静脈瘤 硬化療法 ＋ 硬化療法 POINT! タイプや重症度により 治療方針は変わる 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の実際 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の原理 硬化剤を静脈内に注入することによって血管内皮を損傷させます。静脈は血栓 によって閉塞し、やがて線維化・器質化して消失してしまいます。 硬化剤を注入 圧迫 血栓閉塞 →線維化・器質化 枕 子 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の適応 硬化療法はクモの巣状および網目状静脈瘤が最もよい適応です。側枝静脈瘤で不全交通枝 （穿通枝）に起因する場合はこれを結紮・切離してから硬化療法を行います。伏在型静脈瘤では、 静脈の太さにより高位結紮術やストリッピングとの併用を考慮します。 静脈瘤のタイプ 非 クモの巣状 伏 網目状 在 系 側枝/分枝 伏 在 系 治療 ポリドカノール濃度 硬化療法単独 0.3 ～ 0.5% 硬化療法単独 0.5 ～ 1% 硬化療法（＋交通枝結紮術） 1～2% 小伏在静脈瘤 中〜太：ストリッピング＋硬化療法 細（ <5mm） ：高位結紮術＋硬化療法 硬化療法単独 2～3% 2～3% 1～2% 大伏在静脈瘤 中〜太：ストリッピング＋硬化療法 細（ <5mm） ：ストリッピング単独 高位結紮術＋硬化療法 硬化療法単独 2～3% 2～3% 1～2% 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法に必要な物品 生理食塩水用注射筒（2.5mL） 硬化剤用注射筒（2.5mL） 治療ヵ所数を用意 翼状針（27ゲージ） 硬化剤（ポリドカノール） 生理食塩水 枕子（ちんし） 弾性包帯 硬化療法後に皮膚の上から静脈を 圧迫して静脈血の流入を防ぎ、血 栓形成、静脈炎、色素沈着を起こ りにくくするために用いる。 弾性ストッキング 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の手技 ① 分枝状または網目状静脈瘤に対する 硬化療法の基本的な手技を紹介します。 ① 治療部位のマーキング ・患者さんを立位にして、静脈瘤の穿刺しや すい直線的なところにペンで印をつけます 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の手技 ② ② 弾性包帯を巻く ・患者さんを臥位にして、足部から瘤部のすぐ下まで弾性包 帯を巻く 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の手技 ③ ③ 翼状針を刺し、テープで固定する ・マーキングした部位に翼状針を刺入し、血液の逆流を確 認し、テープで固定する ・穿刺部位は1本の静脈に対して5cm以上間隔を空け、1 肢10ヵ所以内にとどめる 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の手技 ④ ④ 生理食塩水を注入する ・静脈内の血液を排除するため下肢を30°程度挙上し、前 処置として生理食塩水を2～3mL注入する 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の手技 ⑤ ⑤ 硬化剤（ポリドカノール）を注入する ・注射筒を硬化剤入りのものに交換する ・適切な量の硬化剤（ポリドカノール）をゆっくり注入する 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の手技 ⑥ ⑥ 翼状針を抜き、注入部位を圧迫する ・硬化剤注入後は治療部位に枕子をあて、手で強めに圧 迫しながら弾性包帯を巻く ・包帯を巻き終えたら、関節部の屈伸運動と、腓腹部・大 腿部のミルキング*を行って終了する *ミルキング：下肢の圧迫と解除を繰り返し血液を駆出する 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法の合併症 種類と頻度 硬化療法は、低侵襲で繰り返し行える安全な治療ですが、種々の合併症が発現 することがあります。 最も頻度が高いのは瘤内血栓形成、色素沈着です。その他は、水泡形成、皮下 出血、絆創膏かぶれなど局所性のものがほとんどです。 全身性の合併症 非常にまれに、アナフィラキシーショック、深部静脈血栓症および肺動脈塞栓症な どを起こすことがあります。 局所性の合併症 瘤内血栓や色素沈着などが起こります。おおむね軽微で長期予後に影響しない ものですが、患者さんは低侵襲であることを前提として治療を受けているため、 軽微であっても満足度を低下させます。 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法後の一般的経過 硬化療法実施時 （急性期） 一般的経過 ・局所じんま疹 （硬化剤注入部に膨疹 を形成） ・疼痛 （ピリピリした感じ、自 然に収まる） 治療後2週間 （亜急性期） ・血栓形成 ・色素沈着 ・浮腫 治療後1ヶ月～1年 （慢性期） ・色素沈着 程度 《色素沈着の変化》 1ヶ月 発生しうる 合併症 対策 ・アレルギー反応（咳、 喘息発作、めまい、血 圧低下） ・ショック 3ヶ月 6ヶ月 1-3年 ・血栓性静脈炎 ・過剰な色素沈着（1-3年） ・細菌感染（まれ） ・血栓形成（3－6ヵ月） ・水疱形成（枕子固定 による） ・表皮壊死 ・硬化剤の濃度を0.5～ ・アクリノール湿布、 1%と低くし、投与量を 血栓除去 2mg/kg以下とする ・枕子を綿球やガー ゼなどの柔らかいも のに代える ・弾性ストッキングの着用 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法後の局所性合併症 瘤内血栓 原 因 経 策 色素沈着 ・不適切な圧迫 ・不適切な硬化剤濃度 ・過剰な瘤内血栓によって生じ る ・高濃度、過剰量の硬化剤や 血栓性静脈炎などによりヘモ ジデリン（血鉄素）が沈着する ・最も高頻度に起こる ・2～3ヶ月でほぼ気になら なくなり、半年～1年でほと んど消失する ・固まった静脈瘤に一致して赤 く腫れ、疼痛、圧痛が起こる。 ・治療後2～3週間、ときに2～ 3ヶ月経ってから起こる ・治療しなくても自然消退する が、色素沈着、瘤内血栓を残 す ・比較的発生頻度が高い。 ・治療後2～3ヶ月で最も目立ち、 その後1年以上かけて徐々に 消退する ・跡が残ることはほとんどない ・患肢を挙上し、硬化剤注 入前に生理食塩水を注入 して静脈内の血液を排除す る ・枕子による適切な圧迫 ・弾性ストッキング＋枕子 ・アクリノール湿布 ・血栓除去 ・鎮痛剤の内服 ・硬化剤注入時に血液を排除 し、再流入を防ぐ ・自然に軽快していくが、消失 には1年以上かかること、高頻 度に起こることを患者さんに説 明しておく 過 対 血栓性静脈炎 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法後の局所性合併症 原 因 経 過 対 策 皮膚壊死 かぶれ・水疱 ・硬化剤の血管外漏出 ・皮膚の小動脈や毛細血管への注入 ・浸透性硬化剤で起こりやすい ・圧迫材料（弾性包帯、絆創膏など）に よる接触皮膚炎 ・過剰圧迫、枕子のずれによる水疱形 成 ・極めてまれであるが局所性の合併 症としては比較的重篤 ・いったん形成されると治癒までに長 期間を要する ・治療後数日で起こる ・かぶれは軟膏の外用ですみやかに 治癒する ・水疱も自然治癒するが、跡が長期間 残る ・皮膚病変の部位からの注入を避け る ・注入時に漏れがあった場合には直 ちに中止する。 ・クモの巣状静脈瘤では注入圧に注 意する。 ・枕子の固定に絆創膏を使用しない ・枕子はできるだけ柔らかいものを適 正量使用する。 ・弾力包帯を巻く強さ、巻き方に注意 する。 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法後の全身性合併症 ごくまれに、深部にある静脈に血栓が生じる深部静脈血栓（DVT）、さらにまれに肺動脈塞栓 症を起こすことがあります。肺動脈塞栓症は深部静脈の血栓が血流にのり肺動脈を詰まらせる もので、命にかかわることもあります。 原 因 対 策 ・過量の硬化剤の使用 ・１回に多量の硬化剤を使用しない ・安静臥床による深部静脈の血流うっ滞 ・全身麻酔、脊椎・硬膜外麻酔によるストリッピング 手術では硬化療法を併用しない ・過度の安静を避け、適度な運動を行う ・不完全な圧迫による過剰血栓 ・過剰な血栓が深部静脈接合部や交通枝 （穿通枝）を介して深部静脈に侵入する ・適切な圧迫 ・過剰な血栓が形成された場合は圧迫、血栓除去 などの適切な処置を行う ・経口避妊薬、ステロイド剤、ラロキシフェ ン（エビスタ）の服用 ・凝固系異常 ・経口避妊薬等の内服について問診し、内服中で あれば硬化療法は行わない ・詳細な既往歴・家族歴の聴取を行う 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法における看護のポイント 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 治療前・当日の注意事項 治療前日 食事について 治療前日および当日の食事制限や飲水制限はありません。 入浴について 治療後は医師の許可が出るまで入浴できません。前日には入浴・洗髪 しておくよう指導します。 治療当日 ゆとりのあるズボンや長めのスカートを着用してくるよう指導します。 大きめのひも靴を履き、ヒールの高い靴やサンダルは履いてこないよう に指導します。 治療は外来で行いますが、外科手術と併用する場合は手術室で治療す ることがあります。 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法後の圧迫療法 硬化療法を成功させるために最も重要なことは治療部位の圧迫です。 圧迫療法の目的は、①血栓形成の減少 ②深部静脈血栓症の予防 ③静脈還流効率の改善 です。 ◆圧迫のための枕子（ちんし） ◆硬化療法後の圧迫例 治療した静脈、ガーゼロール、弱弾性包帯の断面図 弱弾性包帯 マイクロポア絆創膏 （ガーゼロールを3ヵ所で 固定する） ガーゼ ロール 綿球 ウレタンフォーム 表皮 管腔 硬化剤 注入静脈 ガーゼ 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 弾性ストッキングの着用 弾性ストッキングは、圧迫圧や形状の違いによって用途が異なります。患者 さんの病態に合わせて適切なものを使用します。また、定期的（6ヶ月ごと） に新しいものと交換します。 ハイソックス ストッキング パンティストッキング 着用期間の目安 弾性包帯・サポーター・ 枕子 1～3日 弾性ストッキング 1週間 その後は日中のみ1～2ヶ月間 提供 株式会社リムフィックス 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 硬化療法後のケア 圧迫 硬化療法後に最も大切なことは治療部位の圧迫です。弾性包帯や弾性ストッキン グを使用し、医師に指示された期間継続します。自宅で包帯が緩んでしまった場 合には巻き直すよう指導します。また、患者さんによっては締めつけた包帯によ る痛みを訴える場合があります。包帯をとるまでのおよそ3日間の痛みですが、 我慢できない場合には一度はずして少し緩めます。 運動 治療期間中は特に安静を保つ必要はありません。むしろ適度に歩いた方が下肢 の血液循環がよくなります。立ったままの姿勢はできるだけ避けるようにし、やむ を得ず立ち仕事をするときには、ときどき足首や膝の屈伸運動を行うよう指導し ます。 入浴 シャワーは弾性包帯・ストッキングを濡らさないようにすれば、当日から可能です。 入浴は1週間後から可能ですが、足を温めすぎないよう注意します。 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 日常生活の注意 日中は 長時間の連続した立ち仕事は避け、1時間に5～10分は、足を心臓より高くし て休息するよう指導します。休息がとれない場合には、足踏みをしたり、歩き 回ったりして、血液の流れを滞らせないようにします。 夜間は 就寝時には、クッションなどを使用して、足を高くして休むよう指導します。 足は ささいな掻き傷や虫刺されなどが、色素沈着・下肢潰瘍の原因となります。 患肢は清潔を保ち、外傷を防ぐよう指導します。また、水虫の存在には注意 します。妊娠時には特に足のケアが大切です。 その他 体重のコントロールによって、症状が改善する場合があります。適正体重を 維持するよう指導します。 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 経過中に注意すべき症状 経過中に次のような症状がみられる場合には、すぐに受診することを 勧めてください。 治療後、静脈瘤に一致して赤く腫れて、ヒリヒリ、ズキズキ痛む 治療部位が青黒くなったり、痛みが強い 急に足が腫れた 息切れ、運動時の呼吸困難、胸痛、血痰などの症状がある 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生 このデータを説明用以外に使用したり、 写真やイラストなどを無断で 複写、転用などすることを禁じます。 制作：株式会社 嵯峨野 C 2007 ゼリア新薬工業株式会社 ○ 監修：お茶の水血管外科クリニック院長 広川雅之先生
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