programa autoship para comerciante independiente y cliente

FORMULARIO DE INSCRIPCION AL
PROGRAMA AUTOSHIP PARA
COMERCIANTE INDEPENDIENTE
Y CLIENTE PREFERENTE
Nihon Kenko del Ecuador C. Ltda.
RUC. 1792180619001
Av Republica del Salvador N34-107 y Suiza
Edificio Brescia 6to piso
P.B.X 4004165
FAX 2248876
No.
ECU
Vigencia: seis meses y renovación automática
INFORMACION DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE O DEL CLIENTE PREFERENTE
NUMERO DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE O CLIENTE PREFERENTE
FECHA DE INSCRIPCIÓN
DD
MM
CODIGO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE O CLIENTE PREFERENTE
AA
NOMBRE DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE O DEL CLIENTE PREFERENTE
ANEXAR: Copia de la identificación oficial vigente del tarjetahabiente en el caso del consumidor final (únicamente Credencial de Elector, Cédula de Ciudadanía o Pasaporte) y de la tarjeta de crédito en ambos casos.
DATOS DE ENVIO:
CONSUMIDOR FINAL (NOMBRES Y APELLIDOS)
DIRECCION: Calle, Número Exterior, Número Interior y Colonia o Barrio
CODIGO POSTAL
PROVINCIA/ESTADO/DEPARTAMENTO
CIUDAD/MUNICIPIO/DELEGACION
TELEFONO CASA
TELEFONO OFICINA
NÚMERO DE FAX
E-MAIL / CORREO ELECTRONICO
TELEFONO CELULAR
SUGERIDO
MAYOREO
FACTURAR COMO
MARQUE CON UNA "X" EL TIPO DE ORDEN
PRODUCTOS QUE DESEA INCLUIR EN EL CONVENIO AUTOSHIP
CÓDIGO
DESCRIPCIÓN
CANTIDAD
PUNTOS
SUMA PUNTOS
PRECIO CON IVA
TOTAL PUNTOS
IMP
E
ANT
ORT
1
VALOR TOTAL
SUBTOTAL:
SI EL COMPRADOR ES UN CONSUMIDOR FINAL SE DEBEN DILIGENCIAR LOS PUNTOS 1, 2 Y 3
TOTAL:
SI EL COMPRADOR ES COMERCIANTE INDEPENDIENTE O CLIENTE PREFERENTE SE DEBEN DILIGENCIAR LOS PUNTOS 2 Y 3
AUTORIZACIÓN DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE PARA EL PAGO DEL CLIENTE FINAL:
Yo ____________________________________________________________________________________ Comerciante Independiente (CI) de Nikken Colombia Ltda, autorizo al señor
________________________________________________________________________________ (consumidor final) para que pague el precio de los productos Nikken relacionados en este formulario haciendo
uso de mi número de CI y, al tiempo, me responsabilizo de la veracidad de la información asentada en este documento, por lo que me obligo a absolver cualquier tipo de reclamo que el consumidor final o cualquier
tercero tuvieran con relación a las consecuencias del acuerdo que adelante se suscribe, y liberar a Nikken Ecuador, Ltda. de cualquier contingencia y/o responsabilidad que pudiera desprenderse de las
operaciones mercantiles relacionadas con el mismo.
2
AUTORIZACION DE CARGO DEL TARJETAHABIENTE (COMERCIANTE INDEPENDIENTE, CLIENTE PREFERENTE O CONSUMIDOR FINAL)
Por medio de la presente solicito y autorizo a Nikken Ecuador Ltda., para que con base al convenio que tengo celebrando con la institución emisora, carguen a mi tarjeta de crédito, cuyo número y código
de validación se indican abajo de esta leyenda, o, en su defecto, a la tarjeta que me llegare a expedir la misma institución, para reemplazarla por: renovación, reposición, robo, extravió o cualquier otra
causa, el precio de los productos Nikken relacionados en este formulario conforme a los términos del Programa de Autoship que se establecen al reverso del mismo, incluyendo todos los cargos accesorios
que resulten procedentes durante la vigencia del acuerdo que adelante suscribo.
DATOS TARJETAHABIENTE
AMERICAN
EXPRESS
MASTER CARD
VISA
TELEFONO TARJETAHABIENTE:
CREDENCIAL
DINNERS
VENCIMIENTO
NUMERO DE TARJETA CREDITO:
COD. SEGURIDAD
NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE
FIRMA DEL TARJETAHABIENTE
(COMERCIANTE INDEPENDIENTE, CLIENTE PREFERENTE O CONSUMIDOR FINAL)
3
ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DEL ACUERDO DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA AUTOSHIP
YO ________________________________________________________________________ EN ESTE ACTO HAGO CONSTAR QUE HE LEÍDO, ENTENDIDO Y QUE ACEPTO EL ALCANCE DE LOS
LINEAMIENTOS DEL ACUERDO DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA AUTOSHIP QUE SE DETALLAN AL REVERSO DE ESTA FORMULARIO, INCLUYENDO LA MECÁNICA DE PAGOS Y ENVÍOS, ASÍ
COMO LA VIGENCIA DEL MISMO.
Firma del Comerciante Independiente o del Cliente Preferente: ____________________________________________________________________________
YO ________________________________________________________________________ EN ESTE ACTO HAGO CONSTAR QUE HE LEÍDO, ENTENDIDO Y QUE ACEPTO EL ALCANCE DE LOS
LINEAMIENTOS DEL ACUERDO DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA AUTOSHIP QUE SE DETALLAN AL REVERSO DE ESTA FORMULARIO, INCLUYENDO LA MECÁNICA DE PAGOS Y ENVÍOS, ASÍ
COMO LA VIGENCIA DEL MISMO.
Firma del Tarjetahabiente: _________________________________________________________________ Identificación Número: _______________________
CEDULA / NIT TITULAR
CEDULA / NIT COTITULAR

Download Report