FORMULARIO DE INSCRIPCION AL PROGRAMA AUTOSHIP PARA COMERCIANTE INDEPENDIENTE Y CLIENTE PREFERENTE Nihon Kenko del Ecuador C. Ltda. RUC. 1792180619001 Av Republica del Salvador N34-107 y Suiza Edificio Brescia 6to piso P.B.X 4004165 FAX 2248876 No. ECU Vigencia: seis meses y renovación automática INFORMACION DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE O DEL CLIENTE PREFERENTE NUMERO DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE O CLIENTE PREFERENTE FECHA DE INSCRIPCIÓN DD MM CODIGO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE O CLIENTE PREFERENTE AA NOMBRE DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE O DEL CLIENTE PREFERENTE ANEXAR: Copia de la identificación oficial vigente del tarjetahabiente en el caso del consumidor final (únicamente Credencial de Elector, Cédula de Ciudadanía o Pasaporte) y de la tarjeta de crédito en ambos casos. DATOS DE ENVIO: CONSUMIDOR FINAL (NOMBRES Y APELLIDOS) DIRECCION: Calle, Número Exterior, Número Interior y Colonia o Barrio CODIGO POSTAL PROVINCIA/ESTADO/DEPARTAMENTO CIUDAD/MUNICIPIO/DELEGACION TELEFONO CASA TELEFONO OFICINA NÚMERO DE FAX E-MAIL / CORREO ELECTRONICO TELEFONO CELULAR SUGERIDO MAYOREO FACTURAR COMO MARQUE CON UNA "X" EL TIPO DE ORDEN PRODUCTOS QUE DESEA INCLUIR EN EL CONVENIO AUTOSHIP CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD PUNTOS SUMA PUNTOS PRECIO CON IVA TOTAL PUNTOS IMP E ANT ORT 1 VALOR TOTAL SUBTOTAL: SI EL COMPRADOR ES UN CONSUMIDOR FINAL SE DEBEN DILIGENCIAR LOS PUNTOS 1, 2 Y 3 TOTAL: SI EL COMPRADOR ES COMERCIANTE INDEPENDIENTE O CLIENTE PREFERENTE SE DEBEN DILIGENCIAR LOS PUNTOS 2 Y 3 AUTORIZACIÓN DEL COMERCIANTE INDEPENDIENTE PARA EL PAGO DEL CLIENTE FINAL: Yo ____________________________________________________________________________________ Comerciante Independiente (CI) de Nikken Colombia Ltda, autorizo al señor ________________________________________________________________________________ (consumidor final) para que pague el precio de los productos Nikken relacionados en este formulario haciendo uso de mi número de CI y, al tiempo, me responsabilizo de la veracidad de la información asentada en este documento, por lo que me obligo a absolver cualquier tipo de reclamo que el consumidor final o cualquier tercero tuvieran con relación a las consecuencias del acuerdo que adelante se suscribe, y liberar a Nikken Ecuador, Ltda. de cualquier contingencia y/o responsabilidad que pudiera desprenderse de las operaciones mercantiles relacionadas con el mismo. 2 AUTORIZACION DE CARGO DEL TARJETAHABIENTE (COMERCIANTE INDEPENDIENTE, CLIENTE PREFERENTE O CONSUMIDOR FINAL) Por medio de la presente solicito y autorizo a Nikken Ecuador Ltda., para que con base al convenio que tengo celebrando con la institución emisora, carguen a mi tarjeta de crédito, cuyo número y código de validación se indican abajo de esta leyenda, o, en su defecto, a la tarjeta que me llegare a expedir la misma institución, para reemplazarla por: renovación, reposición, robo, extravió o cualquier otra causa, el precio de los productos Nikken relacionados en este formulario conforme a los términos del Programa de Autoship que se establecen al reverso del mismo, incluyendo todos los cargos accesorios que resulten procedentes durante la vigencia del acuerdo que adelante suscribo. DATOS TARJETAHABIENTE AMERICAN EXPRESS MASTER CARD VISA TELEFONO TARJETAHABIENTE: CREDENCIAL DINNERS VENCIMIENTO NUMERO DE TARJETA CREDITO: COD. SEGURIDAD NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE FIRMA DEL TARJETAHABIENTE (COMERCIANTE INDEPENDIENTE, CLIENTE PREFERENTE O CONSUMIDOR FINAL) 3 ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DEL ACUERDO DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA AUTOSHIP YO ________________________________________________________________________ EN ESTE ACTO HAGO CONSTAR QUE HE LEÍDO, ENTENDIDO Y QUE ACEPTO EL ALCANCE DE LOS LINEAMIENTOS DEL ACUERDO DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA AUTOSHIP QUE SE DETALLAN AL REVERSO DE ESTA FORMULARIO, INCLUYENDO LA MECÁNICA DE PAGOS Y ENVÍOS, ASÍ COMO LA VIGENCIA DEL MISMO. Firma del Comerciante Independiente o del Cliente Preferente: ____________________________________________________________________________ YO ________________________________________________________________________ EN ESTE ACTO HAGO CONSTAR QUE HE LEÍDO, ENTENDIDO Y QUE ACEPTO EL ALCANCE DE LOS LINEAMIENTOS DEL ACUERDO DE INCORPORACIÓN AL PROGRAMA AUTOSHIP QUE SE DETALLAN AL REVERSO DE ESTA FORMULARIO, INCLUYENDO LA MECÁNICA DE PAGOS Y ENVÍOS, ASÍ COMO LA VIGENCIA DEL MISMO. Firma del Tarjetahabiente: _________________________________________________________________ Identificación Número: _______________________ CEDULA / NIT TITULAR CEDULA / NIT COTITULAR
© Copyright 2024 ExpyDoc