REQUISITOS PARA SOLICITAR CARTA AVAL
PLAN DE SALUD HCM
1. PLANILLA (FORMULARIO PARA SOLICITAR CARTA AVAL) DEBIDAMENTE LLENA.
2. INFORME MEDICO ACTUALIZADO
3. EXAMENES DE LABORATORIO ACTUALIZADO
4. RADIOGRAFIAS
5. TAC/RMN
6. BIOPSIAS
7. ECOSONOGRAMA
8. EVALUACION PRE-OPERATORIA
9. PRESUPUESTO DE CLINICA AFILIADA
10.PROVEEDOR DEBE ESTAR AFILIADO A BMI
11.FOTOCOPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL TITULAR Y DEL BENEFICIARIO
NOTA IMPORTANTE:
 EL TIEMPO PARA TRAMITACION Y RESPUESTA ES DE 5 A 7 DIAS HABILES
(SUJETO A 2DA OPINION MÉDICA)
 TODOS LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS DEBE SER PRESENTADOS EN
ORIGINAL Y TRES (3) COPIAS INCLUYENDO EL FORMULARIO
 SIN EXCEPCION, NO SE TRAMITAN CASOS CON RECAUDOS INCOMPLETOS.
 LOS REQUISITOS ANTES MENCIONADO NO DEBEN VENIR CON ENMIENDA
ATENTAMENTE.,
DPTO. CARTAS AVALES

formulario de solicitud de servicios en línea

Anexo - Grupo Aval

Modelo de formulario de desistimiento de vianeumaticos.com (sólo

FORMULARIO DE DESISTIMIENTO PIENSOSYPERROS.COM

全てアルファベットでご記入お願いいたします。

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