MR 1.3

Nuevos Paradigmas de
Tratamiento en Patología Dual. Dr. José Mar5nez-‐Raga Psiquiatra Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Universitario Dr. Peset, y Facultad de Medicina, Universidad de Valencia jmar%[email protected] Patología Dual, una relación bidireccional High Prevalence of Drug Abuse and Dependence Among Individuals with Mood and Anxiety Disorders Higher Prevalence of Mental Disorders Among Pa%ents With Drug Use Disorders Data in graph reprinted from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
(Conway et al., 2006).
Principios de un Tratamiento Efectivo
1.  Ningún tratamiento por si sólo es adecuado para todos los pacientes. 2.  Los tratamientos efecFvos deben estar disponibles. 3.  Los tratamientos efecFvos deben atender las múlFples necesidades de los individuos. 4.  Los planes de tratamiento deben ser evaluados y modiﬁcados conFnuamente en función de las necesidades cambiantes. 5.  La permanencia en el tratamiento durante un período adecuado de Fempo es críFco para la efecFvidad del tratamiento. NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment
Principios de un Tratamiento Efectivo
6.  Las terapias psicológicas son elementos fundamentales de un tratamiento efecFvo. 7.  Los fármacos son un elemento importante para muchos pacientes. 8.  La Patología Dual debe ser tratada de manera integrada. 9.  El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efecFvo. 10.  El tratamiento puede ser un proceso a largo plazo y frecuentemente requiere múlFples episodios de tratamiento. NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment
Patología Dual
¿Tratamiento? Pacientes duales, ¿qué debemos tratar primero?
Treating a Biobehavioral Disorder Must Go Beyond Just
Fixing the Chemistry
We Need to Treat the Whole Person! Pharmacological Treatments (Medica%ons) Medical Services Behavioral Therapies Social Services In Social Context ¿Existe una base neurobiológica de la
Patología Dual?
•  En las úlFmas 3 décadas, numerosos estudios han proporcionado sólidas evidencias de la compleja interacción entre variables ambientales, neurobiológicas y del desarrollo subyacentes a las conductas adicFvas y por extensión a la patología dual. •  MúlFples estudios han mostrado la parFcipación de diversos sistemas de regulación intra-‐ y extra-‐celular (incluyendo los sistemas de neurotransmisión), que han permiFdo obtener una mejor comprensión de los trastornos adicFvos y de los nexos con otros trastornos psiquiátricos, … por ejemplo: From: Co-‐Occurring Mental and Substance Use Disorders: The Neurobiological Eﬀects of Chronic Stress Am J Psychiatry. 2005;162(8):1483-1493. doi:10.1176/appi.ajp.162.8.1483
Central Systems/Pathways Involved in the
Comorbidity of Psychiatric and Substance Use
Disorders
Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.
Excitatory Currents in Neurons of the Nucleus Accumbens Core
Increase Within 15 Minutes of Cue-Induced Cocaine Relapses
Gipson CD, et al. Relapse induced by cues predicting cocaine depends on rapid, transient synaptic
potentiation. Neuron 77(5):867-872, 2013.
Sabemos que a pesar de sus muchas
diferencias, prácticamente todas las
sustancias de abuso aumentan de forma
aguda la actividad dopaminérgica
(particularmente relacionada con la función
motora, cognitiva y del placer/refuerzo),
pero
¡Otras vías también están involucradas!
Neurotransmisión glutamatérgica y dianas
potenciales para desarrollo farmacológico
Sanacora et al. Nature Reviews Drug Discovery 2008
(1) Williams and Adinoff. Neuropsychopharmacology 2008
Papel de la acetil-colina (Ach) en Trastornos Adictivos (2)
(1) Williams and Adinoff. Neuropsychopharmacology 2008
Papel de la acetil-colina (Ach) en Trastornos Adictivos (2)
From: A Double-Blind Randomized Controlled Trial of N-Acetylcysteine in Cannabis-Dependent Adolescents
Am J Psychiatry. 2012;169(8):805-812. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12010055
Figure Legend: Propor%on of Nega%ve Urine Cannabinoid Tests Over Time Among Cannabis-‐Dependent Adolescents in a Randomized Controlled Trial of N-‐Acetylcysteine (NAC)a a In this intent-‐to-‐treat analysis, all randomized par%cipants (N=116) were included, and urine cannabinoid tests were assumed to be posi%ve for all missed visits. With adjustment for years of cannabis use, baseline urine cannabinoid test results, and major depressive disorder, odds ra%o=2.4, 95% CI=1.1–5.2; χ2=4.72, p=0.029. Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.
From: A Double-Blind Randomized Controlled Trial of N-Acetylcysteine in Cannabis-Dependent Adolescents
Am J Psychiatry. 2012;169(8):805-812. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12010055
Figure Legend: Propor%on of Par%cipants (N=116) Ahending Visits Over Time in a Randomized Controlled Trial of N-‐
Acetylcysteine (NAC) for Cannabis-‐Dependent Adolescents Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.
Mecanismo hipotético por el cual la N-acetylcysteína (NAC)
restaura los niveles de Glutamato extracelulares en el NAcc y
previene reaparición de las conductas de búsqueda
relacionadas con la cocaína
Glutamatergic substrates of addiction and alcoholism (Gass et al - Biochem Pharmacol ´08)
Modafinilo y rendimiento cognitivo
l  Un área en la que fármacos como el modaﬁnilo pueden tener un impacto signiﬁcaFvo en el tratamiento de los TUS en general y en la adicción a la cocaína en parFcular es a través de sus aparentes efectos neurocogniFvos. 4
l  Se ha sugerido que el modaﬁnilo tendría un efecto neuroprotector al atenuar la excitotoxicidad inducida por el glutamato en neuronas corFcales1. l  El modaﬁnilo también mejora el rendimiento en pruebas neuropsicológicas en voluntarios sanos, pacientes adultos con TDAH, y pacientes esquizofrénicos2-‐4. (1) Antonelli et al. Neuroreport 1998; 9: 4209-13.
(2) –(4) Turner et al. Psychopharmacology 2003; Turner et al. Biol Psychiatry 2004.;
Turner et al. Neuropsychopharmacology 2004
Modafinilo y rendimiento cognitivo
l  Los efectos posiFvos observados sobre pruebas neuropsicológicas, parFcularmente en pacientes con TDAH sugieren una inhibición de las respuestas impulsivas lo que facilitaría que otro procesos cogniFvos entraran en el proceso decisional y potenciar la decisión de consumir o no. l  El modaﬁnilo parece asociarse con una mayor acFvación de corteza prefrontal dorsolateral1,2, que con proyecciones a amígdala, Nacc, área tegmental ventral está involucrada en recompensa, moFvación, craving condicionado y circuitos de toma de decisiones, proporcionando un substrato que integra el control cogniFvo (elección), la información relevante moFvacionalmente y el control inhibitorio sobre las decisiones de una recompensa inmediata3. (1)  Minzenberg y Carter. Neuropsychopharmacology 2007.
(2)  Hunter et al. Am J Psychiatry 2006.
(3)  Kalivas y Volkow. Am J Psychiatry 2005

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