Experiencias de evaluación en cronicidad en la Comunidad de Madrid

ESTRATEGIA DE
ATENCIÓN
A PACIENTES
CON ENFERMEDADES
CRÓNICAS
EN LA COMUNIDAD DE MADRID
La evaluación de los sistemas
integrados de atención sociosanitaria.
Experiencias de evaluación de la
cronicidad en la Comunidad de Madrid
Ana Miquel Gómez. Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicas
en la Comunidad de Madrid.
Definición del modelo estratégico. El itinerario del paciente.
ROLES
(QUIÉN)
SERVICIOS
(QUÉ)
HERRAMIENTAS
(CÓMO)
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 2
Despliegue estratégico. Líneas de ejecución
1
2
3
4
5
6
7
8
9
L9.1 Evaluación de la
L6.1
Canal delde la Estrategia
implantación
paciente
Estratificación
de la población
yHCE
su clasificación
según su nivel de riesgo.
L5.1
Implantación
de
la
en
hospitales
L9.2
Evaluación
del
impacto
en
L7.1
Registro
de casos sociosanitarios: definición,
L6.2
Proyecto
de
L4.1
Rutas
y
procesos
salud
sobre
la
población
Subproyectos:
identificación
de casos, definición de base de datos
formación
asistenciales
integrados
Desarrollo dea roles
profesionales.
L9.3
Mapa
de Ramón
iniciativas
en integrado
o HU
Cristina
oyHU
y Cajal
pacientes
L7.2
Procesos
asistencial
delSanta
paciente
Subproyectos:
cronicidad
en la Comunidad
de
cuidadores
sociosanitario
Acceso
adecuado
a la
media
o H. Infantil
Universitario
Niño Jesús
o HU Lacomplejo.
Paz
Desarrollo
de
la
oferta
de
servicios
específica
para
los
distintos
niveles de riesgo.
Madrid
o Visitahospitalaria
domiciliaria
estancia
L6.3
Educación
o H. Central
de la Cruz Roja San
o HUalL2.1
Clínico
San Carlos
hospitalario
de referencia
proactiva
altaEspecialista
estructurada:
L7.3 Proyecto de mejora de la asistencia
en lasAdela
José y Santa
o
HU
Getafe
Desarrollo
de
rutas
y
procesos
asistenciales
integrados.
L2.2yEspecialista consultor
o Seguimiento
proceso
educativo
residencias
telefónico
proactivo
al
L5.2 eConsulta
contenidos
L2.3 Enfermera
de enlace hospitalario
Desarrollo
de
herramientas
informáticas
de apoyo a pacientes y profesionales.
alta
educativos
L5.3
Desarrollo
de
Horus
Plus
como
plataforma
para
L2.4
Enfermera
entrenadora
/ educadora
enla gestión de
Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes
crónicos.
casos de
L6.4 Proyecto
autocuidados
Desarrollo
de
elementos
para mejorar la información, comunicación y educación
educación
grupal
L5.4
Receta
electrónic@.
Desarrollo
C.S.
y Hospitales
L2.5
Enfermera
gestora
de en
casos
de los pacientes y sus cuidadores,
dirigido
a mejorar
su autocuidado.
por profesionales de
Agenda de
Especialista
losC.S.
centros deactividad
salud
consultor
Desarrollo de elementos para
potenciar la coordinación socio
sanitaria.PLUS
HORUS
L6.5 Atención
integral a las
EpSALUD
Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
personas cuidadoras
de pacientes
Evaluación
de la Estrategia y su impacto.
dependientes
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 4
Despliegue estratégico. Líneas de ejecución.
1
Estratificación de la población y su clasificación según su nivel de riesgo.
2
Desarrollo de roles profesionales.
3
Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo.
4
Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
5
Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales.
Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.
6
Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación
de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.
7
Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.
8
Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
9
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 5
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Evaluación de la implantación de la Estrategia.
•Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid.
•Evaluación de resultados en cronicidad.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 6
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
• Evaluación de la implantación de la Estrategia:
9
41
24
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
110
| Página 7
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
• Evaluación de la implantación de la Estrategia:
MARZO 2015
389
PARTICIPANTES
18
Subproyectos
24
Proyectos
110
INDICADORES
9 Líneas
MARZO 2014
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 8
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 9
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Evaluación de resultados en cronicidad.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 10
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•
Ana Miquel Gómez. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad (GAPYC) Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos. Comunidad de Madrid.
•
Alberto Pardo Hernández. Dirección General de Atención al Paciente. Subdirección de
Calidad.
•
Cesar Biénzobas López. Dirección General de Sistemas de Información.
•
Mª Felicitas Domínguez Berjón. Subdirección de Promoción y Prevención.
•
Zita Quintela González. Dirección General de Atención Especializada.
•
José Manuel Izquierdo Palomares. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos
Sanitarios.
•
Inmaculada Mediavilla Herrera. Dirección Técnica de Procesos y Calidad – GAPYC.
•
Elena Bartolomé Benito . Dirección Técnica de Procesos y Calidad – GAPYC.
•
Isabel del Cura González. Dirección Técnica de Docencia e Investigación – GAPYC.
•
Ana Isabel González González. Unidad de Apoyo Técnico – GAPYC.
•
David Rodríguez Morales. Dirección Técnica de Sistemas de Información – GAPYC.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 11
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 12
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
¿Por qué este modelo?
•
Por estar centrado en impacto.
•
Propone indicadores en un marco centrado en resultados.
•
Otras
organizaciones
Internacionales
y
Nacionales
(Ministerio, Cataluña, País Vasco) tienden a usarlo como
marco para objetivos finalistas e indicadores.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 13
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 14
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Historia Clínica electrónica
eSOAP
•F@rmadrid.
•CMBD.
•Cibeles.
•SIVFRENT-A y SIVFRENT-J.
•EpSalud.
•Encuesta de Satisfacción.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 15
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
CLASE
Prevalencia de Procesos Crónicos
Prevalencia de Factores de Riesgo
Mortalidad de procesos crónicos seleccionados
Discapacidad
Cobertura de Prevención y Promoción
Cobertura de Programas
Cobertura de Cuidados de procesos crónicos
seleccionados
Hospitalización potencialmente evitable
Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso
previo
Reingresos antes de 30 días
Resultados Intermedios de Salud
Satisfacción
Gasto de Farmacia
TRIPLE AIM
SALUD
Nº
INDICADORES
6
9
6
5
8
17
5
7
EXP. CUIDADOS
COSTES
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
4
7
7
5
5
85
| Página 16
Evaluación de la Estrategia y su impacto
CLASE
Índice de Clase
Prevalencia de Procesos Crónicos
· Índice de clase de Prevalencia de Procesos Crónicos
Prevalencia de Factores de Riesgo
· Dos Índices de clase de Prevalencia de Grupos de Riesgo (Adulto y Joven)
Mortalidad de procesos crónicos seleccionados
· Índice de clase de Mortalidad de procesos crónicos seleccionados
Discapacidad
· Índice de clase: Discapacidad
Cobertura de Prevención y Promoción
· Índice de clase: de Cobertura de Prevención y Promoción
Cobertura de Programas
· Índice de clase: de Cobertura de Programas
Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados
· Índice de clase: Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados
Gasto de Farmacia
· Índice de clase: Gasto de Farmacia
Hospitalización potencialmente evitable
· Índice de clase: de Hospitalización potencialmente evitable
Reingresos en los primeros 12 meses tras el ingreso previo
· Índice de clase de Procesos crónicos identificados con Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso previo
Reingresos antes de 30 días
· Índice de clase de Procesos Crónicos identificados con Reingresos antes de 30 días
Satisfacción
· índice de Satisfacción
Resultados Intermedios de Salud
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 17
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADORES DE PREVALENCIA:
PROCESOS CRÓNICOS
%
1,73
1,76
EPOC. Prevalencia
0,69
0,70
Insuficiencia cardiaca. Prevalencia
2,00
Cardiopatía isquémica. Prevalencia
DATOS 2013
2,01
Enfermedad cerebrovascular.
Prevalencia
DATOS 2014
3,65
3,81
5,34
5,41
Diabetes mellitus. Prevalencia
0
1
2
3
4
5
6
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 18
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO. INDICE DE CLASE AGREGADO
E INDICADORES. 2013
2,4
Consumo de alcohol. Prevalencia en adultos
Consumo de alcohol. Prevalencia en jóvenes
Actividad física. Prevalencia en adultos
Actividad física. Prevalencia en jóvenes
Consumo de tabaco. Prevalencia en adultos
Consumo de tabaco. Prevalencia en jóvenes
Obesidad. Prevalencia en adultos
Sobrepeso u obesidad. Prevalencia en jóvenes
Indice de clase: Agregación de factores de riesgo en jóvenes
Indice de clase: Agregación de factores de riesgo en adultos
20,0
DATO 2013
31,8
17,4
10,0
73,0
26,6
27,4
8,1
8,9
11,5
0,0
%
46,0
30,0
40,0
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
50,0
60,0
70,0
80,0
| Página 19
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADORES DE COBERTURA DE CUIDADOS
%
45,00
57,41
Inmovilizados con planes de cuidados
44,27
50,00
Mayores frágiles con planes de cuidados
DATO 2013
DATO 2014
14,88
18,11
Personas con planes de cuidados en
procesos cardiovasculares
0
10
20
30
40
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
50
60
70
| Página 20
Evaluación de la Estrategia y su impacto
INDICADOR
JUSTIFICACIÓN
POBLACIÓN DIANA
/EXCLUIDA
FÓRMULA
ÁMBITO Y CONCEPTO
FUENTE
TRIPLE AIM
AGREGADO EXP.
CUIDADOS
Índice Global de Satisfacción
(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población en Personas
que
reconocen
relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica
prestados
Satisfacción global con la atención recibida
(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población en Personas
que
reconocen Porcentaje de población satisfecha
relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica
con la atención recibida en el centro
prestados
de salud según Encuesta de
Satisfacción
Satisfacción con la atención coordinada que
recibe de su médico de familia / pediatra y el
médico especialista
(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población en Personas
que
reconocen Porcentaje de población satisfecha
relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica
con la atención coordinada que
recibe de su médico de familia /
prestados
pediatra y el médico especialista
según Encuesta de Satisfacción
Satisfacción con el tratamiento recibido para el
dolor
(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población en Personas
que
reconocen Porcentaje de población satisfecha
relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica
con el tratamiento recibido para el
prestados
dolor según Encuesta de Satisfacción
Grado de recomendación de su centro
(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población en Personas
que
reconocen Porcentaje de pacientes que están
relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica
de acuerdo y totalmente de acuerdo
prestados
con recomendar el centro de salud al
que han acudido según Encuesta de
Satisfacción
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Encuesta
de
satisfacción
a
usuarios de los
centros de salud
del
Servicio
Madrileño
de
Salud.
Encuesta de
satisfacción a
usuarios de los
centros de salud
del Servicio
Encuesta de
satisfacción a
usuarios de los
centros de salud
del Servicio
Madrileño de
Salud
Encuesta
de
satisfacción
a
usuarios de los
centros de salud
del
Servicio
Madrileño de
Encuesta
de
satisfacción
a
usuarios de los
centros de salud
del
Servicio
Madrileño
de
Salud
SATISFACCION
EXP PACIENTE
SATISFACCION
EXP PACIENTE
SATISFACCION
EXP PACIENTE
SATISFACCION
EXP PACIENTE
SATISFACCION
EXP PACIENTE
| Página 21
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADORES DE SATISFACCIÓN EN PERSONAS QUE SE CREEN CRÓNICAS (Encuesta)
%
96,48
Grado de recomendación de su centro
Satisfacción con el tratamiento recibido
para el dolor
70,19
2014
Satisfacción con la atención coordinada
que recibe de su MF/P y el MH
80,01
Satisfacción global con la atención
recibida
92,52
0
10
20
30
40
50
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
60
70
80
90
100
| Página 22
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADORES DE RESULTADOS INTERMENDIOS EN SALUD
15,20
15,95
Pacientes inmovilizados con úlceras por decúbito
%
70,95
72,20
% INR en rango terapéutico
Pacientes con cardiopatía isquémica en
tratamiento con estatinas
80,77
85,94
Adecuación del tratamiento de pacientes
diabéticos con nefropatía
78,81
83,27
DATO 2013
DATO 2014
56,30
Prevención secundaria con antiagregantes en
pacientes con enfermedad cardiovascular
77,44
36,35
37,52
Control del paciente diabético
55,14
54,82
Control del paciente hipertenso
0
10
20
30
40
50
60
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
70
80
90 100
| Página 23
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADORES DE DISCAPACIDAD (AVAD) EN PROCESOS CRÓNICOS
SELECCIONADOS. 2012
EPOC. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)
12087
Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad
(AVAD)
5418
Cardiopatía isquémica. Años de Vida Ajustados por
Discapacidad (AVAD)
16862
Enfermedad cerebrovascular. Años de Vida Ajustados por
Discapacidad (AVAD)
12563
0
2000
4000
6000
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
8000
10000
12000
14000
16000
18000
| Página 24
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADORES DE MORTALIDAD EN PROCESOS CRÓNICOS
SELECCIONADOS. 2012
EPOC. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por 100.000
%
11,80
Cardiopatía isquémica. Mortalidad. Tasa ajustada de
mortalidad por 100.000
27,18
Enfermedad cerebrovascular. Mortalidad. Tasa ajustada de
mortalidad por 100.000
19,34
Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad
por 100.000
6,43
0
5
10
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
15
20
25
30
| Página 25
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
Prevalencia
Cobertura en
programas
Resultado
intermedio en
salud
Impacto:
Ingreso
evitable
Impacto:
Reingreso
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Discapacidad
Mortalidad
| Página 26
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADOR
CONCEPTO
DATO 2014
DATO 2013
Diabetes mellitus. Prevalencia (%)
PREVALENCIA
CRONICOS
5,41
5,34
Atención a pacientes adultos con diabetes
mellitus (%)
COBERTURA
PROGRAMA
80,60
79,30
DATO 2012
Hospitalizaciones potencialmente evitables por HOSP.EVITABLE
complicaciones de Diabetes (%)
Reingreso por complicaciones de DM a los 30
dias
Control del paciente diabético (%)
REINGRESO 3O
DÍAS
RIS
37,52
36,35
Adecuación del tratamiento de pacientes
diabéticos con nefropatía (%)
RIS
83,27
78,81
Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por
Discapacidad (AVAD)
DISCAPACIDAD
Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de MORTALIDAD
mortalidad por 100.000
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
5418
6,43
| Página 27
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
DIABETES MELLITUS. PREVALENCIA
DATO 2014
DATO 2013
5,34
Diabetes mellitus.
Prevalencia
diagnosticada (%)
DIABETES MELLITUS.
COBERTURA DE PROGRAMA
5,41
5,30
5,35
5,40
5,45
DATO 2014
RESULTADOS INTERMEDIOS EN SALUD.
DIABETES MELLITUS
Control de paciente diabético
(%)
Diabetes mellitus.
Cobertura de
programa (%)
80,60
DATO 2013
79,30
36,35
78,50 79,00 79,50 80,00 80,50 81,00
37,52
DATO 2014
Adecuación del tratamiento
de pacientes diabéticos con
nefropatía (%)
DATO 2013
78,85
83,27
0
20
40
60
80
100
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 28
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD
(AVAD) . DIABETES MELLITUS
5418
Diabetes mellitus. Años de Vida
Ajustados por Discapacidad
(AVAD)
DATO 2012
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
DIABETES MELLITUS. MORTALIDAD
Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa
ajustada de mortalidad por 100.000
6,43
0,00
1,00
2,00
3,00
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
4,00
5,00
DATO 2012
6,00
7,00
| Página 29
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
LÍNEAS DE TRABAJO PARALELAS:
1. Creación de un soporte informático que permita compartir esta información con
distintos niveles de agregación.
2. Obtención de indicadores relacionados con la experiencia del paciente.
3. Introducción e implementación de herramientas que permitan medir la calidad de
vida en la práctica clínica.
4. Identificación de cuestionarios que permitan medir el autocuidado.
5. Inclusión de nuevos indicadores de resultados a partir del trabajo realizado con
sociedades científicas.
6. Estandarización de indicadores según niveles de riesgo.
7. Obtención de indicadores socio-sanitarios.
8. Traslado a objetivos.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 30
Instrumento de evaluación.
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 31
•Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
| Página 32

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