Anexo I

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 81
Sábado 4 de abril de 2015
Sec. III. Pág. 28927
ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIONES
Programa de Mayores y Dependientes
Registro de Entrada
1. Datos de la convocatoria
Centro directivo
DIRECCIÓN GENERAL DE MIGRACIONES
AÑO
2015
Nº EXPTE.
Ayudas del Programa de Mayores y Dependientes
Objeto
Orden ESS/1613/2012, de 19 de julio
BOE de 21 de julio de 2012
2. Datos de la entidad solicitante
Nombre o razón social:
NIF / CIF:
Domicilio:
Teléfono:
Localidad y C.P.:
Fax:
Provincia:
País:
E-mail:
3. Datos del/la representante legal o apoderado/a de la entidad
Apellidos:
Nombre:
Cargo:
DNI/Pasaporte:
Domicilio:
Tfno./Fax:
E-mail:
Localidad y C.P.:
Provincia:
País:
4. Actividades objeto de subvención (indicar el carácter de la actividad)
Cuantía solicitada (€)
1……………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………….
3…………………………………………………………………………………………………….
Cuantía Total solicitada:
5. Datos bancarios para el abono de la ayuda
Titular de la cuenta (1)…………… ……. ……. ……. ……. ……………………… …………………… …………… … ……
……………….
Nombre del Banco……………………
……. ……. ……. ……………………… …………………… …………… … ……
……………….
Domicilio de la oficina bancaria y país ……………………………………………………………………………………………….
Nº cuenta corriente
……..
…… ……. ……. ……. ……………………… …………………… …………… … …………………….
(1) El Titular de la cuenta corriente ha de ser necesariamente la entidad solicitante
Don/Doña
Representante legal de la entidad solicitante, declara que son ciertos los datos consignados en esta solicitud y da su consentimiento para la
comprobación de sus datos de identidad personal mediante un Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
En …………………………..…...……….… a …..… de……………….……...…………….. de 2015
La presentación de la solicitud conlleva la autorización del/la solicitante, para que los datos personales contenidos en ella puedan ser tratados,
automaticamente e incorporados a los ficheros protegidos del Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999 de
Protección de datos de carácter personal, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante escrito dirigido al
órgano convocante.
Los espacios sombreados están reservados para la Administración.
cve: BOE-A-2015-3650
Firma del/de la solicitante
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Núm. 81
Sábado 4 de abril de 2015
Sec. III. Pág. 28928
6. Documentos que se han de aportar (¹):
Fotocopia compulsada del Pasaporte/DNI en vigor del/la representante legal o apoderado/a de la entidad.
Documento acreditativo de la capacidad legal o poder suficiente del solicitante para actuar en nombre del solicitante
Copia compulsada de los documentos constitutivos de la entidad debidamente registrada y Acta de la última Asamblea. Dichos
documentos pueden ser sustituidos por certificación de la Consejería de Empleo y Seguridad Social que acredite dichos
extremos.
Certificado de residencia fiscal emitido por las autoridades competentes del país de residencia.
Justificante de percibir otras ayudas para la misma finalidad, con indicación de la cuantía y el organismo concedente.
Memoria explicativa de las características sustanciales de la entidad solicitante (Anexo II de la solicitud)
Memoria explicativa y presupuesto por cada una de las actividades para las que se solicita la subvención (Anexo III de la
solicitud)
Declaración responsable acreditativa de que la entidad solicitante se encuentra al corriente en el pago de obligaciones por
reintegro de subvenciones (Anexo IV de la solicitud)
Declaración responsable acreditativa de que la entidad solicitante no se haya incursa en ninguna de las prohibiciones previstas
en el artículo 13.2 y 3 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones (Anexo V de la solicitud)
cve: BOE-A-2015-3650
(¹) Las copias deben ser compulsadas con el original. Cuando los documentos aportados al expediente estén en un idioma distinto del castellano, se
deberá presentar también una traducción de los mismos.

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