Formulario de Gestión de Servicios Para Tarjetas de Crédito Lugar y Fecha, Yo, portador de la cédula de ciudadanía No. , socio No. , Y tarjeta habiente Coopcard Cooperativa de Ahorro y Crédito COOPROGRESO. No. Solicito se proceda: CANCELACIÓN DE TARJETA REVISIÓN DE CONSUMOS ENTREGA DE CLAVE REPOSICIÓN DE TARJETA COPIA DE VOUCHER COPIA ESTADO DE CUENTA RENOVACIÓN DE TARJETA (DETALLAR: ROBO, PÉRDIDA, DETERIORO, FRAUDE) OTRO Por el motivo de: Genera costo: SI NO , por el valor de $ o cargado a mi tarjeta de crédito SI SI mismo que autorizo sea debitado de mi cuenta de ahorros No. FIRMA TARJETA HABIENTE CC. AUTORIZACIÓN PARA TERCEROS AUTORIZADOS Ó TARJETAS ADICIONALES NOMBRES: DIRECCIÓN: TELÉFONO: FIRMA ADICIONAL TARJETA FIRMA PERSONA AUTORIZADA CC. CC. PARA USO EXCLUSIVO DE LA COOPERATIVA SOCIO ENTREGA TARJETA DE CREDITO: NOMBRE DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE OFICINA: SI NO TARJETA ADICIONAL CARGO: Fecha de verificación: Firma Responsable Firma Verificación
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