MEMORIA, PROYECTO DE INSTALACIÓN E INFORME TÉCNICO-SANITARIO Registro de Centros para el ejercicio de la Atención Sanitaria de los animales de compañía Fecha de solicitud: Titular/es Tipo Establecimiento que se de solicita • Consultorio • Clínica • Centro habilitado temporalmente por la administración Director Técnico Teléfono Nº Colegiado Fax Móvil • Hospital DATOS Y DOCUMENTACIÓN Nombre del Establecimiento Tipo de Establecimiento • Consultorio • Clínica • Hospital • Centro habilitado temporalmente por la administración Dirección Población C. postal Teléfono Fax Móvil E-Mail Local en Propiedad • SÍ • NO IAE • SÍ • NO • Trámite Licencia Municipal • SÍ • NO • Trámite HORARIO Mañanas Tardes Sábados Domingos Urgencias • Si • No Urgencias TELEFONO ABIERTO 24 HORAS 24 HORAS Hospitalización • diurna • 24 horas • Si • No PROPIETARIOS DEL ESTABLECIMIENTO Nombre Veterinario • SI Col • NO Nombre Veterinario • SI Col • NO Nombre Veterinario • SI Col • NO Nombre Veterinario • SI Col • NO PERSONAL Veterinario ATV Recepcionista Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • Nombre: • Col • • ZONA EXTERIOR (Señalización e información) Señal luminosa cruz de Malta azul • SÍ • NO Rótulo de "Veterinario" • SÍ • NO Nombre Veterinarios • SÍ • NO Cartel propio • SÍ • NO Cartel proporcionado por casa comercial • SÍ • NO Horario • SÍ • NO Teléfono • SÍ • NO Servicios que prestan • SÍ • NO Urgencias • SÍ • NO SALAS DE ESPERA Sala de espera 1 Destinada a … • Perros • Gatos • Exóticos Dimensiones Metros cuadrados Forman una unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … Alicatada • SÍ Hasta: • Perros • Gatos m • NO Sala de espera 2 Destinada a … • Exóticos Dimensiones Metros cuadrados Forman una unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … Alicatada • SÍ Hasta: m • NO SALA DE RECEPCIÓN Dimensiones Metros cuadrados Forman una unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … Alicatada • SÍ Hasta: m • NO SALAS DE EXPLORACIÓN – CONSULTA Sala 1 Dimensiones Alicatada Metros cuadrados • SÍ Hasta: m • NO Dispone de lavabo • SÍ • NO Forman una unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … Sala 2 Dimensiones Alicatada Metros cuadrados • SÍ Hasta: m • NO Dispone de lavabo • SÍ • NO Forman una unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … Sala 3 Dimensiones Alicatada Metros cuadrados • SÍ Hasta: m • NO Dispone de lavabo • SÍ • NO Forman una unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … SALA DE PREQUIRÓFANO Dimensiones Metros cuadrados Forman unidad independiente • SÍ • NO Dispone de lavabo • SÍ • NO El lavabo dispone de agua caliente • SÍ • NO Forma parte de... Alicatada • SÍ Hasta: m • NO SALAS DE QUIRÓFANO Sala de quirófano 1 Dimensiones Metros cuadrados Forman una unidad independiente • SÍ • NO • SÍ • NO Forma parte de … Alicatada Sala de quirófano 2 Dimensiones Metros cuadrados Forman una unidad independiente • SÍ • NO • SÍ • NO Forma parte de … Alicatada SALA DE HOSPITALIZACIÓN Indicar el nº de jaulas. Pequeñas Medianas Grandes ( 0’36 m2) ( 0’37 a 1’5 m2) ( > 1’5 m2) Jaulas de obra Jaulas metálicas Medidas de las jaulas Tipo de desagüe Forman una unidad independiente • SÍ • NO • Forzada • Natural • SÍ • NO Forma parte de … Tipo de Ventilación SALA DE RAYOS X Forma una unidad independiente Forma parte de … Dimensiones Metros cuadrados Sala Plomada • SÍ • NO Zonas plomadas Alicatada • SÍ Registrado en la Consejería de Industria Hasta: • SÍ m • NO • NO SALA DE REVELADO Dispone de Sala de Revelado • SÍ • NO Forman una unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … LABORATORIO Dimensiones Metros cuadrados Forman unidad independiente • SÍ • NO Forma parte de … Alicatada • SÍ Hasta: m • NO ASEOS Aseo 1 Utilización • Clientes • Personal clínica Dimensiones Alicatada Metros cuadrados • SÍ Hasta: m. • NO Aseo 2 Utilización • Clientes • Personal clínica Dimensiones Alicatada Metros cuadrados • SÍ Hasta: m. • NO OTROS SERVICIOS Peluquería • SÍ Dimensiones Metros cuadrados Forman una unidad independiente • SÍ • NO Entrada Independiente • SÍ • NO Tienda de artículos y/o alimentación • SÍ • NO Dimensiones Metros cuadrados Forman una unidad independiente • SÍ • NO Entrada Independiente Venta de artículos para animales de compañía • SÍ • N O y/o alimentación • SÍ • NO • NO Forma parte de … Forma parte de … Características: Venta de animales de compañía • SÍ • NO Separado del Establecimiento • SÍ • NO Forman una unidad independiente • SÍ • NO • SÍ • NO • SÍ • NO Forma parte de … Entrada por puerta distinta al centro veterinario Características: OTRAS DEPENDENCIAS Dispone de otras dependencias Características: Uso: Dimensiones Metros cuadrados Separado del Establecimiento • SÍ • NO Sala Independiente • SÍ • NO Entrada Independiente • SÍ • NO DIMENSIONES TOTALES DEL CENTRO VETERINARIO Dimensiones Metros cuadrados MÉTODOS DE DESINFECCIÓN Uso de métodos de desinfección • SÍ • NO Métodos usados SISTEMA DE DESTRUCCIÓN/ELIMINACIÓN DE CADÁVERES Y MATERIAS CONTUMACES Uso de dichos sistemas • SÍ • NO Recogida por empresas municipales • SÍ • NO Enterramiento: Métodos usados: • SÍ • NO Otros sistemas: MATERIAL DEL QUE DISPONE EL CENTRO DE ATENCIÓN SANITARIA Rayos X • SÍ • NO Ecógrafo • SÍ • NO Fibroendoscopio • SÍ • NO Anestesia de Gases • SÍ • NO Aparato de limpieza bucal • SÍ • NO Electrocardiograma • SÍ • NO Bisturí eléctrico • SÍ • NO Material de traumatología • SÍ • NO Bombas de infusión • SÍ • NO Analítica (hemograma) • SÍ • NO Analítica (bioquímica) • SÍ • NO Monitor de anestesia • SÍ • NO Microscopio • SÍ • NO Máquina de revelado • SÍ • NO Otros (describir) PLANO DEL ESTABLECIMIENTO ( anexo a la memoria ) FIRMA DE LOS PROPIETARIOS: ANEXO 4 - SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN REGISTRO DE CENTROS DE ATENCIÓN SANITARIA DE ANIMALES DE COMPAÑIA. SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN ………………………………………….. con DNI/CIF núm.………………, con domicilio en la calle……………………………………del Municipio de………………………………... EXPONE Que es titular/representante del centro compañia.............................de la de……………………………………, de atención sanitaria de animales de calle……………………………………Municipio telefonos……………………………………………….FAX……………………………. Que el centro realiza la actividad de: (tachar lo correcto) o o o o Consultorio Clínica Hospital Centro habilitado temporalmente por la administración. Que conforme al Reglamento para el ejercicio profesional en la clinica de pequeños animales, tramita con esta solicitud los documentos siguientes: 1. solicitud de denominacion de centro de trabajo y clasificacion que se pretende. 2. Plano del local y distribucion, instalacion y mobiliario. 3. solicitud de las licencias y autorizaciones administrativas pertinentes 4. nombre y número de colegiado del director técnico, nombramiento y aceptación del cargo y relación contractual del mismo. 5. horario de funcionamiento. 6. nombre y número de colegiado de los veterinarios adscritos al centro y relación contractual de los mismos. 7. firma del propietario y del director facultativo afirmado que conocen este Reglamento y el código deontológico de la profesión veterinaria. 8. Fotocopia del IAE o impuesto equivalente. SOLICITO La inscripción al Registro de centros de atención sanitaria de animales de compañía con la clasificación de ………………………………………… veterinario. (Consultorio, clínica, hospital o centro habilitado) TOLEDO, A …….. DE …………………………………. DE 20……. ILMO. SR. PRESIDENTE DEL COLEGIO DE VETERINARIOS DE TOLEDO
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