Gobierno del Estado de México Secretaría de Finanzas Subsecretaría de Administración Dirección General de Personal SOLICITUD DE PAGO DE BENEFICIO INDIVIDUAL FOREMEX FECHA: D DD D M MM M A AA AA AA A Mes Año DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO Apellidos y nombre (s) R.F.C.: Domicilio: Teléfono: Dependencia: Dirección General: Dirección de Área: Departamento: Nivel y rango/categoría: En virtud de haberme separado del servicio con fecha: Día Solicito el pago del Beneficio Individual FOREMEX que me corresponde, de acuerdo a lo informado en mi cheque de nómina o comprobante de percepciones y deducciones de la segunda quincena de febrero de 20__. Para uso exclusivo de la Dirección de Apoyo Administrativo y Prestaciones Socioeconómicas de la Dirección General de Personal DOCUMENTACIÓN QUE SE ANEXA (original y copia) a) Formato Único de Movimientos de Personal en el que consta la baja. b) Talón de cheque de nómina o comprobante de percepciones y deducciones correspondiente al pago de la segunda quincena de febrero del año 20___. c) ♦ ♦ d) Constancias de no adeudo, expedidas por: la Dirección de Remuneraciones al Personal la Dirección de Contabilidad del Sector Central Gafete - credencial del Gobierno del Estado de México, en caso de no haberlo entregado a la Coordinación Administrativa o constancia de haberlo entregado o de no expedición. e) Identificación oficial del servidor público o del beneficiario, en su caso (Credencial para votar o pasaporte). f) Carta Poder, en su caso. g) Acta de Defunción, en su caso. h) Carta testamentaria registrada ante el ISSEMYM (solo copia), en su caso. Servidor Público o Beneficiario ___________________________ Nombre y Firma 20301/NP-71/04