CLUB JUVENIL MONTELAR-ÁNCORA Actividades de verano 2015 SOLICITUD DE RESERVA DE PLAZA * JUNIO (23 al 27) CAMPAMENTO SOLVERDE (Ciudad Real). 3º, 4º y 5º E.P. 22 JUNIO al 17 JULIO SUMMER CAMP (Montelar). De 2º de E. Infantil a 6º E.P. JULIO (30 JUN al 9) MEETING POINT (La Coruña). 2º y 3º ESO JULIO (10 al 17) CAMPAMENTO CASA GÁNDARA (Cantabria). 6º EP y 1º ESO JULIO (18 al 27) CAMPO DE TRABAJO (Lisboa). 4º ESO 1. DATOS PERSONALES Nombre: Curso: Apellidos: Colegio: ¿Socia del Club?: Domicilio habitual (calle, número, piso): Código Postal: Teléfono móvil de contacto: Teléfono de contacto: Teléfono móvil de la asistente: E-mail: D.N.I.: Nombre del padre y de la madre: Nº de hermanos y lugar que ocupa: * LAS RESPONSABLES DEL CLUB SE PONDRÁN EN CONTACO CON LA FAMILIA DE LA SOLICITANTE PARA CONFIRMAR LA INSCRIPCIÓN EN LA ACTIVIDAD SOLICITADA. 2. OTROS DATOS Datos médicos de interés: 3. DATOS BANCARIOS Banco: Titular de la cuenta: Número de la cuenta: Los datos personales recogidos serán tratados en el fichero que tiene la Asociación Club Juvenil Montelar para la gestión de actividades. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, sus datos no podrán ser cedidos sin su consentimiento, y podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social. Acepto las condiciones expuestas en la entrevista de admisión para la actividad señalada. Autorizo a las responsables del club a pasar por domiciliación bancaria el importe correspondiente; así como a utilizar las fotografías que se hagan para futuros folletos promocionales de las actividades que allí se organizan. Responsable del Club: Firma de los padres: Fecha: CLUB MONTELAR CLUB ÁNCORA C/ ZURBARÁN 24- 28010 MADRID C/ ARBUCIAS 20, MONTECARMELO TF. 913102612 TF. 913102612 Web: www.clubmontelar.com Web: www.clubancora.es Correo electrónico: [email protected] Correo electrónico: [email protected]