Oficina De Control y de Medidas Alternativas y Sustitutivas a la Prisión Del Superior Tribunal De Justicia De La Provincia De Entre Ríos _____________________________________________________________ FORMULARIO TIPO PARA INICIO DE ACTUACIÓN O.M.A. 1-DATOS PERSONALES: Apellido y Nombre/s: Fecha y Lugar de Nacimiento: Edad: Apodo: Sexo: D.N.I: Domicilio: Teléfono/celular: E-mail: 2- DATOS DE LA VICTIMA Apellido y Nombre/s: Fecha y Lugar de Nacimiento: Edad: Sexo: D.N.I: Domicilio: Teléfono/celular: E-mail: (Aclara si no quiere tomar intervención en el proceso) 3 - DATOS DEL DEFENSOR Nombre: Teléfono: Correo Electrónico: 4- DATOS DEL FISCAL Nombre: Telefono: Correo Electrónico: 5- ORGANISMO JUDICIAL INTERVINIENTE ____________________________________________________________ Italia 145- Paraná- Provincia de Entre Ríos Tel. 0343-4209678 Oficina De Control y de Medidas Alternativas y Sustitutivas a la Prisión Del Superior Tribunal De Justicia De La Provincia De Entre Ríos _____________________________________________________________ 6- DESCRIPCION DEL HECHO - CALIFICACION LEGAL: ____________________________________________________________ Italia 145- Paraná- Provincia de Entre Ríos Tel. 0343-4209678
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