Integración Asistencial en Castilla y León Integración Asistencial Sanitaria y Social en Castilla y León Dra. Carmen Fernández Alonso Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos Servicio de Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León ¿Por qué una atención integrada? 1.-Por filosofía: Queremos un tipo de atención integral, centrada en el paciente, mas accesible, mas cercana, mas segura, mas compartida mas satisfactoria para los usuarios y los profesionales. En suma : Porque creemos que es mejor para el paciente 2.-Por necesidad: Mejorar la gestión del paciente, mas eficiente, mas sostenible ¿Por qué una atención integrada? Convencidos de su necesidad porque.: - Asegura una atención integral - Facilita la continuidad asistencial - Mejora la eficacia - Facilita una gestión mas eficiente de los recursos - Es satisfactoria para los usuarios - Creemos que lo será también para los profesionales Integración Asistencial en Castilla y León Situación administrativa: - La Atención Sanitaria es competencia de los Servicios de Salud (Sacyl) .-Los Servicios Sociales tienen la competencia en la atención a las necesidades sociales de los ciudadanos Principio : - Los servicios sanitarios y sociales tienen la obligación y la responsabilidad social de coordinarse a fin de dar una respuesta global en lo social y lo sanitario a las personas que precisen de ambos servicios. Integración Asistencial en Castilla y León Principio de integración funcional. Principio de orientación al conjunto de la población. Principio de primacía de la intervención a través de los recursos generales y normalizados. Principio de primacía de la intervención en el ámbito familiar y comunitario. Principio de participación ciudadana. Integración Asistencial en Castilla y León Trayectoria en Castilla y León Premisas • Que de respuesta a la necesidad detectada de forma coordinada e integrada • Factibilidad financiera y de gestión • Aceptable por Servicios de Salud y Sociales • Aceptable por profesionales y usuarios SOCIODEMOGRAFÍA REGIONAL El 44% de la población vive en municipios < de 10.000 habitantes (España 21%) y el 12,4% en menos Aislamiento y soledad :mayores de 500 habitantes (España 1,7%) El 23 % del total de la población de Castilla y León es solos(25 % mujeres/11 % hombres) mayor de 65 años. (17% E) Sobre envej . 4 p. La esperanza de vida en Castilla y Leon 83, 3 años (79 V/ 85 M). En España : de 82,8 años 2.510.849 habitantes 27 hab./ Km2 2.248 municipios (87% <de 1000, hab.) el 25% de los municipios de España El 44% de la población vive en municipios < de 10.000 habitantes .El 12 % < de 500h Centros de Salud : 247 Consultorios Locales : 3661 Hospitales públicos: 14 Saldo demográfico negativo: Envejecimiento, emigración, saldo demográfico negativo CEAS:192 DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS NUESTRA COMUNIDAD Una estructura demográfica definida por el envejecimiento y la emigración Soledad rural y urbana por despoblación y cambios del modelo familiar Aumento de la esperanza de vida Incremento de enfermedad crónica Incremento de la dependencia y la discapacidad La división administrativa de servicios y la ordenación territorial Un hábitat rural, disperso, poco denso Desigual implantación en todo el territorio de la comunidad que condiciona la distribución de los recursos Integración Asistencial en Castilla y León Camino recorrido: MARCO NORMATIVO Ley de Promocion de la Âutonomía y Atencion a la Dependencia(2006) Integración Asistencial en Castilla y León El camino recorrido : Marco Normativo en Castilla y León • El I Plan Sociosanitario de 1998 Sienta los fundamentos y principios de la atención sociosanitaria en Castilla y León • Ley de atención y protección a las personas mayores (S/2003) •Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica •Plan de Atención a Sanitaria Geriátrica • El II Plan Sociosanitario • III Plan de Salud de Castilla y León • Ley de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia(2006) Desarrollo normativo autonómico para su aplicación Integración Asistencial en Castilla y León II Plan Sociosanitario (2003-2007) Resultan clave en esta etapa : El II Plan Sociosanitario(2003-2007) LÍNEAS ESTRATÉGICAS 1: Potenciar la COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA 2 Garantizar la prestación integrada de servicios en el ámbito comunitario y prevenir la dependencia 3 Mejorar la atención integral en los centros de carácter social y la continuidad de cuidados en los hospitales 4 Atender las necesidades específicas de determinados colectivos vulnerables Integración Asistencial en Castilla y León Línea 1.- ÁREAS DE INTERVENCIÓN - Establecer un marco normativo común. - Crear estructuras de Coordinación operativas. - Desarrollar la gestión de procesos y la gestión de casos. - Implantar sistemas de información compartidos. - Formar específicamente a los profesionales para la Coordinación Sociosanitaria. Estructuras de Coordinación operativas. QUE SON? Los Equipos de COORDINACION DE BASE (ECB) • Estructuras horizontales de 1er nivel • Multiprofesionales • Escasamente burocratizados • Metodología común en la organización del trabajo • Flexibilidad • Basadas en la participación de los profesionales Participan miembros de : EAP, CEAS, ESM Que aportan Adaptación del servicio al usuario, sinergias, continuidad sociosanitaria, reduce la burocracia, participación del usuario y la familia, Estructuras de Coordinación operativas. HERRAMIENTAS DE TRABAJO Guía para la gestión compartida de casos Valoración multidisciplinar Plan de intervención conjunto Seguimiento compartido Manual de funcionamiento de los ECB Equipos para la promoción de la autonomía personal E.P.A.P. Sistema de información compartido GASS Informe sanitario único Estructuras de Coordinación operativas. Comisiones de Coordinación Sociosanitaria Profesionales sanitarios De AP y AE + Profesionales de Servicios Sociales, Ayuntamientos, Asociaciones , ONGs • Marco de actuación Provincial • Gestión de casos complejos • Función de apoyo, tutorización e información • Formación • Propuestas de mejora Integración Asistencial en Castilla y León Procesos integrados : Experiencias en estos años 2003-2012 Prestación farmacéutica en Centros Residenciales de Servicios Sociales Detección y Atención Temprana a la hipoacusia. Atención temprana a la discapacidad en la infancia Valoración y Atención a la dependencia ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TMGC Pilotaje del proceso en un área. Se evaluó. Acreditado EFQM Resultados esperanzadores. Premio de calidad a las buenas practica del SNS Diseminación: Actualmente en marcha en todas las áreas de salud Integración Asistencial en Castilla y León PROCESO INTEGRADO DE ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TRASTORNO MENTAL GRAVE Y CRÓNICA Están involucrados: • Atención Especializada( Servicio de Psiquiatria y Salud Mental, con sus dispositivos hospitalarios, periféricos y comunitarios • Atención Primaria • Servicios Sociales • Corporaciones locales (EPAP) • Asociaciones de pacientes y Organizaciones comunitarias y sus recursos, Empleo, … Desarrollo: Inicio 2009 : Pilotaje en 1 área, evaluación, , acreditación externa EFQM, implantación formal, aprobación como modelo, adaptación de normativa y procedimientos , difusión y formación de los profesionales, diseminación a las 11 áreas. Integración Asistencial en Castilla y León Situación actual ESTRATEGIA DE ATENCION A LOS PACIENTES CRONICOS Visión: disponer de un Servicio de Salud que proporcione una atención integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno, garantizando la calidad de la atención y la eficiencia Objetivo Principal: es conseguir la mejora en los resultados en salud y en calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas a través de una atención integral de calidad, ajustada al nivel de necesidades de cuidados y en coordinación con los servicios sociales, en un entorno de sostenibilidad Modelo de atención al paciente crónico MEJORA DE LA GESTION Y LA SOSTENIBILIDAD Atención fragmentada Transformación del Sistema Atención integrada Gestión eficaz de la enfermedad Gestión eficiente de los recursos Evaluación de resultados y mejora continua Centrada en el pacinete.Orientado a la prevención, con un mejor acceso a los recursos y mayor autonomía Mayor capacidad de resolución, capacitación de profesionales y atención del paciente en el dispositivo más adecuado a su necesidad Cultura de evaluación, colaboración y experiencias compartidas y gestión del cambio 1 Prevención 2 Selección adecuada de procesos clínicos 3 Selección de pacientes (estratificación) 4 Atención integral 5 Mayor participación e implicación de pacientes (autocuidado) 1 Atención Primaria eje de la atención a crónicos 2 Asegurar la continuidad de los cuidados 3 Cambios en la cultura y en las formas de trabajo (roles, competencias, etc.) 1 Evaluación del impacto en Salud, en el uso de los recursos y en los factores socioeconómicos 2 Mecanismos de trasmisión de “mejores prácticas” y de innovación MEJORA RESULTADOS EN SALUD Y CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES Objetivos y líneas estratégicas Objetivo general Objetivos estratégicos X1 x x X3 Integración Asistencial en Castilla y León Líneas estratégicas x7 Integración asistencial Asegurar la continuidad asistencial Proporcionar a los pacientes crónicos una atención integral de calidad ajustada al nivel de cuidados que necesiten y en coordinación con el ámbito social, dentro de un entorno de sostenibilidad. Proyectos x23 Continuidad con la atención sociosanitaria 1 2 Adaptar la organización a las 3 necesidades del paciente crónico Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente Innovación y gestión del conocimiento 4 Autocuidado, corresponsabilidad y participación Promoción de la salud y prevención de la enfermedad 5 Tecnologías facilitadoras del cambio 6 Formación e investigación 7 Necesidades de atención Estratificación Poblacional G3 G3 Crónicos/ pluripatológicos complejos 5,22 % G2 Crónicos/ pluripatológicos estables o enf. avanzada 8,21 % G1 Una enfermedad estadio inicial - estable 19,20 % G0 Sanos, no us uarios , ocas ionales , o proces os agudos no s ignificativos 67,38 % G1 G0 2.419.296 é í á ó í ó ó ó ó ó Ó ó ó ó í ó ó ó ó ó í ó ó ó ó ó Ó Ó í ó ó ó ó ó ó ó ó ú í ó ó í í í ó í ó … ó ó ó Procesos Estratégicos Procesos clave A. Especializada A. Social UCA Comisión Mixta U.C.S G3 Procesos clínicos integrados Atención Primaria Atención Social Procesos clínicos integrados Procesos clínicos integrados Proceso clínico integrado Cáncer G0 Proceso clínico integrado Diabetes G1 Proceso clínico integrado EPOC G2 Proceso clínico integrado CI PACIENTE Atención Integrada A Hospitalaria Atencion Atención Hospitalaria Atención Primaria Residenci a, en sus distintos niveles de soporte GESTIÓN PROCESOS A. Primaria GESTIÓN CASOS Atención Integrada Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud Procesos de soporte Modelo de atención al paciente crónico:Mapa de procesos de la atención al crónico Domicilio Integración Asistencial en Castilla y León Prioridad: paciente crónico pluripatológico complejo “ ¿Por qué? Las necesidades de este segmento de población no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario Cómo? A través de un proceso integrado de atención a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales y la comunidad comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes son: Integración asistencial Continuidad Implicación del paciente Tenemos bien identificados los problemas de este tipo de pacientes • Descompensaciones frecuentes. • Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y atención domiciliaria • Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado • La falta de coordinación provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del paciente • Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia • Duplicidad de pruebas • Retrasos diagnósticos terapéuticos • Fragmentación en la atención • Ausencia de un abordaje integral • Tiempos muertos, prolongaciones de estancias • Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso. Proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos (PCPPC) Elaborado por un equipo pluridisciplinar Tuvimos en cuenta algunos puntos clave 1.-LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES 2.-LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES 3.-REQUISITOS TÉCNICOS 3.-LA EXPERIENCIA SE definieron: MISIÓN DEL PROCESO OBJETIVOS A CONSEGUIR : Etapas del proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Pluripatológicos Complejos (PCPPC) 1 Identificación y captación del paciente PPC 2 Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención 3 Educación al paciente 4 Seguimie nto 5 Atención integral a la descompensación 6 Salida 1 2 3 4 5 Identificaci ón y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención Educaci ón al paciente Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones 6 Salida 1.-Identificación y captación del paciente – Entrada en el proceso: ¿Cómo ? Automatizada :Entran en el proceso los pacientes clasificados como G3 en el listado (aparecen automáticamente al abrir MEDORA) Manual: Si un paciente tiene criterios clínicos de paciente PCPPC1 : el profesional de AP puede incorporarlo al proceso en MEDORA y clasificarlo como G3 _ Captación del paciente. ¿Quién ? ¿Cuándo? : (“captación activa”) El médico y la enfermera de AP pueden captar a los pacientes G3 citándoles a partir de los listados o, en la propia consulta y en casos puede captarse en el hospital Por ello la captación podría hacerse tanto en la visita programada como en la de demanda, 1 Identificació n y captación del paciente PPC 2 Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención 3 4 5 6 Educaci ón al paciente Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones Salida Valoración integral y establecimiento del plan de intervención 2.-Valoración integral y establecimiento del plan de intervención ¿Quién la realiza? : El médico de familia, la enfermera y la trabajadora social ¿Qué incluye la valoración integral? Valoración clínica, funcional, cognitiva,, afectiva, social del paciente y valoración del cuidador familiar Elementos de ayuda: cuestionarios, escalas de valoración Elaboración/actualización del plan de intervención (objetivos terapéuticos, de cuidados y autocuidados). En esta fase se ajustaran o reorganizaran las consultas hospitalarias, el médico de familia decidirá si lo realiza él, o considera su consulta a la UCA para llevarlo a cabo. 3.Educacion al paciente y familia 1 2 Identificació n y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención 3 4 5 6 Educaci ón al paciente Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones Salida Seguimiento PROACTIVO Objetivo 1 Detección de señales de alerta precoces de descompensación ó cambios en el estado de salud Identificación de efectos adversos Cambios en la situación familiar Quien: enfermera responsable Como: Monitorización, consulta telefónica y presencial cuando sea necesario. Objetivo 2. Facilitar la participación del paciente en la detección precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervención Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente Integración Asistencial en Castilla y León Hay dos elementos esenciales para una buena atención a las enfermedades crónicas: • un paciente activo e informado • un sistema asistencial preparado y proactivo Las intervenciones de soporte telefónico proactivo realizadas por enfermería y las visitas domiciliarias proactivas las que se han demostrado mas efectivas (evidencia alta, efecto positivo y prioridad alta) 1 2 3 4 5 Identificació n y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención Educaci ón al paciente Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones 6 Salida Seguimiento Programado Objetivos: Evaluar el plan de intervención y valorar posibles cambios. Actualizar prescripción y hacer recomendaciones para mejorar el uso de medicamentos. Proporcionar educación al paciente y familia para los cuidados y la identificación de señales de alerta de descompensación.(Facilitar información escrita) Quien: Médico y enfermera con la periodicidad que se defina en cada caso. Cómo: Consulta presencial (centro o domicilio) cada 3 meses por la enfermera y cada 6 meses por médico y enfermera 1 2 Identificaci ón y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención 3 Educaci ón al paciente 4 5 Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones 6 Salida Atención a las descompensaciones 5-Atención integral a las descompensaciones Ante una descompensación Si la enfermera detecta señales de alerta de descompensación : Valoración clínica por el médico de familia A partir de esta valoración puede ser necesario realizar : Ajustes terapéuticos Interconsulta telefonica con la UCA Derivación a la UCA para consulta presencial ( Pruebas, Tratamiento , Ingreso, Derivación UCSS, etc) Derivación a Urgencias si es una situación crítica8. Alta del episodio 6.- Alta del episodio Cuándo el paciente se ha estabilizado se devuelve a Atención Primaria con el informe al alta con diagnóstico, actualización terapéutica y de necesidades de cuidados. La enfermera de la UCA contactará con la enfermera de AP para coordinar los cuidados al alta. Si se han detectado necesidades de apoyo social, la trabajadora social del Hospital contactará con la trabajadora social de AP o en su caso directamente con los servicios sociales Listado con los pacientes estratificados Valoración diagnóstica y terapéutica Captación Valoración Social Alerta en historia UCSS Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso Valoración Funcional Plan de intervención Seguimiento Programado y Proactivo Síntomas de alarma UCA Valoración UCA: Unidades de Continuidad Asistencial . UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria Actuaciones para su implantación y desarrollo Plan de comunicación y difusión : profesionales, pacientes y lideres sociales Implicación de líderes, equipos directivos y mandos intermedios Formación de profesionales Creación de UCAS y UCSS Creación de la red de asociaciones de pacientes Impulso de aula de pacientes Formación de profesionales Comisión de seguimiento de la estrategia Equipo Técnico de la estrategia Coordinadores de área de la estrategia Plan de difusión e implantación • • • • • • • • Presentación publica a profesionales I y Presentación Pública a pacientes II Presentación a coordinadores y responsables de la estrategia Jornadas con directores y responsables de enfermería. Presentación en todos los consejos de dirección de las áreas de AP y en las Mesa …. De los 14 hospitales. Presentación y debate técnico con mandos intermedios y profesionales UCAs en todas las áreas. Jornada técnica con asociaciones de pacientes Presentación en los centros de salud por parte de los coordinadores profesionales de la UCA y responsable del Area Programa de formación para profesionales : enfermería, TS ; Medicos, etc Ventajas de este modelo de atención para los pacientes: Continuidad de la atención (seguimiento por su médico y enfermera de atención primaria en estrecha relación con los profesionales de referencia en el hospital Referentes clínicos únicos y estables en el hospital Estrecha relación con su enfermera Detección temprana de descompensaciones: control de síntomas y seguimiento cercano para actuar antes de que llegue a producirse una reagudización de cualquiera de sus procesos, evita hospitalizaciones innecesarias Facilidad de contacto y rapidez de respuesta cuando sea necesario hacer pruebas o consultar con médico del hospital, evitando que tenga que acudir a urgencias Atención integral y personalizada del conjunto de sus problemas de salud incorporando además aspectos psicosociales Accesibilidad, comodidad, facilidad, cercanía, seguridad, trato personalizado, mayor participación en las decisiones del paciente y la familia Ventajas para los profesionales de Atención Primaria • La gestión compartida de los pacientes • Favorece la accesibilidad a los especialistas • Una forma distinta de trabajo compartido y modelo de relación simétrica y cooperativa con los profesionales de distintos niveles. • Asesoría y mayor seguridad en el manejo clínico. • Papel relevante de enfermería en el control y seguimiento •Mayor papel del paciente y la familia en el control y seguimiento •Hace mas facil la gestion de los casos Ventajas para los profesionales del Hospital (UCAS) • Un modo de trabajo compartido y pluridisciplinar •Una relación simétrica y cooperativa con AP en las que la cercanía y accesibilidad son clave • Un mejor conocimiento del paciente • Menos ingresos o en fase mas precoz de descompensación • Gestión compartida de los pacientes • Menor variabilidad clínica • Cercanía en la relación con los pacientes y las familias • Un papel nuevo y clave de los profesionales de enfermería en la coordinación y en la gestión de casos •Acceso agil a los recursos sociales. Situación actual Algunas cosas conseguidas •Estratificación: realizada en fase de perfeccionamiento y consolidación •Proceso integrado de atención a PCPPC :Diseñado implantado en las 11 áreas sanitarias y en fase de incremento de cobertura y consolidación Creadas la UCAs y la UCSS •Constituida la red de Asociaciones de pacientes en 2013 y en funcionamiento •Aula de pacientes •Programa integrado de atención en el domicilio ( en elaboración ) •Programas integrados por patologías: I. cardiaca, EPOC, •Informacion compartida entre AP y AE.Mientras tanto para compartir la información se ha dado acceso a los profesionales de las UCAs y de urgencias a la HCE de Atención Primaria, que permite el acceso a pruebas , informes y farmacia y el uso completo en las UCAS Algunos Retos para el DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA • Uno de nuestro retos: Llegar a los profesiones: Difusión, formación, • Otro – Llegar a los pacientes, a la población y conseguir su participación activa Las TICs: – Historia clínica integrada: Esta en fase de desarrollo del proyecto. – Sistema de información compartido con los servicios sociales – Mejorara y hacer fácil la guías clínicas asistenciales informatizadas de los procesos integrados Ampliar cobertura de UCSS Ajuste de los recursos humanos a las necesidades Implantación del en residencias de tercera edad • • • • romper barreras y prejuicios … para mejorar la implementación. Necesidad vencer las resistencias al cambio Creemos necesario • El compromiso institucional sólido -el compromiso político - no coyuntural • Evitar las prisas que fuercen errores en la implantación; es necesario tener visión de futuro, visión a largo plazo • Reconocer, incentivar, estimular, y contar con los profesionales, para vencer las resistencias (convencer) • Apostar por el proyecto y esto, deben percibirlo los profesionales. • Cambiar el chip: El objetivo fundamental no es el ahorro, es el bienestar del paciente, aunque esperamos que la la eficiencia y la sostenibilidad sean un efecto • Contar con los pacientes y sus asociaciones como aliados. ¿Podrías decirme, por favor, qué camino debo seguir para salir de aquí? - Esto depende en gran parte del sitio al que quieras llegar. Lewwis Caroll. Alicia en el país de las maravillas • Muchas gracias Email: [email protected]
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