Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Dra. Carmen Fernández Alonso Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos Servicio de Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial ¿Que aplicabilidad tiene la estratificación de la población? ¿Para que sirve a los profesionales asistenciales esta clasificación? ¿Que utilidad tiene para los pacientes? Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Continuidad asistencial Clasificación de los pacientes: adaptación de la oferta asistencial a las necesidades de los pacientes Gestión por procesos asistenciales integrados Coordinación sociosanitaria tanto en el domicilio como en entornos residenciales Adaptar la organización a las necesidades de los pacientes: nuevos dispositivos asistenciales asistenciales (UCA, UCSS) Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Estrategia de atención a la cronicidad de Castilla y León Estrategia poblacional Intervenciones diferenciadas para los distintos segmentos de población en función de criterios (edad, riesgo, patologías,…) Foco: paciente crónico complejo ó pluripatológico” Definido como: “Aquélla persona en la que coexisten dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, que condicionan una especial fragilidad clínica que ocasiona grava un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atención a diferentes ámbitos asistenciales” (MSSSI) Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial Tener clasificada a la población no tendría interés si no ayudara para la toma de decisiones en función de esa clasificación ¿ PARA QUÉ? El PARA QUÉ, es fundamental. Se trata de adaptar la atención a las Se trata de adaptar la atención a lasuno necesidades comunesde depacientes, cada necesidades comunes de cada de los segmentos dedicando el mayor esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan. uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan. Necesidades de atención Estratificación Poblacional G3 G3 Crónicos/ pluripatológicos complejos 5,22 % G2 Crónicos/ pluripatológicos estables o enf. avanzada 8,21 % G1 Una enfermedad estadio inicial - estable 19,20 % G0 Sanos, no us uarios , ocas ionales , o proces os agudos no s ignificativos 67,38 % G1 G0 2.419.296 Pacientes del segmento G0 Son personas sanas o que no han utilizado los servicios de salud Suponen casi el 67 % de la población de un cupo promedio en CyL Nuestro esfuerzo con ellas va a estar dirigido a fomentar y promover el mantenimiento de su salud mediante medidas sanitarias y no sanitarias. La educación para la salud el fomento de la autorresponsabilidad en el mantenimiento de la salud ya desde la infancia y adolescencia y también en la edad adulta Identificación y control de factores de riesgo o situaciones de vulnerabilidad Aquí tiene mucha importancia el ámbito comunitario y educativo Pacientes de los segmentos G1.y G2. G1.Pacientes con enfermedad crónica estable o de reciente diagnóstico Suponen el 19% de la población Bajas necesidades de atención sanitaria G2.- Paciente con enfermedad crónica avanzada o con mas de una enfermedad crónica estable Suponen el 9 % de la población Moderadas necesidades de atención sanitaria Para ambos Atención y control del proceso clínico fundamentalmente en AP, en el domicilio, en la comunidad La intervención de atención especializada se contempla en el proceso integrado de atención a la enfermedad concreta Pacientes en los segmentos G1 y G2. Es esta etapa clínica es fundamental : Enseñar al paciente y a la familia a conocer, controlar, gestionar y convivir con la enfermedad Facilitar y prestar apoyo para que sean ellos quienes lleven las riendas de su proceso y tengan el protagonismo que les corresponde. El médico de familia y la enfermera realizaran el seguimiento del paciente y compartirán con el especialista correspondiente según la necesidad y la orientación definida en la guía clínica asistencial de atención a la enfermedad crónica. Pacientes en el segmento G3 G3: Paciente pluripatológicos complejos en situación de fragilidad clínica Constituyen el 5, % de la población Tiene unas elevadas necesidades de atención en diferentes niveles, por diferentes profesionales, y en los que además concurren con frecuencia diferentes grados de discapacidad y dependencia y un alto consumo de recursos. Son los que requieren el mayor esfuerzo por nuestra parte, mayor dedicación de tiempo, una respuesta multidisciplinar , una gestión de los pacientes personalizada y cercana Por ello el foco de la estrategia está puesto en ellos Utilidades Esta clasificación nos permite conocer donde se sitúa la población en función de su situación de salud y cuantificarla Facilita el conocimiento de las características de la población y permite adaptar mejor las intervenciones a sus necesidades Es pues útil para la planificación y la gestión porque permite hacer una estimación mas realista de las necesidades sanitarias, de la demanda y de los recursos necesarios para dar respuesta a estas necesidades Utilidades Permite conocer los itinerarios clínicos del paciente en el año previo y el consumo de recursos: Consultas en Atención Primaria: Médicas Enfermería Trabajo social Matrona, fisio … Consultas en el Hospital: Por especialidades En urgencias Hospital de día Ingresos :Por especialidades Consumos de pruebas: Análisis, RX, RM , ECO, RM Consumo de farmacia por productos, tiempos, etc. Utilidad para los profesionales Permite conocer la población a la que atiende clasificada según necesidades de atención. La clasificación se hace con criterios homogéneos lo que favorece la equidad Puede evitar el “sesgo” de frecuentación: se visualiza los que mas acuden, pero puede haber pacientes con necesidades de atención que no aparecen Permite adelantarse a la demanda mediante intervenciones anticipatorios proactivas Facilita la planificación y la gestión de la consulta del médico y la enfermera Permite conocer las características del paciente, sus itinerarios clínicos, el perfil de uso de los servicios y los patrones de consumo de recursos Facilita la evaluación de cambios Acceso ágil para los clínicos .Facilidad para la identificación en bases de datos para alertas, etc. ó ó ó ó ó ó é í á ó í ó ó ó Ó ó ó ó ó ó í ó ó ó ó ó í ó ó ó ó ó Ó Ó í ó ó ó ó ó ó ó ó ú í ó ó í í í ó í ó … ó ó ó 3. Modelo de atención al paciente crónico Mapa de procesos de la atención al crónico Procesos clave A. Especializada A. Social UCA Comisión Mixta U.C.S G3 Procesos clínicos integrados Atención Primaria Atención Social Procesos clínicos integrados Procesos clínicos integrados Proceso clínico integrado Cáncer G0 Proceso clínico integrado Diabetes G1 Proceso clínico integrado EPOC G2 Proceso clínico integrado CI PACIENTE Atención Integrada A Hospitalaria Atencion Atención Hospitalaria Atención Primaria Residenci a, en sus distintos niveles de soporte GESTIÓN PROCESOS A. Primaria GESTIÓN CASOS Atención Integrada Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud Procesos de apoyo Domicilio Prioridad: Paciente Crónico Pluripatologico Complejo ¿Por qué? Las necesidades de este segmento de población no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario Cómo? A través de un proceso integrado de atención a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes son: Integración asistencial Continuidad Implicación del paciente Proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos (PCPP) Problemas en la atención de los PCPP • Descompensaciones frecuentes. • Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y atención domiciliaria • Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado • La falta de coordinación provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del paciente • Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia • Duplicidad de pruebas • Retrasos diagnósticos terapéuticos • Fragmentación en la atención • Ausencia de un abordaje integral • Tiempos muertos, prolongaciones de estancias • Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso. Objetivos • Atención integral • Efectividad: prevenir descompensaciones e intervención rápida, disminuir urgencias e ingresos • Seguridad. Minimizar riesgos(ulceras, caídas, eventos adversos medicación ,..) • Accesibilidad-continuidad • Acceso ágil entre niveles • Disminuir demoras en acceso a atención especializada y atención sociosanitaria • Adecuación • Pacientes atendidos en el dispositivo adecuado por los profesionales adecuados • Mantenimiento en el domicilio siempre que sea posible • Estancia media adecuada en el hospital • Autocuidado. •Satisfacción del paciente Etapas del proceso 1 Identificación y captación del paciente PP 2 Valoración integral y establecimiento de objetivos terapéuticos 3 Seguimie nto 4 Atención integral a descompe nsaciones 5 Alta Identificación del paciente y captación del paciente Identificación del paciente • Estratificación de pacientes : G3 • Criterios de PCPP.” validación” por AP • Entradas: Listado de pacientes clasificados como G3 • Como: captación activa a partir del listado G3 M/E • Mantenimiento de entradas. Periodicidad. Responsable Incorporación y salida del proceso Procedimiento ordinario: Carga anual ( Sistemas de Información) Procedimientos extraordinarios ( necesarios en la fase inicial) -Incorporación siguiendo criterios clínicos: Causas: – – Ausencia por error de clasificación Cambio clínico Fallecimiento Cambio comunidad autónoma Error en la clasificación -Baja o salida Causas -Permite siempre la incorporación manual por el profesional - Gestión del registro de incidencias en la puesta en marcha Seguimiento PROACTIVO Objetivo 1 Detección de señales de alerta precoces de descompensación ó cambios en el estado de salud Identificación de efectos adversos Cambios en la situación familiar Quien: enfermera responsable Como: Monitorización, consulta telefónica y presencial cuando no sea posible. Objetivo 2. Facilitar la participación del paciente en la detección precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervención Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente Seguimiento Programado • Evaluar el plan de intervención y valorar posibles cambios por enfermería y el médico de familia • Recomendaciones para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos • Educación del paciente y familia en los cuidados Salida de este proceso ¿Cuándo? • • Exitus Traslado a otra área de salud Actividades • • • Informe de alta ¿quién lo hace? Comunicación ¿a quién se envía? Salida del listado PP ¿quién lo hace? ¿en qué tiempo? Listado con los pacientes estratificados Valoración diagnóstica y terapéutica Captación Valoración Social Alerta en historia UCSS Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso Valoración Funcional Plan de intervención Seguimiento Programado y Proactivo Síntomas de alarma UCA Valoración UCA: Unidades de Continuidad Asistencial . UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria Pestaña donde se identifica la clasificación del paciente al abrir la historia clínica en MEDORA Apertura de Guía La anamnesis y exploración esta adaptada a las patologías del paciente Exploración Interconsulta UCA Plan terapéutico y de cuidados Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial • • • • • • • • • Si desea mas información puede consultar a los responsables del proceso en su área : Responsable de atención primaria:………………………………………………………………………………………………….. Teléfono………………………………………Correo electrónico……………………………………………………………………… Responsable de enfermeria de AP…………………………………………………………………………………………………….. Teléfono………………………………………Correo electrónico……………………………………………………………………… Responsable médico de la UCA:………………………………………………………………………………………………….. Teléfono………………………………………Correo electrónico……………………………………………………………………… Responsable enfermera de la UCA:………………………………………………………………………………………………….. Teléfono………………………………………Correo electrónico……………………………………………………………………… Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial • • • • Aspectos mejorables: Incorporación de registros sociales Mejora de la calidad del registros clínicos Ajustes de los cortes de la clasificación tras las evaluaciones • Mejorar la guía clínica asistencial( mas ágil y amable) • Ampliar los procesos por patologías que se integren en la guía de PCPPC Muchas gracias Carmen Fernández Alonso Email: [email protected] http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/ atencion-paciente-cronico-castilla-leon
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