C/Colón nº37 12001 Castellón Tfno: 964 220 216 Fax: 964 231 497 [email protected] http://www.laboratoriocalderon.com VOLANTE DE SOLICITUD DE: TEST MELISA Los metales de cada panel han sido seleccionados de acuerdo a nuestra experiencia con los metales presentes en los materiales dentales y otros de común exposición ambiental. Por favor, consulte con su dentista para encontrar el contenido exacto de sus empastes, coronas o implantes. También tiene la opción de crear un panel de control individual sobre la base de su exposición específica (recomendable), consulte pruebas de alergenos individuales. Para recibir orientación al respecto por nuestra parte debe cumplimentar el cuestionario que puede encontrar en www.laboratoriocalderon.com *Candida, Caseína, Gluten y MMA pueden ser testados únicamente junto a otros metales. Datos personales: Solicitud de las pruebas: Marque con una cruz el perfil a Dr./Dra.: □ PERFIL BÁSICO DE AMALGAMA (Cu, Hg, Ni, Ag y Sn) Paciente: □ PERFIL COMPLETO DE AMALGAMA (Cu, Ga, Au, In, Hg, Ir, analizar y/o añada los alergenos individuales en el último apartado: Ni, Pd, Pt, Ag) Pertenezco a la asociación: Fecha de nacimiento: ___/___/_____ Remitir informe a: □ PERFIL DE AMALGAMA, ORO Y RELLENOS DE RAÍZ (Al, Be, Cd, Cr, Cu, Au, In, Hg, Ir, Metil-Hg, Mo, Ni, Pd, Fenil-Hg, Pt, Ag, Timerosal, Sn, TiO2, Zr) □ Correo-e: □ PERFIL DE IMPLANTES DE TITANIO (Al, Ni, TiO2, Ti(SO4)2, V) □ Correo postal: □ PERFIL DE EXPOSICIÓN AMBIENTAL (Al, Cd, Cu, Hg, Pb, Datos de la muestra: Metil-Hg, Ni, Ag, Timerosal, TiO2) □ PERFIL AUTISMO (Al, Hg, Metil-Hg, Ni, Pb, Timerosal) Muestra obtenida el: ___/___/_____ ALERGENOS INDIVIDUALES: □ Aluminio (Al) □ Antimonio (Sb) □ Berilio (Be) □ Cadmio (Cd) □ Cromo (Cr) □ Circonio (Zr) □ Cobalto (Co) □ Cobre (Cu) □ Dióxido de Titanio (TiO2) □ Estaño (Sn) □ Etilmercurio (Etil-Hg) □ Fenil mercurio (Fenil-Hg) □ Galio (Ga) □ Indio (In) □ Iridio (Ir) □ Manganeso (Mn) □ Mercurio inorgánico (Hg) □ Metilmercurio (Metil-Hg) □ Molibdeno (Mo) □ Níquel (Ni) □ Niobio (Nb) □ Oro (Au) □ Paladio (Pd) □ Plata (Ag) □ platino (Pt) □ Plomo (Pb) □ Rutenio (Ru) □ Sulfato de Titanio (Ti(SO4)2) □ Tantalio (Ta) □ Timerosal □ Titanato de calcio (CaTiO3) □ Vanadio (V) □ Candida * □ Caseína * □ Gluten * □ Metilmetacrilato (MMA) * Fecha: Firma