Daniel Curcio y Jorge Correa
Enfermedad Neumocóccica
en Personas Adultas:
Foco en el Especialista
en Medicina Interna
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Daniel Curcio y Jorge Correa
Enfermedad
Neumocóccica en
Personas Adultas:
Foco en el
Especialista en
Medicina Interna
GENERALIDADES
Marco epidemiológico general
Streptococcus pneumoniae es un dipococo Gram-positivo responsable de enfermedades
no invasivas (mucosas) tales como sinusitis, otitis media y neumonía adquirida en
la comunidad (NAC), así como de enfermedades neumocóccicas invasivas (ENI)
incluyendo meningitis, bacteriemia primaria (ej. endocarditis), NAC bacteriémica, artritis
y empiema (Gráfico 1).(1) La ENI es menos frecuente que la neumonía neumocóccica
no invasiva, pero la presencia del S.pneumoniae en líquidos estériles está asociada a una
mayor tasa de letalidad. Aunque se han identificado más de 90 serotipos diferentes de este
microorganismo a escala mundial, solo 20 serotipos son responsables de más del 70% de
las NAC invasivas en todos los grupos de edad.(2)
Acerca de los Autores
Daniel Curcio
Médico Especialista en Infectología y Bacteriología Clínica
Coordinador de Infectología del Hospital Municipal Chivilcoy
Buenos Aires, Argentina
e-mail: [email protected]
www.clinicalrec.com
Jorge Correa
Médico Especialista en Infectología
Hospital Francisco J. Muñiz
Buenos Aires, Argentina
e-mail: [email protected]
3
Gráfico 1-Formas Clínicas más relevantes de la Enfermedad Neumocóccica
Enfermedad Neumocóccica
Invasiva
Meningitis,
otras
No-Invasiva
Bacteremia
Neumonía
Otitis Media
Aguda
Sinusitis
La enfermedad neumocócica puede clasificarse como enfermedad invasiva y no-invasiva
(también denominada enfermedad mucosa)1
Las formas no-invasivas de la enfermedad pueden transformarse en invasivas (cuando la nuemonía va acompañada de
bacteriemia es considerada invasiva)2
1.WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009).
http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed September 3, 2012
2.CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.
La NAC, continúa siendo una de las infecciones más serias que afecta a pacientes
ambulatorios y se asocia a una significativa morbilidad y mortalidad (2,3) especialmente
niños menores, adultos ≥65 años y personas con alteración de su sistema inmune. Como
resultado del deterioro gradual del sistema inmunológico (inmunosenescencia), la
presencia de co-morbilidades y factores de riesgo, esta población es más susceptible que
las personas más jóvenes a distintas enfermedades infecciosas (incluyendo la NAC), lo
que resulta en cifras mayores de mortalidad que en adultos jóvenes. En los EEUU, la
NAC es la sexta causa de muerte y se estima que el número aproximado de casos anuales
es de 5.6 millones, requiriendo hospitalización al menos 1 millón de ellos.(3,4)
En la mayoría de las regiones, S.pneumoniae aparece en los dos tercios de los casos de
NAC en los cuales se aisló un agente etiológico.(5-9) Se ha estimado que el 17-41%
de las NAC y 6-10% de las neumonías asociadas al cuidado de la salud (NACS) en
los EEUU están causadas por S.pneumoniae (3,4) con una tasa de aislamiento creciente
de este microorganismo cuando se utilizan métodos más invasivos para la obtención
de muestras.(5) Probablemente, uno de los ejemplos más ilustrativos de los patógenos
asociados con NAC es un meta-análisis publicado por Fine y cols.(10) En este estudio se
analizaron 7079 adultos de EEUU y Europa que sufrieron NAC en quienes se identificó un
agente etiológico. En general, S.pneumoniae fue el patógeno aislado más frecuentemente
en la mayoría de los estudios (65%), seguido por H.influenzae y M. catarrhalis (2%). En
Latinoamérica la prevalencia de S.pneumoniae como agente etiológico de NAC varía
entre 24-40 % de acuerdo a las distintas series (11-13). Interesantemente, en más del
40% de los casos de NAC ningún patógeno es identificado, pero se estima que cerca
de dos tercios de las NAC bacterianas son causada por neumococo.(5) En comparación
con aquellos caso negativos para S. pneumoniae, las NAC por neumococo se asocian
con peores resultados clínicos (mortalidad) probablemente como consecuencia de la
mayor incidencia de bacteriemia, shock séptico, y necesidad de asistencia respiratoria
mecánica.(6)
Carga de enfermedad neumocóccica: Incidencia, mortalidad y costos asociados
La NAC bacteriémica corresponde a la forma clínica de ENI más frecuentemente
observada en adultos mayores (≈80%). Aunque esta forma de ENI representa menos del
10% de todas las NAC neumocóccicas, la tasa de letalidad es significativamente mayor en
comparación con la la NAC no bacteriémica (25% vs <10% respectivamente).(12)
Las estimaciones sugieren que aproximadamente 500,000 casos de NAC invasiva
ocurren anualmente en los EEUU en los adultos de edad ≥50 años, causando cerca de
4
20,000 muertes.(8) En el año 1997, el Centro de Control de Enfermedades de EEUU
(CDC, Atlanta), informaron datos de ENI basados ​​en la vigilancia poblacional de 7 áreas
metropolitanas (n=16,073,596 sujetos). El 29% de las ENI ocurrieron en personas ≥65
años. Asimismo, el 55% de las muertes ocurrieron en este grupo etario.(14,15) En la
era moderna, la ENI no se observa a menudo en adultos jóvenes sanos en general. En la
mayoría de los estudios, >90% de los pacientes que sufren esta enfermedad tienen 1 o
más condiciones co-mórbidas y/o factores de riesgo asociados con la susceptibilidad a la
infección por neumococo.(14,15) El mismo CDC publicó que a pesar de la reducción de
las tasas generales de ENI entre las personas entre 18-49 años de edad y 50-64 años de
edad (40% en 1998/1999 y 18% en 2007), la misma sigue siendo un importante causa de
la enfermedad y la muerte en EEUU (5,000 muertes relacionadas con el ENI en personas
de todas las edades en 2009).(15)
La Nationwide Inpatient Sample (NIS) es una base de datos de EEUU con datos de cerca
de 8 millones de hospitalizaciones anuales. Fueron analizadas (período 1997-2009), las
hospitalizaciones por NAC de toda causa en niños <2 años de edad, de 2-4 años, y de 5-17
y en los adultos de 18-39 años, 40-64 años, 65-74, 75-84 años, y ≥85 años. Se calculó el
promedio de tasas anuales de NAC durante tres períodos: i-1997-1999 (período previo a
la introducción de la vacuna antineumocóccica (VAN) conjugada 7-valente (PCV-7), ii2001-2006 y iii-2007-2009 (períodos post-PCV-7).
Durante el período 1997-2009, hubieron 17,892,085 hospitalizaciones por NAC, lo que
representó el 4.1% de todas las hospitalizaciones en EEUU. En los distintos períodos
de estudio, la tasa de NAC se incrementó proporcionalmente al grupo etario analizado
(Gráfico 2).(16)
Respecto de los resultados clínicos de la NAC, algunos autores utilizan como indicador
primario la mortalidad hospitalaria, mientras que otros priorizan la mortalidad a mediano
y/o largo plazo (30 días y 12 meses respectivamente). En el caso específico de Europa,
Hospitalizaciones por NAC (cada 100.000 hab.)
Gráfico 2-Hospitalizaciones por Neumonía Adquirida en la Comunidad
(NAC) (EEUU, 1997-2009)
1997-1999
2001-2006
2007-2009
5697
6000
5209*
4396*
5000
4000
2758
3000
2000
1293
2615*
2398
1268*1208
1000
107 89* 99*
18-39 Yr
336 337* 370*
40-64 Yr
65-74 Yr
75-84 Yr
>85 Yr
Grupos Etarios
Promedio anual de las tasas de hospitalización por NAC 1997-1999, 2001-2006 y 2007-2009. Los datos del año 2000 no son
mostrados.
* P<0.05 reducción de las hospitalizaciones comparando con el período pre-introducción de PCV-7 (1997-1999)
** P<0.05 aumento de las hospitalizaciones comparando con el período pre-introducción de PCV-7 (1997-1999)
Modificado de la Ref.#16
5
los distintos estudio mostraron un rango de mortalidad hospitalaria de 6 a 26% debido a
la diferencia en los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes estudiados.(17-22)
Mientras tanto, los estudios en Asia revelaron resultados más consistentes con la tasa
de mortalidad a los 30 días de 7.3 a 8.6%.(23, 24) Un estudio japonés que incluyó a más
de 1000 pacientes con NAC de toda causa, determinó que la mortalidad en pacientes
con enfermedad moderada a severa continúa siendo alta (5-10% en los pacientes
internados en sala general y 30-50% en aquellos enfermos que requirieron atención en
la unidad de cuidados intensivos).(25) En Chile, Saldías y cols. evaluaron 659 adultos
inmunocompetentes hospitalizados por NAC (media de edad 67.5 ± 18.8 [rango 16-101])
El 78% de los pacientes correspondieron a las categorías de riesgo elevado según Fine
y cols.(10), (IV y V). Las prevalencias de mortalidad en el hospital, a los 30 días y a los
12 meses fueron 7.1%, 9.9%, y 21.9% respectivamente.(26) En el análisis multivariado,
las variables asociadas a mayor riesgo de morir en el seguimiento a 30 días fueron: edad
avanzada, enfermedad neurológica crónica, ausencia de es­calofríos, taquipnea, derrame
pleural, nitrógeno ureico sérico elevado, hi­poalbuminemia y requerimiento de ventilación
mecánica.(26) De los 612 pacientes que sobrevivieron a la hospitalización por neumonía,
97 fallecieron en el seguimiento a los 12 meses (15.8%). Los autores concluyen que
las principales causa de muerte en el media­no y largo plazo en adultos mayores de 60
años hospitalizados por NAC son las enfermedades cardiovasculares e infecciones
respiratorias. Por lo tanto, la identificación de la población de adultos mayores con riesgo
elevado de complicaciones y muerte en el mediano plazo, podría permitir implementar
medidas preventivas eficaces, como son los programas de vacunación, la evaluación
del riesgo de broncoaspiración, el manejo óptimo de las co-morbilidades asociadas, la
promoción del ejercicio físico y el apoyo nutricional.(26) Coincidentemente con Saldías
y cols.(26), en Asia, Ma y cols.(27) demostraron en un grupo de 488 pacientes con NAC
que la mortalidad hospitalaria y a los 30 días fue de 12.3% y 11.3% respectivamente,
asociándose significativamente de acuerdo al análisis multivariado a la edad avanzada,
la residencia en centros de cuidados crónicos, la severidad de la NAC y el pobre estado
nutricional.(27)
El aumento de la esperanza de vida en la mayoría de los países en Latinoamérica se ha
traducido en el crecimiento de la población ≥50 años. Se estima que para el año 2050,
las personas ≥65 años representarán el 22.5% de la población total de la Latinoamérica
en comparación con 12,5% observada en 1970.(28) De acuerdo a estudios poblacionales
realizados en Latinoamérica, la incidencia de la NAC en >50 años es aproximadamente
200-300/100,000 personas (29). Esta población no se comporta de manera uniforme, ya
que si a la edad le agregamos otros factores de riesgo y co-morbilidades significativamente
asociadas (Tabla 1), la carga de la enfermedad aumenta en forma exponencial.(30) En
forma global, en la región, Argentina reporta 191,000 episodios de NAC por año (31),
Chile 170.000 y Brasil 1.920.000, con una tasa de internación de 50 a 55%.(32) En forma
más detallada, y de acuerdo al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud, dependiente del
Ministerios de Salud de la República Argentina, los casos de NAC (incluyendo todos
los grupos etarios) en los últimos años fueron: 2009, 247,711 casos (6.17/1000 hab);
2010, 260,670 casos (6,43/100 hab); y 2011, 240,808 (5,94/1000 hab).(33) Nacinovich
y cols.(34) han encuestado a 984,329 personas >65 años. La tasa de incidencia global de
hospitalización por NAC durante los 5 meses de Junio a Octubre varió de 86, 124, 103 y
111/10,000 personas en los años 1995, 1996, 1997 y 1998, respectivamente. Esta tasa de
hospitalización prácticamente se duplicó en la población que presenta alguna enfermedad
concomitante: 155, 256, 209 y 237/10,000 en las 87,606, 93,598, 103,070 y 96,288
personas encuestadas. Lopardo y cols. (35) comunicaron los resultados preliminares de
un estudio cuyo objetivo es determinar la carga de NAC en adultos >18 años en 3 ciudades
del Cono Sur. En el período Enero 2012-Agosto 2013 la incidencia de NAC en >65
años en General Roca (Argentina), Rivera (Uruguay) y Concepción (Paraguay) fue de
6
Tabla 1-Enfermedad Neumocóccica: Estratificación de los Grupos de Riesgo
Grupos
Descripción
En riesgo
Enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica; sindrome de Down, enfermedad
hepática crónica, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad neuromuscular,
prematurez, asma, y diabetes
- Asma
- leve, moderado, severo
- Diabetes
-insulino-dependiente, no-insulino dependiente
Alto riesgo
Inmunodeficiencia, asplenia anatómica o funcional, implante coclear, sindrome
nefrótico, insuficiencia renal crónica, cáncer, tratamiento con inmunosupresores o
terapia radiante.
Modificado de Weycker D, Pelton S, Sheal K, et al. Excess Risk of Pneumococcal Disease in Persons with Asthma or Diabetes.
ID Week. Infectious Diseases Society Meeting, (IDSA), 2012
34/1000 hab. (IC95% 15.5-52.5), 17.4/1000 hab.(IC95% 0-34.4), y 14/1000 hab. (IC95%
15.5-52.5), respectivamente. La incidencia global de NAC neumocóccica observada en
Guatemala fue de 8.1/100,000 habitantes por año, con la tasa más baja entre los 18-39
años de edad (3.1/100, 000) y la más alta entre ≥ 65 años (36.5/100,000). La incidencia
ajustada de la NAC neumocócica que requirió hospitalización fue 13/100,000 en general
y 58.4/100,000 entre los sujetos≥ 65 años.(36)
Más allá de estas cifras, es importante destacar que la documentación de enfermedad
neumocóccica en Latinoamérica esta sub-registrada básicamente debido a la dificultad
para poder realizar el aislamiento efectivo del S.pneumoniae. Son varios los factores que
influyen en el bajo porcentaje de confirmación bacteriológica de enfermedad neumocóccica
incluyendo la NAC (37): i-falta de toma de muestras microbiológicas previo al inicio del
tratamiento antibiótico. En un estudio que incluyó a 43 unidades de cuidados intensivos de
Latinoamérica; Curcio y cols.(38) demostraron que en el 30% de los pacientes no se habían
tomado cultivos antes de iniciar el tratamiento empírico; ii-uso previo de antibióticos,
lo cual disminuye significativamente el porcentaje de aislamiento de S.pneumoniae
en las diferentes muestras clínicas; iii- alto porcentaje de obtención de muestras no
representativas, principalmente las respiratorias que, en general, están contaminadas con
flora de la vía aérea superior; iv-baja sensibilidad de las pruebas normalmente utilizadas
especialmente en hospitales de recursos limitados (ej. exámenes directos y cultivos de
muestras respiratorias, utilización de hemocultivos, etc.); v-dificultad para diferenciar
colonización de infección, sobre todo en aquellos enfermos en los cuales el cuadro clínico
no ha sido definido apropiadamente por el médico tratante.(39,40), vi-falta de monitoreo
epidemiológico (loco-regional) en pacientes adultos y, vii-metodologías y criterios de
inclusión y exclusión no-homogéneos en los estudios de vigilancia. En todo caso, estas
limitaciones demuestran que las cifras de carga de enfermedad neumocóccica de la región
son sólo la “punta del iceberg” del problema real.
En EEUU, los costos médicos directos asociados a ENI fueron de USD 3,500- millones
en 2004.(41) A partir del análisis de la base CAPO (Community-Acquired Pneumonia
Organization), Giglio y cols.(42) determinaron el costo de la NAC de toda causa
en adultos de Argentina. La NAC leve, es decir aquella que permite la asistencia del
paciente en forma ambulatoria (bajo riesgo), se asoció a un costo promedio de USD
108,00, mientras que el valor promedio para las NAC que requirieron admisión en el
hospital fue de USD 2,741.43, USD 3,708, y USD 4,066.63 para las NAC hospitalizadas
en la sala general (moderado riesgo), en la unidad de cuidados intensivos (alto riesgo)
y las NAC bacteriémicas, respectivamente.(42) Demostrando cuan diferentes son las
realidades loco-regionales, Song y cols.(43) publicaron un estudio coreano en el cual
7
la carga económica asociada con ENI estratificada según el grupo de riesgo no reveló
diferencias significativas en relación a los costos médicos directos (media de costo por
caso USD 7,667 vs USD 7,037 vs USD 7,903; p=0,58 para los grupos de riesgo alto,
moderado y bajo, respectivamente).(43)
En un estudio reciente, Constenla D.(44) determinó la carga económica de la ENI
en Latinoamérica y Caribe. El autor realizó una extensa revisión de la literatura y de
las bases de datos públicas, asi como del contacto con expertos de cinco países de la
región (Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay) quienes respondieron preguntas
específicas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la NAC bacteriémica y meningitis en
tres grupos etarios: 5-17 años, 18-64 años y ≥65 años. El costo médico directo total por
tratamiento de NAC osciló entre USD 993 y USD 3,132 en los niños mayores, USD 1,274
a USD 3,247 en los adultos y USD 1,746 a USD 3,535 en los ancianos. En general, los
costos de hospitalización representaron el 45 % de los costos totales del tratamiento. Estos
datos reflejan la considerable carga económica que representa la ENI en la región.(44)
Colonización y serotipos de neumococo
El neumococo coloniza la nasofaringe (NF) en los seres humanos la cual actúa como
reservorio y fuente de transmisión entre personas. No existe otro reservorio natural
reconocido para este microorganismo, y en un momento dado, el 30% de los niños y el
5-10% de los adultos son portadores del mismo en su NF sin signos de enfermedad.(45)
Goldblatt y cols.(45) estudiaron los hisopados NF de 121 niños (0-3 años) y sus respectivas
familias. Fueron recolectados 3767 muestras de las cuales, 932 (25%) fueron positivas
para S.pneumoniae. La prevalencia de portación en relación a la edad fue alta (52%) en
individuos de 0–2 años de edad, 45% en sujetos de 3–4 años, 21% en el grupo 5–17 años
y, 8% en personas >18 años.(45) Cloessner y cols.(46) identificaron 223 familias (n=669
participantes); 28% de los cuales (n=189) tuvieron hisopado NF positivo para neumococo.
Los niños estuvieron colonizados con mayor frecuencia y más densamente que sus padres
(53% vs 16%, [p <0.01]; 105.4 vs 104.6 UFC/ml, p <0.01). En este sentido, los padres
que conviven con niños densamente colonizados tuvieron una mayor posibilidad de portar
neumococo en sus NF (OR: 2.6, p <0.01).(46)
Ueno y cols.(47) hallaron en 229 niños japoneses, una prevalencia de portación NF de
neumococo de 22%. Esta cifra de portadores aumentó con la edad (19%, 23%, 28% en
los grupos etarios <1 año, 1-2 años y 3-6 años, respectivamente), aunque sin significación
estadística. El análisis multivariado mostró una asociación estadísticamente significativa
entre portación y asistencia a guardería (OR 3.11 [IC95% 1.00-9,65] p=0.049) y la
presencia de hermanos mayores (OR 2.64 [IC95% 1.32 a 5.27] p= 0.006). La obtención
del hisopado durante el verano se correlacionó con menor portación que durante el
invierno (OR 0.36 [IC95% 0.14-0.90] p=0,028).(47)
Cuando, en un individuo los neumococos colonizantes se extienden desde la NF hacia el
tejido circundante o invaden el torrente sanguíneo, causan enfermedad mucosa o invasiva,
según el caso, tal como se lo detalló con anterioridad (Gráfico 1). Aunque la duración
prolongada de la colonización neumocóccica es común, > 70% de las infecciones son
causadas por serotipos que se encuentran en la NF desde menos de un mes antes del inicio
de la enfermedad.(48) Sin embargo, es muy dificultoso establecer la relación temporal
entre adquisición NF de neumococo y posterior desarrollo de enfermedad debido a que
los serotipos de neumococos difieren en su capacidad de colonización y por lo tanto de
ser portados, así como su invasividad.(48) Por ejemplo, los serotipos 1, 5, 7, y 12 (los
llamados “tipos invasivos”) son raramente asilados como colonizantes al momento de
producir ENI, presumiblemente debido a que su tiempo de portación es muy corto.(49)
Distintos autores han publicado que determinados serotipos individuales se asocian
a diferentes formas y resultados clínicos.(50) En este sentido, un grupo de serotipos,
8
incluyendo el 1, 5, y 7F, han sido identificados en la literatura como serotipos que tienen
bajo potencial de colonización NF pero alta invasividad, asociándose frecuentemente a
bacteremia con baja tasa de letalidad. Un segundo grupo de serotipos (3, 6A, 6B, 8,
19F y 23F) están asociados a colonización NF y rara vez causan bacteriemia, actuando
como patógenos oportunistas o microorganismos con bajo potencial de enfermedad
invasiva y elevada mortalidad.(50) Alpkvist y cols.(51) determinaron en pacientes
adultos con NAC, que una alta densidad de la colonización NF con serotipos de alta
invasividad se correlacionó con la severidad de la NAC medida por Pneumonia Severity
Index y, probablemente podría servir como un marcador subrogante de la gravedad de la
enfermedad.(51)
Deloria Knoll y cols.(52) han estimado dentro del marco del The Agedd Study, la proporción
de los serotipos de neumococo más importante en las distintas regiones geográficas.
Mediante una revisión sistemática de 77 estudios de 53 países, que incluyó casi 73,000
aislamientos en sujetos ≥5 años y adultos, se determinó que el 70% de la ENI se explica
por 9 serotipos en África, 12 en América del Norte, 12 en Europa, 13 en Oceanía, 14
en América Latina y el Caribe y 16 en Asia. El serotipo 1 y 14 fueron el más común en
todas las regiones. Seis serotipos (3, 6B, 7F, 14, 19F, 23F) estuvieron entre los primeros
13 en todas las regiones; 11 serotipos (1, 3, 4, 5, 6B, 8, 9V, 14, 19A, 19F, 23F) cubrieron
los primeros 5 en orden de frecuencia en todas las regiones. Las cobertura de serotipos
considerando vacuna polisacárida 23 valente y vacuna conjugada 13 valente fue 72-87%
y 60-75%, respectivamente.(52) Sherwin y cols.(53) han estudiado en 710 sujetos ≥50
años con neumonía (78% NAC y 22% NACS) los serotipos de neumococo implicados
utilizando la metodología cromatográfica de UAD (urine antigen detection). Este ensayo
detecta serotipos de S.pneumoniae 1, 3, 4, 5, 6A/ C, 6B, 7F/D, 9V/A, 14, 18 (C/A, B, F),
19A, 19F, y 23F. S.pneumoniae fue confirmado en 98 pacientes (13,8 %). Los serotipos
fueron determinados en 78/98 sujetos (79.5%). El serotipo 3 fue independientemente
asociado con choque séptico y aumento de la mortalidad, los serotipos 1, 3, 7F, y 19A con
derrame pleural para-neumónico y los serotipos 1 y 3 con empiema.
Factores de Riesgo. Conceptos generales
La presentación clínica de la NAC es muy variable, desde formas leves que pueden
tratarse en el domicilio hasta cuadros de mayor gravedad que requieren hospitalización
e incluso a otros de evolución tórpida que necesitan admisión en la unidad de cuidados
intensivos. Un dato interesante respecto de los resultados clínicos de los pacientes con
NAC es que, a pesar de los avances en la terapéutica antibiótica ocurrido en los últimos
años, tanto en términos cuali como cuantitativos, la mortalidad promedio de esta patología
Gráfico 3-Mortalidad en Pacientes Hospitalizados
por Enfermedad Neumocócica Invasiva
Poblaciones Mixtas de Pacientes en Diferentes Escenarios y Países
1952–1962
13%*
Mortalidad1
(n = 1,130)
1966–1995
12.3%*
Mortalidad2
(n = 4,432)
1995–1997
1999–2001
12%*
Mortalidad3
(n = 5,837)
12.1%*
Mortalidad4
(n = 730)*
* Tasa de mortalidad a 90 días en unidades de cuidados intensivos vs pacientes internados en sala gral, con un promedio de tasa del 12%
Austrian R, Gold J. Ann Intern Med. 1964;60:759-776.
Fine MJ et al. JAMA. 1996;274:134-141.
Feikin DR et al. Am J Pub Health. 2000;90:223-229.
Restrepo MI et al. Chest. 2008;133:610-617
9
no ha variado significativamente desde la década del ´50 hasta nuestros días (Gráfico 3),
sugiriendo que existen factores inherentes al huésped y al microorganismo que condicionan
este tipo de evolución clínica independientemente del tratamiento antimicrobiano. La
incidencia de NAC comienza a incrementarse a partir de los 50 años de edad y afecta
con mayor frecuencia a individuos con determinados factores de riesgo (ej.: tabaquismo
y alcoholismo) y co-morbilidades.(ej.: enfermedad cardiovacular y respiratoria crónica,
inmunosupresión)(Tabla 1).
Datos poblacionales de EEUU indican que >50% de los casos de ENI en adultos de 1864 años se producen en personas con enfermedades crónicas, en quienes está indicada
la VAN.(54,55) Además, las personas con estas condiciones tienen un riesgo entre 2 y
8 veces mayor de morir de ENI, al compararlos con aquellos sin tales condiciones.(54)
Otros datos de EEUU publicados por Huang y cols.(57) mostraron que de más de 400,000
hospitalizaciones por NAC en el año 2004, 60% ocurrieron en pacientes ≥65años.(56) En
Brasil, datos del Ministerio de Salud, demostraron que la incidencia de NAC aumenta
en forma proporcional a la edad: 50-59 años, 299/100,000 habitantes (hab); 60-69 años,
524/100,000 hab; 70-79 años, 1193/100,000 hab; y en ≥80 años 2895/100,000 hab.(57) En
este sentido, Wroe y cols.(54) proyectaron mediante la utilización de un modelo simulado,
el incremento de las hospitalizaciones por NAC anuales estimado en 96% (de 401,000
a 790, 000) para el año 2040 en relación con 2004. Esta estimación obedece al aumento
poblacional del 38% en el mismo período, fundamentalmente de los grupos de mayor
edad, y que serán los que experimenten las mayores tasas de enfermedad neumocóccica
(>50 años).(54) En ausencia de intervención, el costo total de la NAC se incrementará por
$ 2.5 mil millones al año, y la demanda de servicios sanitarios especialmente la capacidad
de hospitalización, se duplicará en las próximas décadas.(54)
Analizando específicamente los factores de riesgo y comorbilidades; Kyaw y cols.(4)
documentaron la incidencia de ENI en adultos entre 18 y 64 años, que tenían factores de
riesgo y/o comorbilidades, en relación con pacientes sanos. Las tasas de incidencia de
ENI (casos/personas) fueron 8.8/100,000 para personas sanas; 51.4/100 000 en los adultos
con diabetes (DBT), 62.9/100 000 en personas con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), 93.7/100000 en adultos con enfermedad cardíaca crónica y 100/100,000
Gráfico 4-Incidencia de Enfermedad Neumocóccica Invasiva en Adultos (18-64 años)
en Relación a los Factores de Riesgo y Co-morbilidades
200
180
Riesgo 20 veces mayor
160
140
120
100
Riesgo 3-7 veces mayor
80
60
40
20
0
Sanos
ECV
Diabetes
EPOC
ERC
EHC
Alcoholismo HIV/SIDA
ECV=enfermedad cardiovascular; EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC=enfermedad renal crónica;
EHC=enfermedad hepática crónica
Modificado de Ref.#4
10
Cáncer
en personas alcohólicas. El riesgo de ENI en adultos con alteración del sistema inmune,
como el HIV/ SIDA, cáncer o hematológico (no sólidos), fue considerablemente más
alto (Gráfico 4), (422.9/100,000; 300/100,000 y 503.1/100,000, respetivamente). Estas
cifras determinan en este grupo poblacional un riesgo relativo ajustado de padecer ENI
en relación con la población sana, 3.4 veces mayor en personas con DBT, 5.6 en pacientes
EPOC y entre 20 y 50 veces mayor en pacientes con HIV/SIDA o cáncer.(4) En base
a estos datos, la presencia o no de estos factores de riesgo y condiciones co-mórbidas
permiten clasificar a las personas en individuos “en riesgo” (ej. diabéticos, alcohólicos) o
individuos en “alto riesgo” (ej. cáncer hematológico) de padecer una ENI.
RELACIÓN ENTRE CO-MORBILIDADES Y FACTORES
DE RIESGO ESPECÍFICOS Y ENFERMEDAD NEUMOCÓCCICA.
Enfermedad cardiovascular
Existen suficientes datos que sostienen la evidencia de la relación directa entre infección
respiratoria aguda y riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. En efecto, los
pacientes con NAC, presentan un estado de inflamación sistémico que se asocia con un
riesgo incrementado de eventos cardiovasculares no sólo durante la infección aguda,
sino también después de la recuperación clínica inicial, lo que podría aumentar su riesgo
a más largo plazo. La NAC agrava y/o precipita a la enfermedad cardiovascular por
múltiples mecanismos (hipoxia, deterioro de la contractilidad miocárdica, alteración de
la conducción eléctrica, inestabilidad de la placa ateromatosa, vasoconstricción pulmonar
y sistémica, trombogénesis).(55)
Un estudio de Corrales-Medina y cols.(56) incluyó 2287 pacientes de la cohorte
Pneumonia Patient Outcomes Team (PORT) (1343 [58.7%] hospitalizados y 944 [41.3%]
ambulatorios). En forma global, la incidencia de complicaciones cardíacas ocurrieron en
358 pacientes hospitalizados (26.7%) y 20 pacientes ambulatorios (2.1%). Insuficiencia
cardíaca (nuevo episodio o recurrencia), arrittmias (nuevo episodio o recurrencia) e infarto
agudo de miocardio (IAM) fueron los eventos cardíacos primarios más frecuentemente
observados en 239 (66.8%), 79 (22.1%), y 13 (3.6%) de los pacientes hospitalizados y
13 (65%), 7 (35%), y 0 de los pacientes ambulatorios, respectivamente. Los valores
basales del score de gravedad de NAC utilizado (PSI, Pneumonia Severity Index)
fueron significativamente más altos en los pacientes que desarrollaron complicaciones
cardíacas comparados con los pacientes que no tuvieron este tipo de eventos (114±35
vs 63±37; p <0.01). En este sentido, la incidencia de complicaciones cardíacas se asoció
significativamente a la clase de gravedad de la NAC acorde al PSI. (1.2% para los
pacientes PSI Clase I hasta 47.7% para para los pacientes PSI Clase V, p<0.01).(55) En
el mismo sentido, Ramírez y cols.(55) han demostrado una correlación significativa entre
los valores de PSI y el riesgo de IAM en veteranos hospitalizados con NAC.
Griffin y cols.(57) demostraron a través de un estudio de cohorte retrospectivo que el 12%
de más de 3,000 pacientes con NAC presentaron un evento cardiovascular durante su
hospitalización.(57) En el mismo sentido, Viasus y cols.(58) determinaron prospectivamente
los factores de riesgo y el pronóstico de complicaciones cardiovasculares en pacientes con
NAC. De 3,921 pacientes con NAC, 315 (8%) tuvieron uno o más episodios cardíacos
agudos durante la hospitalización (n=199 arritmias cardíacas, n=118 insuficiencia
cardíaca congestiva [en ambos casos eventos nuevos o empeoramiento de uno previo] y
n=30 IAM). En el análisis multivariado, los factores asociados con estos eventos fueron:
edad ≥65 años, enfermedad cardíaca crónica, enfermedad renal crónica, taquicardia,
shock séptico, neumonía multilobar, hipoalbuminemia, y la neumonía neumocóccica. La
capacidad discriminativa de estas variables para predecir eventos cardíacos agudos tuvo
11
un área bajo la curva ROC de 0.73 (IC95%: 0.70 a 0.76). En coincidencia con el estudio
de Corrales-Medina y cols.(56), las complicaciones cardiovasculares ocurrieron en el
2.8% de los pacientes clasificados como NAC de bajo riesgo, 9.7% en aquellos de riesgo
intermedio y 21.2% en los de alto riesgo (p <0.001).(58)
En conclusión; y más allá de la relación proporcional entre gravedad de la NAC y riesgo
de complicaciones cardíacas; es importante destacar que estas no sólo se observan en
pacientes de las clases de PSI de alto riesgo (IV-V), sino también, en pacientes con NAC
considerados de riesgo bajo (PSI clase I-III). Por consiguiente, estimar adecuadamente
la probabilidad que un paciente con NAC desarrolle complicaciones cardíacas requiere
de herramientas pronósticas más sensibles que los scores que evalúan la gravedad de la
NAC (ej. PSI) Los niveles de determinados biomarcadores “cardíacos” han demostrado
recientemente tener valor predictivo de probables complicaciones cardíacas en pacientes
con NAC (PCR, troponina sérica, péptido natriurético, entre otros).(59)
Diabetes
Los sujetos diabéticos tienen un riesgo incrementado de padecer NAC por diversas
causas: incremento del riesgo de aspiraciones, hiperglucemia, alteración del sistema
inmune y de la funcionalidad respiratoria, microangiopatía pulmonar y co-morbilidades
coexistentes.(60-62) Determinadas funciones del sistema inmune como la función de los
leucocitos polimorfonucleares (ie. adherencia leucocitaria, quimiotaxis y fagocitosis) y la
acción bactericida del suero se encuentran alteradas en los pacientes con DBT.(60-62)
En el período 1998‐2009, Muhammad y cols.(63) analizaron 35,925 casos of ENI en
pacientes ≥18 años enrolados en la base de datos Active Bac­terial Core surveillance (CDC,
EEUU).(59) La DBT fue docu­mentada como factor de riesgo en el 35% de los individuos
>50 años con ENI. Asimismo, los autores detallan el efecto “multiplicador” de factores
de riesgo atribuibles a la DBT ya que esta enfermedad fre­cuentemente se combina a
otras co-morbilidades asociadas a ENI como la enfermedad renal crónica y enfermedades
cardiovascula­res.(63) Este concepto es conocido como “multi-morbilidad” el cual se
define como la presencia de ≥2 co-morbilidades en un mismo sujeto.(64) De hecho,
Weycker y cols.(65) demostra­ron a partir de análisis de 2 bases de datos (>25 millones
de perso­nas ≥5 años, 2007-2010) que las personas diabéticas entre 50-64 años tienen
2.3 veces más proba­bilidades de padecer NAC que las personas no-diabéticas (2.1 y 4.6
para pacientes insulino-depen­dientes y no-insulino dependien­tes respectivamente).(65)
En relación al concepto de “multi-morbilidad”, en esta serie la presencia concomitante
de de DBT y enfermedad cardiovascular fue hallada en 31.7% y 40.0% de los sujetos de
50-64 años y ≥65 años respectivamente.(65)
McAlister y cols.(66) han demostrado en un estudio prospectivo que in­cluyó a más de
2,400 pacientes con diagnóstico de NAC, que valores elevados de glucemia al ingreso
hospitala­rio se asociaron a un riesgo aumentado de mortalidad y de complicaciones
hospitalarias. Los sujetos con NAC y glucemia >11mmol/L tuvieron un mayor riesgo
de muerte y de complicaciones durante la hospitalización que aquellos con glucemia
≤11mmol/L (13% vs 9%, p=0.03 y 29% vs 22%, p=0.01, respectivamente).(66) Incluso
después de ajustar por factores de severidad de la NAC, la hiperglucemia al ingreso
se mantuvo significativamente asociada con resultados adversos posteriores: por cada
aumento de 1 mmol/L, el riesgo de complicaciones en el hospital aumentó 3% (rango
0.2-6 %).(66) Un dato a destacar de este trabajo es que, el punto corte considerado para
la glucemia (11mmol/L) es menor al estable­cido como factor de riesgo en el Pneumonia
Severity Index (14 mmol/l ).(10)
Kor­num y cols.(60), han estudiado el impacto de la DBT tipo 2 en el aumento del riesgo
12
de muerte y complicaciones por NAC y el valor pronóstico de la hiperglucemia al ingreso
hospitalario. En total, 2.931 de la cohorte de 29.900 sujetos con NAC presentaron DBT tipo
2 (9.8 %). La mortalidad entre los pacientes diabéticos fue mayor que entre el resto de los
pacientes: 19.9% vs 15.1% después de 30 días (RR 1.16, IC95%: 1.07-1.27) y 27.0% vs
21.6% después de 90 días (RR 1.10, IC95%: 1.2-1.18) , respectivamente. Adicionalmente,
la hiperglucemia al ingreso (≥14 mmol/L) fue un predictor de muerte después de 30 días
entre los pacientes con DBT y más aún entre las personas sin DBT diagnosticada (RR
1.46, IC95%: 1.1-2.12 vs RR 1.91, IC95% 1.40-2.6, respectivamente.(60)
Hirata y cols.(67) han examinado mediante un estudio observacional la asociación entre
hiperglucemia y mortalidad en pacientes con NAC, pero no solo al ingreso hospitalario sino
también durante el período de hospitalización. Se evaluaron los 1.499 pacientes con NAC
de los cuales 185 (12.3%) tenían DBT. Catorce (7.6%) de los pacientes diabéticos murieron
dentro de los 30 días del ingreso. De acuerdo con el análisis univariado, la mortalidad a 30
días se asoció significativamente con la puntuación A-DROP (score que mide la severidad
de la NAC) (p < 0.0001), el nivel de glucemia en la admisión (p = 0.01) y el nivel medio
de glucosa plasmática durante la hospitalización (p< 0.0001). Incluso después de ajustar
por factores relacionados con la gravedad de la NAC (análisis multivariado), el nivel
medio de glucemia durante la hospitalización se mantuvo significativamente asociado
con la mortalidad a los 30 días (OR 1.02, IC95: 1.01-1.04, p=0.004).(67)
Castellanos y cols.(68) estudiaron el riesgo de complicaciones por NAC en adultos ≥65
años, (requerimiento de oxígeno, requerimiento de mayor espectro antimicrobiano,
hospitalización en unidades de cuidados inten­sivos, necesidad de asistencia respiratoria
mecánica, sepsis o muerte). Las tasas de complicaciones fueron de 16.7% en sujetos
normoglucémicos (≤100 mg/dl [5,6 mmol/L]), 27.5 % en el grupo de "leve hiperglucemia”,
(101-125 mg/dl [5.7 a 6.9 mmol/l] ) el 28.6% en el grupo de "hiperglucemia severa” (≥126
mg/dl [7 mmol/L]), y un 25.5% en los pacientes con DBT conocida. En comparación con
los sujetos normoglucémicos, aquellos con hiperglucemia leve y severa tuvieron tasas
de complicaciones significativamente mayores (p=0.05 y p=0.03, respectivamente).
La mortalidad hospitalaria fue similar entre los grupos. En contrario, la duración de la
estancia hospitalaria fue mayor (p=0.05) entre los hiperglucémicos leves (rango 8.414.3 días) frente a las normoglucémicos (rango 6.2-6.5 días).(70) Estos hallazgos no
fueron observados en los pacientes más jóvenes (<65 años), entre los cuales, el riesgo
de complicacio­nes por NAC, la media de días de estadía hospitalaria y aún la mor­talidad
global, no fue mayor en pacientes hiperglucémicos com­parados con los pacientes nor­
moglucémicos.(68) En el mismo sentido, Godar y cols.(69) han demostra­ron en un
estudio retrospectivo observacional que los niveles de glucemia al ingreso estaban in­
dependientemente asociados al número de días de internación por NAC. Aquellos
pacientes con glucemias al ingreso >140mg/dl (n=370/969, 38.2%) tu­vieron internaciones
más largas que los sujetos normoglucémicos (entre <90 o >140 mg/dl).(69)
Lepper y cols.(70) han publicado un intere­sante estudio que incluyó pacien­tes con NAC
sin DBT conocida en el cual hallaron que niveles de glucemia al ingre­so >6 mmol/L fueron
predictores de mortalidad entre los 28 y 90 días.(10) Este es el primer estudio que demostró
un aumento significativo del riesgo de muerte para valores de glucemia >6mmol/L.(70)
Es importante destacar que este trabajo, a diferencia de otros, no permitió establecer una
relación causal entre la hiperglucemia al ingreso hospitalario y la mortalidad. Tampoco
estableció si la correc­ción de la glucemia en pacientes con NAC es relevante en términos
de resultados clínicos (Gráfico 5) .(70)
En síntesis, numerosos estudios han demostrado la relación entre hiperglucemia en la
admisión hospitalaria por NAC y la evolución desfavorable de estos enfermos. Sin
embargo, se necesitan ensayos clínicos con diseños adecuados para definir el valor de
13
Gráfico 5-Relación entre hiperglicemia y mortalidad en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad
30
<4 mmol/L
4-5 mmol/L
25
6-10 mmol/L
11-13.99 mmol/L
P<0.001
>14 mmol/L
20
15
10
5
0
20
40
60
80
100
30
P<0.001
25
20
15
10
5
0
20
40
60
80
100
La incidencia acumulada de mortalidad (%) (ejes verticales) dentro de los 90 días en los participantes con neumonía
adquirida en la comunidad estratificada por niveles de glucosa sérica al ingreso.
Gráfico de arriba, pacientes con diabetes (n = 6016).
Gráfico de abajo, pacientes sin diabetes (n = 5141).
Tomado de Ref.#65.
glucemia óptimo y determinar las intervenciones terapéuticas adecuadas para reducir la
mortalidad en pacientes diabéticos con NAC. Respecto de la prevalencia de vacunación en
este grupo de pacientes Eldakroury y cols. demostraron que solo el 58% de los diabéticos
habían recibido VAN siguiendo con las recomendaciones de la American Diabetes
Association (ADA).(71)
Enfermedad Respiratoria Crónica
14
Gráfico 6-Incidencia de Enfermedad Neumocóccica Invasiva en Adultos Sanos versus
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica.
250
233.4
Enfermedad Pulmonar Crónica
Saludable
IPD/100.000 persons
200
150
100
71.2
50
0
18-34
35-49
50-64
65-79
>80
Edad- Años
Adaptado de Ref.#4
La EPOC es una causa importante de morbilidad crónica y de mortalidad y representa una
carga económica y social sustancial en todo el mundo.(72) Kyaw y cols.(4) demostraron
que la incidencia de ENI en adultos mayores con y sin EPOC fue de 233.4/100,000
personas y 71.2/100,000 personas, respectivamente (Gráfico 6).(4)
En un estudio de Rello y cols.(73), 176 pacientes con EPOC fueron comparados con 252
pacientes sin EPOC. En pacientes con EPOC, la necesidad de ventilación mecánica y la
mortalidad en la unidad de cuidados intensivos fueron mayores que en los pacientes sin
EPOC (OR 1.58 [IC95:1.01-1.43] y OR 2.78 [IC95%: 1.63-4.74], respectivamente).(73)
Las proporciones de adultos ≥70 años, fumadores y con enfermedad cardiaca crónica
fueron mayores en los pacientes con EPOC. Interesantemente, la mortalidad en los
pacientes con EPOC se asoció significativamente con la presencia de NAC bilateral (OR
2.32 [IC95%: 1.18-4.53] ) y shock (OR 3.53 [IC95%: 1.31-9,71]).(61) Similarmente;
en un estudio de Restrepo y cols.(74), entre 744 pacientes hospitalizados con NAC,
215 tuvieron diagnóstico EPOC (29%). La mortalidad no ajustada a los 30 y 90 días
fue menor para los pacientes sin EPOC que los pacientes con EPOC (8.7% vs 10.6%
[p=0.4]; y, 11.7% vs 18.6% [p=0,013], respectivamente).(62) La puntuación media de
Pneumonia Severity Index fue significativamente mayor en los pacientes con EPOC que
en los pacientes con NAC sin EPOC (105 ± 32 vs 87 ± 34, p=0.05).(74)
Está bien establecido que el tratamiento combinado con corticoides inhalados y agonistas
β2 de acción prolongada disminuye el riesgo de exacerbación y mejora la calidad de
vida en pacientes con EPOC severa.(75) Sin embargo, un tema de preocupación con el
uso de tal combinación es el potencial aumento del riesgo de NAC en estos enfermos.
Un estudio observacional que incluyó a más de 175,000 pacientes con EPOC identificó
una significativa asociación entre la dosis de corticoides inhalado y el aumento de la
incidencia de ingresos hospitalarios por NAC y mortalidad.(76) El RR ajustado de
hospitalización por NAC asociada con el uso actual de los corticoides inhalados fue de
1.70 (IC95%: 1.63-1.77) y 1.53 (IC95%: 1.30-1.80) para la hospitalización por NAC y la
muerte dentro de los 30 días, respectivamente.(76) La tasa de hospitalización por NAC fue
mayor en aquellos pacientes que recibieron las dosis más altas de corticoides inhalados
15
(ie. fluticasona >1000 microg/día; RR 2.25, IC 95%: 2.07-2.44).(76) Estos resultados son
coincidentes con otros provenientes de ensayos clínicos en los cuales, la utilización de
fluticasona (sola o en combinación con salmeterol) ha sido relacionada con el aumento de
la incidencia de NAC en comparación con los regímenes de broncodilatadores utilizados
como alternativa.(77)
Es importante destacar que Sin y cols.(78) determinaron mediante un meta-análisis que
incluyó pacientes con EPOC, que el uso de budesonida no se asoció con un mayor riesgo
de NAC.(78) En este sentido, Janson y cols.(79) compararon en un estudio restrospectivo
observacional, pacientes con EPOC que recibieron fluticasona/salmeterol vs budesonida/
formoterol. La tasa de NAC y de admisiones hospitalarias fueron mayores en pacientes
tratados con fluticasona/salmeterol: RR 1.73 (IC95%: 1.57-1.90; P<0.001) y 1.74
(IC95%:1.56-1.94; p<0.001), respectivamente. Si bien la mortalidad relacionada con
NAC fue mayor en el grupo que recibió fluticasona/salmeterol(RR 1.76, IC95%:1.222.53; p=0.003), la mortalidad de toda causa no difirió entre ambos grupos de tratamiento
(RR 1.08, IC95%: 0.93-1.14; p=0.59).(79) En conclusión, respecto del riesgo de NAC en
los pacientes EPOC, existe una diferencia intra-clase entre las distintas combinaciones
fijas de corticoides inhalados.
De acuerdo con los datos de la Global Initiative for Asthma, un programa iniciado
con el National Heart, Lung, and Blood Institute (EEUU), el NIH (EEUU) y la OMS,
la incidencia de asma en Latinoamérica sobre la población global es de ≈3-13% con
una mortalidad global cada 100,000 sujetos asmáticos de ≈2-15%. (Tabla 2).(80) Juhn
y cols.(81) realizaron un estudio retrospectivo que incluyo 174 pacientes con ENI y
demostraron que la presencia de asma se asoció a un riesgo incrementado 2.4 veces de
padecer este tipo de infecciones (95%IC:0.9-6.6; p=0.09). Nuorti y cols.(82) demostraron
en un estudio de casos y controles (>200 pacientes) que la incidencia de ENI se asoció
significativamente con el tabaquismo tanto activo como pasivo (OR 4.1; IC95%: 2.4 -7.3
y OR 2.5; IC95%: 1.2 -5.1, respectivamente).(76) Un dato clínicamente relevante de este
estudio es que la incidencia de ENI entre personas no-fumadoras y ex-fumadoras mostró
diferencias no significativas hasta luego de >10 años de la cesación tabáquica (reducción
de incidencia de 14%/año).(82)
Un total de 1336 pacientes con NAC confirmada fueron comparados con sujetos controles
por Almirall y cols.(83) en España. El tabaquismo, el asma, la bronquitis crónica, la
necesidad de oxigenoterapia y/o de uso de inhaladores, la convivencia con niños y los
cambios frecuentes de temperatura en el ambiente laboral, fueron factores de riesgo
Tabla 2-Asma: Incidencia y Mortalidad en Latinoamérica (Global Initiative for Asthma)
Incidencia
(% de la población general)
Perú
Costa Rica
Brazil
Paraguay
Uruguay
Panamá
Ecuador
Colombia
Argentina
Chile
México
ND: no determinado
13%
11,9%
11,4%
9,7%
9,5%
8,8%
8,2%
7,40%
5,5%
5,1%
3,3%
Adaptado de Ref.#80
16
Mortalidad
(cada 100,000 asmáticos)
ND
3,9%
1,8%
ND
2,1%
ND
2,3%
10,1%
5,8%
3,5%
14,5%
significativamente asociados con NAC.
Enfermedad Renal Crónica
Los pacientes con enfer­medad renal crónica (ERC) po­seen un alto riesgo de sufrir com­
plicaciones infecciosas de forma similar a los pacientes con otros tipos de defectos
inmunológicos adquiridos o aquellos que reciben tratamientos inmunosupresores.
Dentro de este panorama, las infecciones pulmonares son particularmente comunes
en los pacientes con ECR, (30% de los casos) y la mortalidad por NAC es 10 veces
mayor en este grupo que en la población general.(84,85) En el mismo sentido, Chen y
cols.(86) demostraron que la mortalidad asociada a la la infección pulmonar en pacientes
con ERC es 14 a 16 veces mayor que en los sujetos no-ERC.(86) James y cols.(85)
estudiaron la incidencia y el impacto clínico de la NAC una cohorte poblacional de
más de 35,000 personas con una tasa estimada de filtrado glo­merular (TeFG) menor a
60 mL/min/1.73m2 no sometidas a diáli­sis (Calgary, Canadá).(85) La hospitalización
por NAC fue significativamente ma­yor en los pacientes añosos, con una incidencia de
1.06 hospitali­zaciones/ 1,000 personas-año en los más jóvenes (18-54 años) y de 25.35
hospitalizaciones/1,000 per­sonas-año en las personas añosas (>75 años), con una TeFG de
104 mL/min/1.73 m2.(85) Los efectos sobre la prevalencia de hospita­lización por NAC
fueron signifi­cativamente modificados por la edad. Para participantes con TeFG ≥105
mL/min/1.73 m2, las tasas se incrementaron de 4.68 hospitalizaciones/1,000 personasaño en individuos de 18-54 años a 79.79 hospitalizaciones/1,000 personas-año en aquellos
≥75 años (P <0.001).(85) Las tasas para participantes con TeFG <30 mL/min/1.73 m2
fueron de 40.55 hospitalizaciones/1,000 perso­nas-años en individuos de 18 a 54 años y
Gráfico 6-Incidencia de Neumonía Adquirida en la Comunidad en Sujetos con
Enfermedad Renal Crónica.
(%)
50
40
30
P=0.048
P=0.471
20
10
Sujetos >65 años
(n=24)
Sujetos >65 años
(n=28)
Modificado de Ref.#78.
17
Sexo Masculino Sexo Femenino
(n=42)
(n=10)
de 100.53 hospitalizatio­ns/1,000 personas-años en el gru­po de ≥75 años (P <0.001).(85)
Luego de ajustar el grupo de 18-54 años por edad, sexo, nivel socio-económico, etnia, y
co-morbilida­des; el riesgo de hospitalización comparado con aquellos con una TeFG de
60 to 104 mL/min/1.73 m2, fue 3 veces mayor en aque­llos con una TeFG de 45 to 59 mL/
min/1.73 m2 y 15 veces mayor en los individuos con una TeFG <30 mL/min/1.73 m2.(87)
El riesgo de hospitalización para participantes de 55-64 años se incrementó 5 veces en
aquellos individuos con una TeFG <30 mL/min/1.73 m2; mientras que en los estratos
más añosos (65-74 y ≥75 años) el ries­go se incrementó modestamente con las sucesivas
disminuciones de la TeFG, sugiriendo la signifi­cativa influencia de la edad en este grupo,
más allá de la presencia o no de la co-morbilidad.(85) La mortalidad dentro de los 30
días de la hospitalización fue de 1.15 muertes/1,000 perso­nas-años en el grupo 18-64 años
and 21.57 muertes/1,000 perso­nas-años en aquellos ≥65 años. Con la disminución de la
TeFG de 60-104 a <30 mL/min/1.73 m2, la tasa de mortalidad por NAC se incrementó de
0.17 a 8.55 muer­tes/1,000 personas-años en parti­cipantes de 18-64 años y de 2.80 a 33.64
muertes/1,000 personas-años en aquellos ≥65 años.(85)
El número de pacientes con DBT aumentó significativamente a nivel global en las
últimas décadas, y la nefropatía diabética se ha convertido en la principal razón para
iniciar diálisis en este grupo de pacientes.(87) En este sentido Mizuno y cols.(88) han
publicado un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó pacientes japoneses (≥18 años,
diabéticos) con enfermedad renal terminal y una TeFG ≤15 mL/min/1.73 m2. Los autores
dividieron a los pacientes en los grupos de diálisis tardíos y tempranos, definidos por las
cifras de inicio de diálisis ≥7 mL/min/1.73 m2 y <7 mL/min/1.73 m2, respectivamente.
Se evaluaron 52 pacientes, 33 en diálisis tardía y 19 en diálisis precoz. Interesantemente,
se determinó que los pacientes de edad avanzada tuvieron un mayor riesgo de diálisis
temprana (OR 4.59, p=0.030). Los sujetos de sexo masculino también mostraron un
mayor riesgo de diálisis temprana, pero esta asociación no fue significativa (OR 8.45,
p=0.080). Por otra parte, los pacientes ≥65 años con enfermedad renal terminal tuvieron
un mayor riesgo de desarrollar NAC (Gráfico 7).(88)
Gilbertson y cols.(89) describieron la tasa de VAN y su asociación con determinados
resultados clínicos en una cohorte de más de 118,000 pacientes con ERC.(89) Durante
el período de 2 años 2003-2005, 21% de la cohorte había recibido VAN. El análisis
no ajustado por factores de riesgo mostró que recibir vacuna contra neumococo se
asoció con una disminución del riesgo de muerte (HR 0.96, IC95%: 0.92-1.0, p= 0.044).
Similarmente, luego de ajustar el análisis por las características del paciente, la presencia
de co-morbilidades y la recepción de la vacuna antigripal, la VAN se asoció con una
reducción estadísticamente significativa de riesgo de mortalidad (HR 0.94, IC95%: 0.900.98, p=0.005).(89)
En conclusión, los riesgos de hospitalización y muerte por NAC están incrementados en
los pacientes con ERC y son mayo­res aún en los individuos añosos y aquellos con bajas
TeFG.
Alcoholismo
El consumo excesivo de alcohol afecta al sistema inmune tanto a nivel sistémico como
local, lo cual se traduce en un incremento de las infecciones pulmonares en este grupo de
pacientes.(90) Varios autores han determinado que la NAC es más frecuente y se asocia
con peores resultados clínicos en los pacientes alcohólicos. En 2000, Watari y cols.(91)
hallaron que la cirrosis hepática (como un marcador subrogante de abuso crónico de
alcohol) se correlacionó con un aumento significativo la mortalidad al alta hospitalaria
y dentro de los 30 días en 231 pacientes con NAC.(57) En el mismo sentido, Marik y
18
cols.(92) determinaron en 148 pacientes con shock séptico secundario a NAC que las
infecciones más graves se asociaron significativamente con un historial de abuso de
alcohol.(92)
Desde el punto de vista fisiopatológico, existen múltiples mecanismos que, solos o
combinados, pueden explicar la relación entre el abuso de alcohol y el desarrollo de NAC.
Clasicamente se los pueden agrupar en tres categorías: 1) aumento de la colonización
orofaríngea con bacterias patógenas/potencialmente patógenas; 2) aumento de la
frecuencia de aspiraciones como resultado de la disminución del nivel de conciencia y
del reflejo tusígeno, y 3) alteración de la integridad del sistema inmune del huésped. La
mayoría de los casos de NAC son consecuencia directa de la aspiración del contenido vías
respiratorias superiores. A partir de la boca, una de los componentes más importantes de
la defensa del huésped es la saliva, que contiene numerosas moléculas antimicrobianas,
incluyendo la inmunoglobulina A secretora (IgA). El consumo crónico de alcohol
provoca sialosis, un trastorno caracterizado por afectación del parénquima de las
glándulas salivales, lo que disminuye la producción de saliva. Esto determina reducción
de los niveles de inmunoglobulina A secretora y predisposición a la gingivitis por
ausencia de los amortiguadores de ácidos. Estas condiciones favorecen la colonización
e incrementa el número de unidades formadoras de colonia de bacterias que pueden
producir NAC. El riesgo incrementado del paciente alcohólico completa esta secuencia
fisiopatológica.(93) En relación al sistema inmune propiamente dicho, se ha demostrado
que los macrófagos alveolares están gravemente dañados en las personas alcohólicas,
principalmente en términos de su capacidad fagocítica.(94) Además, la ingestión crónica
de alcohol interfiere con la capacidad de los macrófagos alveolares para liberar citocinas,
quimiocinas, y otros factores esenciales que contribuyen a la adaptación de la respuesta
inmune a nivel pulmonar.(95) Otro mediador de la disfunción macrofágica en el paciente
alcohólico es la deficiencia de zinc, elemento esencial para el metabolismo normal de
las proteínas, la función de más de 300 metalo-enzimas, y el funcionamiento del sistema
inmunológico, (incluyendo la actividad de los macrófagos alveolares). La combinación del
abuso de alcohol y desnutrición, sumada a la evidencia experimental que el alcoholismo
disminuye significativamente la expresión de la proteína transportadora de zinc a nivel
del epitelio intestinal serían las causas principales de este déficit. La alteración de la
función macrofágica; sumada a la reducción de la actividad AN del surfactante pulmonar
observada en este grupo de pacientes predispone a la bacteriemia y el desarrollo de
ENI.(96,97)
de Roux y cols.(90) han llevado a cabo un estudio prospectivo que evaluó 1347 con
NAC; 128 (10%) alcohólicos, 54 (4%) ex-alcohólicos y 1165 (86%) no alcohólicos. Las
principales conclusiones del estudio fueron las siguientes: i-los pacientes alcohólicos o
ex-alcohólicos o tuvieron un aumento del riesgo de adquirir una infección neumocóccica
en comparación con los pacientes no alcohólicos; ii-si bien las tasas de resistencia del
S.pneumoniae a los antibióticos y la presencia de bacteriemia no fue diferente desde
el punto de vista estadístico entre los grupos, y los pacientes alcohólicos presentaron
formas más graves de NAC (mayor necesidad de ingreso a UCI, (OR,1.9; IC95% 1.23.2; p=0.01).(90) En el mismo sentido, Fernandez-Sola y cols.(98) evidenciaron que
los pacientes con NAC fueron admitidos más frecuentemente en la UCI, requiriendo
más días de ventilación mecánica, de tratamiento antibiótico parenteral y de estancia
hospitalaria.(98) Un dato interesante del estudio de Roux y cols. es que, incluso cuando los
pacientes interrumpieron el consumo de alcohol (al menos 1 año) el riesgo incrementado
de adquirir una infección neumocócica en relación a los pacientes no alcohólicos se
mantuvo. Como una posible explicación, se ha demostrado en modelos animales que
las alteraciones de la inmunidad local se mantienen en este grupo de pacientes aún en
el período de abstinencia alcohólica.(99) Se necesitan más estudios para dilucidar la
modificación a largo plazo de la respuesta inflamatoria y la susceptibilidad a la infección
neumocóccica en los pacientes con ex-alcohólicos.
19
VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA
En la actualidad contamos con dos tipos de vacunas AN: la vacuna polisacárida y las
vacunas conjugadas.
-Vacuna polisacárida 23-valente
Desde principios de 1980, la vacuna polisacárida 23-valente (PPSV23) está disponible en
el mercado. Contiene antígenos polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de
S. pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 20, 22F, 23F, 33F), De acuerdo a las recomendaciones del ACIP (Comité Asesor
de Prácticas en Inmunizaciones, dependiente del Centro de Control de Enfermedades
[CDC; EEUU]) PPSV23 está indicada para prevención de la ENI entre todos los adultos
≥65 años, y personas con co-morbilidades y factores de riesgo (incluyendo enfermedad
cardiovascular, respiratoria y renal crónica, DBT, tabaquismo, e inmunosupresión entre
otras ) a partir de los 2 años de edad.(100)
Sin embargo, la evidencia respecto del rol de PPSV23 en la prevención de enfermedad
neumocóccica es controvertida. La falta de consistencia entre los resultados reportados
por los estudios observacionales y los ensayos clínicos aleatorizados es una de las causas
principales de la controversia en este sentido. A pesar de los múltiples estudios realizados
por casi 30 años con la vacuna polisacárida, los resultados difieren si se considera la
metodología utilizada (Tabla 3).
En EEUU, cerca del 70% de los ancianos han sido vacunados con la PPSV23.
Globalmente, esto condujo a una reducción de la ENI en adultos, pero no en pacientes
inmunocomprometidos (grupo de sujetos con alto riesgo de padecer enfermedad
neumocóccica), y fracasó en la reducción del número de NAC no bacteriémica.(101) En
base a estos datos, algunos autores han advertido que las recomendaciones a favor de la
vacunación sistemática con PPSV23 deben ser revisadas a la luz de los conocimientos
actuales.(101) Esta situación se ha visto fomentada por aquellos que sugieren que la
realización de ensayos clínicos randomizados (ECR) con esta vacuna es impracticable y
que los estudios observacionales son suficientes como evidencia.(102)
La efectividad clínica de PPSV23 fue analizada exhaustivamente por distintos grupos de
autores. De hecho, 2 de los meta análisis más impotrantes publicados (uno de la base de
datos Cochrane [103] y otro encargado por la Organización Mundial de la Salud [104])
informaron conclusiones contradictorias (a favor y en contra de la eficacia de la vacuna,
respectivamente).
La revisión sistemática de la base de datos Cochrane sobre la efectividad de PPSV23
incluyó 15 ECR (n=48,656 adultos) y 7 estudios no-aleatorizados (n = 62,294 adultos). Es
importante aclarar que todos estos estudios se realizaron en países Europeos y focalizaron
en vacunas con menos serotipos (PPSV23, PPSV12, PPSV13, PPSV14, y PPSV17).
En los estudios aleatorizados la eficacia de la vacuna fue 74% (95%IC: 56-85) para
prevención de ENI, mientras que para NAC de toda causa fue 29% (IC95%:3-48). Dos
detalles importantes relacionados con este estudio es que la heterogenicidad de la muestra
no permite llegar a una conclusión definitiva, y determinar el impacto de la vacunación
sobre la mortalidad. Una debilidad mayor de estos hallazgos es que los pacientes en que
se observaron los efectos benéficos de PPSV23 fueron jóvenes sanos; mientras que los
datos de individuos >50 años, con factores de riesgo y/o comorbilidades son escasos y
en su mayoría desfavorables (-56% [95%IC: -6.94 – 65] y 3% [IC95%: -1.46–35] de
efectividad para ENI y NAC de toda causa en este grupo, respectivamente). Respecto de
los ECR el rango de eficacia de PPSV23 fue de 26-70% en adultos sanos y 52% en sujetos
no inmunocomprometidos con enfermedades crónicas.(103)
En el segundo meta-análisis citado, Huss y cols.(104) incluyeron 22 ensayos clínicos de los
cuales, en 13 (59%) se reclutaron pacientes añosos y/o adultos con enfermedades crónicas
20
Tabla 3-Vacuna Anti-neumocóccica Polisacárica: Efectividad (Meta-análisis)
Referencia
ENI
Neumonía neumocóccica
Ref. 1
sin FR
73%
(OR 0.27, [0.13-0.49])
con FR
ND
sin FR
con FR
42%
-15%
(OR 0.58, [0.47-0.72]) (OR 1.15, [0.36-3.74])
Ref. 2
ND
ND
71%
42%
(OR 0.29, [0.20-0.42]) (OR 0.27, [0.18-1.00])
Ref. 3
63%
(OR 0.37, [0.07-1.91])
ND
19%
-27%
(OR 0.81, [0.49-1.33]) (OR 1.27, [0.65-2.49])
Ref. 4
Ref. 5
Ref. 6
65%
20%
16%
-20%
(OR 0.35, [0.08-1.49]) (OR 0.80, [0.22-2.88]) (OR 0.84, [0.47-1.50]) (OR 1.20, [0.75-1.92])
49%
(OR 0.51, [0.21-1.23])
-3%
(OR 1.03, [0.86-1.25])
ND
-4%
(OR 1.04, [0.78-1.38])
ENI=enfermedad neumocóccica invasiva; FR=factores de riesgo para enfermedad neumocóccica
1-Hutchison B, et al. Can Fam Physician 1999; 45: 2381-93;
2-Cornu C, et al. Vaccine 2001; 19: 4780-90.
3-Watson L, et al.Vaccine 2002;20: 2166-73;
4-Melegaro A, et al.Eur J Epidemiol 2004; 19:353-63.
5-Conaty S, et al.Vaccine 2004; 22; 3214-24;
6-Huss A, et al.Can Med Assoc J 2009; 180: 48-58
y/o historia de NAC y en 8 (36%) se utilizó la vacuna PPSV23. Considerando todos los
ECR, el RR para presunta NAC neumocóccica y NAC de toda causa fue de 0.64 (95%IC:
0.43–0.96) y 0.73 (95%IC:0.56–0.94) respectivamente, con un nivel significativo de
heterogenicidad entre los estudios analizados. En el mismo sentido, el RR para mortalidad
de toda causa fue 0.97 (95%IC:0.87–1.09), con una moderada heterogenicidad entre
estudios. Sin embargo, cuando fueron considerados sólo los estudios con alta calidad
metodológica (ECR), los autores evidenciaron un escaso efecto protector de la PPSV23
(RR 1.20, 95%IC: 0.75–1.92 para presunta NAC neumocóccica y 1.19, 95%IC 0.95–
1.49 para NAC de toda causa). Resultados similares fueron observados cuando fueron
analizados por separado los estudios que incluyeron pacientes añosos y/o adultos con
enfermedades crónicas y/o historia de NAC (RR 1.04, 95%IC: 0.78–1.38, para presunta
NAC neumocóccica; 0.89, 95% IC: 0.69–1.14, para NAC de toda causa; y 1.00, 95%IC
0.87–1.14 para mortalidad de toda causa).(104)
Existen varios factores que contribuyen a la dificultad para evaluar la eficacia de esta
vacuna a partir de la evidencia científica publicada: (i) la baja frecuencia del resultado
clínico más frecuentemente medido (ENI) (ii) la falta de precisión y criterios diagnósticos
uniformes para NAC (heterogenicidad diagnóstica), (iii) la variabilidad de la eficacia de
la vacuna en relación a la edad, factores de riesgo y co-morbilidades asociadas un mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad neumocóccica (heterogenicidad poblacional) y, (iv)
la mayoría de los estudios son europeos y norteamericanos, y no incluyen población
latinoamericana.
Puig-Barberàa y cols.(105) realizaron una revisión sistemática y meta-análisis con el
fin de estimar la efectividad de la vacuna neumocóccica para evitar enfermedad por
S.pneumoniae en ancianos (≥65 años). Ocho estudios cumplieron los criterios de inclusión
para la estimación de la eficacia de PPSV23 en la prevención NAC neumocóccica, la
cual fue del 14% (IC95%, –19-76%)(riesgo relativo [RR] 0,86 [IC95%, 0.24-2.99]). La
efectividad de la vacuna frente a ENI fue del 32% (IC95%, –18 a 61%) (RR 0,68 [IC95%:
21
0.39-1.18]).(105)
Mooney et al.(106) demostraron que la vacunación con PPSV23 fue eficaz en la
prevención de ENI en adultos mayores. La efectividad global fue 61.7% (IC95%: 45.173.2). Las reducciones en la tasa de incidencia de ENI en sujetos ≥75 años fueron 58.8%
(IC95%: 41.6-80.8) y 70.0% (IC95%: 55.1-87.8) en varones y mujeres respectivamente.
En el grupo etario de 65-74 años, la reducción fue del 74.8% (IC95%: 50.8-106.3) y
60.3% (IC95%: 39.3-88.4), en varones y mujeres respectivamente. Interesantemente y a
pesar de estos resultados, los autores no hallaron un efecto protector significativo de la
PPSV23 sobre la mortalidad.(106) Wright y cols.(107) demostraron en sujetos ≥65 años
que la eficacia global de PPSV23 para la prevención de ENI fue 28.5% (IC95%:17.4%56.5%). Estos resultados son coincidentes con los publicados por Andrews y cols.(108) en
el mismo grupo etario (24% [IC95%:10%-36%]) y apoyan la conclusión que PPSV23 es
moderadamente eficaz en la prevención ENI en ≥65 años. Ochoa-Gondar y cols.(109), han
publicado los resultados finales del CAPAMIS, un estudio de cohorte con base poblacional
cuyo objetivo fue evaluar la efectividad clínica de la PPSV23 en la prevención de la CAP
y su mortalidad (neumocóccica y de toda causa) en 27,204 sujetos ≥ 60 años al final de
3 años de seguimiento.(109) La cohorte incluyó 18,223 individuos que habían recibido
VAN previo al estudio y 2,390 individuos que recibieron VAN después del inicio del
mismo. No pudo evidenciarse un efecto protector de PPSV23 en la población global para
NAC neumocóccica bacteriémica (HR 0.58, IC95%: 0.17-2.03) y no bacteriémica y para
NAC de toda causa (HR 1.14, IC 95%: 0.76-1.72). PPSV23 tampoco mostró eficacia en
la prevención de NAC de toda causa (HR 0.98, IC 95%: 0.81-1.17). Solo en el análisis
estratificado de los sujetos vacunados después del inicio del estudio (n=2,390), PPSV23 se
asoció significativamente con una reducción de NAC neumocóccica (HR, 0.09, IC 95%:
0.02-0.48; p=0.004) y una disminución numérica pero estadísticamente no significativa
del el riesgo de NAC de toda causa (HR, 0.53, IC 95%: 0.26-1.08, p= 0.079).(109) El
análisis multivariado ajustado demostró PPSV23 no se asoció con una reducción en el
riesgo de muerte por NAC. La tasa de mortalidad por todas las causas fue de 32.4/1,000
personas-año en todo el período de estudio (28.4/1,000 personas-año entre los vacunados
vs 34.9/1,000 personas-año entre los sujetos no vacunados; p<0.001). El porcentaje de
mortalidad por NAC a 30 días fue de 13.3% (12.1% y 13.9% entre los vacunados y no
vacunados respectivamente; p= 0.532).(109)
Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios con distintos diseños
metodológicos han llegado a la conclusión de que la vacunación con PPSV23 tiene
una eficacia limitada en la prevención de NAC en adultos mayores.
La recomendación de administrar PPSV23 se basa en los resultados de estudios
observacionales con diferentes niveles de rigor metodológico y resultados
contradictorios.
En base a esta evidencia, en el año 2008, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) sostuvo la necesidad de generar otro tipo de vacunas que incluyan los
serotipos de neumococo que causan enfermedades graves en niños y adultos más
frecuentemente.(110)
En síntesis, los meta-análisis sobre efectividad de vacuna polisacárida demuestran en
general (Tabla 3): i-aceptable efecto protector contra ENI en el adulto mayor SIN factores
de riesgo, ii-escasa protección contra ENI en el adulto mayor CON factores de riesgo, iiieficacia controvertida en NAC neumocóccica no bacteriémica.
-Respuesta inmune a las vacunas polisacáridas
Los polisacáridos planos incluidos en la vacuna PPSV23 están conformados por
22
secuencias muy repetitivas que ante la primera interacción con los linfocitos B (zona
marginal de ganglios linfáticos y bazo) conduce a una activación parcial de éstos. Este
tipo de respuesta inmune se denomina T-independiente y se caracteriza por el limitado
procesamiento antigénico y restricción genética lo que se traduce en: i-baja conmutación
(“switch”) isotípica; ii-producción (limitada) de anticuerpos de baja afinidad (IgM>IgG e
IgA); iii-depleción del pool total de linfocitos B; iv-ausencia de linfocitos B de memoria; y
v-falta de impacto en la inmunidad de mucosas; esto es, no ejerce efecto sobre el portador
nasofaríngeo (“efecto rebaño” negativo).(111-113)
La depleción de la población de linfocitos B y la ausencia de memoria inmunológica
condicionan que, ante revacunaciones con vacunas polisacáridas, la respuesta sea de menor
intensidad y generalmente más lenta. Este fenómeno se conoce como “hiporrespuesta” y
es característicos de las re-vacunaciones con este tipo de vacunas.(111-113) La repercusión
clínica de la hiporrespuesta con PPSV23 no ha sido establecida.(111-113)
El marcador subrrogado de eficacia en vacunas es la medición de anticuerpos la cual
puede realizarse de dos maneras: i-medición de los niveles “cuantitativos” de anticuerpos
(ej. ELISA), y ii-medición de la actividad opsonofagocítica de los anticuerpos (niveles
OPA [opsonophagocytosis assay]) (114,115), lo que constituye uno de los principales
mecanismos de defensa del organismo frente al neumococo. A continuación se resumen
los hallazgos de dos estudios que incluyeron pacientes añosos con factores de riesgo
determinaron los niveles cuantitativos y cualitativos (OPA) inducidos por la vacuna
PPSV23.
La vacunación con PPSV23 en adultos ≥65 años muestra menor eficacia protectora. La
eficacia de la vacuna frente a ENI se ve reducida con la edad en forma significativa.(114,115)
La primovacunación con PPSV23 en adultos ≥60 años muestra respuestas más bajas en
sujetos añosos y con un número mayor de co-morbilidades.(114,115) En este sentido,
en un importante estudio de casos y controles, Shapiro y cols.(114) mostraron que los
beneficios de PPSV23 disminuyen con la edad y con el tiempo después de la vacunación.
Luego de la vacunación , los niveles de anticuerpos en los adultos sanos ≥50 años alcanzan
un pico a los 1-2 meses, a partir de los cuales se objetiva un declive a los 1-2 años,
llegando a niveles muy bajos entre los 5-10 años.(115,116) Es importante destacar que no
se ha establecido el nivel protectivo de anticuerpos para PPSV23.(117) La causa de este
fenómeno se debería a la generación de una respuesta inmune IgM débil y corta, sumada a
la falta de conmutación a anticuerpos de tipo IgG.(115,117) Esto puede explicarse por la
aparente incapacidad de los adultos mayores para montar una respuesta inmune completa
y competente a PPSV23.(118)
Como se ha detallado anteriormente los sujetos inmunocomprometidos son los que se
encuentran en alto riesgo de sufrir enfermedad neumocóccica. Estos pacientes tienen
una capacidad limitada de responder apropiadamente a nuevos estímulos antigénicos,
especialmente a polisacáridos.(115) Aquellos pacientes que reciben fármacos
inmunosupresores así como aquellos que han recibido un órgano sólido o de médula ósea
no responden bien a la vacunación con PPSV23 motivo por el cual, la recomendación
es que estos enfermos sean vacunados antes del trasplante o de iniciar la terapia
inmunosupresora.(119)
Los pacientes con enfermedad por HIV tienen una respuesta alterada a PPSV23. Aquellos
con elevada carga viral y bajo recuentos de linfocitos T CD4+ responden mal o en absoluto
a PPSV23; una vez instaurado el tratamiento antirretroviral de alta eficacia , la respuesta
inmune es en parte restaurada, pero sin llegar al nivel de aquella observada en los sujetos
HIV no-reactivos.(120)
-Vacuna conjugada 13 valente
La vacuna PCV13 (Prevenar 13®, Pfizer) es la sucesora de la PCV7 (Prevenar®, Pfizer).
La PCV13 contiene 13 serotipos de polisacáridos capsulares neumocóccicos; que, al
23
igual que en PCV7, se encuentran conjugados individualmente con la proteína diftérica
transportadora CRM197 lo cual le confiere a esta vacuna (a diferencia de la PPVS23) la
posibilidad de generar una respuesta inmune T dependiente con inducción de memoria
inmunológica. Además de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F incluidos en la
PCV7, PCV13 también incluye los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.(121)
La conjugación del polisacárido plano con la proteína trasportadora CRM197 permite que
el complejo sea reconocido por el sistema inmune como un antígeno protéico y, de ese
modo, inducir la mencionada respuesta T-dependiente (activación total del linfocito B)
que se caracteriza por: i-altos niveles de conmutación (“switch”) isotípica; ii-producción
elevada de anticuerpos de alta afinidad (IgG e IgA); iii-expansión clonal del pool de
linfocitos B; iv-generación de linfocitos B de memoria; y v-impacto en la inmunidad
de mucosas (IgA); lo que se traduce en reducción de la portación nasofaríngea (“efecto
rebaño” positivo).(111-115)
La VAN conjugada 7-valente (PCV7) ha tenido un alto impacto en aquellos países en
donde ha sido licenciada. Su uso rutinario en los lactantes y niños de corta edad resultó
en una reducción significativa de otitis media, NAC y ENI producida por los serotipos
vacunales.(122,123) Uno de los resultados más sorprendentes obtenido a partir de la
inmunización pediátrica con PCV7 lo constituye el efecto indirecto observado en la
población adulta no vacunada a partir de la reducción de la portación nasofaríngea en
niños (el ya mencionado “efecto rebaño”). Dentro de los 3 años de introducción de la
vacuna el Centers for Disease Control and Prevention (CDC; Atlanta, EEUU) ha reportado
una reducción significativa de la incidencia de ENI en pacientes adultos, sugiriendo que
se previenen 2 casos en adultos por cada niño vacunado.(123) Pilishvili y cols.(124)
han publicado recientemente que la incidencia de ENI global y la producida por los
serotipos contenidos en la PCV7 decreció para todos los grupos etarios en un 45% y 94%,
respectivamente.(124)
Sin embargo, incluso después de los efectos indirectos de la vacunación pediátrica, la
incidencia de ENI producida por los serotipos incluidos en la vacuna PCV7 se mantuvo
elevada en las personas infectadas por el HIV de 18-64 años (64/100,000 personas).(125)
Por otra parte, en EEUU, solo el 50% de los casos de ENI en adultos inmunocomprometidos
en 2010 fueron causados por los serotipos incluidos en la vacuna PCV13; otro 21%
fueron causadas por los serotipos contenidos sólo en PPSV23 (CDC, datos no publicados,
2011).
PCV13 ha sido aprobada en más de 70 países para la inmunización activa para la prevención
de la NAC y la ENI en adultos de ≥50 años de edad causada por S. pneumoniae serotipos
1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F -Agencia Regulatoria Europea de Medicamentos
(EMA) (Octubre 2011); Food and Drug Administration (FDA) (Diciembre 2011); Administración Nacional de
Alimentos, Medicamentos y Tecnología Médica (ANMAT) (Enero 2012)-.
La aprobación de PCV13 se fundamentó en los resultados obtenido en dos estudios
aleatorizados y multicéntricos de inmunogenicidad realizados en EEUU y Europa. En estos
ensayos clínicos se incluyeron individuos adultos sanos y adultos inmunocompetentes
(≥50 años) con afecciones subyacentes estables, y distintos factores de riesgo para
infección neumocóccica los cuales recibieron una sola dosis de PCV13 o PPSV23. La
unidad de medida utilizada fueron los títulos geométricos medios (TGM) de anticuerpos
con actividad opsono-fagocítica (OPA) determinados por la técnica de ELISA para cada
serotipo al mes de haber recibido la vacuna.
En grupo de adultos de 60-64 años y >70 años, PCV13 indujo una respuesta inmune con
TGM/OPA comparables o superiores a las respuesta provocadas por PPSV23.(126) Los
TGM/OPA inducidos por PCV13 en adultos de 50-59 años fueron comparables para los
13 serotipos con aquellos generados por la administración de PCV13 en adultos de 60-64
años (Tabla 5).(126) Interesantemente, sujetos ≥50 años con co-morbilidades y factores de
riesgo para enfermedad neumocóccica (renales, cardiovasculares, respiratorias, hepáticas
24
Tabla 4-Resultados de los Estudios de Inmunogenicidad PCV13 vs PPVS23
Pacientes 60-64 años no vacunados previamente con PPSV23 (PCV13 vs PPSV23)
TGM/OPA generados por PCV13 en relación a PPV23
• no inferiores en 12 serotipos en común.
• superiores en 8 de los 12 serotipos en común
Pacientes no vacunados previamente con PPSV23 (50-59 años vs 60-64 años, PCV13 ambos grupos)
TGM/OPA generados por PCV13 en el grupo 50-59 años en relación al grupo 60-64 años
• no inferiores en 13 serotipos en común.
• superiores en 8 de los 13 serotipos en común
Pacientes >70 años vacunados previamente con PPSV23 (≥5años) (PCV13 vs PPSV23)
TGM/OPA generados por PCV13 en relación a PPV23
• no inferiores en 12 serotipos en común.
• superiores en 10 de los 12 serotipos en común
Pacientes 60 a 64 años no vacunados con PPSV23 (PPSV23 seguido de PCV13 un año después vs solo PCV13).
TGM/OPA generados por PPSV23PCV13 en relación a PCV13
• TGM/OPA generados por PPSV23PCV13 fueron inferiores a los inducidos por PCV13 sola.
PCV13=vacuna conjugada 13-valente
PPVS23=vacuna polisacárida 23 valente
TGM/OPA=títulos geométricos medios de anticuerpos con actividad opsonofagocítica
y DBT) tuvieron niveles de OPA como respuesta a PCV13 similares a los pacientes
sin condiciones de riesgo (tanto aquellas personas que habían recibido previamente
PPSV23 como aquellos vírgenes para esta vacuna).(127) Finalmente, en los estudios
de administración secuencial, los individuos que recibieron PPSV23 como dosis inicial
tuvieron menores TGM/OPA a la subsiguiente administración de una dosis de PCV13
1 año más tarde que los que habían recibido PCV13 como la dosis inicial.(127) Los
datos sobre la inmunogenicidad de PCV13 en adultos inmunocomprometidos no están
disponibles. Los estudios demostraron que para los 12 serotipos comunes, PCV13 indujo
niveles de anticuerpos comparables o superiores que aquellos inducidos por PPSV23.
El ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) recomienda para los adultos
de ≥19 años inmunocomprometidos, con asplenia funcional o anatómica, fístula de
líquido cefalorraquídeo o implantes cocleares, y que no han recibido previamente PCV13
o PPSV23, administrar una dosis de PCV13 seguida de una dosis de PPSV23 8 semanas
después, con el fin de ampliar la cobertura de serotipos. Una segunda dosis de PPSV23,
5 años después de la primera dosis es recomendada en este grupo de individuos de alto
riesgo.(128)
En  agosto de 2014 el ACIP recomendó la utilización rutinaria de PCV13 en adultos ≥65
años.  Los adultos ≥65 años que no hayan recibido previamente la vacuna anti-neumocóccica o cuya historia de vacunación se desconoce deben recibir una dosis de PCV13
primero, seguido de una dosis de PPSV23 con un intervalo de 6-12 meses entre ambas,
mientras que aquellos ≥65 años no hayan recibido previamente PCV13 y que han recibido previamente una o más dosis de PPSV23 deben recibir una dosis de PCV13 con un
intervalo mínimo de un año entre ambas.(Morbidity and Mortality Weekly Report. Use of 13-Valent Pneumococcal
Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). 2014;63:822-25)
La Tabla 5 resume las indicaciones de vacunación AN de acuerdo al Consenso de
Vacunación en al Paciente Adulto de la Asociación Panamericana de Infectología (API).
El perfil seguridad de PCV13 se evaluó en aproximadamente 6.000 adultos ≥50 años
no vacunados y vacunados previamente con PPSV23. La incidencia general de eventos
adversos graves reportados dentro de primer mes de la dosis inicial fue <2% para ambas
vacunas, sin diferencias significativas entre los dos grupos. Las reacciones adversas
25
Tabla 5-Recomendaciones de Vacunación Anti-neumocóccica en el Paciente Adulto
(Asociación Panamericana de Infectología [API]; 2012)
Cualquier adulto que desee evitar las enfermedades neumocócicas puede vacunarse.
La vacunación contra el neumococo es especialmente indicada en adultos de cualquier edad condiciones
de riesgo:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Tabaquismo.
• Enfermedad cardiovascular crónica.
• Diabetes
• Alcoholismo y las enfermedades hepáticas crónicas
• Insuficiencia renal crónica y el síndrome nefrótico.
• Trasplantes de órganos hematopoyéticos o sólidos.
• Colocación de implantes cocleares
• Fístula de líquido cefalorraquídeo.
• Inmunosupresión, incluyendo a las personas que viven con HIV y aquellas que reciben
tratamiento inmunosupresor.
• Asplenia anatómica o funcional
El grupo de consenso de API aconseja la inmunización de los adultos mayores y los inmunosuprimidos con vacuna AN conjugada. Cuando se considere apropiada la utilización de ambas, para evitar el
fenómeno de hiporrespuesta aparentemente inducido por PPSV23, la vacuna AN conjugada debe
aplicarse primero.
notificadas con PCV13 fueron: dolor, enrojecimiento y edema en el sitio de la inyección,
limitación del movimiento del brazo inyectado, fatiga, y cefalea.(126)
-Vacunación Antineumocóccica y el Especialista en Medicina Interna
El paciente con comorbilidades y/o factores de riesgo para enfermedad neumocóccica
es asistido, en general, por varios especialistas.(129,130) En un estudio sobre casi 3000
sujetos ≥65años en un hospital general de mediana complejidad, se determinó que la media
de especialistas vistados por estos pacientes durante el último año fue de 4.5.(Curcio
y cols. datos propios no publicados) El especialista en medicina interna concentra, en
muchos de los casos, este grupo heterogéneo de pacientes. Teniendo en cuenta el rol de los
diferentes factores de riesgo en la ENI y la NAC, ya sea como co-morbilidades primarias
y/o como “multiplicadoras” de otras condiciones subyacentes (enfermedad cardiovascular,
enfermedad inmunológica y tratamientos inmunosupresores, entre otras), es necesario la
invalorable tarea de los médicos internos así como de su interacción sinérgica con los
diferentes profesionales con el fin de aumentar las tasas de vacunación AN.
Rider y cols.(131) analizaron los datos auto-reportados de prácticas preventivas de los
adultos con DBT incluidos en la National Health and Nutrition Examination Survey and
the Behavioral Risk Factor Surveillance System de EEUU. Las prevalencias de VAN en el
período 1999-2010 fueron 42.1%, 48.3% y 49.0% en 1999-2002, 2003-2006 y 2007-2010
respectivamente.(131)
Diversos autores sugieren que una proporción de los pacientes en hemodiálisis no generan
una respuesta sérica adecuada (132,133 y por lo tanto, carecen de niveles detectables
de anticuerpos 3-5 años después de administración de la VAN con PPSV23.(114,115)
Pourfarziani y cols.(133) evaluaron que la respuesta inicial a PPSV23 (niveles de
anticuerpos IgG específicos) fue adecuada; en pacientes en hemodiálisis y trasplantados
de riñón. Sin embargo, en los pacientes de hemodiálisis en particular, los niveles de
anticuerpos en suero habían disminuyeron drásticamente al año post-vacunación. En este
sentido, Mahmoodi y cols.(132) determinaron que la respuesta a la VAN en pacientes
con enfermedad renal crónica comparados con controles sanos es significativamente
más atenuada en términos de concentración de anticuerpos medidos ≥4 semanas postvacunación. Como consecuencia de estos datos, algunos centros de diálisis promueven la
26
Tabla 6-Vacunación en el Paciente Adulto:
Rol Central de la Interacción Médico-Paciente
Actitud frente a la Vacunación
Paciente
Médico
Tasa de Vacunación
Positiva
Negativa/Indiferente
Positiva
Positiva
Positiva
Negativa/Indiferente
90%
70%
8%
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37:657-661
Bovier, et al. Vaccine 2001; 19:4760-4767
Zimmerman, et al. Vaccine. 2003 Mar 28;21:1510-7
inmunización neumocócica como una frecuencia de hasta 2 años (134), lo cual debería
ser correctamente evaluado, a la luz de la evidencia del fenómeno de “hiporrespuesta”
inmunológica relacionado a la exposición repetida a la vacuna PPSV23 ya descripto
anteriormente.(111-113)
Con el fin de optimizar las tasas de vacunación, Satman y cols.(135) examinaron el efecto
del aumento de la concienciación de los médicos sobre los factores de riesgo e indicaciones
de inmunización contra la gripe y la enfermedad neumocóccicas en los pacientes diabéticos.
Cuarenta y cuatro médicos que asisten pacientes diabéticos (n≈5600) fueron interrogados
inicialmente en relación a las prácticas de vacunación y, posteriormente, asistieron a un
programa de entrenamiento. Los médicos refirieron recomendar las vacunas antigripal
y VAN al 87.9 % y 83.4 % de los pacientes, respectivamente; sin embargo; sólo el
27% de los pacientes recibieron la vacuna contra influenza y el 9.8 % la VAN en forma
efectiva. Un año después del entrenamiento educativo, las prevalencias de vacunación
aumentaron al 63.3% y 40.7%, respectivamente. Interesantemente, el análisis por modelo
de regresión logística reveló que las variables significativamente asociadas a una baja
probabilidad de indicar VAN fueron la edad avanzada (≥65 años), el diagnóstico de DBT
de larga data y la presencia de enfermedad cardiovascular concomitante. En síntesis,
una mayor concientización de los médicos, en este caso basada en la educación, puede
ayudar a mejorar las tasas de vacunación, sin embargo, en este grupo de profesionales
analizados los pacientes diabéticos con condiciones de salud más graves tuvieron menos
probabilidades de haber sido vacunados. Estos resultados enfatizan la necesidad de
programas fuertemente estructurales y sistemáticos que permitan aumentar las tasas de
vacunación en los pacientes con la diabetes.(135)
Las encuestas entre adultos >50 años arrojan como resultado que las personas no reciben
vacunas porque no saben que deben ser inmunizados (130); sin embargo, la mayoría
indicaron que era altamente probable que sigan las recomendaciones de su médico
sobre la inmunización, lo cual pone el foco en el rol del médico en este punto particular
como piedra angular para incrementar las tasas de vacunación en la población. En cierta
medida; su posición frente a la indicación es clave y su compromiso indelegable; sobre
todo en nuestra región (Latinoamérica), donde el paciente reconoce, valora y demanda
liderazgo del profesional al que le confía uno de sus bienes más preciados: la salud. En
términos de la relación médico-paciente y la vacunación varios estudios han demostrado
que; cuando el paciente tiene una actitud positiva ante la misma (se quiere vacunar) y
el médico lo acompaña en este sentido (quiere vacunar al paciente), el porcentaje de
pacientes inmunizados efectivamente es muy alto (~90%). Cuando el paciente tiene una
actitud negativa o indiferente hacia la vacunación pero el médico mantiene la actitud
positiva hacia la misma; el porcentaje de vacunación se reduce pero mantiene cifras
aceptables (~70%). Cuando sucede lo contrario, es decir, el paciente es que tiene una
actitud positiva hacia la inmunización, pero el médico no; ya sea por desconocimiento
u alguna otra razón, menos del 10% de los pacientes son inmunizados (Tabla 6). Estos
resultados demuestran que el médico es la piedra angular en el proceso de vacunación
ya que es la persona que, mediante su consejo; científicamente fundamentado, puede
27
derribar la mayoría de las barreras del paciente en relación a la vacunación (pre-conceptos
y miedos).(136,137)
Claves
• La NAC es una de las principales causas de morbi-mortalidad en todo el mundo
en sujetos adultos; especialmente aquellos con factores de riesgo que incrementan
la posibilidad de infección por S.pneumoniae el principal agente etiológico de esta
patología.
• Las co-morbilidades y/o factores de riesgo que se asocian a NAC están bien establecidos
y condicionan en estos pacientes un mayor porcentaje de complicaciones, aumento de
la estadía hospitalaria y de los costos en salud así como un incremento significativo
de la mortalidad.
• La utilización de PPSV23 ha mostrado resultados controversiales en la
prevención de NAC. Su eficacia en la prevención de ENI en pacientes añosos y/o
inmunocomprometidos es baja o nula, probablemente relacionada a la generación
de una respuesta inmune T-independiente, con escasa memoria inmunológica.
• La PCV13 presenta una formulación innovadora basada en la conjugación del
polisacárido capsular a una proteína transportadora lo que determina una respuesta
inmune T-dependiente con generación de anticuerpos de alta afinidad y memoria
inmunológica. De hecho, los ensayos clínicos han demostrado que PCV13 induce
una respuesta inmune superior a PPSV23 a nivel cuantitativo
• En todos los ensayos clínicos, PCV13 presentó un perfil de seguridad comparable
con PPSV23.
• En base a los criterios de inmunogenicidad y los parámetros de seguridad PCV13
ha sido aprobada para su utilización en pacientes ≥50 años.
• El ACIP recomienda para los adultos de ≥19 años con condiciones de
inmunosupresión administrar una dosis de PCV13 seguida de una dosis de
PPSV23 8 semanas después con el fin de ampliar la cobertura de serotipos. Una
segunda dosis de PPSV23, 5 años después de la primera dosis es recomendada en
este grupo de alto riesgo
• La recomendación médica es la clave para optimizar las cifras de vacunación en
pacientes adultos
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Argentina: opinión del experto
Enfermedad
Neumocóccica en
Personas Adultas:
Foco en el
Especialista en
Medicina Interna
Dr. Pascual Valdez
Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva
Profesor de la Universidad de Buenos Aires
Argentina
En este apartado se hará mención a las experiencias en nuestro país en relación a la enfermedad neumocóccica. Los ítems que se desarrollarán son:
-Epidemiología.
-Impacto de la enfermedad neumocóccica.
-Test diagnósticos.
-Percepciones en los profesionales acerca de la vacunación.
-Pandemia 2009 H1N1 y relevancia de la enfermedad neumocóccica.
Epidemiología
Las estadísticas oficiales del Ministerio de Salud de Nación de 2011 indican que de 319059
fallecidos ese año, 20564 se debieron a infecciones respiratorias agudas (6.44%).(1)
La neumonía aguda de la comunidad (NAC) en Argentina es la 6ª causa de muerte en
general y la 5ª causa en mayores de 60 años.(2)
Un estudio en 184 pacientes con NAC ambulatorios, con exhaustiva investigación etiológica, informó la siguiente frecuencia: Streptococcus pneumoniae 20%, Mycoplasma
pneumoniae 13.5%, virus respiratorios 10.6%, Chlamydophila pneumoniae 5.3%, Legionella sp. 0.6%, Coxiella burnetti 2.4%, Haemophilus influenzae 1.8%, polimicrobiana
11% y mixta 16%. Respecto a etiología en internados en sala general predomina también
S.pneumoniae (20-60%), y los internados en terapia intensiva, comprenden entre un 10 y
un 35% de los pacientes internados por NAC y S.pneumoniae también es el agente más
frecuente. En nuestro medio la distribución es similar.(3)
La enfermedad neumocóccica es una prioridad para la salud pública en Argentina, pues
se manifiesta con gran morbilidad. La enfermedad invasiva por neumococo (EIN) es una
importante causa de muerte y discapacidad en países en vías de desarrollo; afectando,
principalmente, a niños menores de dos años. Respecto a la epidemiología de la enfermedad invasiva por neumococo en Argentina, S.pneumoniae presenta una diversidad de
serotipos que varía según la región del mundo que se analice.
La distribución por serotipos aislados en Argentina en 2009, según los datos del Estudio
SIREVA, de la Organización Panamericana de la Salud, sobre 296 aislamientos fue: neumococo 14 (21.3%), 1 (17.6%), 5 (9.1%), 3 (5.1%), 7F (4.4%), 19A (4.4%), 6B (4.1%),
9V (4.1%), 18C (3.4%), 19F (3.0%) y 23F (2.0%) (4).
Se estudió una cohorte de 452 pacientes hospitalizados en la Unidad de Asistencia Respiratoria del Hospital Muñiz entre los años 2002 y 2009, de los cuales había 177 HIV
positivos. El S. pneumoniae fue la etiología más común en ambos grupos: 41.8% en HIV
positivos y 14.9% en HIV negativos (grupo donde hubo ausencia de rescate en más del
50%) (5).
Un estudio multicéntrico en 25 centros en 11 provincias argentinas sobre 218 cepas aisladas en casos de enfermedad invasiva por neumococo en adultos mostró que el 89% tenían
factores de riesgo, sólo el 5.5% estaba vacunado, la mortalidad fue 17.4% y los serotipos
más frecuentes fueron 14, 1, 5, 3 y 19A. Todas las cepas fueron sensibles a penicilina y
la clínica fue neumonía (77.1%), neumonía con empiema (10.7%), meningitis (7.4%) y
bacteriemia primaria (3.4%) (6).
En un estudio en la sala de Clínica Médica en un hospital en Santa Fe sobre 80 neumonías
internadas en 2010, 41 pacientes fueron masculinos (51%), la edad promedio fue 58 años,
representando un 41% los mayores de 65 años. Dentro de las comorbilidades, las más frecuentes fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, asma y diabetes
39
de tipo 2, haciendo un total de 35% de los participantes los que presentaban alguna o
varias de ellas. Presentaron fiebre (mayor de 38°) y tos con expectoración mucopurulenta
el 68% y 84% respectivamente. En cuanto al laboratorio el 57% cursó con leucocitosis
mayor a 10000mm3, 64 pacientes (80%) presentaron velocidad de eritrosedimentación
aumentada, en el 100% el test de Elisa para HIV fue negativo. Los hemocultivos fueron
positivos solo en un 12%, siendo el S. pneumoniae el microorganismo más frecuentemente aislado. La radiografía de tórax mostró consolidación lobar en el 71%, observándose
en el resto infiltrados intersticiales. El 75% de los pacientes presento un score de Fine III
y un CURB 65 de 2 puntos. Los antibióticos más utilizados fueron ampicilina-sulbactam
asociado a claritromicina (57%); la estadía nosocomial varió entre 3 y 7 días, con un promedio de 6 días. La mortalidad fue 2.5%.(7)
Desde el punto de vista pediátrico, se relata una experiencia con 117 pacientes ingresados con EIN al servicio de pediatría de un hospital privado de la CABA en 2011, 56
tenían factores de riesgo. En dicho servicio, la tasa anual de infección cada 1000 egresos
hospitalarios pediátricos fue 2.2.(8) Los 56 pacientes pediátricos con EIN con factores
de riesgo, tuvieron como enfermedades de base más frecuentes: oncológicas (18%), hepatopatía (14%), cardiopatía (12.5%), respiratoria (11%), Down (7%). Los focos clínicos
más frecuentes fueron: respiratorio (57.2%), sepsis (19.6%), peritoneal (8.9%), neurológico (7.2%). El 67.9% de los aislamientos fueron sensibles a penicilina. Fallecieron 5
casos.(9)
Impacto de la Enfermedad Neumocóccica
Se atendieron durante 2012 en la ciudad de General Roca, provincia de Río Negro, Argentina 552 casos de NAC. Edad media 62.9 años, 52.8% con 65 o más años, 56.7% mujeres.
El 60.5% fueron hospitalizados a causa del episodio de NAC, 22.2% requirió internación
en unidad de cuidados intensivos. El antígeno urinario para neumococo (UAP) fue positivo en 3.61% de los episodios. La incidencia de NAC fue de 7.75 por 1000 personas/año;
en sujetos de 50 a 64 años 9.29 por 1000 personas/año y para  65 o más años 37.6/1000.
El tiempo medio de pérdida de actividades a causa del episodio de NAC fue de 12.6 días.
Mortalidad 10.9%, siendo de 18.1% para 65 o más años. La mortalidad en los episodios de
tratamiento ambulatorio fue 0.98% y en los pacientes hospitalizados 17.41%. Mortalidad
26.3% en episodios  UAP positivos y 10.3% en episodios UAP negativos (p<0.01).(10)
En un hospital en Argentina en 4 años fallecieron   1389 pacientes, de los cuales  201
(14.5%)  correspondieron a sepsis de la comunidad.  La edad promedio fue  74 años (1898) la mediana 79 años, sexo masculino 107 (53.2%), estadía promedio 8.7 días, mediana 
5.5 días (1-84). Se halló deterioro cognitivo  en 88 enfermos (43%) Las comorbilidades  
más frecuentes fueron: insuficiencia cardíaca: 18%, malignidad 14%, diabetes 13.4%,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 13%, insuficiencia renal crónica 8.5%.
Se halló  foco  clínico  en 152 casos, (75.7%) con la siguiente distribución: respiratorio
99 pacientes (49.2%),  abdominal 16 (8%), piel y partes blandas  15 (7.5%), urinario  14
(7%),  osteoarticular (2%), gastrointestinal (1.5%) y meníngeo (0.49%). No se detectó
foco  clínico en 49  enfermos  (24.3%). El agente etiológico fue determinado  en  64 pacientes (31.8%) siendo el más común S.pneumoniae en 17 casos (25%). Se concluyó que
los casos mortales de  sepsis  extrahospitalaria ocurrieron  en pacientes de edad avanzada, 
con foco detectable en dos tercios, y agente etiológico  definido en  un tercio.(11)
En otro estudio, se analizaron 90 casos de pacientes con infecciones neumocóccicas bacteriémicas, diagnosticadas entre 2004 y 2012. La infección por HIV fue el factor de riesgo
más frecuente (70 pacientes, 77.8%), seguido de EPOC (7; 7.8%), asma (3; 3.3%), lupus
(3; 3.3%), diabetes (2; 2.2%) y tratamiento crónico con corticoesteroides (1; 1.1%). Las
formas de presentación clínica más frecuentes fueron neumonía (80; 88.9%), sepsis (67;
74.4%), empiema (11; 12.2%) y meningitis (4; 4.4%). La presencia de sepsis fue más
frecuente entre los sujetos HIV negativos en comparación con los HIV positivos (95 vs
40
68.6%, p 0.036). Los serotipos más frecuente fueron 14 (17; 18.9%), 7F (13; 14.4%), 1
(10; 11.1%), 9N (7; 7.8%) y 9V (6; 6.7%). Estos 5 serotipos representaron el 58.9% del
total. En esta población, la cobertura potencial de la vacuna conjugada de 13 serotipos
sería del 62.2%, y la de la vacuna polisacárida de 23 serotipos, del 82.2%. El serotipo 1
fue el más frecuente entre los pacientes HIV negativos (30%) y el quinto entre los HIV
negativos (5.7%), (diferencia 24.3%, p 0.0082). El serotipo 14 fue el más frecuente entre
los HIV positivos (16; 22.86%) y solo hubo un caso entre los HIV negativos (5.7%), (diferencia 17.86%, p 0.14). Sobrevivieron 72 pacientes (80%), y fallecieron 18 (20%).La
mortalidad fue mayor en los pacientes HIV negativos (30 vs 17.4%), pero la diferencia
no fue estadísticamente significativa (p 0.3). En el análisis multivariado por edad, HIV,
sepsis y serotipos 14, 1 y 7F, se observó que el único factor que se asoció significativamente con mortalidad fue la edad mayor a 60 años (OR 12.88, IC 95% 1.05 a 153.18).
Se concluye que la infección por HIV fue el principal factor de riesgo relacionado con la
bacteriemia neumocócica. El serotipo 14 fue el más frecuente, seguido de los serotipos
7F y 1. En la población HIV negativa, el serotipo 1 fue significativamente más frecuente
que en la población HIV positiva. La edad superior a 60 años fue el único factor que se
asoció con mortalidad.(12)
Un estudio en Mendoza en 156 pacientes con sospecha de bacteriemia a los que se tomó
hemocultivos, mostró positividad en 31 casos (19.87%), de los cuales el más común fue
E coli en 14 (45.18%) seguido de 4 casos de S.pneumoniae (12.9%) (13).
Test diagnósticos
El Nested PCR (nPCR) fue evaluado en un centro en Santa Fe como test molecular en 90
niños con sospecha clínica de neumonía, siendo positivo en 35 de ellos, de los cuales solo
en 4 el hemocultivo fue positivo (el 80% había recibido antibioticoterapia previa), lo cual
realza su relevancia como test diagnóstico en muchas situaciones.(14)
Percepciones en los profesionales acerca de la vacunación
Un estudio exploró la percepción de 86 residentes de clínica médica (Cm) en relación a la
vacunación anti-neumocóccica (VAN). El 70% manifestó que menos del 10% de aquellos
que presentaban factores de riesgo habían recibido la VAN. El 52% opina que la eficacia
de VAN en prevenir la ENI es moderada en tanto que el 40% opina que la misma es alta.
El 91% de los respondedores reconoció haber indicado la VAN en el último año. El costo de la vacuna (29%) y la falta de cobertura por parte del seguro social (27%), fueron
las barreras más importantes para la vacunación que manifestaron los encuestados. Sólo
el 25% de los profesionales ha reconocido la asociación entre la ENI y el aumento de
complicaciones cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. Los pacientes con factores
de riesgo para ENI representan un porcentaje importante de la población asistida por
los internistas. La formación de los Cm en los aspectos básicos de la ENI, su diagnóstico, impacto clínico y prevención (incluyendo la evidencia científica relacionada con los
efectos benéficos de la VAN), constituye una estrategia central para la disminución de las
tasas de morbi-mortalidad en el grupo de pacientes de alto riesgo.(15) Se compararon los
resultados obtenidos en dichos 86 residentes de clínica médica (Cm) con 127 residentes
de cardiología (Ca). Los residentes respondieron que la VAN tiene una eficacia moderada (49%, Cm: 52% vs Ca: 46%, p 0.4156) o alta (38%, Cm: 40% vs Ca: 36% de Ca, p
0.7294) en prevenir la ENI; en este sentido, el 68.5% de los respondedores reconoció haber indicado la VAN (91% de Cm vs 46% de Ca, p 0.0000) en el último año. Las barreras
más importantes para la vacunación que manifestaron los encuestados fueron: el costo
de la vacuna (26%, Cm: 29% vs Ca: 23%, p 0.3866) y la falta de cobertura por parte del
seguro social (26.5%, Cm: 27% vs Ca: 26%, p 0.9721). Sólo el 28% de los profesionales (25% de Cm vs 31% de Ca, p 0.5107) ha reconocido la asociación entre la ENI y el
41
aumento de complicaciones cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. El trabajo concluye que no hubo diferencias entre Cm y Ca respecto a opinión de la eficacia, riesgo de
ENI y barreras para la vacunación. La indicación de la vacuna fue mayor en los clínicos
que en los cardiólogos.(16)
Pandemia 2009 H1N1 y relevancia de la enfermedad neumocóccica.
Un estudio en nuestro medio (con participación del Instituto Malbrán) durante la pandemia de gripe en 2009 con 199 casos de H1N1, mostró 39 casos de enfermedad severa (20
muertos y 19 internados), hallándose un patógeno adicional en el 76%, siendo los más
comunes S.pneumoniae (n=62) y H.influenzae (n=104). La presencia de neumococo correlacionó fuertemente con enferemedad severa, estuvo presente en el 56.4% de los casos
severos y en el 25% de los casos moderados. Más de un tercio de los hallazgos de neumococo pertenecieron a pacientes con enfermedad severa.(22 de 62, p 0.0004). En pacientes
de 6 a 55 años de edad, el OR para enfermedad severa en presencia de S pneumoniae fue
125.5 (IC95%: 16.95, 928.72; p 0.0001). Este estudio fue el primero en demostrar el significado pronóstico de diagnosticar antemortem infección por S pneumoniae en pacientes
con gripe.(17)
Dadas las características de la pandemia de Influenza A H1N1 en el año 2009, se consideró caso sospechoso a todo cuadro de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) y se llevó a cabo un estudio en nuestro medio con los objetivos de describir caracteres clínicos en
pacientes internados por IRAG y determinar predictores de mortalidad. Se realizó en 29
instituciones, incluyéndose pacientes internados desde mayo hasta octubre del 2009, que
presentaban IRAG y que recibieron oseltamivir. Se analizaron variables sociodemográficas, cuadro clínico, complicaciones, tratamiento y efectos adversos. Se evaluaron 992
pacientes, la media de edad fue de 46.33 ± 0.70 años, con ligero predominio del género
femenino (52.66%). Las variables sociodemográficas analizadas no se asociaron a mortalidad. El 12.5% estaba vacunado para influenza estacional. Presentaron como comorbilidades más frecuentes tabaquismo (25.90%), cardiopatía (20.56%), EPOC (13.30%),
obesidad (12.29%) y diabetes (11.18%). El 30.08% de las mujeres fértiles estaba cursando embarazo o puerperio. El 82 % se internó en sala general, con una duración media total
de 9.88 ± 0.42 días. Los síntomas de ingreso más frecuentes fueron fiebre (84.6%), tos
(81.2%) y disnea (61.4%) con una SaO2 menor a 96% (65.52%) asociándose ésta última
a mayor mortalidad (p 0.0001). Se observo infiltrado bilateral difuso en el 51.61%. Se
confirmó H1N1 por RT-PCR en 21.8% de los pacientes, y en el 10% otros diagnósticos,
los más frecuentes fueron virus sincicial respiratorio, neumococo e influenza estacional.
El 12.6 % requirió asistencia respiratoria mecánica, hemodiálisis 2.6%; 17,8 % presentó
neumonía intrahospitalaria. Todos los pacientes recibieron oseltamivir, con una duración
media 5.49 ± 0.08 días. El 8.36% presentó efectos adversos, siendo los más frecuentes
los gastrointestinales. La media entre el inicio de los síntomas y el inicio del oseltamivir
fue 4.59 ± 0.14 días. El retraso en el inicio del tratamiento se asoció a una mortalidad
mayor (p 0.02). La mortalidad global fue 8.87%, siendo la causa la influenza en el 23.86
%. En el modelo de regresión logística se comportaron como predictores de mortalidad:
dentro de los antecedentes: oncológicos (p 0.0001), desnutrición (p 0.0020), cardiopatía
(p 0.0058); dentro de los clínicos la baja SaO2 (p 0.0001) y dentro de los epidemiológicos
la mayor edad (p 0.0000). Concluyendo, se registró una media de edad algo más baja que
la observada para la gripe estacional en otros años, la mortalidad se vinculó a antecedentes oncológicos, desnutrición, cardiopatía, baja SaO2 al ingreso, mayor edad y retardo en
el inicio de oseltamivir.(18)
Se realizó el análisis de un subgrupo de 217 pacientes en quienes se confirmó H1N1,
de los cuales el 56.22% eran mujeres, la media de edad fue de 41.61 ± 1.34 años. Las
variables sociodemográficas no se asociaron significativamente a infección por H1N1.
Las comorbilidades más frecuentes fueron: tabaquismo (27.18%), cardiopatía (17.05%),
42
asma (14.28%), EPOC (11.52%) y obesidad (11.52%); observándose que la obesidad (p
0.016) y la patología oncológica (p 0.003) se asociaron a mortalidad en forma significativa. El 32.19% de las mujeres fértiles estaba cursando embarazo o puerperio. EL 75%
de los pacientes se internó en sala general. Los síntomas más prevalentes fueron: fiebre
(90.3%), tos (85.7%) y disnea (67.7%), siendo esta última un predictor de mortalidad en
el análisis multivariado (p 0.04). El patrón radiológico más frecuente fue infiltrado bilateral difuso 58.5% y el 9 % de los pacientes presentaron radiografía normal. La mayoría
recibió tratamiento con oseltamivir durante 5 días. El 9.6% presentó efectos adversos,
principalmente gastrointestinales. La media de días entre el inicio de los síntomas y el
inicio del oseltamivir fue de 5.07±0,34 (IC 95%: 4.39, 5.74). El retardo en el inicio del
tratamiento se asoció significativamente con mayor mortalidad (p 0.02). El 20.7% requirió Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) y el 4.14% hemodiálisis; el 13.8% presentó
neumonía intrahospitalaria (NIH). Mortalidad global: 15,2%. La proporción de muertes
entre adultos fue mayor entre 31 y 40 años (25.7%). La necesidad de ARM y presentar
NIH fueron predictores de mortalidad en el análisis multivariado (p 0.0000 y 0.0001 respectivamente). Se concluyó que hubo mayor afectación de adultos jóvenes que la esperada para la influenza estacional, que la disnea al ingreso, los antecedentes de obesidad y de
patología oncológica, el retardo en el inicio del tratamiento, el requerimiento de ARM y
la presencia de NIH se asociaron a mayor mortalidad.(19)
Luego se comparó entre los 217 casos de H1N1 positivos con los 348 negativos. Se observan diferencias significativas (positivos vs negativos) para las variables edad 41.6 vs.
48.7 años (p 0.0003), estadía UTI 22.2 vs. 14.9 días (p 0.03), jubilados 11.9% vs.27%
(p 0.0001), presencia de agua corriente 67% vs. 75% (p 0.04), cloacas 50% vs. 60% (p
0.01), asfalto 50% vs. 62% (p 0.005), cobertura de salud 42% vs.57% (p 0.0002), SaO2
menor a 96: 80.6% vs. 66.1% (p 0.0002), leucocitos 8400 vs. 10200 (p 0.0007), infiltrados intersticiales bilaterales 58.5% vs. 42.8 (p 0.003), necesidad de ventilación mecánica
20.7% vs. 10.6% (p 0.0009), de diálisis 4.1% vs. 2.5% (p 0.003), mortalidad 15.2% vs.
7.1% (p 0.002), mortalidad en menores de 50 años 17.29% vs. 1.84% (p <0.001), en
mayores de 50 años no hay diferencias significativas. La mortalidad global fue mayor
en mayores de 50 años. Retardo en inicio de oseltamivir en PCR positiva vivos 4.6 y en
fallecidos 7.7 días (p 0.02); en PCR negativa vivos 4.36 vs. fallecidos 6.37 días (p 0.21).
La mortalidad según baja SpO2 al ingreso: para PCR positiva 16.57% en hipóxicos y
9.75% en no hipóxicos (pNS); para PCR negativa 9.56% y 2.68% respectivamente (p
0.03). Se comportan como predictores de positividad en el análisis multivariado: falta
de luz (p 0.043), ausencia de cobertura de salud (p 0.02), embarazo (p 0.005), asma (p
0.019), HIV (p 0.006), presentar al ingreso fiebre (p 0.0006), mialgias (p 0.038), SaPO2
menor a 96 (p 0.0005). Se comportan como predictores de mortalidad: mialgias (p 0.025),
astenia (p 0.02), antecedentes oncológicos (p 0.036), de cardiopatía (p 0.0014), desnutrición (p 0.02) y edad (p 0.0000). Se concluyó que los pacientes con Influenza A H1N1
internados fueron de menor edad, mayor gravedad, tuvieron estadías más prolongadas en
UTI y mayor mortalidad que pacientes internados con IRAG y PCR PAN H1N1 negativa,
peores condiciones socioeconómicos fueron predictoras de PAN H1N1; en menores de
50 años la presencia de Pan H1N1 fue predictor de mortalidad a diferencia de mayores
de 50 donde no hubo diferencias significativas; las comorbilidades de mayor riesgo de
muerte frente a pacientes con IRAG de otras causas fueron oncológicas, cardiopatías y
desnutrición; el retardo en iniciar oseltamivir fue predictor de mortalidad en los pacientes
con PCR positiva, la hipoxia de ingreso asoció mortalidad en PCR negativa, no así en
PCR positiva.(20)
En una serie de casos retrospectiva se incluyeron 251 pacientes internados por infección
confirmada por H1N1 en 6 hospitales públicos pediátricos de Buenos Aires desde el 1
de mayo al 31 de julio de 2009 y se comparó con influenza estacional en años previos.
La tasa de hospitalización por influenza H1N1 fue de 20.9 por 105 niños, comparado con
10.3 por 105 para la influenza estacional en 2008. El 19 % tenía co-infección viral, la ma43
yoría por virus sincicial respiratorio. El 75% tenían menos de 2 años, 60% eran menores
de 1 año. El 32% tenían una o más enfermedades preexistentes. El 14% de las madres y el
13% de los padres no habían completado la escuela primaria. El 30% de las familias convivían con más de tres personas por habitación. Era frecuente el tabaquismo en el hogar.
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas a la consulta fue de 4 días (rango 1 a 30).
El oseltamivir fue administrado dentro de las 48 hs en aproximadamente al 12% de los niños, pero no afectó el riesgo de ingreso a cuidados críticos; el 17% requirieron ventilación
mecánica. El antecedente de asma estuvo asociado al riesgo de internación en cuidados
críticos (p 0.002). El 25% tuvo también neumonía bacteriana. La leucopenia se observó
solo en el 2%. El hallazgo radiológico más frecuente fue neumonía en 78%. Hubo 13 fallecidos (5%) con una tasa total de mortalidad de 1.1 por 105 niños, 10 veces la observada
en el 2007. La duración media de la enfermedad hasta la muerte fue de 5 días (rango 1 a
15) y la media de edad fue de 19 meses. La mayoría murió con hipoxemia refractaria. No
hubo asociación del riesgo de morir con el nivel de instrucción de los padres, el hábito de
fumar en el domicilio ni el número de convivientes, pero sí con enfermedad preexistente,
especialmente trastornos neurológicos y enfermedad pulmonar crónica (21)
Se estudiaron 337 pacientes ingresados consecutivamente a ventilación mecánica en 35
centros de cuidados críticos en Argentina. El APACHE II fue 18±7; edad 47± 17años;
56% varones; y 64% con predisponentes, como obesidad (24%), EPOC (18%) e inmunocompromiso (15%); el 7% estaba embarazada. Al ingreso presentaban hipoxemia (paFi
140), compromiso radiológico (2.87 ± 1.03 cuadrantes), coinfección bacteriana (neumococo en 25%). Se usaron maniobras de reclutamiento en el 40% y decúbito prono en el
13%. El 72% presentó shock y el 17% requirió hemodiálisis. La mortalidad fue 46%, sin
preferencias de edad. Los predictores de mortalidad fueron: alto APACHE II, baja paFI,
shock, hemodiálisis, uso de prono, coinfección con neumococo.(22)
Un estudio con 13 casos confirmados de H1N1 que requirieron ventilación mecánica en
Bahia Blanca mostró que los mismos tuvieron una mortalidad del 15%.(23)
En el Hospital Posadas durante la pandemia ingresaron 110 pacientes (5 veces más que
1999-2006) con saturación de oxígeno menor a 96% y/o factores de riesgo (65.5% presentaron asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, embarazo, otros). En
21/49 se confirmó H1N1. Hubo 2 hemocultivos positivos a neumococo.(24)
De 31 pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos del CEMIC durante la pandemia (54% positivos para H1N1), en 21 de ellos se halló coinfección bacteriana.(25)
La adherencia de vacunación antigripal (VAG) en el personal de salud, en diferentes trabajos mundiales, muestra cifras no superiores al 60%. Un estudio realizado en nuestro
medio con el objetivo de conocer y analizar la adherencia a la vacunación antigripal en el
personal del hospital Vélez Sarsfield (GCBA) fue realizado durante junio y julio de 2010,
muestreando a 517 trabajadores de la salud (57% del plantel total). La vacuna la recibió
el 43% en 2008, el 56% en 2009 y el 75% en 2010, y solo el 20% se vacunó las 3 veces. Se
vacunaron el 84% de médicos y enfermeros. El 78% de los encuestados tenía indicación
de vacuna por factores de riesgo y comorbilidades; aquellos con patología oncológica y
EPOC presentaron menor índice de vacunación (69% y 62% respectivamente). El género
femenino y menor edad fueron predictores de mayor adherencia (p 0.02 y 0.0005 respectivamente en regresión lineal). El 8% recibió en simultáneo otra vacuna, siendo en el 47%
la antineumocóccica. El 73% de los vacunados presentó algún síntoma, siendo el dolor
local y corporal los más frecuentes (59% y 26% respectivamente). El 6%, requirió evaluación médica y no se registraron efectos graves ni óbitos. De los no vacunados, el 45% no
lo hizo por miedo a presentar efectos adversos, el 32% refirió no creer en la efectividad
de la vacuna y el resto por creer que va a desarrollar gripe post vaccinal.(26)
44
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45
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46
Brasil: opinión del experto
Enfermedad
Neumocóccica en
Personas Adultas:
Foco en el
Especialista en
Medicina Interna
Dra. Rosana Richtmann
Médica Infectologista do instituto de infectologia Emilio Ribas – são Paulo
Presidente da CCIH do Hospital e Maternidade Santa Joana e Pro Matre Paulista
Doutora em medicina pela universidade de Freiburg - Alemanha
Como especialista em doenças infecciosas e com grande vivencia no mundo da imunização, me questiono sobre alguns aspectos relacionados à vacinação contra o pneumococo
na população adulta:
1-Quais são as principais barreiras para vacinação em adulto?
2-Onde está a maior porcentagem de oportunidades perdidas de vacinação nos nossos
pacientes adultos? (no consultório? No hospital, durante a hospitalização, ou antes da alta
hospitalar?
3-Que estratégias podemos considerar como as mais adequadas, para aumentar a taxa de
vacinação no paciente adulto?
Sabemos que Streptococcus pneumoniae é um dos agentes mais freqüentes de pneumonia, otite média aguda, meningite e sinusite (1), responsável por elevadas taxas de morbi-mortalidade em crianças abaixo de cinco anos e adultos especialmente acima de 65
anos, particularmente nos países em desenvolvimento.(2,3) A OMS estima que das 10,6
milhões de mortes que ocorrem anualmente em crianças menores de cinco anos ao redor
do mundo, de 700.000 a 1 milhão são causadas por infecções pneumocócicas.(4) Além
da idade (particularmente abaixo de dois anos e adultos acima de 65 anos), outros fatores
de risco para aquisição e/ou desenvolvimento de formas graves de doença pneumocócica
invasiva (DPI) estão relacionadas a pacientes com certas condições crônicas debilitantes,
como a diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, cardiopatia crônica, alcoolismo, câncer sólido ou oncohematológico, ser portador do HIV/AIDS e outras imunodeficiências
primarias, insuficiência renal crônica e síndrome nefrotica, doença auto-imune, asplenia
funcional ou anatômica, hepatopatia crônica, fístula liquórica.
Sabemos também que em relação às principais causas de morte, segundo a OMS, as infecções do trato respiratório inferior, incluindo a pneumonia adquirida na comunidade
(PAC) é a terceira causa mais comum de morte, só perdendo para a doença cardíaca isquêmica e doença vascular cerebral.(5) Da mesma forma, a doença pneumocócica é a causa
mais prevalente de morte, quando analisamos todas as doenças atualmente imuno-preveníveis. Outro dado de preocupação envolvendo o pneumococo é o aumento progressivo
de resistência da bactéria frente aos antimicrobianos mais utilizados. Vemos hoje com
preocupação a desproporção do desenvolvimento de novas moléculas e novos antimicrobianos contrastando com o rápido desenvolvimento de resistência das bactérias a vários
antibióticos.
Por todos estes motivos, o CDC fez a seguinte afirmação: “Vacinação representa uma das
melhores ferramentas que temos para controlar a disseminação de doenças infecciosas e
fatores associados a resistência”6, entre outras.
Dispomos no Brasil desde 2013 de uma vacina segura, imunogênica e eficaz na prevenção de DPI e PAC para a população acima de 50 anos de idade, sendo a vacina aplicada
em uma única dose. Esta vacina ainda não está disponível na rede publica, somente na
rede privada.
Assim, retorno aos meus questionamentos iniciais sobre o por que esta vacina ainda não
49
está sendo indicada para os pacientes candidatos a serem beneficiados através desta prevenção, onde estão as oportunidades perdidas e o que podemos discutir como estratégias
efetivas para mudar este cenário.
Por questões culturais, acredita-se que vacina é “coisa” de criança. Assim, tanto a população em geral quanto nós médicos não estamos habituados a conversar e a pensar em
prevenção através de vacinas para nossos pacientes adultos. Hoje, dispomos de varias
novas vacinas para esta população, como a vacina contra influenza, Zoster, Pertussis,
HPV, entre outras. Temos que efetivamente reforçar a educação medica continuada sobre
o tema de imunização na população adulta e idosos. Quanto aos motivos para não vacinar
os adultos, temos alguns pontos:
-Falta da prescrição
-Falta de informação
-Falsas contra-indicações
-Medo da vacina
Finalmente, quais seriam as oportunidades para vacinar esta população:
-Qualquer visita médica de emergência (paciente esta sensibilizado com sua saúde, e
mais predisposto a acatar medidas preventivas).
-Consultas de rotina (muitas vezes o tema nao é discutido, por falta de tempo, visto que
existem vários outros aspectos a serem orientados na consulta).
-Check-up (paciente em busca de prevenção).
-Exame médico admissional (professional está estimulado a acatar sugestões).
-Vacinação ocupacional (hoje, uma obrigaçao da instituição de saúde).
-Viagens (excelente oportunidade de fazer uma atualização do calendário vacinal).
-Gestação e puerpério (momento muito adequado para proteção do binômio materno/fetal e o futuro lactente).
-Centros especializados: diálise, quimio e radioterapia, transplantes, etc. (aqui existe
a necessidade e também a disponibilidade de fazer a imunização, porem necessita de
orientação especializada ou uma guia definido pela instituição).
-Campanhas (grande oportunidade, porem restrita a algumas vacinas, tendo o maior
exemplo as campanhas da gripe).
Diante do acima exposto e já sugerindo estratégias para melhorar este cenário, julgo que
tanto nos consultórios médicos, nos hospitais e nas diversas instituições de assistência a
saúde como por exemplo, casa de repouso, seviços de homecare, serviços de hemodialise,
entre outros, são momentos fundamentais para que os pacientes e a população em geral
recebe a correta orientação sobre imunização. Para tanto, temos que continuar investindo na educação medica continuada, assim como na educação e informação responsável
sobre imunização para a população em geral. É muito triste saber as vezes, por falta de
informação, perdemos a oportunidade de prevenir doenças tão graves quanto a pneumonia pneumocócica.
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Ecuador: opinión del experto
Enfermedad
Neumocóccica en
Personas Adultas:
Foco en el
Especialista en
Medicina Interna
Dr. Victor Hugo Guzmán Suarez
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Neumología
Ecuador
¿Cuáles con las principales barreras para la vacunación del paciente adulto?
En el país no se ha establecido una cultura de vacunación para adultos, inclusive por parte
del estado a través del Ministerio de Salud no hay políticas claras en cuanto a vacunación
de este grupo etario.
En segundo lugar tomando en cuenta como barrera o impedimento, definitivamente la
no recomendación del propio médico posiblemente sea la causa principal para que el
paciente adulto no opte por la vacunación. He podido evidenciar en mi centro de atención
que hay dos médicos uno (internista y cardiología) que no “creen” en las vacunas.
También hay otros médicos que no conocen específicamente sobre las características y
recomendaciones de las vacunas que deben recibir los pacientes adultos incluyendo la
anti-neumocóccica.
Otra barrera que debe ser tenida en cuenta es el aspecto económico ya que no todos los
pacientes pueden acceder a la vacuna dentro del ámbito privado.
¿Dónde observa el mayor porcentaje de oportunidades perdidas de vacunación en
el paciente adulto?
La consulta a nivel público constituye el sitio donde se tiene la mejor y mayor oportunidad
para indicar la vacunación en el sujeto adulto. Al terminar la consulta como parte de las
recomendaciones es donde se debe indicar la vacuna. En mi experiencia personal la
inmensa mayoría de los pacientes adultos a los cuales le he indicado la vacuna utilizando
esta estrategia han recibido vacunación anti-neumocóccica.
Más allá de la consulta profesional, existen también otros canales útiles y, a menudo no
aprovechados, tales como la promoción y difusión masivas para que tanto el público
como para los médicos con la finalidad de mejorar los conocimientos sobre el tema.
¿Qué estrategia/s considera más adecuada para aumentar la tasa de vacunación del
paciente adulto?
Las campañas masivas a nivel de medio de comunicación, con el objetivo de informar los
beneficios de la vacuna en los pacientes adultos resulta fundamental. Esta es una tarea que
debe ser dirigida por el propio Ministerio de Salud.
Dentro de los programas preventivos ya existentes para el adulto mayor, debe incluirse en
forma obligatoria la vacunación
Informar y concientizar a los médicos sobre vacunas recomendadas en el adulto. Cursos,
talleres y simposios que abarquen varias especialidades (médicos generales, ocupacionales
y de empresas, cardiólogos, neumonólogos, etc.) son estrategias válidas en estos casos.
En éste punto es importante la intervención y compromiso de las distintas sociedades
científicas involucradas.
55
México: opinión del experto
Enfermedad
Neumocóccica en
Personas Adultas:
Foco en el
Especialista en
Medicina Interna
Dra. Martha Cecilia Guerrero Almeida
Especialista en Medicina Interna
México
En México, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) continúa reportándose siguiendo las tendencias observadas a nivel internacional, es decir, 6% en
menores de 40 años, y 11% en personas mayores de 60 años.(1) En estudios realizados en
centros de atención respiratoria se estima que la incidencia de NAC es 5 veces mayor en
las personas de 50 años que en los adultos jóvenes, y dicha incidencia se dispara siete
veces más en los adultos mayores de 65 años de edad comparados con los de 50 años. La
NAC ocupa el 4º lugar como motivo de hospitalización en adultos mayores de 65 años,
con una mortalidad de hasta 65% comparada con un 11% en el grupo de edad de 40-60
años, con 136.4 casos por 100,000 habitantes.(2) En el año 2010 se reportó una tasa de
NAC de 144.5 por 100,000 habitantes, siendo ligeramente más frecuente en el sexo masculino con un porcentaje de 50.46% (total de casos 156,636) que en el sexo femenino con
49.54%. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), las neumonías
ocuparon la tercera causa de morbilidad y el segundo lugar en mortalidad hospitalaria
con 70 defunciones en un total de 540 casos registrados en el 2011 (3). Según reportes del
Consejo Nacional de Población (CONAPO), para el año 2013 la esperanza de vida nacional era de 74.5 años, presentándose entre 200 y 400 mil casos de neumonía por año en
el adulto mayor, con dos a cuatro casos por cada mil habitantes. El Streptococcus pneumoniae continúa siendo el agente etiológico más frecuente de la NAC, con un porcentaje
reportado entre 21-39% y 19-58% en la población general, y un estado de portador de
un 5 a un 70% en la población general. El estado de portador en el adulto mayor se ha
encontrado en 40%.(4)
Las comorbilidades en nuestra población proporcionan terreno propicio para que estas
complicaciones de tipo infeccioso tengan donde asentarse. La diabetes mellitus (DM)
constituye un grave problema de salud pública en nuestra población donde según las tendencias hasta 2013, se ha estimado que 90% de la DM tipo 2 en México es causada por
sobrepeso y obesidad, observándose que las defunciones en México por esta causa, pasaron de 46,525 en el año 2000 a 89,914 en el año 2012. Se calcula que la inversión económica asociada al tratamiento para esta patología es del 0.3% del PIB nacional y el 13%
del gasto total en Salud.(5) El tabaquismo y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) con el antecedente de exposición a humo de leña, junto con las secuelas de
un evento vascular cerebral (EVC) por la posibilidad de bronco-aspiración e insuficiencia
renal crónica (IRC), forman parte importante de las enfermedades crónico degenerativas
con las que actualmente nos enfrentamos en el país.(6) El estado de inmunosenescencia
que responde al simple hecho del avance de los años predispone al adulto mayor a una
mayor posibilidad de patología invasiva por el S.pneumoniae, y se suma a la afectación
directa que sobre su sistema inmunológico tienen las alteraciones en la inmunidad celular
en los pacientes diabéticos.(7)
En estudios realizados por la Red de Vigilancia Epidemiológica en México y reportados
en el año 2007, se estudiaron 224 aislados de S.pneumoniae procedentes de enfermos
con enfermedad neumocóccica invasiva (ENI) procedentes de 4 diferentes regiones del
país, siendo posible obtener el patrón de sensibilidad para un total de 212 aislados. En
los mayores de 65 años, los serotipos más comunes fueron 6A y 6B, seguidos de 23F y
19F, mientras que en el grupo de 15 a 65 años los serotipos más comúnmente observados
fueron el 19F, 6B, 23F, 14, 6A y 18C, en orden decreciente (Gráfico 1).(8)
En el estudio realizado por Castanheira y cols. en el año 2004, se encontró que la resistencia a la penicilina que presentaron las cepas de neumococo aisladas de pacientes en
hospitales de referencia de varios países latinoamericanos puede llegar a ser hasta de un
75%, siendo muy importante mencionar que dentro de las cepas mexicanas estudiadas
25% resultaron altamente resistentes a penicilina.(9)
59
Gráfico 1-Distribución de Serotipos de Streptococcus Pneumoniae
por edad en México
Los serotipos encontrados en nuestra población corresponden a los serotipos contenidos
en la vacuna conjugada anti-neumocóccica 13-valente (13V), lo cual justificaría la importancia de implementar la vacunación contra neumococo con la vacuna conjugada 13V en
los adultos mayores de México. Tomando en cuenta el hecho de que una sola dosis de la
vacuna conjugada 13V con un refuerzo a los dos meses con la vacuna polisacárida de 23V
contra el neumococo en los casos así indicados (recomendaciones de la ACIP), sería realmente una medida con un buen costo/beneficio para nuestra población en riesgo.(10,11)
En los estudios llevados a cabo en el adulto mayor en nuestro país (incluidos 108 pacientes habitantes de la ciudad de Morelia, Mich., comunidad en la que llevamos a cabo nuestras actividades), se observo una eficacia del 45% en la prevención de la neumonía del
adulto mayor, y un 75% de eficacia contra la enfermedad invasiva por neumococo para
los serotipos contenidos en la vacuna. (Comunicado de Prensa Pfizer, Feb-Mzo 2014).
El cuadro clínico que se presenta en el adulto mayor de nuestros hospitales se caracteriza principalmente por alteraciones en el estado de conciencia (confusión), así como
falla orgánica múltiple, ataque al estado general, insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemia
(desnutrición), fatiga, anorexia, dolor abdominal y mialgias, más que presentar el cuadro típico esperado de fiebre, tos con expectoración, estertores crepitantes y dificultad
respiratoria. Se ha observado también que ante la presencia de un cuadro clínico como
el ya referido en el adulto mayor, y una Radiografía simple de Tórax sin datos típicos de
neumonía, el apoyo de una tomografía (TAC) simple de tórax con ventana para pulmón,
puede resultar ser un buen aliado en el diagnóstico y seguimiento de nuestros pacientes.
Aunque México ocupa uno de los primeros lugares a nivel mundial en cuanto a la cobertura del esquema nacional de vacunación en la población infantil, la vacunación en el
adulto aún tiene un largo camino que recorrer. Uno de los principales problemas a los
que nos enfrentamos son los costos de los biológicos, lo que ha llevado a considerar la
posibilidad de elevar a grado de Ley el definir que las vacunas sean obtenidas por un solo
comprador. Además los proveedores actuales comprometen el proceso de adquisición de
las vacunas al provocar problemas de abasto debido a incumplimiento de contratos, o a
condiciones especiales que rigen a cada una de las instituciones que actualmente licitan
para la compra de las vacunas (IMSS, ISSSTE y Secretaría de Salud). Por lo anterior también se ha discutido la necesidad de fortalecer el Contrato Marco y encontrar la forma de
regular el cumplimiento del mismo para evitar el desabasto y tener un mejor control sobre
60
la relación comprador-proveedor. Se ha observado también que el no seguir el esquema
indicado para cada vacuna en particular, genera altos costos de atención para el sistema
de salud. En el año 2011, se destinaron 1,096 millones de pesos para la adquisición de 4.4
millones de dosis de dosis de vacuna anti-neumocóccica además de 4.1 millones de vacuna contra el rotavirus para beneficio de 1.5 millones de niños menores de 2 años, pero el
desfase de seguimiento del esquema establecido compromete la economía al no lograrse
el control adecuado de la enfermedad por no cumplir en tiempo y forma la aplicación del
biológico que asegure la eficacia descrita para la vacuna. (6)
En nuestros archivos contamos con pacientes que han sido fieles a la vacunación anual
contra la influenza y el neumococo en los cuales ellos mismos y nosotros, hemos observado una franca disminución en cuanto a morbilidad y gravedad de enfermedad respiratoria
como resultado de dicha maniobra preventiva. Este hecho se convierte en relevante si
tomamos en cuenta que la población referida adquirió la vacuna por sus propios medios
dado que la vacuna anti-neumocóccica 13V aún no forma parte del cuadro nacional de
vacunación que el Sector Salud ofrece a su población adulta mayor. La aceptación de
la vacuna es excelente cuando nos tomamos el tiempo de explicar al paciente porque la
necesidad de una vacuna conjugada, el costo/beneficio de la misma, los resultados a largo
plazo, y los efectos secundarios que se han presentado en poblaciones en estudio. Los
efectos adversos se han reducido a pocos casos de eritema y de dolor, los cuales en muchas ocasiones no son considerados como una complicación que amerite acudir de nuevo
a consulta, puesto que al haber sido previamente alertados sobre la posibilidad de su presentación, ellos mismos pueden controlar estos efectos siguiendo indicaciones médicas
como el uso de compresas de agua fría y la ingesta de algún analgésico/antiinflamatorio
en dosis única, y no lo consideran como una complicación que amerite el acudir a consulta, aunque si de reporte al médico a cargo para su debido seguimiento y notificación.
Por lo anteriormente expuesto, y dadas las características de nuestra población, el tipo
de comorbilidades que actualmente prevalecen en nuestro país y la esperanza de vida,
el tema de la prevención a partir de vacunación en el adulto mayor se debe tratar con
los pacientes para que desde etapas tempranas, 50 años o menos (por condiciones como
asplenia, DM, etc.) consideren tener al día su esquema de vacunación completo como
parte del camino para lograr una mejor calidad de vida a medida que nos acercamos a la
tercera edad.
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62
Perú: opinión del experto
Enfermedad
Neumocóccica en
Personas Adultas:
Foco en el
Especialista en
Medicina Interna
Fernando Carballo Ordoñez
Especialista en Medicina Interna
Perú
Generalidades
Actualmente la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema de
salud pública a nivel mundial. A pesar de nuevos antibióticos, los últimos reportes de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) la definen como la tercera causa de mortalidad
a nivel mundial. La NAC se ubica en segundo lugar de las causas de enfermedad en el
Perú. Esta causa de enfermedad ha provocado la pérdida de 246,174 años de vida saludable (AVISA) (5% de la carga de enfermedad). Esta enfermedad afecta más a los menores
de 5 años (10% de la carga de esta edad) y a los mayores de 60 años (7% de la carga de
esta enfermedad)(1)
No existen datos suficientes para definir el perfil microbiológico de los cuadros de NAC
en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen más frecuente. Donde la mortalidad es de alrededor del 5%, cuando se evidencia bacteriemia, hasta
20% y en casos de meningoencefalitis 30%. Sin embargo puede llegar hasta el 80% en
pacientes inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos. La incidencia en nuestro medio es desconocida en la población adulta porque el diagnóstico se realiza en forma
clínica.(2,3)
En base a la información existente, en el Perú se estima que la resistencia del neumococo a
la penicilina (incluyendo baja, mediana y alta resistencia) podría encontrarse alrededor de
22%. No existe evidencia científica suficiente para determinar la magnitud de la resistencia elevada a la penicilina (definida como CIM >4). Por lo tanto, es recomendable tomar
en consideración los ensayos clínicos de terapia antimicrobiana empírica para neumonía,
teniendo cuidado en evitar asumir recomendaciones sustentadas en otros contextos donde
la alta resistencia a la penicilina es un problema mayor.(4)
Carga de enfermedad
En el Perú se realizó el estudio de carga de enfermedad en el año 2008 donde se mostró
por primera vez las implicancias de la transición demográfica y epidemiológica que ocurre en la población peruana donde se puede apreciar que después de accidentes de tránsito
se encuentra la neumonía como segunda carga de enfermedad según avisa 2004 (Grafico
1) Las causas de carga de enfermedad que producen más años de vida perdidos por muerte prematura son las lesiones no intencionales, los tumores malignos, las condiciones
perinatales, las infecciones respiratorias, las enfermedades infecciosas y parasitarias. La
NAC se ubica en segundo lugar de las causas de enfermedad en el Perú. Esta causa de
enfermedad ha provocado la pérdida de 246,174 AVISA (5% de la carga de enfermedad).
Afecta más a los menores de 5 años (10% de la carga de esta edad) y a los mayores de 60
años (7% de la carga de esta enfermedad). La incidencia de la NAC estimada en este estudio para el año 2004 fue de 10 episodios por mil habitantes, siendo los más afectados los
niños menores de 5 años que tienen una incidencia de 30 por mil habitantes. La carga por
esta patología se debe a la elevada mortalidad y muerte prematura (98% de los AVISA son
años de vida perdidos por muerte prematura [AVP]). Esta patología es característica propia de países en vías de desarrollo. La infección respiratoria aguda (IRA) en la infancia es
de suma importancia, no sólo por su frecuencia, sino también por sus consecuencias.
En los países en vías de desarrollo aproximadamente el 25 % de la mortalidad infantil en
menores de 5 años es atribuible a infecciones respiratorias agudas, con tasas anuales de
mortalidad que oscilan entre el 1,5/1.000 en Estados Unidos hasta 11-15/1.000 en Sudamérica y África.
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar localizado o
difuso que condiciona una condensación alveolar y/o intersticial, y que origina una clínica que varía según la edad, la etiología y las características del paciente. En la actualidad
sigue siendo un proceso frecuente y grave, y se estima una incidencia de 2 casos por 100
niños-año en niños menores de un año de edad, y de 3-4 casos por 100 niños-año en niños
65
Gráfico 1-Cincuenta primeras causas de carga de enfermedad ordenadas según AVISA1 (AVP2+AVD3), Perú 2004. 1AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD). 2AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; 3AVD:
Años vividos con discapacidad;
de uno a 5 años de edad. Como se puede apreciar en la Tabla 1 los extremos de la vida son
los más comprometidos siendo mayor la mortalidad después de los 60 años.
Factores de riesgo
Los factores relacionados con las infecciones respiratorias dependen del huésped del medio ambiente, de la pobreza, y de las condiciones de higiene. Las medidas de prevención
consisten en la mejora de las condiciones de vida de la población, mejorando los servicios
básicos, el estado nutricional, eliminando el hacinamiento y ampliando la vacunación.
La desnutrición es también un importante factor de riesgo para la NAC en la infancia, así
como el bajo peso al nacer y el tener un esquema incompleto de inmunizaciones. También
se ha encontrado que la falta de agua segura, las malas condiciones de higiene y el poco
acceso al saneamiento básico se relacionan con mayor mortalidad por IRA, en especial
NAC. El hacinamiento también ha sido identificado como riesgo de mortalidad por NAC.
Las deficiencias de micronutrientes también se han identificado como factores de riesgo
para una mayor incidencia de las NAC. La deficiencia de vitamina A se ha encontrado
específicamente como un factor de riesgo para NAC porque influye en la integridad de los
epitelios, así como en la inmunidad inespecífica y específica, siendo una de las principales
defensas anti infecciosas. La deficiencia de zinc, especialmente ocasionado por el humo
66
Tabla 1-Perú: Parámetrosepidemiológicos de las neumonías que fueron
estimados para determinar los AVISA. 2004
de las cocinas que usan materia sólida como fuente de combustible (carbón, madera, bosta) es un importante factor de riesgo de mortalidad por NAC. Es importante señalar que
el aire doméstico contaminado, es también, un factor de riesgo para bajo peso al nacer y
para mortalidad perinatal y neonatal temprana.(14,15,16,17)
En el Perú desde el año 2009 se inició el proceso de control contra el neumococo con
la introducción masiva de la vacuna conjugada, en aquel momento la vacuna conjugada
neumocócica heptavalente. La infección neumocócica es frecuente, pero las cifras exactas no se conocen en el país, por lo que no se sabe exactamente cuál es la repercusión
económica ni social real de la enfermedad. La información que se tiene es de la vigilancia
epidemiológica que se realiza en niños < 5 años donde de 188 aislamientos de Streptococcus pneumoniae durante el periodo 2000-2007 el serotipo 14 es el predominante con
39.4% de la serotipificación seguido por los serotipos 6b, 19F, 23F, 18C, 5,9V y 4.
Hasta ahora, la información de frecuencia de serotipos capsulares invasivos es escasa,
al ser un proceso no incluido entre las enfermedades de notificación obligatoria a nivel
nacional.
Los resultados de la vigilancia centinela que realiza la Dirección General de Epidemiología (DGE) conjuntamente con el Instituto Nacional de Salud (INS) y el área de Salud
del Niño de la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) en las regiones de
Lima, Cusco y Arequipa, ya permiten un mejor acercamiento a la realidad epidemiológica
peruana. La frecuencia y distribución de infección son en los extremos de la vida así tenemos que las NAC en los mayores de 60 años, grupo considerado de riesgo para neumonía,
durante la semana epidemiológica la SE 49-2013, se han notificado 9652 episodios de
NAC con una incidencia acumulada (IA) a nivel nacional de 34.4 x 10,000 habitantes con
un incremento de 3,9 % si comparamos el año anterior para el mismo período que fue de
33.1 x 10,000 habitantes.
Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayores IA por 10,000 adultos mayores son
Arequipa (94,1), Pasco (82,6), Lima Este (82,6) y Huancavelica (77,9). Se han notificado
745 defunciones en este grupo de riesgo y una tasa de letalidad nacional de 7,7 % que
disminuyó en 14.4 % en relación al año 2012 que fue de 9,0 %. El 77,0 % (574/745) de
las defunciones por NAC fueron intrahospitalarias. Las DISA/DIRESA/GERESA que
presentan mayor TL son: Tacna, Lima Sur, Ica y Región Lima. Del total de NAC se han
hospitalizado el 45,4 % (4386/9652).(5)
Factores de riesgo de mortalidad
En diferentes estudios los factores de riesgo que se repiten son la edad mayor de 60 años,
compromiso radiológico multilobular, alteración del estado mental, frecuencia respiratoria mayor de 30pm, neoplasia, azoemia, hipotensión(6,7). A nivel mundial las dos reglas
que han demostrado tener mayor exactitud diagnóstica son el Índice de Severidad de
Neumonía (PSI) el CURB-65 ambas han demostrado tener ventajas y desventajas .Existe
una tercera que es la CRB-65 que define la necesidad de hospitalización sin requerimiento de dosaje de urea. Su validación en nuestro medio ha obtenido buenos resultados,
alcanzando una sensibilidad de 98% y valor predictivo positivo del 98.5%para neumonía
severa(8,9,10,11,12,13)
Métodos de ayuda diagnóstica
67
Los pacientes atendidos en hospitales de alta complejidad deben de tener una radiografía
de tórax para confirmar el diagnóstico, compromiso y descartar complicaciones. Además
oximetría de pulso y urea sanguínea con la finalidad de aplicar el CURB-65 y al hospitalizar hemocultivo con la finalidad de identificar el agente etiológico.(14,15,16)
Tinción de Gram y Cultivo de Esputo
La tinción de Gram mostrará un germen en < 20% y no tiene valor en pacientes con terapia antibiótica previa. El cultivo de esputo estará indicado y será solicitado en pacientes
que no hayan recibido antibiótico previo. En los casos de NAC severa se indica la determinación del antígeno urinario para S.pneumoniae.(4,17)
Tratamiento
En nuestro medio existe poca información en referencia al perfil etiológico de las NAC
sin embargo se puede asumir que tiene un perfil similar al de América Latina donde el
neumococo sigue siendo el agente etiológico más frecuente. Al no existir evidencia clínica para asumir una alta prevalencia de resistencia a las penicilinas debe de considerar su
uso para el tratamiento empírico(4)
Tabla 1-Perú: parámetros epidemiológicos de las neumonías que fueron estimados
para determinar los AVISA, 2004
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