DECLARACIÓN JURADA SALARIO FAMILIAR POR CÓNYUGE (Art. 41 Ley Nº 8024 Dcto. 40/09) IMPORTANTE: Lea las INSTRUCCIONES al dorso antes de cumplimentar el presente formulario. Jubilación Nº______________________________ Ley Nº________________________________ Código________________ DATOS DEL TITULAR APELLIDO Y NOMBRE: Como figura en el Documento Nacional de Identidad TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: 01: Libreta de Enrolamiento / 02: Libreta Cívica / 03: DNI /04: Cédula de Identidad / 05: Pasaporte / 06: Otros No Especificados Masculino SEXO: Marcar con “X” el casillero correspondiente Femenino ESTADO CIVIL: DOMICILIO: PERCIBE SALARIO FAMILIAR POR CÓNYUGE: SI NO Marcar con “X” el casillero correspondiente CÓNYUGE: En caso de divordiados o separados, esta parte no debe cumplimentarse. FECHA DE NACIMIENTO: TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: 01: Libreta de Enrolamiento / 02: Libreta Cívica / 03: DNI /04: Cédula de Identidad / 05: Pasaporte / 06: Otros No Especificados Masculino Femenino Marcar con “X” el casillero correspondiente Está incapacitado para trabajar SI NO Trabaja en relación de dependencia SI NO Es jubilado o pensionado SI NO Beneficio Nº Ley Nº PERCIBE SALARIO FAMILIAR POR CÓNYUGE: FIRMA TITULAR: Código SI Caja NO FIRMA APODERADO: FORM.085 SEXO: PARA SER CUMPLIMENTADO ÚNICAMENTE POR PERSONAL DE LA CAJA Libreta Familia SI NO Partida Casamiento SI NO Certificado Médico SI NO Firmado p/Apoderado SI NO Únicamente Controló: INSTRUCCIONES GENERALES Solamente deberán cumplimentar el presente, jubilados/as casados/as con cónyuge a su cargo. El presente formulario deberá cumplimentarse con letra de imprenta, clara y legible. REQUISITOS PARA PERCIBIR SALARIO FAMILIAR (1) Declaración Jurada debidamente cumplimentada. (2) Fotocopia de la Resolución acordando el beneficio. (3) Fotocopia DNI de cónyuges. (4) Fotocopia 1er Recibo del Haber Jubilatorio. (5) Si el cónyuge fuera varón, éste debe contar con 65 años de edad o estar incapacitado para trabajar. (6) Libreta de Familia o partida de casamiento. Fotocopia. (7) Si el cónyuge trabaja o está jubilado debe presentar fotocopia del Recibo de Sueldo o de Haber, de FORM.085 lo contrario deberá presentar certificación negativa del A.N.S.E.S.