FA/001 SOLICITUD DE JUBILACIÓN ORDINARIA JUBILACIÓN EXTRAORDINARIA PARA BAILARINES DEL BALLET OFICIAL DE LA PROVINCIA POR EDAD AVANZADA JUBILACIÓN PARA EL PERSONAL DE VUELO DE LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DE AERONÁUTICA POR INVALIDEZ RETIRO PARA EL PERSONAL CON ESTADO POLICIAL O PENITENCIARIO REG. ESPECIAL PARA BOMBEROS VOLUNTARIOS. 1 - DATOS DEL AFILIADO / LUGAR Y FECHA: 0 N° DE TRÁMITE: 1 2 4 D ÍA / Código de Nº / M ES AÑO Año Iniciación LEY Y SUB N°: APELLIDO Y NOMBRE (1): (1) Como figura en el Documento de Identidad TIPO (2)Y N° DE DOCUMENTO: CUIL/T: (02):Libreta de Enrolamiento/02 - Libreta Cívica/03 - DNI/04 - Cédula de Identidad/05 - Pasaporte/06 - Otros No Especificados/07. / FECHA DE NACIMIENTO: D ÍA / M ES NACIONALIDAD: Argentino/a ESTADO CIVIL: Soltero/a AÑO SEXO: Extranjero Casado/a Viudo/a Divorciado/a SEPARADO LEGALMENTE O DIVORCIADO: Femenino Masculino Conviviente / DESDE FECHA: D ÍA / FECHA DE CASAMIENTO: D ÍA HIJOS: SI / M ES NO / FECHA DE CONVIVENCIA: AÑO D ÍA DATOS DOMICILIARIOS DE RESIDENCIA CALLE: PISO: NÚMERO: DEPARTAMENTO: BARRIO: PROVINCIA: LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR: DIRECCIÓN DE MAIL: OTROS TRAMITES SÍ RECONOCIMIENTO DE SERVICIO DE OTRA CAJA / INSTITUCIÓN: NO SI ES SÍ COMPLETAR CAJA / INSTITUCIÓN: RECIBE OTRO BENEFICIO: CAJA / INSITUCIÓN: SÍ NO SI ES SI COMPLETAR TIPO EXPEDIENTE NRO.: AÑO / M ES CUOTA ALIMENTARIA: CANTIDAD DE HIJOS: / M ES AÑO SI NO FA/001 2 - DATOS DEL BANCO DONDE DESEA COBRAR N° LUGAR DE PAGO: NOMBRE DE LUGAR DE PAGO: 3 - DESIGNACION DE APODERADO APELLIDO Y NOMBRE (1): (1) Como figura en el Documento de Identidad CUIL/T: TIPO (2)Y N° DE DOCUMENTO: (02):Libreta de Enrolamiento/02 - Libreta Cívica/03 - DNI/04 - Cédula de Identidad/05 - Pasaporte/06 - Otros No Especificados/07. SOLICITUD DE JUBILACIÓN 4 - COMPLETAR EN TODOS LOS CASOS POR LA PERSONA QUE SOLICITA EL BENEFICIO DETALLE CRONOLÓGICO DE TODOS LOS SERVICIOS PRESTADOS POR EL AFILIADO CON O SIN RELACIÓN DE DEPENDENCIA E INDICACIÓN DE CAUSALES DE PERÍODOS DE INACTIVIDAD DESDE LOS 18 AÑOS DESDE EMPRESA, REPARTICIÓN, EMPLEADOR Y/O ACTIVIDAD POR CUENTA PROPIA O CAUSAL DE INACTIVIDAD DÍA MES HASTA AÑO DÍA MES AÑO 5 - OBRA SOCIAL EN CASO DE TENER LA MAYORÍA DE APORTES EN ENTES AUTÁRQUICOS, BANCARIOS Y PODER JUDICIAL, COMPLETAR LO SIGUIENTE: OPCIÓN OBRA SOCIAL: APROSS ¿ACTUALMENTE ESTÁ TRABAJANDO? ISSB SI LUZ Y FUERZA OTRA: ………………...…………………….……………….. / FECHA DE BAJA: NO DÍA / M ES A ÑO La información por Ud. aportada será revisada por personal de la Caja. De verificarse la acreditación del derecho nos comunicaremos con Ud. a fin de informarle la fecha de finalización de su trámite. El pago del primer haber comenzará el día siguiente a la baja como empleado. A tal fin, Ud. deberá presentar la solicitud de activación (FA/002). La resolución otorgando el beneficio y el Certificado de Beneficiario podrán ser impresos a través de la página web. Por cualquier necesidad de información adicional Ud. podrá comunicarse con la Caja al 0800 888 8222 o a la casilla de correo:[email protected]. DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN CARACTER DE DECLARACION JURADA QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO SON CORRECTOS. FIRMA O IMPRESIÓN DÍGITO PULGAR ACLARACIÓN DE FIRMA 6 - CERTIFICACIÓN DE IDENTIDAD Y FIRMA POR AUTORIDAD COMPETENTE CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO SON COPIA FIEL DE LOS OBRANTE/S EN EL /LOS DOCUMENTOS OFICIALES DE IDENTIDAD Y FILIACION QUE TUVE A LA VISTA ( ART. 24 LEY NAC. 18.327 Y QUE LA /S FIRMA/S E IMPRESIÓN/ES ESTAMPADA/S FUE/RON COLOCADA/S EN MI PRESENCIA. LUGAR Y FECHA: FIRMA VERIFICADOR: ACLARACIÓN DE FIRMA: FIRMA VERIFICADOR: ACLARACIÓN DE FIRMA Y CARGO Unicamente podrán certificar funcionarios de las Cajas de Previsión, de las Delegaciones del Instituto Nacional de Previsión Social y de la Subsecretaría de Estado de Seguridad Social, de la Policía, Gendarmería Nacional, Prefectura Nacional Marítima, Juez de Paz, Escribano con registro y Directores de Hospitales y Clínicas Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas en los casos de solicitantes internados en Establecimiento bajo su Dirección.