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2015 Formulario
COMPLETO
(Lista completa de medicamentos cubiertos)
Sierra Spectrum (PPO)
Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que
cubrimos en este plan.
Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el
Servicio al Cliente de Sierra Spectrum al:
Llamada gratuita: 1-877-559-4512, TTY 711
del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la
semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local,
de lunes a viernes
www.SierraSpectrumPPO.com
PPO Plan
Número de id. de presentación de archivo del formulario aprobado por Medicare 00015004, versión 18
Y0066_140622_165652_FINAL_M39.7SP
Última actualización: 1 de agosto de 2015
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2
Este documento incluye una lista completa de los medicamentos (formulario) de nuestro plan y está
actualizado al 1 de agosto de 2015. Para obtener un formulario (lista de medicamentos) actualizado,
comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última
actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada.
Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) decimos “nosotros” o “nuestro”, nos referimos a
UnitedHealthcare. Cuando decimos “plan” o “nuestro plan”, nos referimos a Sierra Spectrum.
Nota para los miembros actuales: nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario. De
manera abreviada, la denominamos “lista de medicamentos”. Esta lista completa de medicamentos
cambió con respecto a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra
los medicamentos que usted toma. Usted generalmente debe ir a farmacias de la red para usar su
beneficio de medicamentos recetados.
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3
FORMULARIO COMPLETO
(lista de medicamentos) de Sierra Spectrum
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos que seleccionó su plan en consulta con un equipo
de proveedores de cuidado de la salud, y consiste de las terapias con medicamentos recetados que se
consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Para abreviar, la
denominamos “lista de medicamentos”. Su plan generalmente cubrirá los medicamentos de nuestro
formulario (lista de medicamentos) siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una
farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo
surtir sus medicamentos recetados, consulte el documento Evidencia de Cobertura (Evidence of
Coverage, EOC).
Este documento es una lista completa de los medicamentos que cubre su plan.
Para que su medicamento sea cubierto por el plan, debe estar incluido en la lista completa de
medicamentos. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de
nuestra red. Para averiguar si su medicamento está cubierto:
1. Vea si su medicamento figura en esta lista completa de medicamentos.
2. Visite el sitio web de su plan. Puede usar herramientas por internet para buscar sus medicamentos.
La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada y contraportada.
3. Llame al Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y
contraportada.
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Cuándo puede cambiar la lista de medicamentos
Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la lista de medicamentos durante el año del
plan. Si se producen cambios en la lista de medicamentos, como actualizaciones periódicas o necesarias,
los miembros podrán enterarse a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios
(Explanation of Benefits, EOB), los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para
miembros. Si se producen cambios en la lista de medicamentos fuera de las actualizaciones periódicas o
necesarias, posiblemente los miembros recibirán una correspondencia especial.
La lista de medicamentos puede cambiar durante el año si su plan:
•
•
•
•
Agrega un nuevo medicamento a medida que aparecen en el mercado, incluidos nuevos
medicamentos genéricos.
Elimina un medicamento de la lista porque se determina que es ineficaz.
Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
Pasa un medicamento a un nivel diferente.
Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la lista de medicamentos 2015 que estaba
cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante
el año de cobertura 2015, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos
costoso o cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento.
Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de la lista
de medicamentos, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento en ese momento.
Para esos miembros, seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura.
Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los
medicamentos que estaban disponibles cuando eligió su plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero
o que su seguridad sea motivo de preocupación.
Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, o agregamos un requisito de
autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento, o
pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros
afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un
resurtido del medicamento. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del
medicamento.
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) declara que
un medicamento de nuestra lista de medicamentos no es seguro, o si el fabricante del medicamento lo
retira del mercado, su plan eliminará inmediatamente el medicamento de la lista de medicamentos y
notificará a los miembros que toman el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está actualizado
a la fecha impresa en la portada y la contraportada. Para obtener información actualizada sobre los
medicamentos que cubre su plan, comuníquese con el Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la
información de contacto aparece en la portada y la contraportada de esta lista de medicamentos.
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Niveles de medicamentos y etapas de pago de
medicamentos
La cantidad que usted paga por un medicamento cubierto dependerá de:
·
·
La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentra. Su plan tiene diferentes etapas
de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de
la etapa de cobertura en la que se encuentre.
El nivel al que pertenece su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a uno de
cinco niveles de medicamentos. Cada nivel puede tener una cantidad de copago o coaseguro
diferente. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y las cantidades de copago o
coaseguro de cada nivel, consulte su Evidencia de Cobertura
Nivel
Incluye
Nivel 1:
Genéricos preferidos
Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor
costo.
Nivel 2:
Genéricos no preferidos
Muchos medicamentos genéricos.
Nivel 3:
De marca preferidos
Muchos medicamentos de marca comunes, llamados
medicamentos de marca preferidos, y algunos
medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4:
De marca no preferidos
Medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos
de marca no preferidos. Además, los medicamentos
compuestos que reúnen los requisitos de la Parte D están
cubiertos en el nivel 4.
Nivel 5:
De especialidad
Medicamentos exclusivos o de costo muy alto.
Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda
Adicional
Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados,
es posible que sus copagos y coaseguros sean más bajos. Los miembros que reúnen los requisitos del
programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes
reciben el programa Ayuda Adicional para pagar los medicamentos recetados”. (Cláusula Adicional del
Subsidio para Personas de Bajos Ingresos [Low Income Subsidy Rider, LIS Rider]). Léala para conocer
sus costos. También puede comunicarse con el Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto
aparece en la portada y contraportada.
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6
Cómo usar la lista de medicamentos
Usted cuenta con dos formas de encontrar sus medicamentos recetados en esta lista de
medicamentos:
1. Condición de salud: Consulte la sección “Medicamentos cubiertos por condición de
salud”, que comienza en la página 12, para buscar medicamentos de acuerdo con sus
condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los medicamentos que se usan para
tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría “Medicamentos cardiovasculares” y después
busque debajo del título “Medicamentos para el control del colesterol”.
2.
Lista alfabética (índice): Si no sabe bien en qué categoría buscar, consulte la sección
“Índice de medicamentos cubiertos”, que comienza en la página 94.
Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de
página donde se encuentra.
Números de páginas importantes
Medicamentos cubiertos por condición de salud ...............................................................12-76
Índice de medicamentos cubiertos .....................................................................................94-113
Medicamentos genéricos
Su plan cubre medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos están aprobados por la
Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration,
FDA) porque tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, los
medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hable con su médico para ver
si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la lista
de medicamentos para asegurarse de estar tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad
de dinero.
En la lista, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los
medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
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Dummy
Restricciones en su cobertura
Es posible que algunos de los medicamentos de su plan tengan requisitos o límites adicionales en la
cobertura. Si su medicamento tiene requisitos o límites, encontrará códigos en la columna “Acciones
requeridas, restricciones o límites” de la lista de medicamentos. Los códigos y sus significados se
muestran a continuación.
B/D - Parte B o Parte D de Medicare
Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y
cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos
recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se
utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto
correctamente por Medicare.
LA - Acceso limitado
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos establece que el
medicamento solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el
medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo
adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar
en una farmacia de la red.
PA - Autorización previa
El plan exige que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto
significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el
medicamento se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por
Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL - Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por un copago/coaseguro o
durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para asegurar el uso seguro y
eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que ésta o piensa que el límite no
es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad
adicional.
ST - Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que
este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos medicamentos
eficaces de menor costo antes de que el plan cubra otro medicamento. Si usted ya probó otros
medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden
solicitar que el plan cubra este medicamento.
HRM - Medicamento de alto riesgo
Este medicamento es conocido como un medicamento de alto riesgo (High Risk Medication, HRM)
para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este medicamento podría causar efectos
secundarios si se toma con regularidad. Le sugerimos que hable con su médico para ver si hay otro
medicamento disponible para tratar su condición.
Nota: Si usted es mayor de 65 años, tendrá que obtener una autorización previa o una excepción al
formulario de parte del plan de salud antes de tomar un medicamento de alto riesgo. Si es menor
de 65 años, el requisito de autorización previa no se aplicará a usted hasta la primera vez que surta
una receta después de haber cumplido los 65 años.
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8
Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la sección “Medicamentos
cubiertos por condición de salud” que comienza en la página 12. También puede visitar nuestro sitio web
para obtener más información sobre las restricciones a medicamentos cubiertos específicos. Hemos
publicado documentos en internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia
escalonada. Puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la
fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y la contraportada.
Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos o límites, o solicitar
una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más
información, consulte la sección “Cómo solicitar una excepción a la lista de medicamentos de Sierra
Spectrum” en la página siguiente o la Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del
plan para un medicamento que tiene un requisito o límite, es posible que deba pagar el costo total del
medicamento.
Si su medicamento no está en la lista de medicamentos
Si su medicamento no está incluido en este formulario completo (lista de medicamentos cubiertos),
debe comunicarse con el Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Nuestra
información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos,
aparece en la portada y contraportada.
Si le informan que su plan no cubre el medicamento, usted tiene dos opciones:
1. Pedir a su plan una lista de medicamentos similares que estén cubiertos. Muéstrele la lista a su
médico y pídale que le recete uno de los medicamentos adecuados de la lista.
2. Pedir a su plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la información a
continuación para saber cómo solicitar una excepción
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Cómo solicitar una excepción a la lista de medicamentos
de Sierra Spectrum
A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente su plan
no proporciona. En este caso, su plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura
(determinación de cobertura).
Puede pedir a su plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones
que puede solicitar a su plan.
· Excepción al formulario: Puede pedir a su plan que cubra su medicamento aunque no esté en la
lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo
compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a
un nivel de costo compartido más bajo.
·
Excepción de nivel: Puede pedir a su plan que cubra un medicamento del formulario a un nivel
de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de
especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el medicamento.
·
Excepción de utilización: Puede pedir a su plan que anule las restricciones de cobertura o los
límites de su medicamento. Por ejemplo, su plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos
medicamentos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir a su plan que anule el
límite y cubra una cantidad mayor.
Por lo general, su plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los medicamentos alternativos
incluidos en la lista de medicamentos de su plan, el medicamento de menor costo compartido o las
restricciones adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían
efectos médicos adversos.
Quién puede solicitar una decisión de cobertura
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una
excepción al formulario, excepción de nivel o excepción de utilización.
Cuando solicite una excepción al formulario, excepción de nivel o excepción de utilización, su médico
o profesional que receta debe presentar una declaración que respalde su solicitud.
Recibir una decisión de cobertura
Por lo general, su plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la
declaración del médico que receta sus medicamentos. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o
su médico creen que su salud lo requiere. Si su plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una
decisión dentro de las 24 horas posteriores a que su plan reciba la declaración que respalda su solicitud de
parte del médico o del profesional que receta sus medicamentos.
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Qué ocurre mientras habla con su medico para cambiar
de medicamento o solicitar una excepción
Miembros nuevos o que continúan con la cobertura
Como miembro nuevo o que continúa en su plan, es posible que esté tomando medicamentos que no
están en la lista de medicamentos. O quizás esté tomando un medicamento que está en la lista de
medicamentos pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una
autorización previa antes de que le surtan la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe
cambiarlo por un medicamento adecuado que su plan cubra, o solicitar una excepción al formulario para
que su plan cubra el medicamento que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para
decidir qué hacer, es posible que su plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90
días de su membresía en el plan.
Para cada uno de los medicamentos que no estén la lista de medicamentos, o si sus posibilidades de
obtener sus medicamentos son limitadas, su plan cubrirá un suministro temporal de 30 días (a menos que
usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30
días, su plan no pagará estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de
90 días.
Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo
Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, es posible que su plan le permita resurtir su
receta hasta que le hayamos proporcionado un máximo de un suministro de transición de 91 y podría ser
hasta 98 días del medicamento conforme al incremento del suministro (a menos que su receta sea por
menos días). Su plan también cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros
90 días de su membresía en el plan. Si necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos
o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas pero ya pasaron los primeros 90 días de
su membresía en el plan, su plan cubrirá un suministro de emergencia de 31 días del medicamento (a
menos que su receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario.
Otras transiciones
Es posible que tenga una transición imprevista, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de
cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta
un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus
medicamentos, deberá usar el proceso de excepción de su plan. Usted puede pedir un suministro de
emergencia por única vez de hasta 30 días, que le dará tiempo para hablar con su medico sobre otras
opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario.
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Medicamentos con dosis diferentes a 30 días
Medicamentos envasados en un suministro extendido de días
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 30 días. Cuando usted
surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que un copago por una sola receta. Para
obtener más información, comuníquese con el Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se
encuentran en la portada y la contraportada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un
suministro de 30 días
Los medicamentos que vienen en presentación sólida para su administración oral (p. ej., tableta o
cápsula) se pueden surtir en un suministro de menos de 30 días. Los requisitos de costo compartido
diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o que generalmente se
suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de
uso y dosificación.
Para obtener más información
Si desea más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de su plan, consulte su
Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. . Si tiene preguntas sobre su plan, llámenos al
número gratuito 1-877-559-4512, TTY 711, del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. hora
local, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, de
lunes a viernes. O visítenos en internet en www.SierraSpectrumPPO.com.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, visite
www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
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tRACK
1
12
Medicamentos cubiertos por condición de salud
El Formulario Completo (lista de medicamentos) a continuación proporciona información de cobertura
sobre los medicamentos cubiertos por su plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la
lista, consulte la sección “Índice de medicamentos cubiertos”, que comienza en la página 94.
La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca
aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en letra normal
(por ejemplo, Simvastatin).
La información de la segunda columna del cuadro le indica en qué nivel de cobertura se encuentra su
medicamento.
La columna “Acciones requeridas, restricciones o límites” le muestra si su plan tiene algún requisito
especial de cobertura para el medicamento. Si se aplican límites de cantidad a un medicamento, las
cantidades de restricción se indican en las páginas 77–93 del cuadro.
tRACK
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Analgésicos: medicamentos para tratar
el dolor, la inflamación y las
condiciones musculares y articulares
Medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos: analgésicos y
antiinflamatorios
Celebrex
4
QL
Celecoxib (cápsula)
4
QL
Diclofenac Potassium
2
Diclofenac Sodium DR
2
Celebrex
Celecoxib
Diclofenac Potassium
Diclofenac Sodium DR
Diclofenac Sodium ER
Diclofenac Sodium/
Misoprostol
Diflunisal (tableta)
Etodolac (liberación
inmediata)
Diclofenac Sodium ER
2
Diclofenac Sodium/Misoprostol
Diflunisal
4
Nombre del
medicamento
Etodolac ER
3
Flurbiprofen (tableta)
Ibuprofen (suspensión,
400mg tableta, 600mg
tableta, 800mg
tableta)
Ketoprofen (cápsula
de liberación
inmediata)
Ketorolac
Tromethamine (15mg/
ml inyección, 30mg/ml
inyección)
Meloxicam (tableta)
Meloxicam
(suspensión)
Nabumetone (tableta)
2
Etodolac ER
Flurbiprofen
Ibuprofen
Etodolac
3
2
Ketoprofen
3
Ketorolac Tromethamine
Meloxicam
3
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
4
PA, HRM
1
Meloxicam
Nabumetone
4
4
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
12
tRACK
2
13
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Naproxen (suspensión,
tableta de liberación
2
inmediata)
Naproxen DR
2
Naproxen Sodium
(275mg tableta,
2
550mg tableta)
Oxaprozin
2
Piroxicam (cápsula)
3
Sulindac (tableta)
2
Analgésicos opiáceos, acción
prolongada: calmantes opiáceos
Exalgo
3
QL
Fentanyl (100mcg/hr
parche 72 horas,
12mcg/hr parche 72
horas, 25mcg/hr
4
QL
parche 72 horas,
50mcg/hr parche 72
horas, 75mcg/hr
parche 72 horas)
Naproxen
Naproxen DR
Naproxen Sodium
Oxaprozin
Piroxicam
Sulindac
Exalgo
Fentanyl
Nombre del
medicamento
Hydromorphone HCl
ER (12mg tableta de
liberación prolongada
24 horas, disuasivo del
abuso de sustancias,
16mg tableta de
liberación prolongada
24 horas, disuasivo del
abuso de sustancias,
8mg tableta de
liberación prolongada
24 horas, disuasivo del
abuso de sustancias)
Hydromorphone
HCl ER (32mg
tableta de
liberación
prolongada 24
horas, disuasivo del
abuso de
sustancias)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Hydromorphone HCl ER
3
QL
3
QL
Hydromorphone HCl ER
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
13
tRACK
3
14
Nombre del
medicamento
Kadian (100mg
cápsula de
liberación
prolongada 24
horas, 200mg
cápsula de
liberación
prolongada 24
horas, 60mg
cápsula de
liberación
prolongada 24
horas, 80mg
cápsula de
liberación
prolongada 24
horas)
Levorphanol Tartrate
(tableta)
Methadone HCl
(solución oral, tableta)
Methadone HCl
(inyección)
Morphine Sulfate ER
tableta (genérico MS
Contin)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Morphine Sulfate ER
10mg cápsula de
liberación prolongada
24 horas, 20mg
cápsula de liberación
prolongada 24 horas,
30mg cápsula de
liberación prolongada
4
QL
24 horas, 50mg
cápsula de liberación
prolongada 24 horas,
60mg cápsula de
liberación prolongada
24 horas, 80mg
cápsula de liberación
prolongada 24 horas
(Kadian genérico)
Morphine Sulfate ER
100mg cápsula de
liberación prolongada
5
QL
24 horas (Kadian
genérico)
Nucynta ER
3
QL
Opana ER
(resistente a
3
QL
partirse)
Tramadol HCl ER
100mg, 200mg tableta
de liberación
4
QL
prolongada 24 horas
(Ultram ER genérico)
Tramadol HCl ER
300mg tableta de
liberación prolongada
4
QL
24 horas (Ryzolt
genérico)
Analgésicos opiáceos, acción corta:
calmantes opiáceos
Abstral
5
PA, QL
Kadian
Morphine Sulfate ER 10mg Capsule Extended Release 24 Hour, 20mg Capsule Extended Release 24 Hour, 30mg Capsule Extended Release 24 Hour, 50mg Capsule Extended Release 24 Hour, 60mg Capsule Extended Release 24 Hour, 80mg Capsule Extended Release 24
Hour
5
QL
Levorphanol Tartrate
Morphine Sulfate ER 100mg Capsule Extended Release 24 Hour
4
QL
3
QL
Methadone HCl
Methadone HCl
4
Nucynta ER
Opana ER
Morphine Sulfate ER Tablet
3
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
QL
Tramadol HCl ER 100mg, 200mg Tablet Extended Release 24 Hour
Tramadol HCl ER 300mg Tablet Extended Release 24 Hour
Abstral
14
tRACK
4
15
Nombre del
medicamento
Acetaminophen/
Codeine
Actiq
Butorphanol Tartrate
(solución nasal)
Butorphanol Tartrate
(inyección)
Codeine Sulfate
(tableta)
Duramorph
Endocet
(325mg-10mg tableta,
325mg-5mg tableta,
325mg-7.5mg tableta)
Endodan
Fentanyl Citrate Oral
Transmucosal
Fentora
Hydrocodone/
Acetaminophen
(325mg/15ml-7.5mg/
15ml solución oral,
300mg-10mg tableta,
300mg-5mg tableta,
300mg-7.5mg tableta,
325mg-10mg tableta,
325mg-2.5mg tableta,
325mg-5mg tableta,
325mg-7.5mg tableta)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Acetaminophen/Codeine
Actiq
2
QL
5
PA, QL
3
QL
Butorphanol Tartrate
4
3
QL
4
QL
2
QL
Hydromorphone HCl
3
QL
Lazanda
Lorcet
3
4
Hydromorphone HCl
Endocet
QL
Lorcet HD
Lorcet Plus
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal
Fentora
3
Hydromorphone HCl
Codeine Sulfate
Endodan
Hydrocodone/
Ibuprofen
(7.5mg-200mg
tableta)
Hydromorphone HCl
(tableta de liberación
inmediata)
Hydromorphone HCl
(500mg/50ml
inyección)
Hydromorphone HCl
(líquido)
Lazanda
Lorcet
Lorcet HD
Lorcet Plus
Lortab (tableta)
Morphine Sulfate
(solución oral)
Morphine Sulfate
(tableta de
liberación
inmediata)
Morphine Sulfate
(10mg/ml
inyección, 2mg/ml
inyección, 4mg/ml
inyección, 8mg/ml
inyección)
Hydrocodone/Ibuprofen
Butorphanol Tartrate
Duramorph
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
PA, QL
5
PA, QL
Hydrocodone/Acetaminophen
Lortab
4
QL
5
3
3
3
3
PA, QL
QL
QL
QL
QL
3
QL
3
QL
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate
3
QL
Morphine Sulfate
4
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
15
tRACK
5
16
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Nalbuphine HCl
4
(inyección)
Oxycodone HCl
2
QL
(cápsula, tableta)
Oxycodone HCl
3
QL
(concentrado)
Oxycodone HCl
3
QL
(solución oral)
Oxycodone/
Acetaminophen
(325mg-10mg tableta,
3
QL
325mg-2.5mg tableta,
325mg-5mg tableta,
325mg-7.5mg tableta)
Oxycodone/Aspirin
3
QL
Oxycodone/Ibuprofen
3
QL
Oxymorphone HCl
4
QL
(liberación inmediata)
Roxicet (solución oral)
4
QL
Subsys (100mcg
líquido, 200mcg
líquido, 400mcg
5
PA, QL
líquido, 600mcg
líquido, 800mcg
líquido)
Tramadol HCl (tableta
de liberación
2
QL
inmediata)
Tramadol HCl/
2
QL
Acetaminophen
Trezix
4
QL
Anestésicos: medicamentos para
adormecer
Anestésicos locales
Lidocaine (ungüento)
3
Lidocaine (parche)
4
PA, QL
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Lidocaine 2% Viscous
3
Solution
Lidocaine HCl
3
(solución externa)
Lidocaine HCl (0.5%
inyección, 2%
4
B/D, PA
inyección)
Lidocaine HCl (gel)
3
Lidocaine/Prilocaine
3
(crema)
Antiadictivos/agentes para el
tratamiento del abuso de sustancias:
medicamentos para sobredosis o
disuasivos
Ansiolíticos/disuasivos del alcohol:
antídotos/disuasivos/protectores
Acamprosate Calcium
4
DR
Disulfiram (tableta)
3
Naltrexone HCl
3
(tableta)
Vivitrol
5
PA
Tratamientos para la dependencia de
los opiáceos: antídotos/disuasivos/
protectores
Buprenorphine HCl
3
(inyección)
Buprenorphine HCl
4
QL
(tableta sublingual)
Buprenorphine HCl/
4
QL
Naloxone HCl
Naloxone HCl (1mg/
3
ml inyección)
Suboxone
4
QL
Agentes para dejar de fumar: disuasivos
Buproban
2
Nalbuphine HCl
Lidocaine 2% Viscous Solution
Oxycodone HCl
Lidocaine HCl
Oxycodone HCl
Lidocaine HCl
Oxycodone HCl
Lidocaine HCl
Oxycodone/Acetaminophen
Lidocaine/Prilocaine
Oxycodone/Aspirin
Oxycodone/Ibuprofen
Acamprosate Calcium DR
Oxymorphone HCl
Disulfiram
Roxicet
Naltrexone HCl
Subsys
Vivitrol
Tramadol HCl
Buprenorphine HCl
Buprenorphine HCl
Tramadol HCl/Acetaminophen
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl
Trezix
Naloxone HCl
Suboxone
Lidocaine
Lidocaine
Buproban
16
tRACK
6
17
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Chantix (0.5mg
tableta, 1mg
4
tableta)
Chantix Continuing
4
Month Pak
Chantix Starting
4
Month Pak
Nicotrol Inhaler
4
Antibacterianos: medicamentos para
tratar las infecciones bacterianas
Aminoglucósidos: antibióticos
Amikacin Sulfate
(500mg/2ml
4
inyección)
Bethkis
5
B/D, PA
Gentak
2
Gentamicin Sulfate
(crema, ungüento,
2
solución oftálmica)
Gentamicin Sulfate
4
(inyección)
Gentamicin Sulfate/
NaCl (0.9mg/ml-0.9%
inyección, 1.4mg/
ml-0.9% inyección,
4
1.6mg/ml-0.9%
inyección, 1mg/
ml-0.9% inyección)
Chantix
Chantix Continuing Month Pak
Chantix Starting Month Pak
Nicotrol Inhaler
Amikacin Sulfate
Bethkis
Gentak
Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate/NaCl
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Isotonic Gentamicin
(0.8mg/ml-0.9%
4
inyección, 1.2mg/
ml; 0.9% inyección)
Neomycin Sulfate
2
(tableta)
Paromomycin Sulfate
3
(cápsula)
Streptomycin Sulfate
4
(inyección)
TOBI
5
B/D, PA
TOBI Podhaler
5
PA
Tobradex
3
(ungüento)
Tobramycin (solución
5
B/D, PA
para nebulizador)
Tobramycin Sulfate
2
(solución oftálmica)
Tobramycin Sulfate
(10mg/ml inyección,
4
80mg/2ml inyección)
Tobramycin Sulfate/
4
NaCl
Tobrex (ungüento)
4
Antibacterianos, otros: antibióticos
Altabax
4
BACiiM
4
Bacitracin (ungüento)
2
Bacitracin (inyección)
4
Isotonic Gentamicin
Neomycin Sulfate
Paromomycin Sulfate
Streptomycin Sulfate
TOBI
TOBI Podhaler
Tobradex
Tobramycin
Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate/NaCl
Tobrex
Altabax
BACiiM
Bacitracin
Bacitracin
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
17
tRACK
7
18
Nombre del
medicamento
Bactroban Nasal
Chloramphenicol
Sodium Succinate
Clindamycin HCl
(cápsula)
Clindamycin Palmitate
HCl
Clindamycin
Phosphate (crema,
solución externa, gel,
loción, hisopo)
Clindamycin
Phosphate (150mg/ml
inyección)
Clindamycin
Phosphate in D5W
Colistimethate Sodium
(inyección)
Cubicin
Dalvance
Doribax (500mg
inyección)
Flagyl ER
Lincocin
Linezolid (inyección)
Methenamine
Hippurate
Metronidazole
(cápsula, tableta)
Metronidazole (crema,
gel, loción)
Metronidazole in
NaCl 0.79%
Metronidazole Vaginal
Mupirocin (ungüento)
Mupirocin (crema)
Bactroban Nasal
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
4
Nombre del
medicamento
Neomycin/Polymyxin
B Sulfates
Nitrofurantoin
(suspensión)
Nitrofurantoin
Macrocrystals
Nitrofurantoin
Monohydrate
Noritate
Polymyxin B Sulfate
(inyección)
Primsol
Sulfamylon (crema)
Synercid
Tinidazole (tableta)
Trimethoprim (tableta)
PA
Neomycin/Polymyxin B Sulfates
Chloramphenicol Sodium Succinate
4
2
2
Noritate
3
Primsol
4
Sulfamylon
Synercid
Clindamycin Phosphate in D5W
4
Tinidazole
Trimethoprim
Colistimethate Sodium
5
Vancocin HCl
PA
Vancomycin HCl
Linezolid
5
4
4
5
Vancomycin HCl
PA
Vandazole
Methenamine Hippurate
4
Xifaxan
Zyvox
Metronidazole
3
Metronidazole
4
Zyvox
Metronidazole in NaCl 0.79%
Metronidazole Vaginal
Mupirocin
Mupirocin
3
QL, HRM
4
4
4
4
5
3
2
Tygacil
5
Vancocin HCl
5
PA
Vancomycin HCl
(1000mg inyección,
4
10gm inyección,
500mg inyección)
Vancomycin HCl
5
PA
(cápsula)
Vandazole
3
Xifaxan
5
PA
Zyvox (inyección,
suspensión
5
PA
reconstituida)
Zyvox (tableta)
5
PA, QL
Beta-lactámicos, cefalosporinas:
antibióticos
Cefaclor (cápsula)
4
Cefaclor ER
4
Cefadroxil (cápsula)
2
Tygacil
Doribax
Lincocin
QL, HRM
Polymyxin B Sulfate
Clindamycin Phosphate
Flagyl ER
3
Nitrofurantoin Monohydrate
Clindamycin Phosphate
Dalvance
3
Nitrofurantoin Macrocrystals
Clindamycin Palmitate HCl
5
5
3
Nitrofurantoin
Clindamycin HCl
Cubicin
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
4
Cefaclor
3
2
4
Cefaclor ER
Cefadroxil
18
tRACK
8
19
Nombre del
medicamento
Cefadroxil (suspensión
reconstituida)
Cefazolin Sodium
(10gm inyección, 1gm
inyección, 1gm-5%
inyección, 500mg
inyección)
Cefdinir
Cefditoren Pivoxil
(200mg tableta)
Cefepime (1gm
inyección, 1gm/
50ml-5% inyección,
2gm inyección, 2gm/
50ml-5% inyección)
Cefixime
Cefotaxime Sodium
(1gm inyección, 2gm
inyección, 500mg
inyección)
Cefotetan
Cefoxitin Sodium
(10gm inyección, 1gm
inyección, 2gm
inyección)
Cefoxitin Sodium
(1gm-4% inyección,
2gm-2.2%
inyección)
Cefpodoxime Proxetil
Cefprozil
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Cefadroxil
4
4
3
4
4
3
4
2
Cefuroxime Sodium
4
2
Fortaz
4
4
Cefoxitin Sodium
4
4
Suprax
3
Suprax
Cefoxitin Sodium
Cefprozil
4
Cephalexin
Cefotaxime Sodium
Cefpodoxime Proxetil
Ceftazidime/Dextrose
Cefuroxime Axetil
Cefepime
Cefotetan
4
Ceftriaxone Sodium
Cefditoren Pivoxil
Cefixime
Ceftazidime (1gm
inyección, 2gm
inyección, 6gm
inyección)
Ceftazidime/
Dextrose
Ceftriaxone Sodium
(inyección)
Cefuroxime Axetil
Cefuroxime Sodium
(1.5gm inyección,
7.5gm inyección,
750mg inyección)
Cephalexin (cápsula,
suspensión
reconstituida)
Fortaz (1gm
inyección, 2gm
inyección, 6gm
inyección)
Suprax (cápsula,
500mg/
5ml suspensión
reconstituida)
Suprax (100mg/5ml
suspensión
reconstituida, 200mg/
5ml suspensión
reconstituida, tableta
masticable)
Ceftazidime
Cefazolin Sodium
Cefdinir
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
4
4
3
3
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
19
tRACK
9
20
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Tazicef (1gm
inyección, 2gm
4
inyección, 6gm
inyección)
Zerbaxa
5
PA
Beta-lactámicos, otros: antibióticos
Azactam in Iso4
Osmotic Dextrose
Aztreonam (1gm
3
inyección)
Imipenem/Cilastatin
4
Invanz
4
Meropenem (500mg
4
inyección)
Beta-lactámicos, penicilinas:
antibióticos
Amoxicillin
1
Amoxicillin/Potassium
2
Clavulanate
Amoxicillin/Potassium
4
Clavulanate ER
Ampicillin
3
Ampicillin Sodium
(10gm inyección,
4
125mg inyección, 1gm
inyección)
Ampicillin/Sulbactam
4
Bactocill in
Dextrose (1gm/
4
50ml inyección)
Bactocill in
Dextrose (2gm/
5
50ml inyección)
Bicillin C-R
4
Bicillin L-A
4
Dicloxacillin Sodium
2
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nafcillin Sodium (1gm
4
inyección)
Nafcillin Sodium
5
(10gm inyección)
Nallpen/Dextrose
(1gm/50ml
4
inyección)
Oxacillin Sodium
(10gm inyección, 2gm
5
inyección)
Penicillin G Potassium
(5000000 unidades
4
inyección)
Penicillin G
Potassium in IsoOsmotic Dextrose
(40000 unidades/ml
4
inyección, 60000
unidades/ml
inyección)
Penicillin G Procaine
4
Penicillin G Sodium
4
Penicillin V Potassium
2
Piperacillin Sodium/
Tazobactam Sodium
(3gm-0.375gm
4
inyección, 4gm-0.5gm
inyección)
Zosyn
(3gm-0.375gm
inyección, 5%-2gm/
50ml-0.25gm/50ml
4
inyección, 5%-3gm/
50ml-0.375gm/50ml
inyección)
Macrólidos: antibióticos
Azasite
3
Tazicef
Nafcillin Sodium
Nafcillin Sodium
Zerbaxa
Nallpen/Dextrose
Azactam in Iso-Osmotic Dextrose
Oxacillin Sodium
Aztreonam
Penicillin G Potassium
Imipenem/Cilastatin
Invanz
Meropenem
Penicillin G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose
Amoxicillin
Amoxicillin/Potassium Clavulanate
Penicillin G Procaine
Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER
Penicillin G Sodium
Ampicillin
Penicillin V Potassium
Ampicillin Sodium
Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium
Ampicillin/Sulbactam
Zosyn
Bactocill in Dextrose
Bactocill in Dextrose
Bicillin C-R
Bicillin L-A
Azasite
Dicloxacillin Sodium
20
tRACK
10
21
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Azithromycin
(suspensión
1
reconstituida, tableta)
Azithromycin (500mg
4
inyección)
Clarithromycin
(suspensión
3
reconstituida, tableta)
Clarithromycin ER
3
Dificid
5
E.E.S. 400
2
E.E.S. Granules
3
Ery Pad 2%
2
Ery-Tab
3
EryPed
3
Erythrocin
Lactobionate (500mg
4
inyección)
Erythrocin Stearate
4
Erythromycin (solución
2
externa, gel, ungüento)
Erythromycin Base
2
Erythromycin
Ethylsuccinate
2
(tableta)
Ilotycin
2
Zmax
4
Quinolonas: antibióticos
Avelox (tableta)
3
Azithromycin
Ery Pad 2%
Ery-Tab
EryPed
Erythrocin Lactobionate
Erythrocin Stearate
Erythromycin
Erythromycin Base
Erythromycin Ethylsuccinate
Ilotycin
Zmax
Avelox
Avelox ABC Pack
Besivance
Ciloxan (ungüento)
Cipro (suspensión
reconstituida)
Ciprofloxacin (400mg/
40ml inyección,
suspensión
reconstituida)
Ciprofloxacin ER
Ciprofloxacin HCl
(solución oftálmica,
tableta)
Ciprofloxacin I.V. in
D5W (200mg/
100ml-5% inyección)
Factive
Gatifloxacin
Levofloxacin (tableta)
Levofloxacin (solución
oftálmica, solución
oral)
Levofloxacin
(inyección)
Levofloxacin in D5W
(5%-500mg/100ml
inyección)
Moxeza
3
3
4
Besivance
Ciloxan
Cipro
4
Ciprofloxacin
Clarithromycin ER
E.E.S. Granules
4
Avelox ABC Pack
Clarithromycin
E.E.S. 400
Avelox (inyección)
Avelox
Azithromycin
Dificid
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
PA
Ciprofloxacin ER
4
3
Ciprofloxacin HCl
2
Ciprofloxacin I.V. in D5W
Factive
Gatifloxacin
Levofloxacin
4
4
3
1
Levofloxacin
3
Levofloxacin
4
Levofloxacin in D5W
Moxeza
4
3
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
21
tRACK
11
22
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Moxifloxacin HCl
3
(tableta)
Ofloxacin
3
Vigamox
3
Sulfonamidas: antibióticos
Silver Sulfadiazine
3
(crema)
SSD
3
Sulfacetamide Sodium
(ungüento, solución
2
oftálmica)
Sulfadiazine (tableta)
4
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim
2
(suspensión, tableta)
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim
4
(inyección)
Sulfamethoxazole/
2
Trimethoprim DS
Tetraciclinas: antibióticos
Demeclocycline HCl
4
Doxy 100
4
Doxycycline
(suspensión
3
reconstituida)
Doxycycline (cápsula)
4
Doxycycline Hyclate
1
(cápsula)
Doxycycline Hyclate
4
(inyección, tableta)
Doxycycline Hyclate
4
DR
Doxycycline
4
Monohydrate
Minocycline HCl
2
(cápsula)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Minocycline HCl
4
(tableta)
Minocycline HCl ER
4
Tetracycline HCl
4
(cápsula)
Vibramycin (jarabe)
4
Antiepiléticos: medicamentos para
tratar convulsiones
Antiepiléticos, otros: medicamentos
para controlar convulsiones
Fycompa
4
Levetiracetam
2
(solución oral, tableta)
Levetiracetam
(1000mg/
100ml-750mg/
100ml inyección,
1500mg/
4
100ml-540mg/
100ml inyección,
500mg/
100ml-820mg/
100ml inyección)
Levetiracetam
(500mg/5ml
4
inyección)
Levetiracetam ER
3
Potiga
5
QL
Modificadores del canal de calcio:
medicamentos para controlar
convulsiones
Celontin
4
Ethosuximide (cápsula,
3
solución oral)
Zonisamide (cápsula)
2
Moxifloxacin HCl
Minocycline HCl
Ofloxacin
Minocycline HCl ER
Tetracycline HCl
Vigamox
Vibramycin
Silver Sulfadiazine
SSD
Sulfacetamide Sodium
Fycompa
Levetiracetam
Sulfadiazine
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
Levetiracetam
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS
Demeclocycline HCl
Doxy 100
Levetiracetam
Doxycycline
Levetiracetam ER
Doxycycline
Potiga
Doxycycline Hyclate
Doxycycline Hyclate
Celontin
Doxycycline Hyclate DR
Ethosuximide
Doxycycline Monohydrate
Zonisamide
Minocycline HCl
22
tRACK
12
23
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA): medicamentos
para controlar convulsiones
Diastat AcuDial
4
Diastat Pediatric
4
Diazepam (gel)
4
Divalproex Sodium
2
Divalproex Sodium DR
2
Divalproex Sodium ER
2
Gabapentin (cápsula,
2
tableta)
Gabapentin (solución
3
oral)
Gabitril (12mg
tableta, 16mg
4
QL
tableta, 2mg
tableta)
Gabitril (4mg
4
tableta)
Onfi (suspensión)
4
Onfi (10mg tableta)
4
QL
Onfi (20mg tableta)
5
QL
Phenobarbital (tónico,
2
PA, HRM
tableta)
Primidone (tableta)
2
Sabril
5
PA, QL, LA
Tiagabine HCl (2mg
4
QL
tableta)
Diastat AcuDial
Diastat Pediatric
Diazepam
Divalproex Sodium
Divalproex Sodium DR
Divalproex Sodium ER
Gabapentin
Gabapentin
Gabitril
Gabitril
Onfi
Onfi
Onfi
Phenobarbital
Primidone
Sabril
Tiagabine HCl
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Tiagabine HCl (4mg
4
tableta)
Valproate Sodium
4
(100mg/ml inyección)
Valproic Acid (cápsula,
2
jarabe)
Reductores del glutamato:
medicamentos para controlar
convulsiones
Felbamate (tableta)
4
Felbamate
5
(suspensión)
Felbatol
5
Lamictal ODT
(tableta
4
dispersable)
Lamictal Starter Kit
(paquete azul,
4
paquete naranja)
Lamictal Starter Kit
5
(paquete verde)
Lamotrigine (tableta de
2
liberación inmediata)
Lamotrigine (tableta
3
masticable)
Lamotrigine ODT
4
Topiramate (cápsula
de liberación inmediata
2
esparcible, tableta de
liberación inmediata)
Tiagabine HCl
Valproate Sodium
Valproic Acid
Felbamate
Felbamate
Felbatol
Lamictal ODT
QL
Lamictal Starter Kit
Lamictal Starter Kit
Lamotrigine
Lamotrigine
Lamotrigine ODT
QL
Topiramate
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
23
tRACK
13
24
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Trokendi XR
(100mg cápsula de
liberación
prolongada 24
horas, 25mg
cápsula de
4
liberación
prolongada 24
horas, 50mg
cápsula de
liberación
prolongada 24
horas)
Trokendi XR
(200mg cápsula de
liberación
5
prolongada 24
horas)
Agentes del canal de sodio:
medicamentos para controlar
convulsiones
Aptiom
4
Banzel (200mg
4
tableta)
Banzel (suspensión,
5
400mg tableta)
Carbamazepine
(suspensión, tableta,
3
tableta masticable)
Carbamazepine ER
3
Dilantin
3
Dilantin Infatabs
3
Dilantin-125
3
Epitol
3
Equetro
4
Fosphenytoin Sodium
(100mg pe/2ml
4
inyección)
Nombre del
medicamento
Oxcarbazepine
3
(tableta)
Oxcarbazepine (suspe
4
nsión)
Peganone
4
Phenytek
4
Phenytoin (suspensión,
2
tableta masticable)
Phenytoin
4
Sodium (inyección)
Phenytoin Sodium
2
Extended (cápsula)
Tegretol
(suspensión,
4
tableta)
Tegretol-XR
4
Vimpat (inyección)
4
PA
Vimpat (solución
4
QL
oral, tableta)
Antidemenciales: medicamentos para
tratar la enfermedad de Alzheimer y la
demencia
Inhibidores de la colinesterasa:
medicamentos para la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Donepezil HCl (tableta) 1
Donepezil HCl (tableta
2
dispersable)
Exelon (parche 24
4
QL, ST
horas)
Galantamine
4
Hydrobromide
Rivastigmine Tartrate
3
Antagonistas de los receptores de Nmetil-D-aspartato (NMDA):
medicamentos para la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Trokendi XR
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine
Peganone
Phenytek
QL
Phenytoin
Phenytoin Sodium
Phenytoin Sodium Extended
Trokendi XR
Aptiom
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Tegretol
QL
Tegretol-XR
Vimpat
Vimpat
QL
Banzel
Banzel
Carbamazepine
Donepezil HCl
Donepezil HCl
Carbamazepine ER
Exelon
Dilantin
Dilantin Infatabs
Galantamine Hydrobromide
Dilantin-125
Epitol
Rivastigmine Tartrate
Equetro
Fosphenytoin Sodium
24
tRACK
14
25
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Namenda (solución
3
PA
oral)
Namenda (tableta)
4
PA
Namenda Titration
4
PA
Pak
Namenda XR
3
PA
Namenda XR
3
PA
Titration Pack
Antidepresivos: medicamentos para
tratar la depresión
Antidepresivos, otros: antidepresivos
Bupropion HCl
2
(tableta)
Bupropion HCl SR
2
Bupropion HCl XL
2
Forfivo XL
3
Mirtazapine (tableta)
2
Mirtazapine ODT
2
Inhibidores de la monoaminooxidasa:
antidepresivos
Emsam
5
Marplan
4
Phenelzine Sulfate
3
(tableta)
Tranylcypromine
4
Sulfate
Namenda
Namenda
Namenda Titration Pak
Namenda XR
Namenda XR Titration Pack
Bupropion HCl
Bupropion HCl SR
Bupropion HCl XL
Forfivo XL
Mirtazapine
Mirtazapine ODT
Emsam
Marplan
Phenelzine Sulfate
Tranylcypromine Sulfate
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (SSRI)/inhibidores de la
recaptación de serotonina y
noradrenalina (SNRI): antidepresivos
Brintellix
4
QL
Citalopram
1
Hydrobromide (tableta)
Citalopram
Hydrobromide
3
(solución oral)
Escitalopram Oxalate
1
(tableta)
Escitalopram Oxalate
2
(solución oral)
Fetzima
4
QL, ST
Fetzima Titration
4
ST
Pack
Fluoxetine DR (cápsula
de liberación
4
retardada)
Fluoxetine HCl
(cápsula, solución oral,
2
10mg tableta, 20mg
tableta)
Fluvoxamine Maleate
(tableta de liberación
3
inmediata)
Maprotiline HCl
4
Nefazodone HCl
3
Paroxetine HCl
2
Brintellix
Citalopram Hydrobromide
Citalopram Hydrobromide
Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate
Fetzima
Fetzima Titration Pack
Fluoxetine DR
Fluoxetine HCl
Fluvoxamine Maleate
Maprotiline HCl
Nefazodone HCl
Paroxetine HCl
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
25
tRACK
15
26
Nombre del
medicamento
Paroxetine HCl ER
Paroxetine HCl ER
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Antieméticos, otros: medicamentos para
las náuseas y los vómitos
Compro
3
Meclizine HCl (tableta)
2
Metoclopramide HCl
1
(tableta)
Metoclopramide HCl
2
(solución oral)
Metoclopramide HCl
4
(inyección)
Perphenazine (tableta)
4
Prochlorperazine
3
(supositorio)
Prochlorperazine
4
Edisylate (inyección)
Prochlorperazine
2
Maleate (tableta)
Transderm-Scop
4
Adyuvantes para terapia emetogénica:
medicamentos para las náuseas y los
vómitos
Aloxi
5
Anzemet (tableta)
5
B/D, PA
4
Paxil (suspensión)
4
Pristiq
4
QL
Sertraline HCl (tableta) 1
Sertraline HCl
4
(concentrado)
Trazodone HCl
1
(tableta)
Venlafaxine HCl
(tableta de liberación
3
inmediata)
Venlafaxine HCl ER
(cápsula de liberación
2
prolongada 24 horas)
Viibryd
4
QL
Tricíclicos: antidepresivos
Amitriptyline HCl
4
PA, HRM
(tableta)
Amoxapine
3
Clomipramine HCl
4
PA, HRM
(cápsula)
Desipramine HCl
2
(tableta)
Doxepin HCl (cápsula,
4
PA, HRM
concentrado)
Imipramine HCl
4
PA, HRM
(tableta)
Imipramine Pamoate
4
PA, HRM
Nortriptyline HCl
2
(cápsula, solución oral)
Pamelor
5
Protriptyline HCl
4
Surmontil
4
Antieméticos: medicamentos para tratar
las náuseas y los vómitos
Paxil
Compro
Pristiq
Meclizine HCl
Sertraline HCl
Metoclopramide HCl
Sertraline HCl
Metoclopramide HCl
Trazodone HCl
Metoclopramide HCl
Venlafaxine HCl
Perphenazine
Prochlorperazine
Venlafaxine HCl ER
Prochlorperazine Edisylate
Viibryd
Prochlorperazine Maleate
Amitriptyline HCl
Transderm-Scop
Amoxapine
Clomipramine HCl
Aloxi
Desipramine HCl
Anzemet
Cesamet
Dronabinol (2.5mg
cápsula, 5mg cápsula)
Dronabinol (10mg
cápsula)
Emend (cápsula)
Granisetron HCl
(0.1mg/ml inyección,
1mg/ml inyección)
Granisetron HCl
(tableta)
Ondansetron HCl
(tableta)
Doxepin HCl
Cesamet
5
PA
4
PA
5
PA
3
PA
Dronabinol
Imipramine HCl
Dronabinol
Imipramine Pamoate
Nortriptyline HCl
Emend
Granisetron HCl
Pamelor
Protriptyline HCl
4
Granisetron HCl
Surmontil
4
B/D, PA
2
B/D, PA
Ondansetron HCl
26
tRACK
16
27
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Ondansetron HCl
4
(4mg/2ml inyección)
Ondansetron HCl
4
B/D, PA
(solución oral)
Ondansetron ODT
2
B/D, PA
Sancuso
5
Antimicóticos: medicamentos para
tratar las infecciones fúngicas
Antimicóticos: medicamentos para
infecciones fúngicas
Abelcet
5
B/D, PA
AmBisome
5
B/D, PA
Amphotericin B
4
B/D, PA
(inyección)
Ancobon
5
Cancidas
5
Ondansetron HCl
Ondansetron HCl
Ondansetron ODT
Sancuso
Abelcet
AmBisome
Amphotericin B
Ancobon
Cancidas
Nombre del
medicamento
Fluconazole
(suspensión
reconstituida, tableta)
Fluconazole in
Dextrose (56mg/
ml-400mg/200ml
inyección)
Flucytosine (cápsula)
Griseofulvin Microsize
Griseofulvin
Ultramicrosize
Gynazole-1
Itraconazole (cápsula)
Ketoconazole (crema,
champú, tableta)
Lamisil (paquete)
Mentax
Miconazole 3
(supositorio)
Mycamine
Naftin
Natacyn
Noxafil
(suspensión)
Noxafil (tableta de
liberación
retardada)
Nyamyc
Fluconazole
Ciclopirox
Ciclopirox Nail Lacquer
Ciclopirox Olamine
(crema)
Clotrimazole (1%
crema, solución
externa, troche)
Econazole Nitrate
(crema)
Eraxis (100mg
inyección)
Exelderm
Ciclopirox Nail Lacquer
3
3
Ciclopirox Olamine
3
Flucytosine
Griseofulvin Microsize
2
5
4
Gynazole-1
Itraconazole
4
4
4
PA
Ketoconazole
Lamisil
2
4
4
Miconazole 3
Mycamine
Natacyn
3
5
4
3
Noxafil
Econazole Nitrate
2
Eraxis
Exelderm
4
Griseofulvin Ultramicrosize
Naftin
Clotrimazole
2
Fluconazole in Dextrose
Mentax
Ciclopirox
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
4
5
Noxafil
Nyamyc
5
PA
2
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
27
tRACK
17
28
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Alcaloides de ergotamina:
medicamentos para la migraña
Dihydroergotamine Me
4
sylate (inyección)
Migergot
3
Agonistas de los receptores de
serotonina (5-HT) 1b/1d: medicamentos
para la migraña
Naratriptan HCl
3
Rizatriptan Benzoate
3
Rizatriptan Benzoate
4
ODT
Sumatriptan
4
(solución nasal)
Sumatriptan Succinate
3
(tableta)
Sumatriptan Succinate
4
(6mg/0.5ml inyección)
Sumavel DosePro
5
Antimiasténicos: medicamentos para
tratar la miastenia grave
Parasimpaticomiméticos:
medicamentos para la miastenia grave
Guanidine HCl
4
Mestinon (jarabe)
4
Mestinon Timespan
4
Pyridostigmine
2
Bromide (tableta)
Antimicobacterianos: medicamentos
para tratar infecciones
Antimicobacterianos, otros:
antiinfecciosos varios
Dapsone (tableta)
3
Mycobutin
4
Rifabutin
4
Nystatin (crema,
ungüento, 100000
2
unidades/gm polvo,
suspensión, tableta)
Nystatin/
4
Triamcinolone
Nystop
2
ONMEL
5
PA
Oxistat
4
Sporanox (solución
5
PA
oral)
Terbinafine HCl
2
(tableta)
Terconazole
3
Vfend (suspensión,
5
tableta)
Voriconazole
(inyección, suspensión
5
reconstituida, tableta)
Zazole (0.4% crema)
3
Zazole (0.8%
3
crema)
Antigotosos: medicamentos para tratar
la gota
Antigotosos: medicamentos para la gota
Allopurinol (tableta)
1
Colchicine 0.6mg
tableta (Colcrys
3
genérico)
Colcrys
3
Probenecid (tableta)
2
Probenecid/Colchicine 2
Nystatin
Dihydroergotamine Mesylate
Nystatin/Triamcinolone
Migergot
Nystop
ONMEL
Naratriptan HCl
Oxistat
Rizatriptan Benzoate
Sporanox
Rizatriptan Benzoate ODT
Terbinafine HCl
Sumatriptan
Terconazole
Sumatriptan Succinate
Vfend
Sumatriptan Succinate
Voriconazole
Sumavel DosePro
Zazole
Zazole
Guanidine HCl
Mestinon
Allopurinol
Mestinon Timespan
Colchicine 0.6mg Tablet
Pyridostigmine Bromide
Colcrys
Probenecid
Probenecid/Colchicine
Dapsone
Uloric
3
ST
Antimigrañosos: medicamentos para
tratar la migraña
Uloric
Mycobutin
Rifabutin
28
tRACK
18
29
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Antituberculosos: medicamentos para la
tuberculosis
Capastat Sulfate
4
Ethambutol HCl
3
(tableta)
Isoniazid (jarabe,
3
tableta)
Isoniazid (inyección)
4
Capastat Sulfate
Ethambutol HCl
Isoniazid
Isoniazid
Paser
4
Priftin
4
Pyrazinamide (tableta)
3
Rifampin (cápsula)
3
Rifampin (inyección)
4
Rifater
5
Sirturo
5
Trecator
4
Antineoplásicos: medicamentos para
tratar el cáncer
Alquilantes: medicamentos para
quimioterapia
BiCNU
5
Busulfex
5
Cyclophosphamide
4
B/D, PA
(cápsula)
Dacarbazine (200mg
4
inyección)
Hexalen
5
PA
Ifosfamide (1gm
4
inyección)
Paser
Priftin
Pyrazinamide
Rifampin
Rifampin
Rifater
Sirturo
Trecator
BiCNU
Busulfex
Cyclophosphamide
Dacarbazine
Hexalen
Ifosfamide
Nombre del
medicamento
Leukeran
Leukeran
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Lomustine
4
Matulane
5
Melphalan HCl
4
Mustargen
5
Treanda (100mg
inyección, 45mg/
5
PA
0.5ml inyección)
Valchlor
5
PA
Zanosar
4
Antiandrógenos: supresores
hormonales
Bicalutamide
2
Flutamide
3
Nilandron
5
Xtandi
5
PA
Zytiga
5
PA
Antiangiogénicos: medicamentos para
quimioterapia
Pomalyst
5
PA
Revlimid
5
PA, LA
Thalomid
5
PA
Antiestrógenos/modificadores:
medicamentos para quimioterapia
Emcyt
4
PA
Fareston
5
Faslodex
5
Soltamox
4
Lomustine
Matulane
Melphalan HCl
Mustargen
Treanda
Valchlor
Zanosar
Bicalutamide
Flutamide
Nilandron
Xtandi
Zytiga
Pomalyst
Revlimid
Thalomid
Emcyt
Fareston
Faslodex
Soltamox
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
29
tRACK
19
30
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Tamoxifen Citrate
2
(tableta)
Antimetabólicos: medicamentos para
quimioterapia
Adrucil (500mg/10ml
4
B/D, PA
inyección)
Alimta (500mg
5
PA
inyección)
Cladribine
5
B/D, PA
Clolar
5
Cytarabine Aqueous
4
B/D, PA
Droxia
4
Elitek (1.5mg
5
inyección)
Fluorouracil (2.5gm/
4
B/D, PA
50ml inyección)
Folotyn (40mg/2ml
5
PA
inyección)
Gemcitabine HCl (1gm
5
inyección)
Gemzar (1gm
5
inyección)
Hydroxyurea (cápsula)
2
Mercaptopurine
3
(tableta)
Nipent
5
Purixan
5
PA
Tabloid
4
PA
Antineoplásicos, otros: medicamentos
para quimioterapia
Abraxane
5
PA
Amifostine
5
Arranon
5
Azacitidine
5
PA
Beleodaq
5
PA
Bleomycin Sulfate (30
unidades inyección)
Carboplatin (150mg/
15ml inyección)
Cisplatin (100mg/
100ml inyección)
Cosmegen
Tamoxifen Citrate
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Bleomycin Sulfate
4
B/D, PA
Carboplatin
Adrucil
4
Cisplatin
Alimta
Cosmegen
4
5
Dacogen
5
Daunorubicin HCl
DaunoXome
Decitabine
Dexrazoxane (250mg
inyección)
Docefrez (20mg
inyección)
Docetaxel (80mg/4ml
inyección)
Docetaxel (80mg/
8ml inyección)
Doxil
Doxorubicin HCl
(2mg/ml inyección)
Ellence (200mg/
100ml inyección)
Eloxatin (100mg/
20ml inyección)
Epirubicin HCl (50mg/
25ml inyección)
Erwinaze
Farydak
Fludarabine Phosphate
(50mg inyección)
Fusilev
Halaven
Ibrance
4
4
5
Dacogen
Cladribine
Daunorubicin HCl
Clolar
DaunoXome
Cytarabine Aqueous
Decitabine
Droxia
Dexrazoxane
Elitek
5
PA
Docefrez
Fluorouracil
5
Docetaxel
Folotyn
5
Docetaxel
Gemcitabine HCl
Doxil
Gemzar
5
5
Doxorubicin HCl
Hydroxyurea
4
B/D, PA
Ellence
Mercaptopurine
5
Eloxatin
Nipent
5
Epirubicin HCl
Purixan
Tabloid
Erwinaze
Farydak
4
5
5
PA
Fludarabine Phosphate
Abraxane
Amifostine
Fusilev
Arranon
Halaven
Azacitidine
Ibrance
Beleodaq
30
4
5
5
5
PA
PA, QL
tRACK
20
31
Nombre del
medicamento
Idamycin PFS
(20mg/20ml
inyección)
Idarubicin HCl (10mg/
10ml inyección)
Irinotecan (100mg/
5ml inyección)
Istodax
Ixempra Kit (45mg
inyección)
Jevtana
Leucovorin Calcium
(tableta)
Leucovorin Calcium
(100mg inyección,
350mg inyección)
Levoleucovorin
Calcium
Lynparza
Mesna
Mesnex (tableta)
Mitomycin (20mg
inyección)
Mitoxantrone HCl
Oncaspar
Oxaliplatin (100mg/
20ml inyección)
Paclitaxel (300mg/
50ml inyección)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Proleukin
Idamycin PFS
Proleukin
5
5
5
Velcade
Vidaza
5
PA
Vinblastine Sulfate
5
Vincasar PFS
5
PA
Vincristine Sulfate
Leucovorin Calcium
3
Vinorelbine Tartrate
Leucovorin Calcium
4
Zaltrap
Levoleucovorin Calcium
Mesna
Mesnex
5
5
4
5
Oncaspar
Zinecard
PA, QL
Zolinza
Zydelig
Zykadia
Mitomycin
Mitoxantrone HCl
Synribo
5
PA
Taxotere (80mg/4ml
5
inyección)
Trisenox
4
PA
Velcade
5
PA
Vidaza
5
PA
Vinblastine Sulfate
4
B/D, PA
(inyección)
Vincasar PFS
4
B/D, PA
Vincristine Sulfate
4
B/D, PA
(inyección)
Vinorelbine Tartrate
4
(50mg/5ml inyección)
Zaltrap (100mg/4ml
5
PA
inyección)
Zinecard (250mg
5
PA
inyección)
Zolinza
5
PA
Zydelig
5
PA, QL
Zykadia
5
PA, QL
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª
generación: medicamentos para
quimioterapia
Anastrozole (tableta)
1
Exemestane
3
Letrozole (tableta)
2
Inhibidores de enzimas: medicamentos
para quimioterapia
Trisenox
Ixempra Kit
Lynparza
PA
Taxotere
Irinotecan
Jevtana
5
Synribo
Idarubicin HCl
Istodax
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
4
3
5
Oxaliplatin
5
Anastrozole
Exemestane
Letrozole
Paclitaxel
4
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
31
tRACK
21
32
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Etopophos
5
Etoposide (500mg/
3
25ml inyección)
Hycamtin
5
(inyección)
Toposar (1gm/50ml
3
inyección)
Topotecan HCl (4mg
5
inyección)
Inhibidores de la diana molecular:
medicamentos para quimioterapia
Afinitor
5
PA
Afinitor Disperz
5
PA
Bosulif
5
PA
Caprelsa
5
PA, LA
Cometriq
5
PA
Xalkori
Etopophos
Xalkori
Zelboraf
Hycamtin
Arzerra
Toposar
Avastin
Topotecan HCl
Erbitux
Herceptin
Afinitor
Kadcyla
Afinitor Disperz
Keytruda
Bosulif
Caprelsa
Opdivo
Cometriq
Erivedge
Gilotrif
Gleevec
Iclusig
Imbruvica
Inlyta
Jakafi
Lenvima
Mekinist
Nexavar
Sprycel
Stivarga
Sutent
Tafinlar
Tarceva
Tasigna
Tykerb
Votrient
Gilotrif
Gleevec
Iclusig
Imbruvica
Inlyta
Jakafi
Lenvima
Mekinist
Nexavar
Sprycel
Stivarga
Sutent
Tafinlar
Tarceva
Tasigna
Tykerb
Votrient
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
PA, LA
Zelboraf
5
PA
Anticuerpos monoclonales:
medicamentos para quimioterapia
Arzerra (100mg/5ml
5
PA
inyección)
Avastin (100mg/4ml
5
PA
inyección)
Erbitux (100mg/
5
PA
50ml inyección)
Herceptin
5
PA
Kadcyla (100mg
5
PA
inyección)
Keytruda (50mg
5
PA
inyección)
Opdivo (40mg/4ml
5
PA
inyección)
Perjeta
5
PA
Rituxan
5
PA
Sylvant (100mg
5
PA
inyección)
Vectibix (100mg/
5
PA
5ml inyección)
Yervoy (50mg/10ml
5
PA
inyección)
Retinoides: medicamentos para
quimioterapia
Panretin
5
PA
Targretin (cápsula)
5
PA
Tretinoin (cápsula)
5
Antiparasitarios: medicamentos para
tratar infecciones por parásitos
Antihelmínticos: medicamentos para
parasitosis
Albenza
3
Biltricide
3
Etoposide
Erivedge
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA, LA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
Perjeta
Rituxan
Sylvant
Vectibix
Yervoy
Panretin
Targretin
Tretinoin
Albenza
Biltricide
32
tRACK
22
33
Nombre del
medicamento
Ivermectin (tableta)
Ivermectin
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Stromectol
3
Antiprotozoarios: medicamentos para
infecciones protozoarias
Alinia
4
Atovaquone
5
(suspensión)
Atovaquone/Proguanil
3
HCl
Chloroquine
3
Phosphate (tableta)
Coartem
4
Daraprim
3
Hydroxychloroquine
2
Sulfate (tableta)
Mefloquine HCl
2
Stromectol
Alinia
Atovaquone
Atovaquone/Proguanil HCl
Chloroquine Phosphate
Coartem
Daraprim
Hydroxychloroquine Sulfate
Mefloquine HCl
Mepron
5
Nebupent
4
B/D, PA
Pentam 300
4
Primaquine Phosphate
4
(tableta)
Quinine Sulfate
4
PA
(cápsula)
Pediculicidas/escabicidas:
medicamentos para sarna y piojos
Eurax
4
Lindane (loción,
4
champú)
Malathion
4
Mepron
Nebupent
Pentam 300
Primaquine Phosphate
Quinine Sulfate
Eurax
Lindane
Malathion
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Permethrin (crema)
3
Antiparkinsonianos: medicamentos para
tratar la enfermedad de Parkinson
Anticolinérgicos: medicamentos para la
enfermedad de Parkinson
Benztropine Mesylate
2
PA, HRM
(tableta)
Benztropine Mesylate
4
(inyección)
Trihexyphenidyl HCl
4
PA, HRM
Antiparkinsonianos, otros:
medicamentos para la enfermedad de
Parkinson
Amantadine HCl
(cápsula, jarabe,
3
tableta)
Entacapone
4
Tasmar
5
Tolcapone
5
Agonistas dopaminérgicos:
medicamentos para la enfermedad de
Parkinson
Apokyn
5
PA
Bromocriptine
Mesylate (cápsula,
3
tableta)
Pramipexole
Dihydrochloride (tablet
3
a de liberación
inmediata)
Permethrin
Benztropine Mesylate
Benztropine Mesylate
Trihexyphenidyl HCl
Amantadine HCl
Entacapone
Tasmar
Tolcapone
Apokyn
Bromocriptine Mesylate
Pramipexole Dihydrochloride
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
33
tRACK
23
34
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Ropinirole HCl
2
(liberación inmediata)
Carbidopa (tableta)
4
Carbidopa/Levodopa
1
Carbidopa/Levodopa
1
ER
Carbidopa/Levodopa
2
ODT
Carbidopa/
Levodopa/
4
Entacapone
Inhibidores de la monoaminooxidasa B
(MAO-B): medicamentos para la
enfermedad de Parkinson
Azilect
3
Selegiline HCl
3
(cápsula, tableta)
Zelapar
4
Antipsicóticos: medicamentos para
tratar los trastornos del estado de
ánimo
Medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo: 1.ª generación/típicos
Chlorpromazine HCl
2
(tableta)
Chlorpromazine HCl
4
(inyección)
Fluphenazine
4
Decanoate (inyección)
Fluphenazine HCl
2
(tableta)
Fluphenazine HCl
3
(concentrado, tónico)
Fluphenazine HCl
4
(inyección)
Haloperidol
2
(concentrado, tableta)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Haloperidol Decanoate
4
(inyección)
Haloperidol Lactate
4
(inyección)
Loxapine Succinate
2
QL
Orap
3
Thioridazine HCl
3
PA, HRM
(tableta)
Thiothixene
2
Trifluoperazine HCl
2
(tableta)
Medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo: 2.ª generación/
atípicos
Abilify
5
QL
Abilify Discmelt
5
QL
Ropinirole HCl
Haloperidol Decanoate
Haloperidol Lactate
Carbidopa
Carbidopa/Levodopa
Loxapine Succinate
Carbidopa/Levodopa ER
Orap
Carbidopa/Levodopa ODT
Thioridazine HCl
Carbidopa/Levodopa/Entacapone
Thiothixene
Trifluoperazine HCl
Azilect
Abilify
Selegiline HCl
Abilify Discmelt
Abilify Maintena
Aripiprazole (10mg
tableta, 15mg tableta,
2mg tableta, 5mg
tableta)
Aripiprazole (20mg
tableta, 30mg tableta)
Clozapine ODT
(100mg tableta
dispersable, 12.5mg
tableta dispersable,
150mg tableta
dispersable, 25mg
tableta dispersable)
Clozapine ODT
(200mg tableta
dispersable)
Fanapt (1mg
tableta, 2mg
tableta, 4mg
tableta)
Abilify Maintena
Zelapar
5
Aripiprazole
4
QL
5
QL
3
QL
5
QL
4
QL, ST
Aripiprazole
Chlorpromazine HCl
Clozapine ODT
Chlorpromazine HCl
Fluphenazine Decanoate
Fluphenazine HCl
Clozapine ODT
Fluphenazine HCl
Fanapt
Fluphenazine HCl
Haloperidol
34
tRACK
24
35
Nombre del
medicamento
Fanapt (10mg
tableta, 12mg
tableta, 6mg
tableta, 8mg
tableta)
Fanapt Titration
Pack
Fazaclo (12.5mg
tableta dispersable,
25mg tableta
dispersable)
Fazaclo (100mg
tableta dispersable,
150mg tableta
dispersable, 200mg
tableta dispersable)
Geodon (inyección)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Olanzapine ODT
Fanapt
Olanzapine ODT
5
QL, ST
4
ST
4
QL
Fazaclo
Invega
Invega Sustenna
(39mg/0.25ml
inyección)
Invega Sustenna
(117mg/0.75ml
inyección, 156mg/
ml inyección,
234mg/1.5ml
inyección, 78mg/
0.5ml inyección)
Latuda
Olanzapine (tableta)
Olanzapine (inyección)
5
QL
Olanzapine
Risperdal Consta
Risperdal Consta
Risperidone
Saphris
Seroquel XR
Versacloz
4
5
Ziprasidone HCl
QL
4
Invega Sustenna
Olanzapine
Quetiapine Fumarate
2
QL
Risperdal Consta
(12.5mg inyección,
4
25mg inyección)
Risperdal Consta
(37.5mg inyección,
5
50mg inyección)
Risperidone (tableta)
2
Risperidone (solución
4
oral)
Risperidone ODT
4
Saphris
4
PA, QL
Seroquel XR
3
QL
Versacloz
5
Ziprasidone HCl
4
QL
Zyprexa Relprevv
5
(210mg inyección)
Medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo: resistentes al
tratamiento
Clozapine
3
Antivirales: medicamentos para tratar
las infecciones virales
Anticitomegalovirus (CMV):
medicamentos antivirales varios
Cidofovir
5
Foscarnet Sodium
3
B/D, PA
Ganciclovir (inyección)
4
B/D, PA
Risperidone ODT
Invega Sustenna
Latuda
QL
Risperidone
Fazaclo
Invega
4
Quetiapine Fumarate
Fanapt Titration Pack
Geodon
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Zyprexa Relprevv
Clozapine
5
4
2
4
QL
QL
Cidofovir
Foscarnet Sodium
Ganciclovir
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
35
tRACK
25
36
Nombre del
medicamento
Valcyte
Valcyte
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Pegasys ProClick
(135mcg/0.5ml
5
PA
inyección)
PegIntron
5
PA
(inyección)
PegIntron Redipen
5
PA
Rebetol
5
PA
Ribasphere (cápsula,
3
200mg tableta)
Ribasphere (400mg
4
tableta)
Ribasphere (600mg
5
tableta)
Ribasphere Ribapak
5
Ribavirin (cápsula,
3
tableta)
Sovaldi
5
PA, QL
Sylatron
5
PA
Victrelis
5
PA
Antirretrovirales, inhibidores de la
integrasa (INSTI): medicamentos para el
VIH
Evotaz
5
QL
Isentress (25mg
3
QL
tableta masticable)
Isentress (paquete)
4
QL
Isentress (tableta,
100mg tableta
5
QL
masticable)
Prezcobix
5
QL
Stribild
5
QL
Tivicay
5
QL
Vitekta
5
QL
Antirretrovirales, inhibidores no
nucleósidos de la transcriptasa reversa
(NNRTI): medicamentos para el VIH
5
Pegasys ProClick
Valganciclovir
5
Vistide
5
Zirgan
4
Antihepatitis B (HBV): medicamentos
para la hepatitis B
Adefovir Dipivoxil
5
Baraclude
5
Entecavir
5
Epivir HBV
3
(solución oral)
Hepsera
5
Lamivudine (100mg
3
tableta)
Tyzeka
5
Antihepatitis C (HCV): medicamentos
para la hepatitis C
Copegus
5
PA
Harvoni
5
PA, QL
Intron A (18mu
inyección, 50mu
inyección, 6000000
5
PA
unidades/ml
inyección)
Intron A W/Diluent
5
PA
(10mu inyección)
Moderiba (200mg
3
tableta)
Moderiba 1200 Dose
5
Pack
Moderiba 800 Dose
5
Pack
Olysio
5
PA, QL
Pegasys
5
PA
Valganciclovir
Vistide
PegIntron
Zirgan
PegIntron Redipen
Rebetol
Adefovir Dipivoxil
Ribasphere
Baraclude
Entecavir
Ribasphere
Epivir HBV
Ribasphere
Hepsera
Lamivudine
Ribasphere Ribapak
Ribavirin
Tyzeka
Sovaldi
Sylatron
Copegus
Victrelis
Harvoni
Intron A
Evotaz
Isentress
Intron A W/Diluent
Isentress
Isentress
Moderiba
Moderiba 1200 Dose Pack
Prezcobix
Stribild
Moderiba 800 Dose Pack
Tivicay
Vitekta
Olysio
Pegasys
36
tRACK
26
37
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Atripla
5
QL
Complera
Edurant
Intelence (25mg
tableta)
Intelence (100mg
tableta, 200mg
tableta)
Nevirapine
Nevirapine ER
Rescriptor
Sustiva (50mg
cápsula)
Sustiva (200mg
cápsula, tableta)
Viramune
(suspensión)
Viramune XR (100m
g tableta de
liberación
prolongada 24
horas)
Viramune XR (400m
g tableta de
liberación
prolongada 24
horas)
5
5
QL
QL
4
QL
Atripla
Complera
Edurant
Intelence
Nevirapine ER
Rescriptor
Antirretrovirales, inhibidores
nucleósidos y nucleótidos de la
transcriptasa reversa (NRTI):
medicamentos para el VIH
Abacavir
4
Abacavir Sulfate/
Lamivudine/
5
Zidovudine
Combivir
5
Didanosine
3
Emtriva
4
Epivir (solución
3
oral)
Epzicom
5
Lamivudine (solución
oral, 150mg tableta,
3
300mg tableta)
Lamivudine/
5
Zidovudine
Retrovir IV Infusion
4
Stavudine
3
Trizivir
5
Truvada
5
Abacavir
QL
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine
Intelence
Nevirapine
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
QL
Combivir
3
3
4
QL
QL
QL
4
QL
Sustiva
Didanosine
Emtriva
5
QL
4
QL
Viramune
QL
QL
QL
Epivir
Epzicom
Sustiva
QL
QL
QL
Lamivudine
QL
Lamivudine/Zidovudine
Viramune XR
QL
Retrovir IV Infusion
3
QL
Stavudine
Trizivir
Viramune XR
Truvada
Tybost
Videx Pediatric
(2gm solución oral)
Viread
Ziagen (solución
oral)
Tybost
5
QL
QL
QL
QL
4
QL
4
QL
5
QL
4
QL
Videx Pediatric
Viread
Ziagen
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
37
tRACK
27
38
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Zidovudine
3
QL
Antirretrovirales, otros: medicamentos
para el VIH
Fuzeon
5
QL
Selzentry
5
QL
Triumeq
5
QL
Antirretrovirales, inhibidores de la
proteinasa: medicamentos para el VIH
Aptivus
5
QL
Crixivan
3
QL
Invirase
5
QL
Kaletra
(100mg-25mg
4
QL
tableta)
Kaletra (solución
oral, 200mg-50mg
5
QL
tableta)
Lexiva (suspensión)
4
QL
Lexiva (tableta)
5
QL
Norvir
4
QL
Prezista (75mg
4
QL
tableta)
Prezista
(suspensión, 150mg
tableta, 600mg
5
QL
tableta, 800mg
tableta)
Reyataz
5
QL
Viracept
5
QL
Antigripales: medicamentos para la
gripe
Relenza Diskhaler
4
QL
Acyclovir (tableta)
Acyclovir (cápsula,
suspensión)
Acyclovir (ungüento)
Acyclovir Sodium
(50mg/ml inyección)
Denavir
Zidovudine
Acyclovir
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
1
Acyclovir
Fuzeon
Acyclovir
2
4
QL
4
B/D, PA
4
QL
Acyclovir Sodium
Selzentry
Triumeq
Denavir
Famciclovir (tableta)
3
Trifluridine (solución
4
oftálmica)
Valacyclovir HCl
3
(tableta)
Zovirax (crema)
4
QL
Zovirax (ungüento)
5
QL
Antivirales: medicamentos para tratar
las infecciones virales
Virazole
5
Ansiolíticos: medicamentos para tratar
la ansiedad
Ansiolíticos, otros: medicamentos para
la ansiedad
Buspirone HCl
2
(tableta)
Hydroxyzine HCl
3
PA, HRM
(tableta)
Hydroxyzine HCl
4
PA, HRM
(solución oral)
Hydroxyzine Pamoate
3
PA, HRM
(cápsula)
Benzodiacepinas: medicamentos para la
ansiedad
Alprazolam (tableta de
1
QL
liberación inmediata)
Chlordiazepoxide HCl
2
QL
Clonazepam (tableta)
2
QL
Clonazepam ODT
4
QL
Famciclovir
Trifluridine
Aptivus
Crixivan
Valacyclovir HCl
Invirase
Kaletra
Zovirax
Zovirax
Kaletra
Virazole
Lexiva
Lexiva
Norvir
Prezista
Buspirone HCl
Prezista
Hydroxyzine HCl
Hydroxyzine HCl
Hydroxyzine Pamoate
Reyataz
Viracept
Alprazolam
Relenza Diskhaler
Rimantadine HCl
3
Tamiflu
3
QL
Antiherpéticos: medicamentos para
herpes
Rimantadine HCl
Chlordiazepoxide HCl
Tamiflu
Clonazepam
Clonazepam ODT
38
tRACK
28
39
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Clorazepate
2
QL
Dipotassium
Diazepam (1mg/ml
2
solución oral)
Diazepam (tableta)
2
QL
Diazepam Intensol
2
QL
(5mg/ml solución oral)
Lorazepam (tableta)
1
QL
Lorazepam Intensol
2
QL
(solución oral)
Bipolares: medicamentos para tratar los
trastornos del estado de ánimo
Estabilizadores del estado de ánimo:
medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo
Lithium
3
Lithium Carbonate
2
(cápsula, tableta)
Lithium Carbonate ER
2
Reguladores de la glucemia:
medicamentos para regular la glucosa
en sangre
Antidiabéticos: medicamentos para la
diabetes
Acarbose
1
QL
Avandamet
4
PA, QL
Avandaryl
4
PA, QL
Avandia
4
PA, QL
Bydureon
4
QL
Clorazepate Dipotassium
Diazepam
Diazepam
Diazepam Intensol
Lorazepam
Lorazepam Intensol
Lithium
Lithium Carbonate
Lithium Carbonate ER
Acarbose
Avandamet
Avandaryl
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Byetta
3
QL
Cycloset
Glimepiride
Glipizide (tableta de
liberación inmediata)
Glipizide ER
Glipizide/Metformin
HCl
Glyset
Invokamet
Invokana
Janumet
Janumet XR
Januvia
Jardiance
Jentadueto
Kazano
Kombiglyze XR
Metformin HCl
(tableta)
Metformin HCl ER
500mg, 750mg tableta
de liberación
prolongada 24 horas
(Glucophage XR
genérico)
4
1
PA, QL
QL
1
QL
1
QL
1
QL
4
3
3
3
3
3
3
4
4
3
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
1
QL
1
QL
Byetta
Cycloset
Glimepiride
Glipizide
Glipizide ER
Glipizide/Metformin HCl
Glyset
Invokamet
Invokana
Janumet
Janumet XR
Januvia
Jardiance
Jentadueto
Kazano
Kombiglyze XR
Metformin HCl
Metformin HCl ER 500mg, 750mg Tablet Extended Release 24 Hour
Avandia
Bydureon
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
39
tRACK
29
40
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Humalog KwikPen
(100 unidades/ml
3
inyección)
Humalog Mix
3
(ampolleta)
Humalog Mix
3
KwikPen
Humulin
3
(ampolleta)
Humulin 70/30
3
Kwikpen
Humulin N Kwikpen
3
Lantus
3
Lantus SoloStar
3
Levemir (ampolleta) 3
Levemir FlexTouch
3
Novolin (ampolleta)
3
Novolog
3
(ampolleta)
Novolog FlexPen
3
Novolog Mix
3
Novolog Mix
3
FlexPen
Toujeo SoloStar
3
Hemoderivados, modificadores/
expansores de volumen de sangre:
medicamentos para tratar trastornos
sanguíneos
Anticoagulantes
Arixtra
5
Coumadin
4
Eliquis
3
PA, QL
Metformin HCl ER
1000mg tableta de
liberación prolongada
1
QL
24 horas (Fortamet
genérico)
Nateglinide
1
QL
Nesina
4
QL
Onglyza
3
QL
Oseni
4
QL
Pioglitazone HCl
1
QL
Pioglitazone HCl/
1
QL
Glimepiride
Pioglitazone HCl/
1
QL
Metformin HCl
PrandiMet
4
QL
Repaglinide
1
QL
Riomet
4
QL
SymlinPen 120
5
PA
SymlinPen 60
4
PA
Tradjenta
4
QL
Trulicity
4
QL
Victoza
3
QL
Glucemia: medicamentos para la
diabetes
Glucagen HypoKit
4
Glucagon
3
Emergency Kit
Proglycem
5
Insulina: medicamentos para la diabetes
Apidra
3
Apidra SoloStar
3
Humalog
3
(ampolleta)
Metformin HCl ER 1000mg Tablet Extended Release 24 Hour
Humalog KwikPen
Humalog Mix
Nateglinide
Humalog Mix KwikPen
Nesina
Humulin
Onglyza
Oseni
Humulin 70/30 Kwikpen
Pioglitazone HCl
Pioglitazone HCl/Glimepiride
Humulin N Kwikpen
Lantus
Pioglitazone HCl/Metformin HCl
Lantus SoloStar
Levemir
PrandiMet
Levemir FlexTouch
Repaglinide
Novolin
Riomet
Novolog
SymlinPen 120
SymlinPen 60
Novolog FlexPen
Tradjenta
Novolog Mix
Trulicity
Novolog Mix FlexPen
Victoza
Toujeo SoloStar
Glucagen HypoKit
Glucagon Emergency Kit
Proglycem
Arixtra
Apidra
Coumadin
Apidra SoloStar
Eliquis
Humalog
40
tRACK
30
41
Nombre del
medicamento
Enoxaparin Sodium
(300mg/3ml
inyección, 30mg/
0.3ml inyección,
40mg/0.4ml inyección,
60mg/0.6ml inyección,
80mg/0.8ml
inyección)
Enoxaparin Sodium
(100mg/ml inyección,
120mg/0.8ml
inyección, 150mg/ml
inyección)
Fondaparinux Sodium
(2.5mg/0.5ml
inyección)
Fondaparinux Sodium
(10mg/0.8ml
inyección, 5mg/0.4ml
inyección, 7.5mg/
0.6ml inyección)
Fragmin (2500
unidades/0.2ml
inyección, 5000
unidades/0.2ml
inyección)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Enoxaparin Sodium
Nombre del
medicamento
Fragmin
(10000unidades/ml
inyección,
12500unidades/
0.5ml inyección,
15000unidades/
0.6ml inyección,
18000unidades/
0.72ml inyección,
7500unidades/0.3ml
inyección,
95000unidades/
3.8ml inyección)
Heparin Sodium
(10000 unidades/ml
inyección, 1000
unidades/ml inyección,
20000 unidades/ml
inyección, 5000
unidades/ml inyección)
Heparin Sodium/
D5W
Jantoven
Pradaxa
Warfarin Sodium
(tableta)
Xarelto
Xarelto Starter
Pack
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Fragmin
4
QL
Enoxaparin Sodium
5
QL
5
Heparin Sodium
Fondaparinux Sodium
4
Fondaparinux Sodium
5
4
B/D, PA
4
B/D, PA
1
3
PA, QL
Heparin Sodium/D5W
Fragmin
Jantoven
4
Pradaxa
Warfarin Sodium
Xarelto
1
3
PA, QL
3
PA, QL
Xarelto Starter Pack
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
41
tRACK
31
42
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Modificadores hematopoyéticos:
medicamentos para la formación de la
sangre
Anagrelide HCl
2
Aranesp Albumin
Free (10mcg/0.4ml
inyección, 25mcg/
0.42ml inyección,
25mcg/ml
inyección, 40mcg/
4
PA
0.4ml inyección,
40mcg/ml
inyección, 60mcg/
0.3ml inyección,
60mcg/ml
inyección)
Aranesp Albumin
Free (100mcg/0.5ml
inyección, 100mcg/
ml inyección,
150mcg/0.3ml
inyección, 200mcg/
5
PA
0.4ml inyección,
200mcg/ml
inyección, 300mcg/
0.6ml inyección,
300mcg/ml
inyección, 500mcg/
ml inyección)
Epogen (10000
unidades/ml
inyección, 2000
unidades/ml
inyección, 3000
4
PA
unidades/ml
inyección, 4000
unidades/ml
inyección)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Epogen (20000
unidades/ml
5
PA
inyección)
Granix
5
PA
Leukine
5
PA
Mozobil
5
PA
Neulasta
5
PA
Neumega
5
PA
Neupogen
5
PA
Procrit (10000
unidades/ml
inyección, 2000
unidades/ml
inyección, 3000
4
PA
unidades/ml
inyección, 4000
unidades/ml
inyección)
Procrit (20000
unidades/ml
inyección, 40000
5
PA
unidades/ml
inyección)
Promacta
5
PA
Hemoderivados, modificadores/
expansores del volumen de la sangre
Argatroban
(100mg/ml
inyección, 125mg/
5
B/D, PA
125ml-0.9%
inyección)
Coagulantes: medicamentos
coagulantes
Tranexamic Acid
3
(inyección, tableta)
Modificadores de plaquetas:
medicamentos para modificar las
plaquetas
Epogen
Anagrelide HCl
Granix
Aranesp Albumin Free
Leukine
Mozobil
Neulasta
Neumega
Neupogen
Procrit
Aranesp Albumin Free
Procrit
Promacta
Argatroban
Epogen
Tranexamic Acid
42
tRACK
32
43
Nombre del
medicamento
Aggrenox
Aggrenox
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Brilinta
3
QL
Cilostazol
2
Clopidogrel (75mg
2
QL
tableta)
Clopidogrel (300mg
4
QL
tableta)
Effient
3
QL
Agentes cardiovasculares:
medicamentos para tratar condiciones
del corazón y la circulación
Agonistas alfa adrenérgicos:
medicamentos para la presión arterial
Clonidine HCl (tableta)
1
Clonidine HCl (parche
3
semanal)
Methyldopa
3
PA, HRM
Methyldopate HCl
4
Midodrine HCl
3
Bloqueantes alfa adrenérgicos:
medicamentos para la presión arterial
Dibenzyline
4
Doxazosin Mesylate
2
Nombre del
medicamento
Diovan
3
QL
Edarbi
Eprosartan Mesylate
Irbesartan
Losartan Potassium
Telmisartan
4
1
1
1
1
QL
QL
QL
QL
QL
Diovan
Brilinta
Edarbi
Cilostazol
Eprosartan Mesylate
Clopidogrel
Clopidogrel
Effient
Clonidine HCl
Clonidine HCl
Methyldopa
Methyldopate HCl
Midodrine HCl
Dibenzyline
Doxazosin Mesylate
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Irbesartan
Losartan Potassium
Telmisartan
Valsartan
1
QL
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA): medicamentos
para la presión arterial
Benazepril HCl
1
QL
(tableta)
Captopril (tableta)
1
QL
Enalapril Maleate
1
QL
(tableta)
Epaned
4
Fosinopril Sodium
1
QL
Lisinopril (tableta)
1
QL
Moexipril HCl
1
QL
Perindopril Erbumine
1
QL
Quinapril HCl
1
QL
Ramipril
1
QL
Valsartan
Benazepril HCl
Captopril
Enalapril Maleate
Epaned
Fosinopril Sodium
Lisinopril
Moexipril HCl
Perindopril Erbumine
Quinapril HCl
Ramipril
Trandolapril
1
QL
Antiarrítmicos: medicamentos para
regular el corazón
Amiodarone HCl
1
(200mg tableta)
Trandolapril
Prazosin HCl
2
Antagonistas de los receptores de la
angiotensina II: medicamentos para la
presión arterial
Benicar
3
QL
Candesartan Cilexetil
1
QL
Prazosin HCl
Benicar
Amiodarone HCl
Candesartan Cilexetil
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
43
tRACK
33
44
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Amiodarone HCl
4
(50mg/ml inyección)
Flecainide Acetate
2
Mexiletine HCl
2
Multaq
3
Pacerone (200mg
1
tableta)
Procainamide HCl
4
(inyección)
Propafenone HCl
2
Propafenone HCl ER
4
Quinidine
Gluconate
4
(inyección)
Quinidine Gluconate
4
CR
Quinidine Sulfate
4
(tableta)
Sorine
2
Sotalol HCl (160mg
tableta, 240mg tableta, 2
80mg tableta)
Sotalol HCl (AF)
2
(120mg tableta)
Tikosyn
4
Bloqueantes beta adrenérgicos:
medicamentos para la presión arterial
Acebutolol HCl
3
(cápsula)
Atenolol (tableta)
1
Betaxolol HCl (tableta)
3
Bisoprolol Fumarate
3
Labetalol HCl (tableta)
2
Labetalol HCl
4
(inyección)
Metoprolol Succinate
1
ER
Metoprolol Tartrate
1
(tableta)
Metoprolol Tartrate
4
(inyección)
Nadolol (tableta)
3
Pindolol
3
Propranolol HCl
2
(solución oral, tableta)
Propranolol HCl
4
(inyección)
Propranolol HCl ER
2
Timolol Maleate
3
(tableta)
Bloqueantes del canal de calcio:
medicamentos para la presión arterial
Afeditab CR
2
Amlodipine Besylate
1
(tableta)
Cardene IV (20mg/
200ml-0.86%
inyección, 40mg/
4
200ml-0.83%
inyección)
Cartia XT
3
Dilt-XR
3
Diltiazem CD 240mg
cápsula de liberación
prolongada 24 horas
3
(Cardizem CD
genérico)
Diltiazem HCl (tableta)
2
Amiodarone HCl
Labetalol HCl
Labetalol HCl
Flecainide Acetate
Metoprolol Succinate ER
Mexiletine HCl
Multaq
Metoprolol Tartrate
Pacerone
Metoprolol Tartrate
Procainamide HCl
Nadolol
Propafenone HCl
Pindolol
Propafenone HCl ER
Propranolol HCl
Quinidine Gluconate
Propranolol HCl
Quinidine Gluconate CR
Propranolol HCl ER
Timolol Maleate
Quinidine Sulfate
Sorine
Sotalol HCl
Afeditab CR
Amlodipine Besylate
Sotalol HCl
Cardene IV
Tikosyn
Acebutolol HCl
Cartia XT
Dilt-XR
Atenolol
Diltiazem CD 240mg Capsule Extended Release 24 Hour
Betaxolol HCl
Bisoprolol Fumarate
Bystolic
Carvedilol (tableta de
liberación inmediata)
Innopran XL
Bystolic
3
Carvedilol
Innopran XL
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
1
Diltiazem HCl
4
44
tRACK
34
45
Nombre del
medicamento
Diltiazem HCl (100mg
inyección, 50mg/10ml
inyección)
Diltiazem HCl ER
(cápsula de liberación
prolongada 12 horas,
120mg cápsula de
liberación prolongada
24 horas, 180mg
cápsula de liberación
prolongada 24 horas,
300mg cápsula de
liberación prolongada
24 horas, 360mg
cápsula de liberación
prolongada 24 horas,
420mg cápsula de
liberación prolongada
24 horas)
Felodipine ER
Matzim LA (180mg
tableta de liberación
prolongada 24 horas,
240mg tableta de
liberación prolongada
24 horas, 300mg
tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Diltiazem HCl
Matzim LA (360mg
tableta de liberación
prolongada 24 horas,
420mg tableta de
liberación prolongada
24 horas)
Nicardipine HCl
(cápsula)
Nicardipine HCl
(inyección)
Nifedical XL
Nifedipine ER
Nimodipine (cápsula)
Nisoldipine
Nisoldipine ER
Taztia XT
Verapamil HCl
(tableta)
Verapamil HCl
(inyección)
Verapamil HCl ER
(tableta de liberación
prolongada)
Verapamil HCl ER
(cápsula de liberación
prolongada 24 horas)
Matzim LA
4
Diltiazem HCl ER
Felodipine ER
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
QL
Nicardipine HCl
3
Nicardipine HCl
3
Nifedical XL
Nifedipine ER
Nimodipine
Nisoldipine
Nisoldipine ER
Taztia XT
4
2
2
5
4
4
3
Verapamil HCl
3
2
Verapamil HCl
Matzim LA
4
Verapamil HCl ER
3
2
Verapamil HCl ER
3
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
45
tRACK
35
46
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Verapamil HCl SR
(360mg cápsula de
liberación
3
prolongada 24
horas)
Agentes cardiovasculares, otros:
medicamentos cardíacos varios
Amiloride/
2
Hydrochlorothiazide
Amlodipine Besylate/
1
QL
Atorvastatin Calcium
Amlodipine Besylate/
1
QL
Benazepril HCl
Amlodipine Besylate/
4
QL
Valsartan
Amlodipine/Valsartan/
4
QL
Hydrochlorothiazide
Atenolol/
Chlorthalidone
1
(100mg-25mg tableta)
Atenolol/
Chlorthalidone
1
QL
(50mg-25mg tableta)
Azor
3
QL
Benazepril HCl/
1
QL
Hydrochlorothiazide
Benicar HCT
3
QL
BiDil
3
QL
Bisoprolol Fumarate/
Hydrochlorothiazide
3
(10mg-6.25mg
tableta)
Bisoprolol Fumarate/
Hydrochlorothiazide
(2.5mg-6.25mg
3
QL
tableta, 5mg-6.25mg
tableta)
Candesartan Cilexetil/
Hydrochlorothiazide
Captopril/
Hydrochlorothiazide
Clorpres
Demser
Digitek (0.125mg
tableta)
Digitek (0.25mg
tableta)
Digoxin (125mcg
tableta)
Digoxin (250mcg
tableta)
Digoxin (inyección)
Digoxin (solución
oral)
Edarbyclor
Enalapril Maleate/
Hydrochlorothiazide
Exforge
Exforge HCT
Fosinopril Sodium/
Hydrochlorothiazide
Irbesartan/
Hydrochlorothiazide
Lanoxin (125mcg
tableta, 62.5mcg
tableta)
Lanoxin (187.5mcg
tableta, 250mcg
tableta)
Lisinopril/
Hydrochlorothiazide
Losartan Potassium/
Hydrochlorothiazide
Verapamil HCl SR
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide
1
QL
1
QL
Captopril/Hydrochlorothiazide
Clorpres
Demser
4
5
Digitek
Amiloride/Hydrochlorothiazide
2
QL, HRM
2
PA, HRM
2
QL, HRM
2
PA, HRM
Digitek
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium
Digoxin
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl
Digoxin
Amlodipine Besylate/Valsartan
Digoxin
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
4
Digoxin
Atenolol/Chlorthalidone
Edarbyclor
4
4
QL
1
QL
4
4
QL
QL
1
QL
1
QL
4
QL, HRM
4
PA, HRM
1
QL
1
QL
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide
Atenolol/Chlorthalidone
Exforge
Exforge HCT
Azor
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide
Irbesartan/Hydrochlorothiazide
Benicar HCT
Lanoxin
BiDil
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
Lanoxin
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
Lisinopril/Hydrochlorothiazide
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
46
tRACK
36
47
Nombre del
medicamento
Metoprolol/
Hydrochlorothiazide
(25mg-100mg tableta,
25mg-50mg tableta)
Metoprolol/
Hydrochlorothiazide
(50mg-100mg tableta)
Moexipril/
Hydrochlorothiazide
Nadolol/
Bendroflumethiazide
(5mg-40mg tableta)
Nadolol/
Bendroflumethiazide
(5mg-80mg tableta)
Northera
Pentoxifylline ER
Propranolol/
Hydrochlorothiazide
(25mg-40mg tableta)
Propranolol/
Hydrochlorothiazide
(25mg-80mg tableta)
Quinapril/
Hydrochlorothiazide
Ranexa
Spironolactone/
Hydrochlorothiazide
Telmisartan/
Amlodipine
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Metoprolol/Hydrochlorothiazide
3
QL
3
Valsartan/Hydrochlorothiazide
1
QL
Nadolol/Bendroflumethiazide
Acetazolamide
3
QL
Acetazolamide ER
Nadolol/Bendroflumethiazide
Acetazolamide Sodium
3
5
2
PA, QL
2
QL
Bumetanide
Propranolol/Hydrochlorothiazide
Bumetanide
Edecrin
Propranolol/Hydrochlorothiazide
2
Furosemide
Furosemide
Quinapril/Hydrochlorothiazide
Ranexa
Triamterene/Hydrochlorothiazide
Tribenzor
Moexipril/Hydrochlorothiazide
Pentoxifylline ER
Telmisartan/
1
QL
Hydrochlorothiazide
Triamterene/
2
Hydrochlorothiazide
Tribenzor
3
QL
Valsartan/
1
QL
Hydrochlorothiazide
Diuréticos, inhibidores de carbonato
deshidratasa: medicamentos cardíacos
Acetazolamide
2
(tableta)
Acetazolamide ER
4
Acetazolamide
4
Sodium (inyección)
Diuréticos de asa: medicamentos
cardíacos
Bumetanide (tableta)
1
Bumetanide
4
(inyección)
Edecrin
4
Furosemide (tableta)
1
Furosemide (solución
2
oral)
Furosemide (inyección) 4
B/D, PA
Torsemide
2
Diuréticos ahorradores de potasio:
medicamentos cardíacos
Amiloride HCl (tableta)
2
Dyrenium
4
Telmisartan/Hydrochlorothiazide
Metoprolol/Hydrochlorothiazide
Northera
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
1
QL
3
QL
Spironolactone/Hydrochlorothiazide
2
Telmisartan/Amlodipine
Furosemide
Torsemide
Amiloride HCl
1
QL
Dyrenium
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
47
tRACK
37
48
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Crestor
3
QL
Fluvastatin (cápsula de
1
QL
liberación inmediata)
Lovastatin
1
QL
Pravastatin Sodium
1
QL
Simvastatin (tableta)
1
QL
Dislipidémicos, otros: medicamentos
para el control del colesterol
Cholestyramine Light
4
(paquete)
Colestipol HCl
3
Juxtapid
5
PA
Kynamro
5
PA
Niacin ER (tableta de
3
liberación prolongada)
Niacor
2
Omega-3-Acid Ethyl
4
Esters
Prevalite (polvo)
4
Vascepa
4
Vytorin
4
QL
Welchol
3
Zetia
3
Vasodilatadores arteriales de acción
directa: medicamentos para el dolor de
pecho
Hydralazine HCl
2
(tableta)
Hydralazine HCl
4
(inyección)
Minoxidil (tableta)
2
Vasodilatadores arteriales/venosos de
acción directa: medicamentos para el
dolor de pecho
Isordil Titradose
4
(40mg tableta)
Eplerenone
3
Spironolactone
2
(tableta)
Diuréticos tiazidas: medicamentos
cardíacos
Chlorothiazide
2
Chlorothiazide Sodium
4
B/D, PA
(inyección)
Chlorthalidone (25mg
2
tableta, 50mg tableta)
Diuril
4
Hydrochlorothiazide
1
(cápsula, tableta)
Indapamide
2
Methyclothiazide
3
(tableta)
Metolazone
3
Dislipidémicos, derivados del ácido
fíbrico: medicamentos para el control
del colesterol
Antara
3
Fenofibrate (130mg
cápsula, 43mg
1
cápsula)
Fenofibrate (145mg
tableta, 160mg tableta,
2
48mg tableta, 54mg
tableta)
Fenofibrate Micronized 1
Fenofibric Acid DR
1
(Trilipix genérico)
Gemfibrozil (tableta)
2
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG
CoA reductasa: medicamentos para el
control del colesterol
Atorvastatin Calcium
1
QL
(tableta)
Eplerenone
Crestor
Spironolactone
Fluvastatin
Lovastatin
Pravastatin Sodium
Chlorothiazide
Simvastatin
Chlorothiazide Sodium
Chlorthalidone
Cholestyramine Light
Diuril
Colestipol HCl
Hydrochlorothiazide
Juxtapid
Kynamro
Indapamide
Niacin ER
Methyclothiazide
Niacor
Metolazone
Omega-3-Acid Ethyl Esters
Prevalite
Vascepa
Antara
Vytorin
Fenofibrate
Welchol
Zetia
Fenofibrate
Hydralazine HCl
Fenofibrate Micronized
Fenofibric Acid DR
Hydralazine HCl
Gemfibrozil
Minoxidil
Atorvastatin Calcium
Isordil Titradose
48
tRACK
38
49
Nombre del
medicamento
Isosorbide Dinitrate
(tableta)
Isosorbide Dinitrate ER
Isosorbide Mononitrate
Isosorbide Mononitrate
ER
Minitran
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Isosorbide Dinitrate
Isosorbide Dinitrate ER
Isosorbide Mononitrate
2
2
2
Nitroglycerin
Nitroglycerin
Nitroglycerin Lingual
Nitrostat
Amphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine
Dextroamphetamine Sulfate ER
Vyvanse
2
2
Nitro-Bid
4
Nitroglycerin (parche
2
24 horas)
Nitroglycerin
4
(inyección)
Nitroglycerin Lingual
1
(solución translingual)
Nitrostat
3
Agentes del sistema nervioso central:
medicamentos para tratar las
condiciones nerviosas
Agentes para el trastorno de déficit de
atención con hiperactividad,
anfetaminas: medicamentos para el
ADHD
Amphetamine/
Dextroamphetamine
3
(tableta)
Amphetamine/
Dextroamphetamine
4
(cápsula de liberación
prolongada 24 horas)
Dexedrine (tableta)
4
Nitro-Bid
Dextroamphetamine
4
Sulfate (tableta)
Dextroamphetamine
4
Sulfate ER
Vyvanse
4
Agentes para el trastorno de déficit de
atención con hiperactividad, no
anfetaminas: medicamentos para el
ADHD
Dexmethylphenidate
3
HCl (tableta)
Dexmethylphenidate
HCl ER (10mg cápsula
de liberación
prolongada 24 horas,
15mg cápsula de
liberación prolongada
24 horas, 30mg
4
cápsula de liberación
prolongada 24 horas,
40mg cápsula de
liberación prolongada
24 horas, 5mg cápsula
de liberación
prolongada 24 horas)
Guanfacine ER
4
Intuniv
4
Metadate ER
3
Dextroamphetamine Sulfate
Isosorbide Mononitrate ER
Minitran
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Dexmethylphenidate HCl
Dexmethylphenidate HCl ER
Guanfacine ER
Intuniv
Metadate ER
Dexedrine
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
49
tRACK
39
50
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Methylphenidate HCl
(solución oral, tableta
3
de liberación
inmediata)
Methylphenidate HCl
ER (10mg tableta de
liberación prolongada,
3
20mg tableta de
liberación prolongada)
Strattera
4
ST
Agentes del sistema nervioso central,
otros: medicamentos varios para el
sistema nervioso central
Hetlioz
5
PA, QL
Nuedexta
4
PA
Rilutek
5
Riluzole
3
Methylphenidate HCl
Ampyra
5
PA
Aubagio
Avonex
Betaseron
Copaxone
Extavia
5
5
5
5
5
PA
PA
PA
PA
PA
Ampyra
Aubagio
Avonex
Betaseron
Methylphenidate HCl ER
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Copaxone
Extavia
Gilenya
5
PA
Rebif
5
PA
Rebif Rebidose
5
PA
Rebif Rebidose
5
PA
Titration Pack
Rebif Titration Pack 5
PA
Tecfidera
5
PA
Tecfidera Starter
5
PA
Pack
Tysabri
5
PA
Agentes dentales y bucales:
medicamentos para tratar condiciones
de la boca y la garganta
Agentes dentales y bucales
Chlorhexidine
2
Gluconate Oral Rinse
Kepivance
5
Periogard
2
Pilocarpine HCl
3
(tableta)
Triamcinolone in
3
Orabase
Agentes dermatológicos: medicamentos
para tratar las condiciones de la piel
Agentes dermatológicos: medicamentos
para la piel
8-MOP
4
Absorica
5
PA
Acitretin
5
Gilenya
Rebif
Strattera
Rebif Rebidose
Rebif Rebidose Titration Pack
Rebif Titration Pack
Hetlioz
Tecfidera
Nuedexta
Tecfidera Starter Pack
Rilutek
Riluzole
Tysabri
Xenazine
5
PA, LA
Agentes para la fibromialgia:
medicamentos para la fibromialgia
Duloxetine HCl (20mg
cápsula de partículas
de liberación
retardada, 30mg
cápsula de partículas
3
QL
de liberación
retardada, 60mg
cápsula de partículas
de liberación
retardada)
Lyrica
3
QL
Savella
3
Savella Titration
3
Pack
Agentes para la esclerosis múltiple:
medicamentos para la esclerosis
múltiple
Xenazine
Duloxetine HCl
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse
Kepivance
Periogard
Pilocarpine HCl
Triamcinolone in Orabase
Lyrica
Savella
Savella Titration Pack
8-MOP
Absorica
Acitretin
50
tRACK
40
51
Nombre del
medicamento
Adapalene (crema,
0.1% gel)
Ammonium Lactate
(crema, loción)
Amnesteem
Avita
Calcipotriene (solución
externa, ungüento)
Calcipotriene (crema)
Calcitriol
(ungüento)
Carac
Claravis
Clindamycin/Benzoyl
Peroxide (5%-1% gel)
(BenzaClin genérico)
Clotrimazole/
Betamethasone
Dipropionate (crema)
Clotrimazole/
Betamethasone
Dipropionate (loción)
Cortisporin (crema,
ungüento)
Diclofenac Sodium
(gel)
Elidel
Erythromycin/Benzoyl
Peroxide
Finacea
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Adapalene
Avita
3
3
4
4
Imiquimod
Methoxsalen
PA
Calcipotriene
Calcipotriene
Claravis
3
Oxsoralen
4
Oxsoralen Ultra
4
Picato
5
4
Protopic
Prudoxin
4
Regranex
Santyl
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
3
4
5
4
4
4
5
3
PA
PA
PA
PA
Solaraze
4
Soriatane
Stelara
Cortisporin
4
Tacrolimus
Tazorac (crema)
Tretinoin (crema,
0.01% gel, 0.025%
gel)
Tretinoin Microsphere
Uvadex
Tazorac
Diclofenac Sodium
5
PA
4
ST
Erythromycin/Benzoyl Peroxide
2
4
3
5
4
ST
PA
2
5
5
5
4
PA
4
PA
4
PA
4
4
PA
PA
ST
Tretinoin
Tretinoin Microsphere
Uvadex
3
3
Selenium Sulfide
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Finacea
3
Podofilox
Clindamycin/Benzoyl Peroxide
Elidel
Mirvaso
Myorisan
Calcitriol
Carac
Fluorouracil (5%
Cream, solución
externa)
Imiquimod (crema)
Methoxsalen (cápsula)
Mirvaso
Myorisan
Oxsoralen
Oxsoralen Ultra
Picato
Podofilox (solución
externa)
Protopic
Prudoxin
Regranex
Santyl
Selenium Sulfide
(loción)
Solaraze
Soriatane
Stelara
Tacrolimus (ungüento)
Fluorouracil
Ammonium Lactate
Amnesteem
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
51
tRACK
41
52
Nombre del
medicamento
Voltaren (gel)
Voltaren
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Nombre del
medicamento
Viokace (39150
unidades-10440
unidades-39150
unidades tableta)
Viokace (78300
unidades-20880
unidades-78300
unidades tableta)
VPRIV
PA
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Viokace
Zenatane
4
Zyclara
3
Zyclara Pump (2.5%
3
crema)
Reemplazos/modificadores de enzimas:
medicamentos para tratar deficiencias
enzimáticas
Reemplazos/modificadores de enzimas:
medicamentos para reemplazar/
modificar enzimas
Adagen
5
LA
Aldurazyme
5
Cerezyme
5
PA
Creon
3
Cystadane
5
Cystagon
4
Elaprase
5
Elelyso
5
PA, LA
Fabrazyme (35mg
5
inyección)
Kuvan (tableta
5
soluble)
Lumizyme
5
Myozyme
5
Naglazyme
5
Orfadin
5
LA
Procysbi
5
RAVICTI
5
Sodium Phenylbutyrate
5
(3gm/ctda polvo)
Sucraid
5
LA
Zenatane
Zyclara
Zyclara Pump
4
ST
5
ST
5
PA
Viokace
VPRIV
Zavesca
5
PA, LA
Zenpep
3
Agentes gastrointestinales:
medicamentos para tratar condiciones
gastrointestinales y estomacales
Antiespasmódicos, gastrointestinales:
medicamentos para el tratamiento
intestinal
Atropine Sulfate
(0.05mg/ml
4
inyección, 0.1mg/ml
inyección)
Cuvposa
4
Dicyclomine HCl
(presentación para vía
2
oral)
Glycopyrrolate (4mg/
4
20ml inyección)
Methscopolamine
4
Bromide (tableta)
Agentes gastrointestinales, otros:
medicamentos gastrointestinales varios
Chenodal
5
Cromolyn Sodium
5
(C2040)
Diphenoxylate/
4
Atropine
Gastrocrom
5
Zavesca
Zenpep
Adagen
Aldurazyme
Cerezyme
Creon
Cystadane
Atropine Sulfate
Cystagon
Elaprase
Elelyso
Fabrazyme
Cuvposa
Dicyclomine HCl
Kuvan
Lumizyme
Glycopyrrolate
Myozyme
Naglazyme
Methscopolamine Bromide
Orfadin
Procysbi
RAVICTI
Chenodal
Sodium Phenylbutyrate
Cromolyn Sodium
Sucraid
Diphenoxylate/Atropine
Gastrocrom
52
tRACK
42
53
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Gattex
5
PA
Loperamide HCl
2
(cápsula)
Relistor
4
PA
Serostim
5
PA
Ursodiol (cápsula)
3
Ursodiol (tableta)
4
Zorbtive
5
PA
Antagonistas de los receptores de la
histamina2 (H2): medicamentos para la
úlcera y el ácido gástrico
Cimetidine (tableta)
2
Cimetidine HCl
2
Famotidine (20mg
2
tableta, 40mg tableta)
Famotidine (20mg/
2ml inyección,
4
suspensión
reconstituida)
Famotidine Premixed
4
Nizatidine
4
Ranitidine HCl (150mg
tableta, 300mg
2
tableta)
Ranitidine HCl
(cápsula, 150mg/6ml
4
inyección, jarabe)
Gattex
Loperamide HCl
Relistor
Serostim
Ursodiol
Ursodiol
Zorbtive
Cimetidine
Cimetidine HCl
Famotidine
Famotidine
Famotidine Premixed
Nizatidine
Ranitidine HCl
Ranitidine HCl
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Agentes para el síndrome del colon
irritable: medicamentos para el
tratamiento intestinal
Amitiza
3
QL
Linzess
3
QL
Lotronex
5
PA
Laxantes: medicamentos para el
tratamiento intestinal
Constulose
2
Enulose
2
GaviLyte-C
2
GaviLyte-G
2
GaviLyte-N/Flavor
1
Pack
Generlac
2
Kristalose
4
Lactulose (solución
2
oral)
MoviPrep
4
PEG-3350/
Electrolytes
2
(GoLYTELY genérico)
Polyethylene Glycol
2
3350 (polvo)
Suprep Bowel Prep
3
TriLyte
1
Protectores: medicamentos para la
úlcera y el ácido gástrico
Amitiza
Linzess
Lotronex
Constulose
Enulose
GaviLyte-C
GaviLyte-G
GaviLyte-N/Flavor Pack
Generlac
Kristalose
Lactulose
MoviPrep
PEG-3350/Electrolytes
Polyethylene Glycol 3350
Suprep Bowel Prep
TriLyte
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
53
tRACK
43
54
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Carafate
4
(suspensión)
Misoprostol (tableta)
2
Sucralfate (tableta)
2
Inhibidores de la bomba de protones:
medicamentos para la úlcera y el ácido
gástrico
Dexilant
4
Esomeprazole Sodium
4
(inyección)
Lansoprazole (cápsula
de liberación
4
retardada)
Nexium
3
Omeprazole (10mg
cápsula de liberación
retardada, 20mg
2
cápsula de liberación
retardada)
Omeprazole (40mg
cápsula de liberación
2
QL
retardada)
Pantoprazole Sodium
1
Agentes genitourinarios: medicamentos
para tratar condiciones vesicales,
genitales y renales
Antiespasmódicos, urinarios:
medicamentos para la incontinencia
urinaria
Gelnique (10% gel)
3
QL
Gelnique (3% gel)
3
Myrbetriq
3
Oxybutynin Chloride
2
(jarabe, tableta)
Oxybutynin Chloride
3
ER
Oxytrol
3
Toviaz
Carafate
Toviaz
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Vesicare
3
Agentes para la hipertrofia prostática
benigna: medicamentos para el
agrandamiento de la próstata
Alfuzosin HCl ER
2
Avodart
3
Finasteride (5mg
1
tableta)
Rapaflo
3
Tamsulosin HCl
1
Terazosin HCl
2
Agentes genitourinarios, otros:
medicamentos varios para tratar
condiciones vesicales, genitales y
renales
Bethanechol Chloride
2
(tableta)
Cuprimine
5
Depen Titratabs
5
Elmiron
4
Lithostat
4
Aglutinantes de fosfato
Calcium Acetate
3
(cápsula)
Eliphos
3
Fosrenol
5
PhosLo
3
Phoslyra
3
Renagel
3
Renvela
3
Velphoro
5
Vesicare
Misoprostol
Sucralfate
Alfuzosin HCl ER
Avodart
Dexilant
Finasteride
Esomeprazole Sodium
Rapaflo
Lansoprazole
Tamsulosin HCl
Terazosin HCl
Nexium
Omeprazole
Bethanechol Chloride
Cuprimine
Omeprazole
Depen Titratabs
Elmiron
Pantoprazole Sodium
Lithostat
Calcium Acetate
Eliphos
Fosrenol
PhosLo
Gelnique
Phoslyra
Gelnique
Renagel
Myrbetriq
Renvela
Oxybutynin Chloride
Velphoro
Oxybutynin Chloride ER
Oxytrol
54
tRACK
44
55
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores
(suprarrenales): medicamentos para
regular las hormonas
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores
(suprarrenales): medicamentos para
regular las hormonas
A-Hydrocort
4
A-Hydrocort
Ala-Cort
Alclometasone
Dipropionate
ApexiCon
ApexiCon E
Augmented
Betamethasone
Dipropionate
Betamethasone
Dipropionate (crema,
loción, ungüento)
Betamethasone
Valerate (crema, loción,
ungüento)
Capex
Clobetasol Propionate
(solución externa, gel,
loción, ungüento,
champú)
Clobetasol Propionate
(espuma)
Ala-Cort
3
Alclometasone Dipropionate
ApexiCon
ApexiCon E
3
4
4
Augmented Betamethasone Dipropionate
Clobetasol Propionate
E
Clodan
Cordran Tape
Cormax Scalp
Application
Cortifoam
Cortisone Acetate
(tableta)
Depo-Medrol
(20mg/ml
inyección)
Desonide (crema,
loción, ungüento)
Desoximetasone
(crema, gel)
Dexamethasone
(tónico, tableta)
Dexamethasone
Intensol (solución oral)
Dexamethasone
Sodium Phosphate
(10mg/ml inyección,
120mg/30ml
inyección)
Diflorasone Diacetate
Fludrocortisone
Acetate (tableta)
Clobetasol Propionate E
Clodan
Cordran Tape
3
3
4
Cormax Scalp Application
Cortifoam
3
4
Cortisone Acetate
2
Depo-Medrol
4
Desonide
4
Desoximetasone
4
4
Dexamethasone
Betamethasone Dipropionate
4
Betamethasone Valerate
Capex
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
2
Dexamethasone Intensol
2
Dexamethasone Sodium Phosphate
4
4
Clobetasol Propionate
Diflorasone Diacetate
3
4
4
Fludrocortisone Acetate
2
Clobetasol Propionate
4
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
55
tRACK
45
56
Nombre del
medicamento
Fluocinolone
Acetonide (crema,
solución externa,
ungüento)
Fluocinolone
Acetonide Body Oil
Fluocinonide (0.1%
crema, solución
externa, gel, ungüento)
Fluocinonide-E
Fluticasone Propionate
(crema, loción,
ungüento)
Halobetasol
Propionate
Hydrocortisone (1%
crema, 2.5% crema,
2.5% loción, 1%
ungüento, 2.5%
ungüento, tableta)
Hydrocortisone
Butyrate (creama,
solución externa,
ungüento)
Hydrocortisone
Valerate
Kenalog (spray)
Kenalog-10
Kenalog-40
Locoid (loción)
LoKara
Methylprednisolone
(tableta)
Methylprednisolone
Acetate (inyección)
Methylprednisolone
Dose Pack
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Methylprednisolone
Sodium Succinate
4
(125mg inyección,
40mg inyección)
Millipred (tableta)
4
Mometasone Furoate
(crema, solución
3
externa, ungüento)
Prednicarbate
4
Prednisolone Sodium
Phosphate (solución
2
oral)
Prednisone (tableta)
1
Prednisone (5mg/5ml
2
solución oral)
Prednisone Intensol
2
(5mg/ml concentrado)
Solu-Cortef (100mg
inyección, 250mg
4
inyección)
Solu-Medrol (2gm
4
inyección)
Triamcinolone
Acetonide (crema,
3
loción, ungüento)
Triamcinolone
Acetonide (Aerosol
4
solución)
Triderm
3
U-Cort
3
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (pituitaria):
medicamentos para regular las
hormonas
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (pituitaria):
medicamentos para reemplazo/
modificación hormonal
Fluocinolone Acetonide
Methylprednisolone Sodium Succinate
4
Fluocinolone Acetonide Body Oil
Millipred
4
Mometasone Furoate
Fluocinonide
Fluocinonide-E
4
Prednicarbate
4
Prednisolone Sodium Phosphate
Fluticasone Propionate
3
Prednisone
Halobetasol Propionate
Prednisone
3
Hydrocortisone
Prednisone Intensol
3
Solu-Cortef
Hydrocortisone Butyrate
Solu-Medrol
3
Triamcinolone Acetonide
Hydrocortisone Valerate
Kenalog
Kenalog-10
Kenalog-40
Locoid
LoKara
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Triamcinolone Acetonide
4
4
4
4
4
Triderm
U-Cort
Methylprednisolone
2
Methylprednisolone Acetate
4
Methylprednisolone Dose Pack
2
56
tRACK
46
57
Nombre del
medicamento
Chorionic
Gonadotropin
(inyección)
Desmopressin Acetate
(solución nasal,
tableta)
Desmopressin Acetate
(inyección)
Genotropin (12mg
inyección, 5mg
inyección)
Genotropin
Miniquick (0.2mg
inyección)
Genotropin
Miniquick (0.4mg
inyección, 0.6mg
inyección, 0.8mg
inyección, 1.2mg
inyección, 1.4mg
inyección, 1.6mg
inyección, 1.8mg
inyección, 1mg
inyección, 2mg
inyección)
H.P. Acthar
Humatrope
Increlex
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Chorionic Gonadotropin
4
PA
3
4
Novarel
Genotropin
5
PA
PA
5
PA
4
PA
Nutropin AQ
5
PA
Omnitrope
5
PA
Pregnyl W/Diluent
Benzyl Alcohol/
4
PA
NaCl
Saizen
5
PA
Zomacton
5
PA
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores
(prostaglandinas): medicamentos para
regular las hormonas
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores
(prostaglandinas): medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Korlym
5
PA, QL
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (hormonas/
modificadores sexuales): medicamentos
para regular las hormonas
Nutropin AQ
Omnitrope
Genotropin Miniquick
Pregnyl W/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl
4
PA
Genotropin Miniquick
Increlex
5
Norditropin NordiFlex Pen
Desmopressin Acetate
Humatrope
Norditropin FlexPro
(10mg/1.5ml
inyección, 15mg/
1.5ml inyección,
5mg/1.5ml
inyección)
Norditropin
NordiFlex Pen
Novarel
Norditropin FlexPro
Desmopressin Acetate
H.P. Acthar
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Saizen
Zomacton
5
PA
5
5
5
PA
PA
PA
Korlym
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
57
tRACK
47
58
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Andrógenos: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Anadrol-50
5
PA
Androderm
3
PA, QL
Androgel
3
PA
Androgel Pump
3
PA
Danazol (cápsula)
4
Oxandrolone (2.5mg
3
PA
tableta)
Oxandrolone (10mg
4
PA
tableta)
Testosterone
Cypionate (200mg/ml
4
inyección)
Testosterone
4
Enanthate (inyección)
Estrógenos: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Alora
4
PA, HRM
Amethia
3
Amethyst
3
Apri
3
Aranelle
3
Danazol
Emoquette
Testosterone Cypionate
Enpresse
Estrace
Testosterone Enanthate
Estring
Estrostep Fe
Amethyst
Falmina
Apri
Femcon Fe
Aranelle
Brevicon
Briellyn
CombiPatch
Cryselle
Cyclafem
Cyclessa
Cryselle
Cyclafem
Cyclessa
3
3
4
3
PA, HRM
Estradiol Valerate
Amethia
Beyaz
3
Estradiol Tablet
Alora
Balziva
4
4
3
3
3
4
3
4
3
3
3
4
Drospirenone/Ethinyl Estradiol
Oxandrolone
Aviane
Femring
Generess Fe
Gianvi
Gildagia
Gildess 1.5/30
Gildess 24 Fe
Introvale
Jinteli
Junel
Junel Fe
Kariva
3
Divigel
Oxandrolone
Aubra
4
4
Desogestrel/Ethinyl Estradiol
Androgel Pump
3
3
3
3
4
4
3
4
Depo-Estradiol
Desogen
Desogestrel/Ethinyl
Estradiol
(0.15mg-0.02mg/
0.01mg tableta)
Divigel (0.5mg/
0.5gm gel)
Drospirenone/Ethinyl
Estradiol
Emoquette
Enpresse
Estrace (crema)
Estradiol tableta
(Estrace genérico)
Estradiol Valerate
(20mg/ml inyección,
40mg/ml inyección)
Estring
Estrostep Fe
Falmina
Femcon Fe
Desogen
Androgel
Ashlyna
Aubra
Aviane
Balziva
Beyaz
Brevicon
Briellyn
CombiPatch
3
Depo-Estradiol
Androderm
Ashlyna
Delyla
Delyla
Anadrol-50
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Femring
Generess Fe
Gianvi
Gildagia
Gildess 1.5/30
Gildess 24 Fe
Introvale
Jinteli
PA, HRM
Junel
3
3
4
Junel Fe
Kariva
58
4
4
4
3
4
PA, HRM
tRACK
48
59
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Kelnor
3
Larin
Larin Fe
Leena
Lessina
Levonest
Levonorgestrel/Ethinyl
Estradiol
(0.03mg-0.15mg
tableta, 20mcg-0.1mg
tableta, 20mcg-90mcg
tableta)
Levora
Lo Loestrin Fe
Loestrin
Loestrin Fe
Lomedia 24 Fe
Loryna
LoSeasonique
Low-Ogestrel
Lutera
Marlissa
3
3
3
3
3
Kelnor
Larin
Larin Fe
Leena
Lessina
Levonest
Lo Loestrin Fe
Loestrin
Loestrin Fe
Lomedia 24 Fe
Loryna
LoSeasonique
Low-Ogestrel
Lutera
Marlissa
MonoNessa
3
Natazia
Necon
Nikki
Norethindrone &
Ethinyl Estradiol
Ferrous Fumarate
(tableta masticable)
Norethindrone
Acetate/Ethinyl
Estradiol/Ferrous
Fumarate
Norinyl
Nortrel
NuvaRing
Ocella
Ogestrel
Orsythia
Ortho Tri-Cyclen
Ortho Tri-Cyclen Lo
Ortho-Cept
Ortho-Cyclen
4
3
3
Ortho-Novum
Ovcon-35
Pimtrea
Pirmella 1/35
Portia
4
4
3
3
3
MonoNessa
Natazia
Necon
Nikki
Norethindrone & Ethinyl Estradiol Ferrous Fumarate
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol
Levora
Nombre del
medicamento
Menest
Microgestin
Microgestin Fe
Minastrin 24 Fe
Modicon
Microgestin
Microgestin Fe
Minastrin 24 Fe
Modicon
3
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
3
Norinyl
3
4
4
4
4
3
4
3
3
3
Nortrel
NuvaRing
Ocella
Ogestrel
Orsythia
Ortho Tri-Cyclen
Ortho Tri-Cyclen Lo
Ortho-Cept
Ortho-Cyclen
Ortho-Novum
Menest
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
3
3
4
4
PA, HRM
Ovcon-35
Pimtrea
Pirmella 1/35
Portia
4
4
3
4
3
3
3
4
4
4
4
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
59
tRACK
49
60
Nombre del
medicamento
Premarin (crema
vaginal)
Previfem
Quartette
Quasense
Reclipsen
Safyral
Seasonique
Sprintec
Sronyx
Tarina Fe 1/20
Tri-Legest Fe
Tri-Norinyl
Tri-Previfem
Tri-Sprintec
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Depo-Provera
4
Depo-SubQ Provera
4
104
Ella
3
Errin
3
Jolivette
3
Lyza
3
Medroxyprogesterone
2
Acetate (tableta)
Medroxyprogesterone
4
Acetate (inyección)
Megace ES
5
PA, HRM
Megestrol Acetate
2
PA, HRM
(suspensión, tableta)
Nor-QD
4
Nora-BE
3
Norethindrone
3
(tableta)
Norethindrone Acetate
2
(tableta)
Norlyroc
3
Ortho Micronor
4
Progesterone
2
(cápsula)
Sharobel
3
Agentes modificadores del receptor de
estrógenos selectivo: medicamentos
para reemplazo/modificación hormonal
Evista
3
Raloxifene
3
Hydrochloride
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (tiroides):
medicamentos para reemplazar las
hormonas tiroideas
Premarin
Previfem
Quartette
Quasense
Reclipsen
Safyral
Seasonique
Sprintec
Sronyx
Tarina Fe 1/20
Tri-Legest Fe
Tri-Norinyl
Tri-Previfem
Tri-Sprintec
Trinessa
Trivora
Vagifem
Velivet
Vestura
Vyfemla
Trinessa
Trivora
Vagifem
Velivet
Vestura
Vyfemla
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Depo-Provera
3
Depo-SubQ Provera 104
3
4
3
3
4
4
3
3
3
3
4
3
3
Ella
Errin
Jolivette
Lyza
Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate
Megace ES
Megestrol Acetate
Nor-QD
Nora-BE
3
3
4
3
3
3
Norethindrone
Norethindrone Acetate
Norlyroc
Ortho Micronor
Progesterone
Wymzya Fe
3
Xulane
4
Yasmin
4
Yaz
4
Zenchent
3
Zenchent Fe
3
Zovia
3
Progestinas: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Camila
3
Crinone
4
Deblitane
3
Wymzya Fe
Xulane
Sharobel
Yasmin
Yaz
Zenchent
Zenchent Fe
Evista
Raloxifene Hydrochloride
Zovia
Camila
Crinone
Deblitane
60
tRACK
50
61
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (tiroides):
medicamentos de reemplazo de la
tiroides
Levothyroxine Sodium
1
(tableta)
Levothyroxine
Sodium (100mcg
5
inyección)
Levoxyl
3
Liothyronine Sodium
2
(tableta)
Liothyronine Sodium
4
(inyección)
Synthroid
3
Thyrolar
3
Unithroid (100mcg
tableta, 112mcg
tableta, 125mcg
tableta, 150mcg
tableta, 175mcg
tableta, 200mcg
3
tableta, 25mcg
tableta, 300mcg
tableta, 50mcg
tableta, 75mcg
tableta, 88mcg
tableta)
Agentes hormonales, supresores
(suprarrenales): medicamentos para
regular las hormonas
Levothyroxine Sodium
Levothyroxine Sodium
Levoxyl
Liothyronine Sodium
Liothyronine Sodium
Synthroid
Thyrolar
Unithroid
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Agentes hormonales, supresores
(suprarrenales): supresores hormonales
Lysodren
5
Agentes hormonales, supresores
(paratiroides): medicamentos para
regular las hormonas
Agentes hormonales, supresores
(paratiroides): supresores hormonales
Sensipar (30mg
3
QL
tableta)
Sensipar (60mg
tableta, 90mg
5
QL
tableta)
Agentes hormonales, supresores
(pituitaria): medicamentos para regular
las hormonas
Agentes hormonales, supresores
(pituitaria): supresores hormonales
Cabergoline
3
Egrifta (2mg
5
PA
inyección)
Eligard (22.5mg
inyección, 30mg
4
PA
inyección, 7.5mg
inyección)
Eligard (45mg
5
PA
inyección)
Firmagon (80mg
4
PA
inyección)
Firmagon (120mg
5
PA
inyección)
Lysodren
Sensipar
Sensipar
Cabergoline
Egrifta
Eligard
Eligard
Firmagon
Firmagon
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
61
tRACK
51
62
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Leuprolide Acetate
4
PA
(inyección)
Lupaneta Pack
5
PA
Lupron Depot
5
PA
Lupron Depot-PED
(11.25mg inyección,
5
PA
15mg inyección)
Octreotide Acetate
(100mcg/ml inyección,
4
PA
200mcg/ml inyección,
50mcg/ml inyección)
Octreotide Acetate
(1000mcg/ml
5
PA
inyección, 500mcg/ml
inyección)
Sandostatin LAR
5
PA
Depot
Signifor
5
PA
Somatuline Depot
5
PA
Somavert
5
PA
Synarel
5
PA
Trelstar Mixject
5
PA
Agentes hormonales, supresores
(tiroides): medicamentos para suprimir
las hormonas tiroideas
Agentes antitiroideos: medicamentos
para suprimir la tiroides
Methimazole (tableta)
2
Propylthiouracil
2
(tableta)
Agentes inmunológicos: medicamentos
para estimular o suprimir el sistema
inmunológico
Agentes para el angioedema (HAE):
medicamentos para tratar el
angioedema
Berinert
5
PA, LA
Cinryze
Leuprolide Acetate
Cinryze
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
PA, LA
Firazyr
5
PA
Ruconest
5
PA
Supresores inmunológicos:
medicamentos para el sistema
inmunológico
Azathioprine (tableta)
2
Cellcept
5
PA
Cellcept
4
PA
Intravenous
Cimzia
5
PA
Cyclosporine (cápsula)
3
B/D, PA
Cyclosporine
4
(inyección)
Cyclosporine Modified
3
B/D, PA
Enbrel
5
PA
Gengraf
3
B/D, PA
Humira
5
PA
Humira Starter Kit
5
PA
Kineret
5
PA
Methotrexate (tableta)
2
Methotrexate Sodium
(1gm inyección, 1gm/
4
40ml inyección)
Mycophenolate Mofetil
3
PA
(cápsula, tableta)
Mycophenolate Mofetil
(suspensión
5
PA
reconstituida)
Mycophenolic Acid DR
(180mg tableta de
4
B/D, PA
liberación retardada)
Mycophenolic Acid DR
(360mg tableta de
5
B/D, PA
liberación retardada)
Nulojix
5
PA
Firazyr
Lupaneta Pack
Ruconest
Lupron Depot
Lupron Depot-PED
Azathioprine
Octreotide Acetate
Cellcept
Cellcept Intravenous
Cimzia
Octreotide Acetate
Cyclosporine
Cyclosporine
Sandostatin LAR Depot
Cyclosporine Modified
Enbrel
Signifor
Gengraf
Somatuline Depot
Humira
Somavert
Humira Starter Kit
Synarel
Kineret
Trelstar Mixject
Methotrexate
Methotrexate Sodium
Mycophenolate Mofetil
Methimazole
Mycophenolate Mofetil
Propylthiouracil
Mycophenolic Acid DR
Mycophenolic Acid DR
Berinert
Nulojix
62
tRACK
52
63
Nombre del
medicamento
Orencia
Orencia
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
PA
Prograf (inyección)
4
PA
Rapamune
(solución oral, 1mg
5
B/D, PA
tableta, 2mg
tableta)
Remicade
5
PA
Sandimmune (25mg
cápsula, solución
4
B/D, PA
oral)
Sandimmune
5
B/D, PA
(100mg cápsula)
Simponi
5
PA
Simponi Aria
5
PA
Sirolimus (0.5mg
4
B/D, PA
tableta, 1mg tableta)
Sirolimus (2mg tableta) 5
B/D, PA
Tacrolimus (cápsula)
3
PA
Torisel
5
Trexall
4
Xeljanz
5
PA, QL
Zortress (0.25mg
4
PA
tableta)
Zortress (0.5mg
tableta, 0.75mg
5
PA
tableta)
Agentes de inmunización, pasivos:
medicamentos para el sistema
inmunológico
Prograf
Rapamune
Remicade
Sandimmune
Sandimmune
Simponi
Simponi Aria
Sirolimus
Sirolimus
Tacrolimus
Torisel
Trexall
Xeljanz
Zortress
Zortress
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Atgam
5
BIVIGAM (10gm/
5
PA
100ml inyección)
Carimune
Nanofiltered (6gm
5
PA
inyección)
Flebogamma DIF
5
PA
(10% inyección)
Gamastan S/D
3
PA
Gammagard Liquid
5
PA
Gammaked (1gm/
5
PA
10ml inyección)
Gammaplex (10gm/
5
PA
200ml inyección)
Gamunex-C (1gm/
5
PA
10ml inyección)
Octagam (25gm/
500ml inyección,
5
PA
2gm/20ml
inyección)
Privigen (20gm/
5
PA
200ml inyección)
Thymoglobulin
5
Inmunomoduladores: medicamentos
para el sistema inmunológico
Actemra (162mg/
0.9ml inyección,
5
PA
200mg/10ml
inyección)
Actimmune
5
Atgam
BIVIGAM
Carimune Nanofiltered
Flebogamma DIF
Gamastan S/D
Gammagard Liquid
Gammaked
Gammaplex
Gamunex-C
Octagam
Privigen
Thymoglobulin
Actemra
Actimmune
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
63
tRACK
53
64
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Arcalyst
Benlysta (120mg
inyección)
Ilaris
Leflunomide (tableta)
Otezla
Ridaura
Simulect (20mg
inyección)
Synagis (50mg/
0.5ml inyección)
Vacunas
ActHIB
Adacel
BCG Vaccine
Bexsero
Boostrix
Cervarix
Comvax
Daptacel
Diphtheria/Tetanus
Toxoids Adsorbed
Pediatric
Engerix-B
Gardasil
Gardasil 9
Havrix
Imovax Rabies
(H.D.C.V.)
Infanrix
5
PA, LA
5
PA
5
2
5
5
PA, LA
IPOL
Ixiaro
M-M-R II
Menactra
3
3
3
3
Arcalyst
Nombre del
medicamento
Menomune-A/C/Y/
W-135
Menveo
Pedvax HIB
ProQuad
Quadracel
Rabavert
Recombivax HB
Rotarix
RotaTeq
Tenivac
Tetanus Toxoid
Adsorbed
Tetanus/Diphtheria
Toxoids-Adsorbed
Adult
Trumenba
Twinrix
Typhim Vi
VAQTA
Varivax
YF-Vax
Menomune-A/C/Y/W-135
Benlysta
Ilaris
Leflunomide
Otezla
Ridaura
Menveo
Pedvax HIB
ProQuad
PA
Quadracel
Rabavert
Simulect
Recombivax HB
5
Rotarix
Synagis
ActHIB
Adacel
BCG Vaccine
Bexsero
Boostrix
Cervarix
Comvax
Daptacel
5
RotaTeq
PA
Tenivac
Gardasil
Gardasil 9
Havrix
3
3
3
3
3
4
3
3
IPOL
Ixiaro
M-M-R II
Menactra
3
3
3
3
3
3
3
3
3
B/D, PA
B/D, PA
3
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult
Trumenba
Twinrix
Typhim Vi
VAQTA
Varivax
3
YF-Vax
3
3
3
3
3
3
3
Zostavax
4
PA
Agentes para las enfermedades
inflamatorias intestinales:
medicamentos para tratar las
enfermedades inflamatorias intestinales
Aminosalicilatos: medicamentos para
las enfermedades inflamatorias
intestinales
Apriso
3
Zostavax
3
3
3
3
B/D, PA
3
B/D, PA
Imovax Rabies
Infanrix
3
Tetanus Toxoid Adsorbed
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric
Engerix-B
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Apriso
Balsalazide Disodium
Canasa
Dipentum
Giazo
Balsalazide Disodium
Canasa
Dipentum
Giazo
64
4
5
5
5
tRACK
54
65
Nombre del
medicamento
Lialda
Lialda
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
Mesalamine (paquete)
4
Pentasa
4
sfRowasa
5
Glucocorticoides: medicamentos para
las enfermedades inflamatorias
intestinales
Budesonide (cápsula
de liberación
5
prolongada 24 horas)
Colocort
4
Entocort EC
5
Hydrocortisone
4
(enema)
Procto-Pak
2
Proctosol HC
2
Proctozone-HC
2
Uceris (tableta de
liberación
5
ST
prolongada 24
horas)
Sulfonamidas: medicamentos para las
enfermedades inflamatorias intestinales
Sulfasalazine (tableta)
2
Sulfazine EC
2
Agentes para la osteopatía metabólica:
medicamentos para tratar las
condiciones de los huesos
Mesalamine
Pentasa
sfRowasa
Budesonide
Colocort
Entocort EC
Hydrocortisone
Procto-Pak
Proctosol HC
Proctozone-HC
Uceris
Sulfasalazine
Sulfazine EC
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Agentes para la osteopatía metabólica:
medicamentos para la osteoporosis
(pérdida de densidad ósea)
Actonel
3
Alendronate Sodium (t
1
ableta)
Alendronate Sodium
4
(solución oral)
Atelvia
4
Binosto
4
Boniva (inyección)
4
B/D, PA
Calcitonin-Salmon
3
Calcitriol (cápsula,
2
B/D, PA
solución oral)
Calcitriol (inyección)
4
B/D, PA
Doxercalciferol
3
B/D, PA, QL
(cápsula)
Doxercalciferol
4
B/D, PA
(inyección)
Etidronate Disodium
3
Forteo
4
PA
Hectorol (1mcg
cápsula, 2.5mcg
5
B/D, PA, QL
cápsula)
Ibandronate Sodium
3
(tableta)
Ibandronate Sodium
4
B/D, PA
(inyección)
Actonel
Alendronate Sodium
Alendronate Sodium
Atelvia
Binosto
Boniva
Calcitonin-Salmon
Calcitriol
Calcitriol
Doxercalciferol
Doxercalciferol
Etidronate Disodium
Forteo
Hectorol
Ibandronate Sodium
Ibandronate Sodium
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
65
tRACK
55
66
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Miacalcin
4
PA
(inyección)
Pamidronate Disodium
(30mg/10ml
inyección, 6mg/ml
4
inyección, 90mg/10ml
inyección)
Paricalcitol (1mcg
cápsula, 2mcg
4
B/D, PA, QL
cápsula)
Paricalcitol (4mcg
4
B/D, PA
cápsula)
Paricalcitol
4
B/D, PA
(inyección)
Prolia
4
PA
Reclast
4
PA
Risedronate Sodium
3
(150mg tableta)
Risedronate Sodium
4
DR
Xgeva
5
PA
Zemplar (inyección)
4
B/D, PA
Zoledronic Acid (5mg/
4
PA
100ml inyección)
Zoledronic Acid (4mg/
5
B/D, PA
5ml inyección)
Zometa (4mg/100ml
5
inyección)
Zometa (4mg/5ml
5
B/D, PA
inyección)
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos varios
Alcohol Prep Pads
3
Botox (100
4
PA
unidades inyección)
Botox (200
5
PA
unidades inyección)
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Ergoloid Mesylates
3
(tableta)
Fomepizole
5
Gauze parche
3
Insulin jeringas, agujas
3
Methylergonovine
4
Maleate (tableta)
Myalept
5
PA
Sterile Water de
3
Irrigation
Agentes oftálmicos: medicamentos para
tratar las condiciones de los ojos
Agentes oftálmicos, otros:
medicamentos varios para la vista
Bacitracin/Polymyxin
2
B
Blephamide
4
Blephamide S.O.P.
4
Cystaran
5
Lacrisert
4
Lastacaft
3
Naphazoline HCl
2
(solución oftálmica)
Neomycin/Bacitracin/
3
Polymyxin
Neomycin/Polymyxin/
Bacitracin/
3
Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/
3
Dexamethasone
Neomycin/Polymyxin/
3
Gramicidin
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone
3
(suspensión oftálmica)
Miacalcin
Ergoloid Mesylates
Pamidronate Disodium
Fomepizole
Gauze Pads
Insulin Syringes, Needles
Methylergonovine Maleate
Paricalcitol
Myalept
Sterile Water Irrigation
Paricalcitol
Paricalcitol
Prolia
Bacitracin/Polymyxin B
Reclast
Risedronate Sodium
Blephamide
Blephamide S.O.P.
Risedronate Sodium DR
Cystaran
Xgeva
Lacrisert
Zemplar
Lastacaft
Zoledronic Acid
Naphazoline HCl
Zoledronic Acid
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin
Zometa
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone
Zometa
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin
Alcohol Prep Pads
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Botox
Botox
66
tRACK
56
67
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Polymyxin B Sulfate/
2
Trimethoprim Sulfate
Pred-G
4
Pred-G S.O.P.
4
Proparacaine HCl
2
(solución oftálmica)
Restasis
3
Sulfacetamide
Sodium/Prednisolone
2
Sodium Phosphate
Tobradex ST
(0.05%-0.3%
4
suspensión)
Tobramycin/
3
Dexamethasone
Agentes antialérgicos oftálmicos:
medicamentos para alergias,
infecciones e inflamaciones
Alocril
4
Alomide
4
Azelastine HCl
4
(solución oftálmica)
Bepreve
4
Cromolyn Sodium
2
(solución oftálmica)
Epinastine HCl
3
Pataday
3
Patanol
3
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate
Pred-G
Pred-G S.O.P.
Proparacaine HCl
Restasis
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate
Tobradex ST
Tobramycin/Dexamethasone
Alocril
Alomide
Azelastine HCl
Bepreve
Cromolyn Sodium
Epinastine HCl
Pataday
Patanol
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Antiinflamatorios oftálmicos:
medicamentos para alergias,
infecciones e inflamaciones
Dexamethasone
Sodium Phosphate
2
(solución oftálmica)
Diclofenac Sodium
2
(solución oftálmica)
Durezol
3
Flarex
4
Fluorometholone
2
(suspensión)
Flurbiprofen Sodium
2
FML (ungüento
4
oftálmica)
FML Forte
4
Ilevro
3
Ketorolac
Tromethamine
3
(solución oftálmica)
Lotemax
4
Nevanac
3
Pred Mild
4
Prednisolone Acetate
2
(suspensión)
Prednisolone Sodium
Phosphate (solución
2
oftálmica)
Prolensa
4
Dexamethasone Sodium Phosphate
Diclofenac Sodium
Durezol
Flarex
Fluorometholone
Flurbiprofen Sodium
FML
FML Forte
Ilevro
Ketorolac Tromethamine
Lotemax
Nevanac
Pred Mild
Prednisolone Acetate
Prednisolone Sodium Phosphate
Prolensa
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
67
tRACK
57
68
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Timolol Maleate
2
(solución oftálmica)
Timolol Maleate
(solución
3
gelificante)
Análogos de la prostaglandina y
prostamida oftálmica: medicamentos
para el glaucoma
Latanoprost (solución
1
oftálmica)
Lumigan (0.01%
3
solución oftálmica)
Travatan Z
3
Travoprost
3
Agentes óticos: medicamentos para
tratar las condiciones de los oídos
Agentes óticos: medicamentos para el
oído
Acetic Acid (solución
2
ótica)
Cipro HC
4
Ciprodex
3
Coly-Mycin S
4
Cortisporin-TC
4
Fluocinolone
4
Acetonide (aceite)
Hydrocortisone/Acetic
3
Acid
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone
3
(suspensión ótica)
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone
3
(solución ótica)
Vexol
4
Agentes antiglaucoma oftálmicos:
medicamentos para el glaucoma
Alphagan P (0.1%
3
solución oftálmica)
Apraclonidine
3
Azopt
3
Betaxolol HCl
2
(solución oftálmica)
Betimol (0.5%
4
solución oftálmica)
Betoptic-S
4
Brimonidine
Tartrate (0.15%
3
solución oftálmica)
Brimonidine Tartrate
(0.2% solución
3
oftálmica)
Carteolol HCl
2
Combigan
3
Dorzolamide HCl
2
Dorzolamide HCl/
2
Timolol Maleate
Iopidine (1%
4
solución oftálmica)
Istalol
4
Levobunolol HCl (0.5%
2
solución oftálmica)
Methazolamide
3
(tableta)
Metipranolol
2
Phospholine Iodide
4
Pilocarpine HCl
3
(solución oftálmica)
Simbrinza
3
Timolol Maleate
Vexol
Timolol Maleate
Alphagan P
Apraclonidine
Azopt
Betaxolol HCl
Latanoprost
Betimol
Lumigan
Betoptic-S
Travatan Z
Brimonidine Tartrate
Travoprost
Brimonidine Tartrate
Acetic Acid
Carteolol HCl
Combigan
Cipro HC
Dorzolamide HCl
Ciprodex
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate
Coly-Mycin S
Cortisporin-TC
Iopidine
Fluocinolone Acetonide
Istalol
Hydrocortisone/Acetic Acid
Levobunolol HCl
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Methazolamide
Metipranolol
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Phospholine Iodide
Pilocarpine HCl
Simbrinza
68
tRACK
58
69
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Agentes pulmonares o del tracto
respiratorio: medicamentos para tratar
alergias, tos, resfríos y condiciones
pulmonares
Antiinflamatorios, corticoesteroides
inhalables: medicamentos para el
asma/los pulmones
Asmanex HFA
4
Asmanex
Twisthaler, 120
4
dosis medidas
Asmanex
Twisthaler, 30 dosis
4
medidas
Asmanex
Twisthaler, 60 dosis
4
medidas
Budesonide (0.25mg/
2ml suspensión,
4
B/D, PA
0.5mg/2ml
suspensión)
Flovent Diskus
3
QL
Flovent HFA
3
Flunisolide
1
Fluticasone Propionate
2
(suspensión)
Nasonex
4
Omnaris
4
Pulmicort (1mg/2ml
5
B/D, PA
suspensión)
Asmanex HFA
Asmanex Twisthaler 120 Metered Doses
Asmanex Twisthaler 30 Metered Doses
Asmanex Twisthaler 60 Metered Doses
Budesonide
Flovent Diskus
Flovent HFA
Flunisolide
Fluticasone Propionate
Nasonex
Omnaris
Pulmicort
Nombre del
medicamento
Pulmicort Flexhaler
Pulmicort Flexhaler
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
3
QVAR
3
Triamcinolone
Acetonide Nasal
Aerosol Suspension
4
(genérico Nasacort
AQ)
Zetonna
4
Antihistamínicos: medicamentos para
alergias
Azelastine HCl (0.1%
3
QL
solución nasal)
Azelastine HCl (0.15%
3
solución nasal)
Cetirizine HCl (1mg/ml
3
jarabe)
Cyproheptadine HCl
4
PA, HRM
(tableta)
Diphenhydramine HCl
B/D, PA,
4
(inyección)
HRM
Levocetirizine
Dihydrochloride
1
(tableta)
Olopatadine HCl
3
QVAR
Triamcinolone Acetonide Nasal Aerosol Suspension
Zetonna
Azelastine HCl
Azelastine HCl
Cetirizine HCl
Cyproheptadine HCl
Diphenhydramine HCl
Levocetirizine Dihydrochloride
Olopatadine HCl
Patanase
Phenadoz (12.5mg
supositorio)
Phenergan
(supositorio)
Patanase
3
Phenadoz
4
PA, HRM
4
PA, HRM
Phenergan
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
69
tRACK
59
70
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Promethazine HCl
4
PA, HRM
(supositorio, tableta)
Promethegan (25mg
supositorio, 50mg
4
PA, HRM
supositorio)
Antileucotrienos: medicamentos para el
asma/los pulmones
Montelukast Sodium
1
(tableta)
Montelukast Sodium
(paquete, tableta
2
masticable)
Zafirlukast
3
Zyflo
5
ST
Zyflo CR
5
ST
Broncodilatadores, anticolinérgicos:
medicamentos para el asma/los
pulmones
Atrovent HFA
4
Ipratropium Bromide
2
B/D, PA
(solución para inhalar)
Ipratropium Bromide
2
(solución nasal)
Spiriva Handihaler
3
QL
Spiriva Respimat
3
QL
Broncodilatadores, simpaticomiméticos:
medicamentos para el asma/los
pulmones
Albuterol Sulfate
(solución para
2
B/D, PA
nebulizador)
Albuterol Sulfate
3
(tableta)
Arcapta Neohaler
4
Brovana
4
B/D, PA
EpiPen
3
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Foradil Aerolizer
3
Levalbuterol HCl
(0.31mg/3ml solución
para nebulizador,
0.63mg/3ml solución
4
B/D, PA
para nebulizador,
1.25mg/
0.5ml solución para
nebulizador)
Metaproterenol Sulfate
4
(jarabe, tableta)
Perforomist
4
B/D, PA
Proair HFA
3
Proair Respiclick
3
Serevent Diskus
3
QL
Terbutaline Sulfate
5
(inyección)
Inhibidores de la fosfodiesterasa,
enfermedades de las vías respiratorias:
medicamentos para tratar las
enfermedades de las vías respiratorias
Aminophylline
4
Daliresp
4
PA
Theo-24
4
Theophylline (solución
2
oral)
Theophylline CR
(100mg tableta de
liberación prolongada
2
12 horas, 200mg
tableta de liberación
prolongada 12 horas)
Promethazine HCl
Foradil Aerolizer
Levalbuterol HCl
Promethegan
Montelukast Sodium
Metaproterenol Sulfate
Montelukast Sodium
Perforomist
Proair HFA
Zafirlukast
Proair Respiclick
Zyflo
Serevent Diskus
Zyflo CR
Terbutaline Sulfate
Atrovent HFA
Ipratropium Bromide
Aminophylline
Ipratropium Bromide
Daliresp
Spiriva Handihaler
Theo-24
Spiriva Respimat
Theophylline
Theophylline CR
Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate
Arcapta Neohaler
Brovana
EpiPen
70
tRACK
60
71
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Theophylline ER
(300mg tableta de
liberación prolongada
12 horas, 450mg
2
tableta de liberación
prolongada 12 horas,
tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Antihipertensivos pulmonares:
medicamentos para el asma/los
pulmones
Adcirca
5
PA, QL
Adempas
5
PA
Letairis
5
PA, LA
Opsumit
5
PA
Orenitram (0.125mg
tableta de
liberación
prolongada, 0.25mg
4
PA, QL
tableta de
liberación
prolongada)
Orenitram (1mg
tableta de
5
PA, QL
liberación
prolongada)
Orenitram (2.5mg
tableta de
5
PA
liberación
prolongada)
Remodulin
5
PA, LA
Theophylline ER
Adcirca
Adempas
Letairis
Opsumit
Orenitram
Orenitram
Orenitram
Remodulin
Nombre del
medicamento
Revatio (inyección)
Revatio
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
PA
Revatio (tableta)
5
PA, QL
Sildenafil (tableta)
3
PA, QL
Tracleer
5
PA
Tyvaso
5
PA, LA
Ventavis
5
PA, LA
Agentes del tracto respiratorio, otros:
medicamentos para el asma/los
pulmones
Acetylcysteine
2
B/D, PA
(solución para inhalar)
Advair Diskus
3
QL
Advair HFA
3
Anoro Ellipta
3
QL
Aralast NP (400mg
5
PA, LA
inyección)
Breo Ellipta
(inhalador, 100mcg/
Inh-25mcg/Inh
3
polvo en aerosol,
activado por
respiración)
Cayston
5
PA, LA
Cromolyn Sodium
(solución para
3
B/D, PA
nebulizador)
Dulera
4
PA
Esbriet
5
PA, QL, LA
Glassia
5
PA, LA
Revatio
Sildenafil
Tracleer
Tyvaso
Ventavis
Acetylcysteine
Advair Diskus
Advair HFA
Anoro Ellipta
Aralast NP
Breo Ellipta
Cayston
Cromolyn Sodium
Dulera
Esbriet
Glassia
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
71
tRACK
61
72
Nombre del
medicamento
Kalydeco
Kalydeco
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Lioresal Intrathecal
(0.05mg/ml
4
B/D, PA
inyección, 10mg/
20ml inyección)
Lioresal Intrathecal
(10mg/5ml
5
B/D, PA
inyección)
Orphenadrine Citrate
4
PA, HRM
(inyección)
Tizanidine HCl
2
(tableta)
Agentes para trastornos del sueño:
medicamentos sedantes y para dormir
Moduladores receptores de GABA:
medicamentos sedantes y para dormir
Temazepam
3
QL
Zaleplon
4
QL, HRM
Zolpidem Tartrate
4
QL, HRM
(liberación inmediata)
Trastornos del sueño, otros:
medicamentos sedantes y para dormir
varios
Belsomra
3
QL
Modafinil
4
PA, QL
PA
Lioresal Intrathecal
Ofev
5
PA, QL, LA
Prolastin-C
5
PA, LA
Symbicort
3
Tyzine (0.05% solución
3
nasal)
Zemaira
5
PA, LA
Agentes pulmonares/del tracto
respiratorio: medicamentos para tratar
alergias, tos, resfríos y condiciones
pulmonares
Combivent
3
Respimat
Dymista
3
Ipratropium Bromide/
1
B/D, PA
Albuterol Sulfate
Pulmozyme
5
B/D, PA
Xolair
5
PA
Relajantes de músculos esqueléticos:
medicamentos para tratar el dolor, la
inflamación y las condiciones
musculares y articulares
Relajantes de músculos esqueléticos:
medicamentos para el control del dolor/
la inflamación
Baclofen (tableta)
2
Cyclobenzaprine HCl
4
PA, HRM
(7.5mg tableta)
Dantrolene Sodium
3
(cápsula)
Gablofen
(10000mcg/20ml
4
B/D, PA
inyección, 50mcg/
ml inyección)
Gablofen
(40000mcg/20ml
5
B/D, PA
inyección)
Ofev
Prolastin-C
Symbicort
Lioresal Intrathecal
Tyzine
Zemaira
Orphenadrine Citrate
Tizanidine HCl
Combivent Respimat
Dymista
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate
Temazepam
Zaleplon
Pulmozyme
Zolpidem Tartrate
Xolair
Belsomra
Modafinil
Provigil
5
PA, QL
Rozerem
4
Xyrem
3
PA, LA
Nutrientes/minerales/electrolitos
terapéuticos: medicamentos para tratar
las deficiencias de vitaminas, minerales
y líquidos corporales
Modificadores de electrolitos/
minerales: medicamentos para tratar las
deficiencias de vitaminas, minerales y
líquidos corporales
Chemet
4
Exjade
5
PA
Provigil
Rozerem
Baclofen
Xyrem
Cyclobenzaprine HCl
Dantrolene Sodium
Gablofen
Gablofen
Chemet
Exjade
72
tRACK
62
73
Nombre del
medicamento
Ferriprox
Ferriprox
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
5
PA
Jadenu
5
PA
Kionex (polvo)
3
Samsca
5
PA
Sodium Polystyrene
Sulfonate (15gm/60ml 3
suspensión)
Syprine
5
Reemplazos de electrolitos/minerales:
medicamentos para tratar las
deficiencias de vitaminas, minerales y
líquidos corporales
Ammonium Chloride
4
(inyección)
Carbaglu
5
LA
Isolyte-S
4
K-Tab (10meq
tableta de
3
liberación
prolongada)
Klor-Con 10
3
Klor-Con 8
3
Klor-Con M15
3
Nombre del
medicamento
Physiolyte
4
Physiosol Irrigation
Plasma-Lyte
Potassium Chloride
(10meq/100ml
inyección, 20meq/
100ml inyección)
Potassium Chloride
(2meq/ml inyección,
40meq/100ml
inyección)
Potassium Chloride
0.15%/NaCl 0.45%
Viaflex
Potassium Chloride
0.15%/NaCl 0.9%
Potassium Chloride
0.3%/NaCl 0.9%
Potassium Chloride ER
(10meq tableta de
liberación prolongada,
20meq tableta de
liberación prolongada)
Potassium Chloride ER
(cápsula de liberación
prolongada, 8meq
tableta de liberación
prolongada)
4
4
Physiolyte
Jadenu
Physiosol Irrigation
Kionex
Plasma-Lyte
Samsca
Sodium Polystyrene Sulfonate
Syprine
Ammonium Chloride
Carbaglu
Isolyte-S
K-Tab
Klor-Con 10
Klor-Con 8
Klor-Con M15
Klor-Con M20
Magnesium Sulfate
(50% jeringas)
Magnesium Sulfate
(50% ampolleta)
Normosol-R
Klor-Con M20
2
Magnesium Sulfate
4
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Potassium Chloride
4
Potassium Chloride
4
Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.45% Viaflex
4
Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.9%
4
Potassium Chloride 0.3%/NaCl 0.9%
4
Potassium Chloride ER
2
Potassium Chloride ER
3
Magnesium Sulfate
Normosol-R
4
4
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
73
tRACK
63
74
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Clinimix 2.75%/
Dextrose 5%
Clinimix 4.25%/
Dextrose 10%
Clinimix 4.25%/
Dextrose 20%
Clinimix 4.25%/
Dextrose 25%
Clinimix 4.25%/
Dextrose 5%
Clinimix 5%/
Dextrose 15%
Clinimix 5%/
Dextrose 20%
Clinimix 5%/
Dextrose 25%
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 10%
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 5%
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 10%
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 25%
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 5%
Clinimix E 5%/
Dextrose 15%
Clinimix E 5%/
Dextrose 20%
Clinimix E 5%/
Dextrose 25%
Clinisol SF 15%
Dextrose 10% envase
flexible
Dextrose 10%/NaCl
0.2%
Potassium Citrate ER
(1080mg tableta de
liberación prolongada,
3
15meq tableta de
liberación prolongada)
Potassium Citrate
ER (540mg tableta
3
de liberación
prolongada)
Sodium Chloride (0.9%
inyección, 3%
4
inyección, 5%
inyección)
Sodium Chloride
(2.5meq/ml
4
inyección)
Sodium Chloride
0.45% Viaflex
4
(inyección)
Sodium Chloride 0.9%
3
(solución de irrigación)
Sodium Fluoride (1mg
2
tableta)
Nutrientes/minerales/electrolitos
terapéuticos: medicamentos para tratar
las deficiencias de vitaminas, minerales
y líquidos corporales
Aminosyn 7%/
4
B/D, PA
Electrolytes
Aminosyn 8.5%/
4
B/D, PA
Electrolytes
Aminosyn II
4
B/D, PA
Aminosyn II 8.5%/
4
B/D, PA
Electrolytes
Aminosyn M
4
B/D, PA
Aminosyn-HBC
4
B/D, PA
Aminosyn-PF
4
B/D, PA
Aminosyn-RF
4
B/D, PA
Potassium Citrate ER
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Clinimix 2.75%/Dextrose 5%
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
Clinimix 4.25%/Dextrose 10%
Clinimix 4.25%/Dextrose 20%
Potassium Citrate ER
Clinimix 4.25%/Dextrose 25%
Clinimix 4.25%/Dextrose 5%
Sodium Chloride
Clinimix 5%/Dextrose 15%
Clinimix 5%/Dextrose 20%
Sodium Chloride
Clinimix 5%/Dextrose 25%
Sodium Chloride 0.45% Viaflex
Clinimix E 2.75%/Dextrose 10%
Clinimix E 2.75%/Dextrose 5%
Sodium Chloride 0.9%
Clinimix E 4.25%/Dextrose 10%
Sodium Fluoride
Clinimix E 4.25%/Dextrose 25%
Clinimix E 4.25%/Dextrose 5%
Clinimix E 5%/Dextrose 15%
Aminosyn 7%/Electrolytes
Clinimix E 5%/Dextrose 20%
Aminosyn 8.5%/Electrolytes
Clinimix E 5%/Dextrose 25%
Aminosyn II
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes
Clinisol SF 15%
Dextrose 10% Flex Container
Aminosyn M
Aminosyn-HBC
4
Dextrose 10%/NaCl 0.2%
Aminosyn-PF
Aminosyn-RF
74
4
tRACK
64
75
Nombre del
medicamento
Dextrose 10%/NaCl
0.45%
Dextrose 2.5%/NaCl
0.45%
Dextrose 5%
Dextrose 5%/NaCl
0.2%
Dextrose 5%/NaCl
0.225%
Dextrose 5%/NaCl
0.33%
Dextrose 5%/NaCl
0.45%
Dextrose 5%/NaCl
0.9%
Dextrose 5%/
Potassium Chloride
0.15%
FreAmine HBC 6.9%
HepatAmine
Intralipid (20gm/
100ml inyección)
Intralipid (30gm/
100ml inyección)
Ionosol-B/Dextrose
5%
Ionosol-MB/
Dextrose 5%
Isolyte-P/Dextrose
5%
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Dextrose 10%/NaCl 0.45%
4
KCl 0.15%/D5W/LR
4
4
4
4
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225%
4
Dextrose 5%/NaCl 0.225%
4
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%
4
Dextrose 5%/NaCl 0.33%
4
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%
4
Dextrose 5%/NaCl 0.45%
4
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%
4
Dextrose 5%/NaCl 0.9%
4
Lactated Ringers Dextrose 5% Viaflex
4
Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15%
HepatAmine
4
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%
Dextrose 5%/NaCl 0.2%
FreAmine HBC 6.9%
KCl 0.075%/D5W/
NaCl 0.45%
KCl 0.15%/D5W/LR
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.2%
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.225%
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.9%
KCl 0.3%/D5W/
NaCl 0.45%
KCl 0.3%/D5W/NaCl
0.9%
Lactated Ringers
Dextrose 5% Viaflex
Lactated Ringers
solución de irrigación
Lactated Ringers
Viaflex
Levocarnitine (solución
oral, tableta)
Levocarnitine
(inyección)
Liposyn III
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%
Dextrose 5%
Nombre del
medicamento
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
4
Lactated Ringers Irrigation
4
3
Lactated Ringers Viaflex
4
4
B/D, PA
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
Intralipid
Intralipid
Levocarnitine
4
Ionosol-MB/Dextrose 5%
4
Liposyn III
Nephramine
Normosol-M in D5W
Normosol-R in D5W
NutreStore
Nutrilipid
Normosol-M in D5W
Normosol-R in D5W
NutreStore
Isolyte-P/Dextrose 5%
4
3
B/D, PA
4
B/D, PA
4
B/D, PA
4
4
4
4
4
B/D, PA
Levocarnitine
Nephramine
Ionosol-B/Dextrose 5%
4
Nutrilipid
B/D, PA
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
LA = medicamento de acceso limitado
PA = autorización previa
QL = límites de cantidad consulte las páginas 77-93
ST = terapia escalonada
HRM = medicamento de alto riesgo
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta
tabla en la página número 7.
75
tRACK
65
76
Nombre del
medicamento
Plasma-Lyte-56/
D5W
Potassium Chloride
0.15% D5W/NaCl
0.45%
Potassium Chloride
0.15%/D5W/NaCl
0.33%
Potassium Chloride
0.22%/D5W/NaCl
0.45%
Potassium Chloride
0.3%/D5W
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Nombre del
medicamento
Plasma-Lyte-56/D5W
Premasol
4
B/D, PA
Procalamine
Prosol
Ringers inyección
Ringers solución de
irrigación
Sodium Lactate
(inyección)
TPN Electrolytes
Travasol
Trophamine
VP-PNV-DHA
4
4
4
B/D, PA
B/D, PA
Premasol
4
Procalamine
Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45%
Prosol
4
Acciones
necesarias,
Nivel
restricciones
o límites
Ringers Injection
Ringers Irrigation
Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.33%
4
3
Sodium Lactate
Potassium Chloride 0.22%/D5W/NaCl 0.45%
4
TPN Electrolytes
Travasol
Potassium Chloride 0.3%/D5W
Trophamine
4
VP-PNV-DHA
76
4
4
4
4
2
B/D, PA
B/D, PA
track
77
Medicamentos con límite de cantidad
Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Su plan solamente cubrirá una
cierta cantidad de este medicamentos por un copago/coaseguro o solamente cubrirá estos medicamentos
durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación. Algunos medicamentos
tienen varias presentaciones de dosis y cada dosis podría tener un límite de cantidad diferente. Si los
límites de cantidad de un medicamento varían según la dosis, las diferentes dosis figuran en renglones
separados.
Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico.
También puede comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la
última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y contraportada.
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Abacavir
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine
Abilify
Abilify Discmelt (10mg tableta
dispersable)
Abilify Discmelt (15mg tableta
dispersable)
Abstral
Acarbose (100mg tableta)
Acarbose (25mg tableta)
Acarbose (50mg tableta)
Acetaminophen/Codeine (solución oral)
Acetaminophen/Codeine (tableta)
Actiq
Acyclovir (ungüento)
Adcirca
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 140 ml por día
Máximo de 13 tabletas por día
Máximo de 4 pastillas por día
Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30
días
Advair Diskus
Alprazolam (0.25mg tableta de liberación
inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata,
1mg tableta de liberación inmediata)
Alprazolam (tableta de liberación inmediata 2
mg)
Amitiza
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Letra remarcada = medicamento de marca
77
Letra normal = medicamento genérico
78
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Amlodipine Besylate/Valsartan
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
Androderm
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30
días
Anoro Ellipta
Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta,
800mg tableta)
Aptiom (600mg tableta)
Aptivus (cápsula)
Aptivus (solución oral)
Aripiprazole
Atenolol/Chlorthalidone (50mg-25mg tableta)
Atorvastatin Calcium (tableta)
Atripla
Avandamet
Avandaryl
Avandia (2mg tableta)
Avandia (4mg tableta)
Avandia (8mg tableta)
Azelastine HCl (0.1% solución nasal)
Azor
Belsomra
Benazepril HCl (tableta)
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide
Benicar (20mg tableta, 40mg tableta)
Benicar (5mg tableta)
Benicar HCT
BiDil
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
(2.5mg-6.25mg tableta, 5mg-6.25mg tableta)
Brilinta
Brintellix
Buprenorphine HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl
Butorphanol Tartrate (solución nasal)
Bydureon (2mg pluma precargada)
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 15 ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 frascos (60 ml) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días
Máximo de 4 inyección cada 28 días
Letra remarcada = medicamento de marca
78
Letra normal = medicamento genérico
79
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Bydureon (2mg ampoletta)
Byetta (10mcg/0.04ml inyección)
Byetta (5mcg/0.02ml inyección)
Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg
tableta, 4mg tableta)
Candesartan Cilexetil (8mg tableta)
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide
Captopril (100mg tableta)
Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta)
Captopril (50mg tableta)
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg
tableta, 50mg-15mg tableta)
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg
tableta, 50mg-25mg tableta)
Celebrex
Celecoxib (cápsula)
Chlordiazepoxide HCl (10mg cápsula)
Chlordiazepoxide HCl (25mg cápsula)
Chlordiazepoxide HCl (5mg cápsula)
Clonazepam (0.5mg tableta)
Clonazepam (1mg tableta)
Clonazepam (2mg tableta)
Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable,
0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta
dispersable, 1mg tableta dispersable)
Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable)
Clopidogrel
Clorazepate Dipotassium (15mg tableta)
Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta)
Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta)
Clozapine ODT (100mg tableta
dispersable, 12.5mg tableta dispersable)
Clozapine ODT (150mg tableta
dispersable)
Clozapine ODT (200mg tableta
dispersable)
Clozapine ODT (25mg tableta dispersable)
Máximo de 4 ampolletas cada 28 días
Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días
Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 30 cápsulas por día
Máximo de 12 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 24 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
79
Letra normal = medicamento genérico
80
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Codeine Sulfate (tableta)
Combivir
Complera
Crestor
Crixivan
Cycloset
Denavir
Diazepam (tableta)
Diazepam Intensol (5mg/ml solución oral)
Didanosine
Digitek (0.125mg tableta)
Digoxin (125mcg tableta)
Diovan (160mg tableta, 40mg tableta,
80mg tableta)
Diovan (320mg tableta)
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula)
Doxercalciferol (1mcg cápsula)
Doxercalciferol (2.5mcg cápsula)
Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de
liberación retardada, 30mg cápsula de partículas
de liberación retardada, 60mg cápsula de
partículas de liberación retardada)
Edarbi
Edarbyclor
Edurant
Effient
Eliquis
Emtriva (cápsula)
Emtriva (solución oral)
Enalapril Maleate (tableta)
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide
(10mg-25mg tableta)
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide
(5mg-12.5mg tableta)
Endocet (325mg-10mg tableta, 325mg-5mg
tableta, 325mg-7.5mg tableta)
Endodan
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 9 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 8 ml por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 42.5 ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
80
Letra normal = medicamento genérico
81
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Enoxaparin Sodium (100mg/ml inyección,
150mg/ml inyección)
Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml inyección,
80mg/0.8ml inyección)
Enoxaparin Sodium (300mg/3ml inyección)
Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml inyección)
Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml inyección)
Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml inyección)
Epivir (solución oral)
Eprosartan Mesylate
Epzicom
Esbriet
Evotaz
Exalgo
Exelon (parche 24 horas)
Exforge
Exforge HCT
Fanapt
Famotidine (suspensión reconstituida)
Fazaclo (150mg tableta dispersable)
Fazaclo (200mg tableta dispersable)
Fazaclo (25mg tableta dispersable)
Fentanyl (100mcg/Hr parche 72 horas, 12mcg/
Hr parche 72 horas, 25mcg/Hr parche 72 horas,
50mcg/Hr parche 72 horas, 75mcg/Hr parche
72 horas)
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal
Fentora
Fetzima
Flovent Diskus
Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata
20mg )
Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata
40mg)
Fosinopril Sodium
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide
Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día
Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día
Máximo de 1 ampolleta (3 ml) por día
Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día
Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día
Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día
Máximo de 48 ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 9 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 15 parches cada 30 días
Máximo de 4 pastillas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada
30 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
81
Letra normal = medicamento genérico
82
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Fuzeon
Gabitril (12mg tableta)
Gabitril (16mg tableta)
Gabitril (2mg tableta)
Gelnique (10% gel)
Glimepiride (1mg tableta)
Glimepiride (2mg tableta)
Glimepiride (4mg tableta)
Glipizide (tableta de liberación inmediata 10mg)
Glipizide (tableta de liberación inmediata 5mg)
Glipizide ER (10mg tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Glipizide ER (5mg tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta)
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta,
5mg-500mg tableta)
Glyset (100mg tableta)
Glyset (25mg tableta)
Glyset (50mg tableta)
Harvoni
Hectorol (1mcg cápsula)
Hectorol (2.5mcg cápsula)
Hetlioz
Hydrocodone/Acetaminophen (300mg-10mg
tableta, 300mg-5mg tableta, 300mg-7.5mg
tableta)
Hydrocodone/Acetaminophen (325mg/
15ml-7.5mg/15ml solución oral)
Hydrocodone/Acetaminophen (325mg-10mg
tableta, 325mg-2.5mg tableta, 325mg-5mg
tableta, 325mg-7.5mg tableta)
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación
inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 ampolletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 paquete por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 13 tabletas por día
Máximo de 180 ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
82
Letra normal = medicamento genérico
83
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación
inmediata)
Hydromorphone HCl (líquido)
Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de
liberación prolongada 24 horas, disuasivo del
abuso de sustancias, 16mg tableta de liberación
prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de
sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada
24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de
liberación prolongada 24 horas, disuasivo
del abuso de sustancias)
Ibrance
Intelence (100mg tableta)
Intelence (200mg tableta, 25mg tableta)
Invega (1.5mg tableta de liberación
prolongada 24 horas, 3mg tableta de
liberación prolongada 24 horas, 9mg
tableta de liberación prolongada 24
horas)
Invega (6mg tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Invirase (cápsula)
Invirase (tableta)
Invokamet
Invokana
Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta)
Irbesartan (75mg tableta)
Irbesartan/Hydrochlorothiazide
Isentress (paquete)
Isentress (tableta masticable)
Isentress (tableta)
Janumet
Janumet XR
Januvia
Jardiance
Jentadueto
Máximo de 11 tabletas por día
Máximo de 90 ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 15 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 paquetes por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
83
Letra normal = medicamento genérico
84
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Kadian (100mg cápsula de liberación
prolongada 24 horas, 60mg cápsula de
liberación prolongada 24 horas, 80mg
cápsula de liberación prolongada 24
horas)
Kadian (200mg cápsula de liberación
prolongada 24 horas)
Kaletra (solución oral)
Kaletra (tableta)
Kazano
Kombiglyze XR (1000mg-2.5mg tableta de
liberación prolongada 24 horas)
Kombiglyze XR (1000mg-5mg tableta de
liberación prolongada 24 horas,
500mg-5mg tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Korlym
Lamictal ODT (100mg tableta dispersable,
200mg tableta dispersable)
Lamictal ODT (25mg tableta dispersable,
50mg tableta dispersable)
Lamivudine (150mg tableta)
Lamivudine (300mg tableta)
Lamivudine (solución oral)
Lamivudine/Zidovudine
Lamotrigine ODT (100mg tableta dispersable,
200mg tableta dispersable)
Lamotrigine ODT (25mg tableta dispersable,
50mg tableta dispersable)
Lanoxin (125mcg tableta)
Lanoxin (62.5mcg tableta)
Latuda (120mg tableta, 20mg tableta,
40mg tableta, 60mg tableta)
Latuda (80mg tableta)
Lazanda
Levorphanol Tartrate (tableta)
Lexiva (suspensión)
Lexiva (tableta)
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 16 ml por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 48 ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 15 frascos (79.5 ml) cada 30 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 90 ml por día
Máximo de 6 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
84
Letra normal = medicamento genérico
85
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Lidocaine (parche)
Linzess
Lisinopril (tableta)
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (12.5mg-10mg
tableta)
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (12.5mg-20mg
tableta)
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (25mg-20mg
tableta)
Lorazepam (0.5mg tableta)
Lorazepam (1mg tableta)
Lorazepam (2mg tableta)
Lorazepam Intensol (solución oral)
Lorcet
Lorcet HD
Lorcet Plus
Lortab (tableta)
Losartan Potassium (100mg tableta)
Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg
tableta)
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
(12.5mg-100mg tableta, 25mg-100mg tableta)
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
(12.5mg-50mg tableta)
Lovastatin (10mg tableta, 20mg tableta)
Lovastatin (40mg tableta)
Loxapine Succinate (10mg cápsula, 25mg
cápsula, 5mg cápsula)
Loxapine Succinate (50mg cápsula)
Lynparza
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula,
200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg
cápsula, 75mg cápsula)
Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula)
Lyrica (solución oral)
Máximo de 3 parches por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 5 ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 5 cápsulas por día
Máximo de 16 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 30 ml por día
Letra remarcada = medicamento de marca
85
Letra normal = medicamento genérico
86
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Matzim LA (360mg tableta de liberación
prolongada 24 horas, 420mg tableta de
liberación prolongada 24 horas)
Metformin HCl (1000mg tableta)
Metformin HCl (500mg tableta)
Metformin HCl (850mg tableta)
Metformin HCl ER (1000mg tableta de
liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta
de liberación prolongada 24 horas)
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Methadone HCl (10mg tableta)
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (5mg tableta)
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)
Metoprolol/Hydrochlorothiazide (25mg-100mg
tableta, 25mg-50mg tableta)
Modafinil (100mg tableta)
Modafinil (200mg tableta)
Moexipril HCl
Moexipril/Hydrochlorothiazide (12.5mg-15mg
tableta, 25mg-15mg tableta)
Moexipril/Hydrochlorothiazide (12.5mg-7.5mg
tableta)
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (15mg tableta)
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (20mg/ml solución oral)
Morphine Sulfate (30mg tableta)
Morphine Sulfate ER (100mg cápsula de
liberación prolongada 24 horas, 60mg cápsula
de liberación prolongada 24 horas (Kadian
genérico), 80mg cápsula de liberación
prolongada 24 horas)
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de
liberación prolongada, 15mg tableta de
liberación prolongada)
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2.5 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 60 ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 120 ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 120 ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 90 ml por día
Máximo de 18 ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
86
Letra normal = medicamento genérico
87
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Morphine Sulfate ER (10mg cápsula de
liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula
de liberación prolongada 24 horas, 30mg
cápsula de liberación prolongada 24 horas
(Kadian genérico), 50mg cápsula de liberación
prolongada 24 horas)
Morphine Sulfate ER (200mg tableta de
liberación prolongada)
Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación
prolongada, 60mg tableta de liberación
prolongada)
Nadolol/Bendroflumethiazide (5mg-40mg
tableta)
Nateglinide (120mg tableta)
Nateglinide (60mg tableta)
Nesina
Nevirapine (suspensión)
Nevirapine (tableta)
Nevirapine ER
Nitrofurantoin Macrocrystals
Nitrofurantoin Monohydrate
Northera (100mg cápsula)
Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula)
Norvir (cápsula)
Norvir (solución oral)
Norvir (tableta)
Nucynta ER
Ofev
Olanzapine (tableta)
Olanzapine ODT
Olysio
Omeprazole (40mg cápsula de liberación
retardada)
Onfi (tableta)
Onglyza
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 60 ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 90 días de uso por año
Máximo de 90 días de uso por año
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 18 cápsulas por día
Máximo de 24 ml por día
Máximo de 18 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Letra remarcada = medicamento de marca
87
Letra normal = medicamento genérico
88
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Opana ER (resistente a partirse) (10mg
tableta de liberación prolongada 12
horas, disuasivo del abuso de sustancias,
15mg tableta de liberación prolongada 12
horas, disuasivo del abuso de sustancias,
20mg tableta de liberación prolongada 12
horas, disuasivo del abuso de sustancias,
5mg tableta de liberación prolongada 12
horas, disuasivo del abuso de sustancias,
7.5mg tableta de liberación prolongada 12
horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Opana ER (resistente a partirse) (30mg
tableta de liberación prolongada 12
horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Opana ER (resistente a partirse) (40mg
tableta de liberación prolongada 12
horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Orenitram (0.125mg tableta de liberación
prolongada, 0.25mg tableta de liberación
prolongada, 1mg tableta de liberación
prolongada)
Oseni
Oxycodone HCl (10mg tableta, 20mg tableta,
5mg tableta)
Oxycodone HCl (15mg tableta)
Oxycodone HCl (30mg tableta)
Oxycodone HCl (cápsula)
Oxycodone HCl (concentrado)
Oxycodone HCl (solución oral)
Oxycodone/Acetaminophen (325mg-10mg
tableta, 325mg-2.5mg tableta, 325mg-5mg
tableta, 325mg-7.5mg tableta)
Oxycodone/Aspirin
Oxycodone/Ibuprofen
Oxymorphone HCl
Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula)
Perindopril Erbumine
Pioglitazone HCl (15mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 16 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 12 cápsulas por día
Máximo de 12 ml por día
Máximo de 240 ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
88
Letra normal = medicamento genérico
89
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta)
Pioglitazone HCl/Glimepiride
Pioglitazone HCl/Metformin HCl
Potiga (200mg tableta, 300mg tableta,
400mg tableta)
Potiga (50mg tableta)
Pradaxa
PrandiMet
Pravastatin Sodium
Prezcobix
Prezista (150mg tableta)
Prezista (600mg tableta, 800mg tableta)
Prezista (75mg tableta)
Prezista (suspensión)
Pristiq (100mg tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Pristiq (25mg tableta de liberación
prolongada 24 horas, 50mg tableta de
liberación prolongada 24 horas)
Propranolol/Hydrochlorothiazide (25mg-40mg
tableta)
Provigil (100mg tableta)
Provigil (200mg tableta)
Quetiapine Fumarate (100mg tableta, 200mg
tableta, 50mg tableta)
Quetiapine Fumarate (25mg tableta)
Quetiapine Fumarate (300mg tableta, 400mg
tableta)
Quinapril HCl
Quinapril/Hydrochlorothiazide (12.5mg-10mg
tableta)
Quinapril/Hydrochlorothiazide (12.5mg-20mg
tableta, 25mg-20mg tableta)
Ramipril
Ranexa
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 7 tabletas por día
Máximo de 60 ml por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30
días
Relenza Diskhaler
Letra remarcada = medicamento de marca
89
Letra normal = medicamento genérico
90
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Repaglinide (0.5mg tableta)
Repaglinide (1mg tableta)
Repaglinide (2mg tableta)
Rescriptor
Revatio (tableta)
Reyataz (150mg cápsula, 300mg cápsula)
Reyataz (200mg cápsula)
Reyataz (Packet)
Riomet
Roxicet (solución oral)
Sabril (paquete)
Sabril (tableta)
Saphris
Selzentry (150mg tableta)
Selzentry (300mg tableta)
Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta)
Sensipar (90mg tableta)
Máximo de 32 tabletas por día
Máximo de 16 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 8 paquetes por día
Máximo de 25.5 ml por día
Máximo de 60 ml por día
Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada
30 días
Serevent Diskus
Seroquel XR (150mg tableta de liberación
prolongada 24 horas, 200mg tableta de
liberación prolongada 24 horas)
Seroquel XR (300mg tableta de liberación
prolongada 24 horas, 400mg tableta de
liberación prolongada 24 horas, 50mg
tableta de liberación prolongada 24
horas)
Sildenafil (tableta)
Simvastatin (tableta)
Sovaldi
Spiriva Handihaler
Spiriva Respimat
Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg
cápsula)
Stavudine (20mg cápsula)
Stavudine (solución oral)
Stribild
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 120 ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
90
Letra normal = medicamento genérico
91
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg
película)
Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg
película)
Subsys (100mcg líquido, 200mcg líquido,
400mcg líquido, 600mcg líquido, 800mcg
líquido)
Sustiva (200mg cápsula)
Sustiva (50mg cápsula)
Sustiva (tableta)
Tamiflu (cápsula)
Tamiflu (suspensión reconstituida)
Telmisartan
Telmisartan/Amlodipine
Telmisartan/Hydrochlorothiazide
Temazepam
Tiagabine HCl (2mg tableta)
Tivicay
Tradjenta
Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata)
Tramadol HCl ER (tableta de liberación
prolongada 24 horas)
Tramadol HCl/Acetaminophen
Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta)
Trandolapril (4mg tableta)
Trezix
Tribenzor
Triumeq
Trizivir
Trokendi XR (100mg cápsula de
liberación prolongada 24 horas, 50mg
cápsula de liberación prolongada 24
horas)
Trokendi XR (200mg cápsula de
liberación prolongada 24 horas, 25mg
cápsula de liberación prolongada 24
horas)
Máximo de 2 películas sublinguales por día
Máximo de 3 películas sublinguales por día
Máximo de 4 atomizadores por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 9 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 36 ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 10 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Letra remarcada = medicamento de marca
91
Letra normal = medicamento genérico
92
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Trulicity
Truvada
Tybost
Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg
tableta)
Valsartan (320mg tableta)
Valsartan/Hydrochlorothiazide
Victoza
Videx Pediatric (2gm solución oral)
Viibryd
Vimpat (solución oral)
Vimpat (tableta)
Viracept (250mg tableta)
Viracept (625mg tableta)
Viramune (suspensión)
Viramune XR (100mg tableta de
liberación prolongada 24 horas)
Viramune XR (400mg tableta de
liberación prolongada 24 horas)
Viread (150mg tableta)
Viread (200mg tableta, 250mg tableta,
300mg tableta)
Viread (polvo)
Vitekta
Vytorin
Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta)
Xarelto (15mg tableta)
Xarelto Starter Pack
Xeljanz
Zaleplon
Ziagen (solución oral)
Zidovudine (cápsula)
Zidovudine (jarabe)
Zidovudine (tableta)
Ziprasidone HCl
Zolpidem Tartrate (liberación inmediata)
Máximo de 4 plumas (2 mL) cada 28 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días
Máximo de 30 ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 40 ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 15 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 60 ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 90 días de uso por año
Máximo de 48 ml por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 96 ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 90 días de uso por año
Letra remarcada = medicamento de marca
92
Letra normal = medicamento genérico
93
Nombre del medicamento
Límite de cantidad
Zovirax (crema)
Zovirax (ungüento)
Zydelig
Zykadia
Zyvox (tableta)
Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 5 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
track
Letra remarcada = medicamento de marca
93
Letra normal = medicamento genérico
Tracked
94
Índice de medicamentos cubiertos
track
#
Adefovir Dipivoxil............... 36
8-MOP................................50
Adempas..............................71
A
Adrucil.................................30
A-Hydrocort....................... 55
Advair Diskus......................71
Abacavir...............................37
Advair HFA........................ 71
Abacavir Sulfate/Lamivudine/
Zidovudine........................37
Afeditab CR........................ 44
Abelcet................................ 27
Afinitor Disperz.................. 32
Afinitor................................32
Amiloride/
Hydrochlorothiazide......... 46
Aminophylline.....................70
Aminosyn 7%/Electrolytes
.......................................... 74
Aminosyn 8.5%/Electrolytes
.......................................... 74
Aminosyn II........................ 74
Aggrenox............................. 43
Aminosyn II 8.5%/
Electrolytes........................74
Ala-Cort.............................. 55
Aminosyn M....................... 74
Albenza................................32
Aminosyn-HBC..................74
Albuterol Sulfate................. 70
Aminosyn-PF......................74
Abstral................................. 14
Alclometasone Dipropionate
.......................................... 55
Aminosyn-RF......................74
Acamprosate Calcium DR...16
Alcohol Prep Pads............... 66
Acarbose.............................. 39
Aldurazyme......................... 52
Amitiza................................53
Acebutolol HCl................... 44
Alendronate Sodium............65
Acetaminophen/Codeine.....15
Alfuzosin HCl ER...............54
Acetazolamide..................... 47
Alimta................................. 30
Acetazolamide ER...............47
Alinia...................................33
Acetazolamide Sodium........47
Allopurinol.......................... 28
Acetic Acid..........................68
Alocril..................................67
Acetylcysteine...................... 71
Alomide...............................67
Acitretin.............................. 50
Alora....................................58
Actemra............................... 63
Aloxi.................................... 26
ActHIB............................... 64
Alphagan P..........................68
Actimmune..........................63
Alprazolam.......................... 38
Actiq....................................15
Altabax................................ 17
Actonel................................ 65
Amantadine HCl.................33
Acyclovir..............................38
AmBisome...........................27
Acyclovir Sodium................ 38
Amethia...............................58
Adacel..................................64
Amethyst............................. 58
Adagen................................ 52
Amifostine...........................30
Adapalene............................51
Amikacin Sulfate................. 17
Adcirca................................ 71
Amiloride HCl.................... 47
Abilify..................................34
Abilify Discmelt.................. 34
Abilify Maintena................. 34
Abraxane............................. 30
Absorica...............................50
94
Amiodarone HCl...........43, 44
Amitriptyline HCl...............26
Amlodipine Besylate............44
Amlodipine Besylate/
Atorvastatin Calcium........ 46
Amlodipine Besylate/
Benazepril HCl................. 46
Amlodipine Besylate/
Valsartan........................... 46
Amlodipine/Valsartan/
Hydrochlorothiazide......... 46
Ammonium Chloride.......... 73
Ammonium Lactate............ 51
Amnesteem..........................51
Amoxapine.......................... 26
Amoxicillin.......................... 20
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate........................20
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate ER................. 20
Amphetamine/
Dextroamphetamine..........49
Tracked
95
Amphotericin B...................27
Ashlyna................................58
Azasite................................. 20
Ampicillin............................20
Asmanex HFA.................... 69
Azathioprine........................62
Ampicillin Sodium.............. 20
Asmanex Twisthaler 120
Metered Doses.................. 69
Azelastine HCl.............. 67, 69
Asmanex Twisthaler 30
Metered Doses.................. 69
Azithromycin.......................21
Ampicillin/Sulbactam..........20
Ampyra................................50
Anadrol-50.......................... 58
Anagrelide HCl................... 42
Anastrozole..........................31
Ancobon.............................. 27
Androderm.......................... 58
Androgel..............................58
Androgel Pump................... 58
Anoro Ellipta.......................71
Antara..................................48
Asmanex Twisthaler 60
Metered Doses.................. 69
Atelvia................................. 65
Atenolol...............................44
Atenolol/Chlorthalidone..... 46
Atgam..................................63
Atorvastatin Calcium...........48
Atovaquone......................... 33
Azilect................................. 34
Azopt...................................68
Azor.....................................46
Aztreonam...........................20
B
BACiiM.............................. 17
Bacitracin.............................17
Bacitracin/Polymyxin B....... 66
Baclofen...............................72
Bactocill in Dextrose............20
Anzemet.............................. 26
Atovaquone/Proguanil HCl
.......................................... 33
ApexiCon............................ 55
Atripla................................. 37
Balsalazide Disodium.......... 64
ApexiCon E.........................55
Atropine Sulfate.................. 52
Balziva................................. 58
Apidra..................................40
Atrovent HFA.....................70
Banzel..................................24
Apidra SoloStar................... 40
Aubagio............................... 50
Baraclude............................. 36
Apokyn................................ 33
Aubra...................................58
BCG Vaccine...................... 64
Apraclonidine...................... 68
Beleodaq.............................. 30
Apri..................................... 58
Augmented Betamethasone
Dipropionate..................... 55
Apriso..................................64
Avandamet.......................... 39
Benazepril HCl....................43
Aptiom................................ 24
Avandaryl............................ 39
Aptivus................................ 38
Avandia............................... 39
Benazepril HCl/
Hydrochlorothiazide......... 46
Aralast NP...........................71
Avastin.................................32
Benicar.................................43
Aranelle............................... 58
Avelox..................................21
Benicar HCT.......................46
Aranesp Albumin Free........ 42
Avelox ABC Pack................21
Benlysta............................... 64
Arcalyst................................64
Aviane................................. 58
Benztropine Mesylate.......... 33
Arcapta Neohaler.................70
Avita.................................... 51
Bepreve................................ 67
Argatroban.......................... 42
Avodart................................54
Berinert................................62
Aripiprazole.........................34
Avonex.................................50
Besivance............................. 21
Arixtra................................. 40
Azacitidine.......................... 30
Arranon............................... 30
Azactam in Iso-Osmotic
Dextrose............................ 20
Betamethasone Dipropionate
.......................................... 55
Arzerra.................................32
Bactroban Nasal...................18
Belsomra..............................72
Betamethasone Valerate...... 55
Betaseron............................. 50
95
Tracked
96
Betaxolol HCl................44, 68
Buprenorphine HCl............ 16
Carbidopa............................ 34
Bethanechol Chloride..........54
Buprenorphine HCl/Naloxone
HCl................................... 16
Carbidopa/Levodopa........... 34
Buproban............................. 16
Carbidopa/Levodopa ODT
.......................................... 34
Bethkis.................................17
Betimol................................ 68
Betoptic-S........................... 68
Bexsero................................ 64
Beyaz................................... 58
Bicalutamide........................29
Bicillin C-R......................... 20
Bicillin L-A......................... 20
BiCNU................................ 29
BiDil....................................46
Biltricide.............................. 32
Bupropion HCl................... 25
Bupropion HCl SR............. 25
Bupropion HCl XL............. 25
Buspirone HCl.................... 38
Busulfex............................... 29
Butorphanol Tartrate...........15
Bydureon............................. 39
Byetta.................................. 39
Bystolic................................ 44
Carbidopa/Levodopa ER.... 34
Carbidopa/Levodopa/
Entacapone....................... 34
Carboplatin..........................30
Cardene IV.......................... 44
Carimune Nanofiltered........63
Carteolol HCl......................68
Cartia XT............................ 44
Carvedilol............................ 44
C
Cayston................................71
Bisoprolol Fumarate............ 44
Cabergoline......................... 61
Cefaclor............................... 18
Bisoprolol Fumarate/
Hydrochlorothiazide......... 46
Calcipotriene....................... 51
Cefaclor ER.........................18
Calcitonin-Salmon.............. 65
Cefadroxil...................... 18, 19
BIVIGAM.......................... 63
Calcitriol........................51, 65
Cefazolin Sodium................ 19
Bleomycin Sulfate................30
Calcium Acetate.................. 54
Cefdinir............................... 19
Blephamide..........................66
Camila................................. 60
Cefditoren Pivoxil................19
Blephamide S.O.P...............66
Canasa................................. 64
Cefepime............................. 19
Boniva..................................65
Cancidas.............................. 27
Cefixime.............................. 19
Boostrix............................... 64
Candesartan Cilexetil.......... 43
Cefotaxime Sodium............. 19
Bosulif................................. 32
Candesartan Cilexetil/
Hydrochlorothiazide......... 46
Cefotetan.............................19
Capastat Sulfate...................29
Cefpodoxime Proxetil..........19
Capex...................................55
Cefprozil..............................19
Caprelsa...............................32
Ceftazidime......................... 19
Captopril............................. 43
Ceftazidime/Dextrose..........19
Captopril/
Hydrochlorothiazide......... 46
Ceftriaxone Sodium.............19
Carac................................... 51
Cefuroxime Sodium.............19
Binosto................................ 65
Botox................................... 66
Breo Ellipta......................... 71
Brevicon...............................58
Briellyn................................ 58
Brilinta.................................43
Brimonidine Tartrate...........68
Brintellix..............................25
Bromocriptine Mesylate...... 33
Brovana................................70
Budesonide.................... 65, 69
Bumetanide......................... 47
Carafate............................... 54
Carbaglu.............................. 73
Carbamazepine.................... 24
Carbamazepine ER..............24
96
Cefoxitin Sodium................ 19
Cefuroxime Axetil............... 19
Celebrex...............................12
Celecoxib............................. 12
Cellcept............................... 62
Cellcept Intravenous............62
Tracked
97
Celontin...............................22
Cipro HC............................ 68
Cephalexin...........................19
Ciprodex..............................68
Cerezyme.............................52
Ciprofloxacin....................... 21
Cervarix............................... 64
Ciprofloxacin ER.................21
Cesamet...............................26
Ciprofloxacin HCl...............21
Cetirizine HCl.....................69
Ciprofloxacin I.V. in D5W
.......................................... 21
Chantix................................17
Chantix Continuing Month
Pak.................................... 17
Chantix Starting Month Pak
.......................................... 17
Cisplatin.............................. 30
Citalopram Hydrobromide
.......................................... 25
Cladribine............................30
Chemet................................72
Claravis................................51
Chenodal............................. 52
Clarithromycin.................... 21
Chloramphenicol Sodium
Succinate........................... 18
Clarithromycin ER..............21
Chlordiazepoxide HCl........ 38
Clindamycin Palmitate HCl
.......................................... 18
Chlorhexidine Gluconate Oral
Rinse................................. 50
Chloroquine Phosphate....... 33
Chlorothiazide.....................48
Chlorothiazide Sodium....... 48
Chlorpromazine HCl.......... 34
Chlorthalidone.................... 48
Cholestyramine Light..........48
Chorionic Gonadotropin.....57
Ciclopirox............................ 27
Ciclopirox Nail Lacquer...... 27
Ciclopirox Olamine............. 27
Cidofovir............................. 35
Cilostazol.............................43
Ciloxan................................ 21
Cimetidine...........................53
Cimetidine HCl.................. 53
Cimzia................................. 62
Cinryze................................ 62
Cipro................................... 21
Clindamycin HCl................ 18
Clinimix E 2.75%/Dextrose
10%................................... 74
Clinimix E 2.75%/Dextrose
5%..................................... 74
Clinimix E 4.25%/Dextrose
10%................................... 74
Clinimix E 4.25%/Dextrose
25%................................... 74
Clinimix E 4.25%/Dextrose
5%..................................... 74
Clinimix E 5%/Dextrose 15%
.......................................... 74
Clinimix E 5%/Dextrose 20%
.......................................... 74
Clinimix E 5%/Dextrose 25%
.......................................... 74
Clinisol SF 15%...................74
Clobetasol Propionate......... 55
Clindamycin Phosphate.......18
Clobetasol Propionate E......55
Clindamycin Phosphate in
D5W................................. 18
Clodan.................................55
Clindamycin/Benzoyl
Peroxide............................ 51
Clomipramine HCl............. 26
Clinimix 2.75%/Dextrose 5%
.......................................... 74
Clonazepam ODT...............38
Clinimix 4.25%/Dextrose 10%
.......................................... 74
Clolar...................................30
Clonazepam.........................38
Clonidine HCl.................... 43
Clopidogrel..........................43
Clinimix 4.25%/Dextrose 20%
.......................................... 74
Clorazepate Dipotassium.....39
Clinimix 4.25%/Dextrose 25%
.......................................... 74
Clotrimazole........................27
Clinimix 4.25%/Dextrose 5%
.......................................... 74
Clinimix 5%/Dextrose 15%
.......................................... 74
Clinimix 5%/Dextrose 20%
.......................................... 74
Clinimix 5%/Dextrose 25%
.......................................... 74
97
Clorpres............................... 46
Clotrimazole/Betamethasone
Dipropionate..................... 51
Clozapine............................ 35
Clozapine ODT.................. 34
Coartem...............................33
Codeine Sulfate................... 15
Colchicine 0.6mg Tablet..... 28
Colcrys.................................28
Tracked
98
Colestipol HCl.................... 48
Cyclophosphamide.............. 29
Colistimethate Sodium........18
Cycloset............................... 39
Colocort...............................65
Cyclosporine........................62
Coly-Mycin S...................... 68
Cyclosporine Modified........ 62
Combigan............................68
Cyproheptadine HCl...........69
CombiPatch........................ 58
Cystadane............................ 52
Combivent Respimat...........72
Cystagon..............................52
Combivir............................. 37
Cystaran.............................. 66
Cometriq............................. 32
Cytarabine Aqueous............ 30
Complera.............................37
D
Desogestrel/Ethinyl Estradiol
.......................................... 58
Desonide............................. 55
Desoximetasone...................55
Dexamethasone................... 55
Dexamethasone Intensol..... 55
Dexamethasone Sodium
Phosphate....................55, 67
Dexedrine............................ 49
Dexilant............................... 54
Dexmethylphenidate HCl... 49
Compro............................... 26
Dacarbazine......................... 29
Comvax............................... 64
Dacogen.............................. 30
Constulose........................... 53
Daliresp............................... 70
Copaxone.............................50
Dalvance.............................. 18
Copegus...............................36
Danazol............................... 58
Cordran Tape...................... 55
Dantrolene Sodium............. 72
Cormax Scalp Application...55
Dapsone...............................28
Cortifoam............................ 55
Daptacel.............................. 64
Cortisone Acetate................ 55
Daraprim............................. 33
Cortisporin.......................... 51
Daunorubicin HCl.............. 30
Cortisporin-TC................... 68
DaunoXome........................ 30
Cosmegen............................30
Deblitane............................. 60
Coumadin............................40
Decitabine........................... 30
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%
.......................................... 75
Creon...................................52
Delyla.................................. 58
Dextrose 5%........................ 75
Crestor.................................48
Demeclocycline HCl........... 22
Dextrose 5%/NaCl 0.2%......75
Crinone............................... 60
Demser................................ 46
Crixivan............................... 38
Denavir................................38
Dextrose 5%/NaCl 0.225%
.......................................... 75
Cromolyn Sodium... 52, 67, 71
Depen Titratabs...................54
Dextrose 5%/NaCl 0.33%....75
Cryselle................................58
Depo-Estradiol....................58
Dextrose 5%/NaCl 0.45%....75
Cubicin................................18
Depo-Medrol...................... 55
Dextrose 5%/NaCl 0.9%..... 75
Cuprimine........................... 54
Depo-Provera...................... 60
Cuvposa............................... 52
Depo-SubQ Provera 104.....60
Dextrose 5%/Potassium
Chloride 0.15%................. 75
Cyclafem..............................58
Desipramine HCl................ 26
Cyclessa............................... 58
Desmopressin Acetate......... 57
Cyclobenzaprine HCl..........72
Desogen...............................58
98
Dexmethylphenidate HCl ER
.......................................... 49
Dexrazoxane........................ 30
Dextroamphetamine Sulfate
.......................................... 49
Dextroamphetamine Sulfate
ER.....................................49
Dextrose 10% Flex Container
.......................................... 74
Dextrose 10%/NaCl 0.2%....74
Dextrose 10%/NaCl 0.45%
.......................................... 75
Diastat AcuDial...................23
Diastat Pediatric.................. 23
Diazepam.......................23, 39
Tracked
99
Diazepam Intensol...............39
Divalproex Sodium DR....... 23
Edecrin................................ 47
Dibenzyline......................... 43
Divalproex Sodium ER....... 23
Edurant............................... 37
Diclofenac Potassium.......... 12
Divigel................................. 58
Effient................................. 43
Diclofenac Sodium........ 51, 67
Docefrez.............................. 30
Egrifta................................. 61
Diclofenac Sodium DR....... 12
Docetaxel.............................30
Elaprase............................... 52
Diclofenac Sodium ER........12
Donepezil HCl.................... 24
Elelyso................................. 52
Diclofenac Sodium/
Misoprostol....................... 12
Doribax................................18
Elidel................................... 51
Dicloxacillin Sodium........... 20
Dorzolamide HCl................68
Eligard.................................61
Dicyclomine HCl................ 52
Dorzolamide HCl/Timolol
Maleate............................. 68
Eliphos................................ 54
Didanosine.......................... 37
Doxazosin Mesylate.............43
Dificid................................. 21
Doxepin HCl.......................26
Elitek................................... 30
Diflorasone Diacetate.......... 55
Doxercalciferol.....................65
Diflunisal............................. 12
Doxil....................................30
Digitek................................ 46
Doxorubicin HCl................ 30
Digoxin................................46
Doxy 100............................. 22
Dihydroergotamine Mesylate
.......................................... 28
Doxycycline......................... 22
Dilantin............................... 24
Doxycycline Hyclate DR..... 22
Dilantin Infatabs................. 24
Dilantin-125........................24
Dilt-XR............................... 44
Diltiazem CD 240mg Capsule
Extended Release 24 Hour
.......................................... 44
Diltiazem HCl...............44, 45
Diltiazem HCl ER.............. 45
Diovan................................. 43
Dipentum............................ 64
Diphenhydramine HCl....... 69
Diphenoxylate/Atropine......52
Diphtheria/Tetanus Toxoids
Adsorbed Pediatric............64
Disulfiram........................... 16
Diuril................................... 48
Divalproex Sodium.............. 23
Doxycycline Hyclate............ 22
Doxycycline Monohydrate...22
Dronabinol.......................... 26
Drospirenone/Ethinyl
Estradiol............................58
Droxia..................................30
Dulera..................................71
Duloxetine HCl...................50
Duramorph..........................15
Durezol................................67
Dymista............................... 72
Dyrenium............................ 47
E
E.E.S. 400........................... 21
E.E.S. Granules...................21
Econazole Nitrate................27
Edarbi..................................43
Edarbyclor........................... 46
99
Eliquis................................. 40
Ella...................................... 60
Ellence.................................30
Elmiron............................... 54
Eloxatin............................... 30
Emcyt.................................. 29
Emend.................................26
Emoquette........................... 58
Emsam................................ 25
Emtriva................................37
Enalapril Maleate................ 43
Enalapril Maleate/
Hydrochlorothiazide......... 46
Enbrel..................................62
Endocet............................... 15
Endodan.............................. 15
Engerix-B............................ 64
Enoxaparin Sodium............. 41
Enpresse.............................. 58
Entacapone..........................33
Entecavir............................. 36
Entocort EC........................65
Enulose................................53
Epaned................................ 43
Epinastine HCl................... 67
Tracked
100
EpiPen.................................70
Ethosuximide...................... 22
Fenofibrate.......................... 48
Epirubicin HCl................... 30
Etidronate Disodium...........65
Fenofibrate Micronized....... 48
Epitol...................................24
Etodolac.............................. 12
Fenofibric Acid DR.............48
Epivir...................................37
Etodolac ER........................ 12
Fentanyl...............................13
Epivir HBV......................... 36
Etopophos........................... 32
Eplerenone.......................... 48
Etoposide.............................32
Fentanyl Citrate Oral
Transmucosal.................... 15
Epogen................................ 42
Eurax................................... 33
Eprosartan Mesylate............ 43
Evista...................................60
Epzicom.............................. 37
Evotaz..................................36
Equetro................................24
Exalgo..................................13
Eraxis...................................27
Exelderm............................. 27
Erbitux.................................32
Exelon................................. 24
Ergoloid Mesylates.............. 66
Exemestane..........................31
Erivedge.............................. 32
Exforge................................ 46
Errin.................................... 60
Exforge HCT...................... 46
Erwinaze..............................30
Exjade..................................72
Ery Pad 2%..........................21
Extavia.................................50
Ery-Tab...............................21
F
Fentora................................ 15
Ferriprox..............................73
Fetzima................................25
Fetzima Titration Pack........25
Finacea................................ 51
Finasteride........................... 54
Firazyr................................. 62
Firmagon............................. 61
Flagyl ER............................ 18
Flarex...................................67
Flebogamma DIF................ 63
Flecainide Acetate............... 44
EryPed.................................21
Fabrazyme........................... 52
Flovent Diskus.....................69
Erythrocin Lactobionate......21
Factive................................. 21
Flovent HFA....................... 69
Erythrocin Stearate..............21
Falmina................................58
Fluconazole..........................27
Erythromycin.......................21
Famciclovir.......................... 38
Fluconazole in Dextrose...... 27
Erythromycin Base.............. 21
Famotidine.......................... 53
Flucytosine.......................... 27
Erythromycin Ethylsuccinate
.......................................... 21
Famotidine Premixed.......... 53
Fludarabine Phosphate........ 30
Fanapt............................34, 35
Fludrocortisone Acetate.......55
Erythromycin/Benzoyl
Peroxide............................ 51
Fanapt Titration Pack......... 35
Flunisolide........................... 69
Fareston...............................29
Fluocinolone Acetonide......56,
68
Esbriet................................. 71
Escitalopram Oxalate...........25
Esomeprazole Sodium......... 54
Estrace................................. 58
Estradiol Tablet...................58
Estradiol Valerate................ 58
Estring.................................58
Estrostep Fe.........................58
Ethambutol HCl................. 29
Farydak................................30
Faslodex...............................29
Fazaclo.................................35
Felbamate............................ 23
Felbatol................................23
Felodipine ER..................... 45
Femcon Fe...........................58
Femring............................... 58
100
Fluocinolone Acetonide Body
Oil..................................... 56
Fluocinonide........................56
Fluocinonide-E................... 56
Fluorometholone................. 67
Fluorouracil................... 30, 51
Fluoxetine DR..................... 25
Fluoxetine HCl....................25
Tracked
101
Fluphenazine Decanoate..... 34
Gamastan S/D.....................63
Glassia................................. 71
Fluphenazine HCl............... 34
Gammagard Liquid............. 63
Gleevec................................ 32
Flurbiprofen.........................12
Gammaked.......................... 63
Glimepiride......................... 39
Flurbiprofen Sodium........... 67
Gammaplex......................... 63
Glipizide..............................39
Flutamide............................ 29
Gamunex-C.........................63
Glipizide ER....................... 39
Fluticasone Propionate....... 56,
69
Ganciclovir.......................... 35
Glipizide/Metformin HCl...39
Fluvastatin........................... 48
Gardasil............................... 64
Glucagen HypoKit.............. 40
Gardasil 9............................ 64
Glucagon Emergency Kit.... 40
Gastrocrom..........................52
Glycopyrrolate..................... 52
Gatifloxacin......................... 21
Glyset.................................. 39
Gattex..................................53
Granisetron HCl................. 26
Gauze Pads..........................66
Granix................................. 42
GaviLyte-C......................... 53
Griseofulvin Microsize........ 27
GaviLyte-G......................... 53
Griseofulvin Ultramicrosize
.......................................... 27
Fluvoxamine Maleate.......... 25
FML....................................67
FML Forte.......................... 67
Folotyn................................ 30
Fomepizole.......................... 66
Fondaparinux Sodium......... 41
Foradil Aerolizer..................70
Forfivo XL...........................25
Fortaz.................................. 19
Forteo.................................. 65
Foscarnet Sodium................ 35
Fosinopril Sodium............... 43
Fosinopril Sodium/
Hydrochlorothiazide......... 46
Fosphenytoin Sodium..........24
Fosrenol...............................54
Fragmin............................... 41
FreAmine HBC 6.9%..........75
Furosemide.......................... 47
Fusilev................................. 30
Fuzeon.................................38
Fycompa.............................. 22
G
Gabapentin..........................23
Gabitril................................ 23
Gablofen..............................72
Galantamine Hydrobromide
.......................................... 24
GaviLyte-N/Flavor Pack..... 53
Gelnique..............................54
Gemcitabine HCl................ 30
Gemfibrozil......................... 48
Gemzar................................30
Generess Fe......................... 58
Generlac.............................. 53
Gengraf............................... 62
Genotropin.......................... 57
Genotropin Miniquick........ 57
Gentak.................................17
Gentamicin Sulfate..............17
Gentamicin Sulfate/NaCl....17
Geodon................................35
Gianvi..................................58
Giazo................................... 64
Gildagia............................... 58
Gildess 1.5/30......................58
Gildess 24 Fe.......................58
Gilenya................................ 50
Gilotrif................................ 32
101
Guanfacine ER....................49
Guanidine HCl................... 28
Gynazole-1.......................... 27
H
H.P. Acthar......................... 57
Halaven............................... 30
Halobetasol Propionate....... 56
Haloperidol..........................34
Haloperidol Decanoate........34
Haloperidol Lactate.............34
Harvoni............................... 36
Havrix..................................64
Hectorol.............................. 65
Heparin Sodium.................. 41
Heparin Sodium/D5W....... 41
HepatAmine........................75
Hepsera............................... 36
Herceptin.............................32
Hetlioz.................................50
Hexalen............................... 29
Tracked
102
Humalog............................. 40
Ilaris.....................................64
Humalog KwikPen..............40
Ilevro................................... 67
Humalog Mix......................40
Ilotycin................................ 21
Humalog Mix KwikPen...... 40
Imbruvica.............................32
Humatrope.......................... 57
Imipenem/Cilastatin............20
Humira................................ 62
Imipramine HCl..................26
Humira Starter Kit.............. 62
Imipramine Pamoate........... 26
Humulin.............................. 40
Imiquimod...........................51
Humulin 70/30 Kwikpen.... 40
Imovax Rabies..................... 64
Humulin N Kwikpen...........40
Increlex................................ 57
Hycamtin.............................32
Indapamide..........................48
Hydralazine HCl................. 48
Infanrix................................ 64
Hydrochlorothiazide............48
Inlyta................................... 32
Hydrocodone/Acetaminophen
.......................................... 15
Innopran XL........................44
Hydrocodone/Ibuprofen......15
Intelence.............................. 37
Hydrocortisone.............. 56, 65
Hydrocortisone Butyrate..... 56
Hydrocortisone Valerate......56
Hydrocortisone/Acetic Acid
.......................................... 68
Hydromorphone HCl..........15
Hydromorphone HCl ER... 13
Hydroxychloroquine Sulfate
.......................................... 33
Hydroxyurea........................ 30
Hydroxyzine HCl................ 38
Hydroxyzine Pamoate......... 38
I
Ibandronate Sodium............ 65
Ibrance.................................30
Ibuprofen.............................12
Iclusig.................................. 32
Idamycin PFS......................31
Idarubicin HCl.................... 31
Ifosfamide............................29
Insulin Syringes, Needles.....66
Intralipid..............................75
Intron A.............................. 36
Intron A W/Diluent............36
Introvale.............................. 58
Intuniv................................. 49
Invanz..................................20
Invega.................................. 35
Invega Sustenna...................35
Invirase................................ 38
Invokamet............................39
Invokana.............................. 39
Ionosol-B/Dextrose 5%....... 75
Ionosol-MB/Dextrose 5%... 75
Iopidine............................... 68
IPOL...................................64
Ipratropium Bromide...........70
Ipratropium Bromide/
Albuterol Sulfate............... 72
Irbesartan.............................43
102
Irbesartan/
Hydrochlorothiazide......... 46
Irinotecan............................ 31
Isentress............................... 36
Isolyte-P/Dextrose 5%.........75
Isolyte-S.............................. 73
Isoniazid.............................. 29
Isordil Titradose.................. 48
Isosorbide Dinitrate.............49
Isosorbide Dinitrate ER...... 49
Isosorbide Mononitrate....... 49
Isosorbide Mononitrate ER
.......................................... 49
Isotonic Gentamicin............ 17
Istalol...................................68
Istodax................................. 31
Itraconazole......................... 27
Ivermectin............................33
Ixempra Kit......................... 31
Ixiaro................................... 64
J
Jadenu..................................73
Jakafi....................................32
Jantoven...............................41
Janumet............................... 39
Janumet XR......................... 39
Januvia................................. 39
Jardiance.............................. 39
Jentadueto............................39
Jevtana................................. 31
Jinteli................................... 58
Jolivette................................60
Junel.....................................58
Junel Fe............................... 58
Juxtapid............................... 48
Tracked
103
K
Kombiglyze XR................... 39
Letrozole............................. 31
K-Tab..................................73
Korlym.................................57
Leucovorin Calcium............ 31
Kadcyla................................ 32
Kristalose............................. 53
Leukeran..............................29
Kadian................................. 14
Kuvan.................................. 52
Leukine................................42
Kaletra................................. 38
Kynamro..............................48
Leuprolide Acetate.............. 62
Kalydeco.............................. 72
L
Levalbuterol HCl................ 70
Kariva.................................. 58
Labetalol HCl..................... 44
Levemir............................... 40
Kazano.................................39
Lacrisert...............................66
Levemir FlexTouch............. 40
KCl 0.075%/D5W/NaCl
0.45%................................ 75
Lactated Ringers Dextrose 5%
Viaflex............................... 75
Levetiracetam...................... 22
KCl 0.15%/D5W/LR..........75
Lactated Ringers Irrigation
.......................................... 75
Levobunolol HCl................ 68
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%
.......................................... 75
Lactated Ringers Viaflex..... 75
KCl 0.15%/D5W/NaCl
0.225%.............................. 75
Lactulose............................. 53
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%
.......................................... 75
Lamictal Starter Kit.............23
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%
.......................................... 75
Lamictal ODT.................... 23
Lamisil.................................27
Lamivudine....................36, 37
Levetiracetam ER................22
Levocarnitine.......................75
Levocetirizine
Dihydrochloride................ 69
Levofloxacin........................ 21
Levofloxacin in D5W.......... 21
Levoleucovorin Calcium...... 31
Levonest.............................. 59
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%
.......................................... 75
Lamivudine/Zidovudine......37
Lamotrigine.........................23
Levonorgestrel/Ethinyl
Estradiol............................59
Kelnor..................................59
Lamotrigine ODT...............23
Levora..................................59
Kenalog............................... 56
Lanoxin............................... 46
Levorphanol Tartrate...........14
Kenalog-10.......................... 56
Lansoprazole....................... 54
Levothyroxine Sodium........ 61
Kenalog-40.......................... 56
Lantus..................................40
Levoxyl................................ 61
Kepivance............................ 50
Lantus SoloStar................... 40
Lexiva.................................. 38
Ketoconazole....................... 27
Larin....................................59
Lialda.................................. 65
Ketoprofen...........................12
Larin Fe...............................59
Lidocaine.............................16
Ketorolac Tromethamine... 12,
67
Lastacaft.............................. 66
Latanoprost......................... 68
Lidocaine 2% Viscous
Solution.............................16
Keytruda.............................. 32
Latuda................................. 35
Lidocaine HCl.....................16
Kineret.................................62
Lazanda............................... 15
Lidocaine/Prilocaine............16
Kionex................................. 73
Leena...................................59
Lincocin...............................18
Klor-Con 10........................ 73
Leflunomide........................ 64
Lindane............................... 33
Klor-Con 8.......................... 73
Lenvima...............................32
Linezolid............................. 18
Klor-Con M15.................... 73
Lessina.................................59
Linzess.................................53
Klor-Con M20.................... 73
Letairis.................................71
Lioresal Intrathecal..............72
103
Tracked
104
Liothyronine Sodium.......... 61
Lupron Depot......................62
Mesnex................................ 31
Liposyn III.......................... 75
Lupron Depot-PED............62
Mestinon............................. 28
Lisinopril............................. 43
Lutera.................................. 59
Mestinon Timespan............ 28
Lisinopril/
Hydrochlorothiazide......... 46
Lynparza..............................31
Metadate ER....................... 49
Lithium............................... 39
Lyrica...................................50
Metaproterenol Sulfate........70
Lysodren..............................61
Metformin HCl...................39
Lyza.....................................60
Metformin HCl ER 1000mg
Tablet Extended Release 24
Hour..................................40
Lithium Carbonate..............39
Lithium Carbonate ER....... 39
M
Lithostat.............................. 54
M-M-R II........................... 64
Lo Loestrin Fe.....................59
Magnesium Sulfate..............73
Locoid................................. 56
Malathion............................ 33
Loestrin............................... 59
Metformin HCl ER 500mg,
750mg Tablet Extended
Release 24 Hour................39
Maprotiline HCl................. 25
Loestrin Fe.......................... 59
Methadone HCl.................. 14
Marlissa............................... 59
LoKara................................ 56
Methazolamide....................68
Marplan............................... 25
Lomedia 24 Fe.................... 59
Methenamine Hippurate..... 18
Matulane............................. 29
Lomustine........................... 29
Methimazole....................... 62
Matzim LA......................... 45
Loperamide HCl................. 53
Methotrexate....................... 62
Meclizine HCl.....................26
Lorazepam...........................39
Methotrexate Sodium..........62
Lorazepam Intensol.............39
Medroxyprogesterone Acetate
.......................................... 60
Methoxsalen........................ 51
Lorcet.................................. 15
Mefloquine HCl..................33
Methscopolamine Bromide
.......................................... 52
Lorcet HD...........................15
Megace ES.......................... 60
Methyclothiazide.................48
Lorcet Plus.......................... 15
Megestrol Acetate............... 60
Methyldopa......................... 43
Lortab..................................15
Mekinist.............................. 32
Methyldopate HCl.............. 43
Loryna................................. 59
Meloxicam...........................12
Losartan Potassium............. 43
Melphalan HCl................... 29
Methylergonovine Maleate
.......................................... 66
Losartan Potassium/
Hydrochlorothiazide......... 46
Menactra............................. 64
Methylphenidate HCl......... 50
Menest.................................59
Methylphenidate HCl ER...50
LoSeasonique...................... 59
Methylprednisolone.............56
Lotemax.............................. 67
Menomune-A/C/Y/W-135
.......................................... 64
Lotronex.............................. 53
Mentax................................ 27
Lovastatin............................ 48
Menveo................................64
Low-Ogestrel...................... 59
Mepron................................33
Loxapine Succinate..............34
Mercaptopurine................... 30
Lumigan.............................. 68
Meropenem......................... 20
Lumizyme............................52
Mesalamine......................... 65
Lupaneta Pack..................... 62
Mesna..................................31
104
Methylprednisolone Acetate
.......................................... 56
Methylprednisolone Dose
Pack...................................56
Methylprednisolone Sodium
Succinate........................... 56
Metipranolol........................68
Metoclopramide HCl.......... 26
Tracked
105
Metolazone..........................48
N
Moexipril/
Hydrochlorothiazide......... 47
Nabumetone........................ 12
Mometasone Furoate...........56
Nadolol................................44
Metoprolol/
Hydrochlorothiazide......... 47
MonoNessa......................... 59
Montelukast Sodium........... 70
Nadolol/Bendroflumethiazide
.......................................... 47
Metronidazole..................... 18
Morphine Sulfate.................15
Nafcillin Sodium................. 20
Metronidazole in NaCl 0.79%
.......................................... 18
Morphine Sulfate ER 100mg
Capsule Extended Release 24
Hour..................................14
Naftin.................................. 27
Metoprolol Succinate ER.... 44
Metoprolol Tartrate.............44
Metronidazole Vaginal........ 18
Mexiletine HCl................... 44
Miacalcin............................. 66
Miconazole 3....................... 27
Microgestin......................... 59
Microgestin Fe.................... 59
Midodrine HCl................... 43
Migergot..............................28
Millipred..............................56
Minastrin 24 Fe...................59
Morphine Sulfate ER 10mg
Capsule Extended Release 24
Hour, 20mg Capsule
Extended Release 24 Hour,
30mg Capsule Extended
Release 24 Hour, 50mg
Capsule Extended Release 24
Hour, 60mg Capsule
Extended Release 24 Hour,
80mg Capsule Extended
Release 24 Hour................14
Minitran.............................. 49
Morphine Sulfate ER Tablet
.......................................... 14
Minocycline HCl.................22
MoviPrep.............................53
Minocycline HCl ER.......... 22
Moxeza................................ 21
Minoxidil.............................48
Moxifloxacin HCl............... 22
Mirtazapine......................... 25
Mozobil............................... 42
Mirtazapine ODT............... 25
Multaq.................................44
Mirvaso................................51
Mupirocin............................18
Misoprostol......................... 54
Mustargen........................... 29
Mitomycin...........................31
Myalept............................... 66
Mitoxantrone HCl.............. 31
Mycamine............................27
Modafinil.............................72
Mycobutin........................... 28
Moderiba............................. 36
Mycophenolate Mofetil....... 62
Moderiba 1200 Dose Pack
.......................................... 36
Mycophenolic Acid DR...... 62
Moderiba 800 Dose Pack.... 36
Modicon.............................. 59
Moexipril HCl.....................43
Myorisan............................. 51
Myozyme.............................52
Myrbetriq............................ 54
105
Naglazyme........................... 52
Nalbuphine HCl..................16
Nallpen/Dextrose................ 20
Naloxone HCl..................... 16
Naltrexone HCl...................16
Namenda............................. 25
Namenda Titration Pak.......25
Namenda XR.......................25
Namenda XR Titration Pack
.......................................... 25
Naphazoline HCl................ 66
Naproxen............................. 13
Naproxen DR...................... 13
Naproxen Sodium................13
Naratriptan HCl..................28
Nasonex............................... 69
Natacyn............................... 27
Natazia................................ 59
Nateglinide.......................... 40
Nebupent.............................33
Necon.................................. 59
Nefazodone HCl................. 25
Neomycin Sulfate................ 17
Neomycin/Bacitracin/
Polymyxin......................... 66
Neomycin/Polymyxin B
Sulfates..............................18
Neomycin/Polymyxin/
Bacitracin/Hydrocortisone
.......................................... 66
Tracked
106
Neomycin/Polymyxin/
Dexamethasone................. 66
Nitrostat.............................. 49
Nutrilipid.............................75
Neomycin/Polymyxin/
Gramicidin........................ 66
Nizatidine............................53
Nutropin AQ.......................57
Nor-QD.............................. 60
NuvaRing............................ 59
Nora-BE..............................60
Nyamyc................................27
Norditropin FlexPro............ 57
Nystatin............................... 28
Norditropin NordiFlex Pen
.......................................... 57
Nystatin/Triamcinolone...... 28
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone............66, 68
Nephramine.........................75
Nesina..................................40
Neulasta...............................42
Norethindrone.....................60
Neupogen............................ 42
Norethindrone & Ethinyl
Estradiol Ferrous Fumarate
.......................................... 59
Nevanac............................... 67
Norethindrone Acetate........60
Nevirapine........................... 37
Norethindrone Acetate/
Ethinyl Estradiol/Ferrous
Fumarate........................... 59
Neumega............................. 42
Nevirapine ER.....................37
Nexavar................................32
Nystop................................. 28
O
Ocella.................................. 59
Octagam.............................. 63
Octreotide Acetate.............. 62
Ofev.....................................72
Ofloxacin............................. 22
Ogestrel............................... 59
Norinyl................................ 59
Olanzapine.......................... 35
Noritate............................... 18
Olanzapine ODT................ 35
Norlyroc...............................60
Olopatadine HCl.................69
Normosol-M in D5W.........75
Olysio.................................. 36
Normosol-R........................ 73
Normosol-R in D5W.......... 75
Omega-3-Acid Ethyl Esters
.......................................... 48
Northera.............................. 47
Omeprazole......................... 54
Nortrel.................................59
Omnaris...............................69
Nortriptyline HCl............... 26
Omnitrope...........................57
Norvir.................................. 38
Oncaspar..............................31
Novarel................................ 57
Ondansetron HCl..........26, 27
Novolin................................40
Ondansetron ODT..............27
Novolog............................... 40
Onfi..................................... 23
Novolog FlexPen................. 40
Onglyza............................... 40
Novolog Mix....................... 40
ONMEL............................. 28
Novolog Mix FlexPen......... 40
Opana ER........................... 14
Noxafil.................................27
Opdivo.................................32
Nitrofurantoin Monohydrate
.......................................... 18
Nucynta ER.........................14
Opsumit.............................. 71
Nuedexta............................. 50
Orap.................................... 34
Nitroglycerin....................... 49
Nulojix.................................62
Orencia................................ 63
Nitroglycerin Lingual.......... 49
NutreStore...........................75
Orenitram............................71
Nexium................................54
Niacin ER............................48
Niacor..................................48
Nicardipine HCl..................45
Nicotrol Inhaler................... 17
Nifedical XL........................45
Nifedipine ER..................... 45
Nikki................................... 59
Nilandron............................ 29
Nimodipine......................... 45
Nipent................................. 30
Nisoldipine.......................... 45
Nisoldipine ER....................45
Nitro-Bid.............................49
Nitrofurantoin..................... 18
Nitrofurantoin Macrocrystals
.......................................... 18
106
Tracked
107
Orfadin................................ 52
Pantoprazole Sodium.......... 54
Phenobarbital...................... 23
Orphenadrine Citrate.......... 72
Paricalcitol........................... 66
Phenytek..............................24
Orsythia...............................59
Paromomycin Sulfate...........17
Phenytoin............................ 24
Ortho Micronor.................. 60
Paroxetine HCl................... 25
Phenytoin Sodium............... 24
Ortho Tri-Cyclen................ 59
Paroxetine HCl ER............. 26
Ortho Tri-Cyclen Lo.......... 59
Paser.................................... 29
Phenytoin Sodium Extended
.......................................... 24
Ortho-Cept......................... 59
Pataday................................ 67
Ortho-Cyclen...................... 59
Patanase...............................69
Ortho-Novum..................... 59
Patanol.................................67
Oseni................................... 40
Paxil.....................................26
Otezla.................................. 64
Pedvax HIB......................... 64
Ovcon-35............................ 59
PEG-3350/Electrolytes....... 53
Oxacillin Sodium.................20
Peganone............................. 24
Oxaliplatin...........................31
Pegasys................................ 36
Oxandrolone........................58
Pegasys ProClick................. 36
Oxaprozin............................13
PegIntron............................ 36
Oxcarbazepine..................... 24
PegIntron Redipen.............. 36
Oxistat................................. 28
Penicillin G Potassium........ 20
Oxsoralen............................ 51
Penicillin G Potassium in IsoOsmotic Dextrose............. 20
Oxsoralen Ultra................... 51
Oxybutynin Chloride...........54
Oxybutynin Chloride ER.... 54
Oxycodone HCl.................. 16
Penicillin G Procaine...........20
Penicillin G Sodium............ 20
Penicillin V Potassium.........20
PhosLo................................ 54
Phoslyra............................... 54
Phospholine Iodide..............68
Physiolyte............................ 73
Physiosol Irrigation..............73
Picato...................................51
Pilocarpine HCl.............50, 68
Pimtrea................................ 59
Pindolol............................... 44
Pioglitazone HCl.................40
Pioglitazone HCl/Glimepiride
.......................................... 40
Pioglitazone HCl/Metformin
HCl................................... 40
Piperacillin Sodium/
Tazobactam Sodium......... 20
Pirmella 1/35....................... 59
Piroxicam.............................13
Oxycodone/Acetaminophen
.......................................... 16
Pentam 300......................... 33
Oxycodone/Aspirin............. 16
Pentoxifylline ER................ 47
Oxycodone/Ibuprofen..........16
Perforomist..........................70
Oxymorphone HCl............. 16
Perindopril Erbumine..........43
Oxytrol................................ 54
Periogard............................. 50
P
Perjeta..................................32
Polymyxin B Sulfate/
Trimethoprim Sulfate....... 67
Pacerone.............................. 44
Permethrin...........................33
Pomalyst.............................. 29
Paclitaxel..............................31
Perphenazine....................... 26
Portia...................................59
Pamelor............................... 26
Phenadoz............................. 69
Potassium Chloride............. 73
Pamidronate Disodium....... 66
Phenelzine Sulfate............... 25
Panretin............................... 32
Phenergan............................69
Potassium Chloride 0.15%
D5W/NaCl 0.45%............ 76
Pentasa................................ 65
107
Plasma-Lyte........................ 73
Plasma-Lyte-56/D5W........ 76
Podofilox............................. 51
Polyethylene Glycol 3350.... 53
Polymyxin B Sulfate............ 18
Tracked
108
Potassium Chloride 0.15%/
D5W/NaCl 0.33%............ 76
Prezista................................ 38
Propranolol HCl..................44
Potassium Chloride 0.15%/
NaCl 0.45% Viaflex...........73
Priftin.................................. 29
Propranolol HCl ER........... 44
Primaquine Phosphate.........33
Propranolol/
Hydrochlorothiazide......... 47
Potassium Chloride 0.15%/
NaCl 0.9%.........................73
Primidone............................23
Primsol................................ 18
Potassium Chloride 0.22%/
D5W/NaCl 0.45%............ 76
Pristiq.................................. 26
Potassium Chloride 0.3%/
D5W................................. 76
Proair HFA......................... 70
Potassium Chloride 0.3%/
NaCl 0.9%.........................73
Probenecid...........................28
Potassium Chloride ER.......73
Potassium Citrate ER..........74
Potiga.................................. 22
Pradaxa................................ 41
Pramipexole Dihydrochloride
.......................................... 33
PrandiMet........................... 40
Pravastatin Sodium..............48
Prazosin HCl.......................43
Pred Mild............................ 67
Pred-G................................ 67
Pred-G S.O.P......................67
Prednicarbate.......................56
Prednisolone Acetate........... 67
Prednisolone Sodium
Phosphate....................56, 67
Prednisone...........................56
Prednisone Intensol............. 56
Pregnyl W/Diluent Benzyl
Alcohol/NaCl....................57
Privigen............................... 63
Proair Respiclick..................70
Probenecid/Colchicine........ 28
Procainamide HCl...............44
Procalamine......................... 76
Propylthiouracil................... 62
ProQuad.............................. 64
Prosol...................................76
Protopic............................... 51
Protriptyline HCl................ 26
Provigil................................ 72
Prudoxin.............................. 51
Pulmicort.............................69
Pulmicort Flexhaler............. 69
Prochlorperazine..................26
Pulmozyme..........................72
Prochlorperazine Edisylate
.......................................... 26
Purixan................................ 30
Pyrazinamide....................... 29
Prochlorperazine Maleate.... 26
Pyridostigmine Bromide......28
Procrit..................................42
Q
Procto-Pak.......................... 65
Quadracel............................ 64
Proctosol HC...................... 65
Quartette............................. 60
Proctozone-HC...................65
Quasense............................. 60
Procysbi............................... 52
Quetiapine Fumarate...........35
Progesterone........................ 60
Quinapril HCl..................... 43
Proglycem............................40
Quinapril/
Hydrochlorothiazide......... 47
Prograf.................................63
Prolastin-C.......................... 72
Prolensa............................... 67
Proleukin............................. 31
Prolia................................... 66
Promacta............................. 42
Premarin..............................60
Promethazine HCl.............. 70
Premasol.............................. 76
Promethegan....................... 70
Prevalite...............................48
Propafenone HCl................ 44
Previfem.............................. 60
Propafenone HCl ER..........44
Prezcobix............................. 36
Proparacaine HCl................67
108
Quinidine Gluconate........... 44
Quinidine Gluconate CR.... 44
Quinidine Sulfate................ 44
Quinine Sulfate................... 33
QVAR................................. 69
R
Rabavert...............................64
Raloxifene Hydrochloride....60
Ramipril...............................43
Ranexa................................. 47
Ranitidine HCl....................53
Tracked
109
Rapaflo................................ 54
Rimantadine HCl................38
Selzentry.............................. 38
Rapamune............................63
Ringers Injection................. 76
Sensipar............................... 61
RAVICTI............................52
Ringers Irrigation................ 76
Serevent Diskus................... 70
Rebetol................................ 36
Riomet.................................40
Seroquel XR........................ 35
Rebif.................................... 50
Risedronate Sodium............ 66
Serostim...............................53
Rebif Rebidose.................... 50
Risedronate Sodium DR..... 66
Sertraline HCl..................... 26
Rebif Rebidose Titration Pack
.......................................... 50
Risperdal Consta................. 35
sfRowasa..............................65
Rebif Titration Pack............50
Risperidone..........................35
Sharobel...............................60
Risperidone ODT............... 35
Signifor................................62
Rituxan................................ 32
Sildenafil..............................71
Rivastigmine Tartrate.......... 24
Silver Sulfadiazine............... 22
Rizatriptan Benzoate........... 28
Simbrinza............................ 68
Relenza Diskhaler................38
Rizatriptan Benzoate ODT
.......................................... 28
Simponi............................... 63
Relistor................................ 53
Ropinirole HCl................... 34
Remicade............................. 63
Rotarix.................................64
Simulect...............................64
Remodulin...........................71
RotaTeq...............................64
Renagel................................54
Roxicet.................................16
Renvela................................ 54
Rozerem.............................. 72
Repaglinide..........................40
Ruconest..............................62
Rescriptor............................ 37
S
Reclast................................. 66
Reclipsen............................. 60
Recombivax HB.................. 64
Regranex..............................51
Simponi Aria....................... 63
Simvastatin.......................... 48
Sirolimus............................. 63
Sirturo................................. 29
Sodium Chloride................. 74
Sodium Chloride 0.45%
Viaflex............................... 74
Restasis................................ 67
Sabril................................... 23
Sodium Chloride 0.9%........ 74
Retrovir IV Infusion............ 37
Safyral..................................60
Sodium Fluoride..................74
Revatio.................................71
Saizen.................................. 57
Sodium Lactate................... 76
Revlimid.............................. 29
Samsca.................................73
Sodium Phenylbutyrate....... 52
Reyataz................................ 38
Sancuso................................27
Ribasphere........................... 36
Sandimmune....................... 63
Sodium Polystyrene Sulfonate
.......................................... 73
Ribasphere Ribapak.............36
Sandostatin LAR Depot......62
Solaraze............................... 51
Ribavirin.............................. 36
Santyl...................................51
Soltamox..............................29
Ridaura................................ 64
Saphris.................................35
Solu-Cortef..........................56
Rifabutin..............................28
Savella..................................50
Solu-Medrol........................ 56
Rifampin..............................29
Savella Titration Pack..........50
Somatuline Depot............... 62
Rifater..................................29
Seasonique........................... 60
Somavert..............................62
Rilutek.................................50
Selegiline HCl..................... 34
Soriatane..............................51
Riluzole............................... 50
Selenium Sulfide..................51
Sorine.................................. 44
Sotalol HCl......................... 44
109
Tracked
110
Sovaldi................................. 36
Sumatriptan......................... 28
Tecfidera..............................50
Spiriva Handihaler...............70
Sumatriptan Succinate.........28
Tecfidera Starter Pack......... 50
Spiriva Respimat..................70
Sumavel DosePro................ 28
Tegretol............................... 24
Spironolactone.....................48
Suprax..................................19
Tegretol-XR........................ 24
Spironolactone/
Hydrochlorothiazide......... 47
Suprep Bowel Prep.............. 53
Telmisartan..........................43
Sporanox..............................28
Surmontil.............................26
Telmisartan/Amlodipine..... 47
Sustiva................................. 37
Telmisartan/
Hydrochlorothiazide......... 47
Sprintec............................... 60
Sprycel................................. 32
Sronyx..................................60
SSD..................................... 22
Stavudine............................. 37
Stelara..................................51
Sterile Water Irrigation....... 66
Stivarga................................32
Strattera............................... 50
Streptomycin Sulfate........... 17
Stribild.................................36
Stromectol........................... 33
Suboxone............................. 16
Sutent.................................. 32
Sylatron............................... 36
Sylvant................................. 32
Symbicort............................ 72
SymlinPen 120.................... 40
SymlinPen 60...................... 40
Synagis.................................64
Synarel................................. 62
Synercid............................... 18
Synribo................................ 31
Synthroid.............................61
Syprine.................................73
T
Subsys.................................. 16
Tabloid................................ 30
Sucraid.................................52
Tacrolimus.....................51, 63
Sucralfate............................. 54
Tafinlar................................32
Sulfacetamide Sodium......... 22
Tamiflu................................38
Sulfacetamide Sodium/
Prednisolone Sodium
Phosphate..........................67
Tamoxifen Citrate............... 30
Sulfadiazine......................... 22
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim................... 22
Tamsulosin HCl..................54
Tarceva................................ 32
Targretin..............................32
Tarina Fe 1/20.....................60
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim DS............. 22
Tasigna................................ 32
Sulfamylon...........................18
Taxotere...............................31
Sulfasalazine........................ 65
Tazicef.................................20
Sulfazine EC....................... 65
Tazorac................................51
Sulindac............................... 13
Taztia XT............................ 45
Tasmar.................................33
110
Temazepam......................... 72
Tenivac................................ 64
Terazosin HCl.....................54
Terbinafine HCl..................28
Terbutaline Sulfate.............. 70
Terconazole......................... 28
Testosterone Cypionate.......58
Testosterone Enanthate.......58
Tetanus Toxoid Adsorbed... 64
Tetanus/Diphtheria ToxoidsAdsorbed Adult.................64
Tetracycline HCl.................22
Thalomid.............................29
Theo-24...............................70
Theophylline....................... 70
Theophylline CR.................70
Theophylline ER................. 71
Thioridazine HCl................34
Thiothixene......................... 34
Thymoglobulin.................... 63
Thyrolar...............................61
Tiagabine HCl.................... 23
Tikosyn................................44
Timolol Maleate............ 44, 68
Tinidazole............................18
Tivicay................................. 36
Tizanidine HCl................... 72
TOBI...................................17
Tracked
111
TOBI Podhaler................... 17
Trazodone HCl................... 26
Twinrix................................64
Tobradex............................. 17
Treanda............................... 29
Tybost..................................37
Tobradex ST........................67
Trecator............................... 29
Tygacil.................................18
Tobramycin......................... 17
Trelstar Mixject................... 62
Tykerb................................. 32
Tobramycin Sulfate............. 17
Tretinoin....................... 32, 51
Typhim Vi........................... 64
Tobramycin Sulfate/NaCl... 17
Tretinoin Microsphere........ 51
Tysabri.................................50
Tobramycin/Dexamethasone
.......................................... 67
Trexall................................. 63
Tyvaso................................. 71
Tobrex................................. 17
Trezix.................................. 16
Tyzeka................................. 36
Tri-Legest Fe...................... 60
Tyzine..................................72
Tolcapone............................33
Topiramate.......................... 23
Toposar............................... 32
Topotecan HCl................... 32
Torisel................................. 63
Torsemide............................47
Toujeo SoloStar...................40
Toviaz..................................54
TPN Electrolytes.................76
Tracleer............................... 71
Tradjenta............................. 40
Tramadol HCl.....................16
Tramadol HCl ER 100mg,
200mg Tablet Extended
Release 24 Hour................14
Tramadol HCl ER 300mg
Tablet Extended Release 24
Hour..................................14
Tramadol HCl/
Acetaminophen................. 16
Trandolapril.........................43
Tranexamic Acid................. 42
Transderm-Scop..................26
Tranylcypromine Sulfate..... 25
Travasol............................... 76
Travatan Z...........................68
Travoprost........................... 68
Tri-Norinyl..........................60
U
Tri-Previfem........................60
U-Cort.................................56
Tri-Sprintec.........................60
Uceris...................................65
Triamcinolone Acetonide.... 56
Uloric...................................28
Triamcinolone Acetonide
Nasal Aerosol Suspension
.......................................... 69
Unithroid.............................61
Triamcinolone in Orabase... 50
Triamterene/
Hydrochlorothiazide......... 47
Tribenzor.............................47
Triderm............................... 56
Trifluoperazine HCl............34
Trifluridine.......................... 38
Trihexyphenidyl HCl.......... 33
TriLyte................................ 53
Trimethoprim......................18
Trinessa............................... 60
Trisenox...............................31
Triumeq...............................38
Trivora.................................60
Trizivir.................................37
Trokendi XR....................... 24
Trophamine.........................76
Trulicity...............................40
Trumenba............................ 64
Truvada............................... 37
111
Ursodiol............................... 53
Uvadex.................................51
V
Vagifem............................... 60
Valacyclovir HCl................. 38
Valchlor............................... 29
Valcyte.................................36
Valganciclovir...................... 36
Valproate Sodium................23
Valproic Acid.......................23
Valsartan..............................43
Valsartan/
Hydrochlorothiazide......... 47
Vancocin HCl..................... 18
Vancomycin HCl.................18
Vandazole............................ 18
VAQTA.............................. 64
Varivax.................................64
Vascepa................................48
Vectibix............................... 32
Velcade................................ 31
Tracked
112
Velivet................................. 60
Voriconazole........................28
Zelapar................................ 34
Velphoro..............................54
Votrient............................... 32
Zelboraf............................... 32
Venlafaxine HCl..................26
VP-PNV-DHA...................76
Zemaira............................... 72
Venlafaxine HCl ER........... 26
VPRIV................................ 52
Zemplar............................... 66
Ventavis............................... 71
Vyfemla............................... 60
Zenatane..............................52
Verapamil HCl.................... 45
Vytorin................................ 48
Zenchent............................. 60
Verapamil HCl ER............. 45
Vyvanse................................49
Zenchent Fe........................ 60
Verapamil HCl SR.............. 46
W
Zenpep................................ 52
Versacloz............................. 35
Warfarin Sodium.................41
Zerbaxa................................20
Vesicare............................... 54
Welchol............................... 48
Zetia.................................... 48
Vestura................................ 60
Wymzya Fe......................... 60
Zetonna............................... 69
Vexol................................... 68
X
Ziagen................................. 37
Vfend...................................28
Xalkori.................................32
Zidovudine.......................... 38
Vibramycin.......................... 22
Xarelto................................. 41
Zinecard.............................. 31
Victoza.................................40
Xarelto Starter Pack.............41
Ziprasidone HCl................. 35
Victrelis............................... 36
Xeljanz.................................63
Zirgan..................................36
Vidaza..................................31
Xenazine..............................50
Zmax................................... 21
Videx Pediatric.................... 37
Xgeva...................................66
Zoledronic Acid.................. 66
Vigamox.............................. 22
Xifaxan................................ 18
Zolinza................................ 31
Viibryd.................................26
Xolair...................................72
Zolpidem Tartrate............... 72
Vimpat.................................24
Xtandi..................................29
Zomacton............................ 57
Vinblastine Sulfate...............31
Xulane................................. 60
Zometa................................ 66
Vincasar PFS....................... 31
Xyrem.................................. 72
Zonisamide..........................22
Vincristine Sulfate............... 31
Y
Zorbtive...............................53
Vinorelbine Tartrate............ 31
Yasmin.................................60
Zortress............................... 63
Viokace................................52
Yaz.......................................60
Zostavax.............................. 64
Viracept............................... 38
Yervoy..................................32
Zosyn...................................20
Viramune.............................37
YF-Vax................................64
Zovia................................... 60
Viramune XR...................... 37
Z
Zovirax................................ 38
Virazole............................... 38
Zafirlukast........................... 70
Zyclara.................................52
Viread.................................. 37
Zaleplon.............................. 72
Zyclara Pump...................... 52
Vistide................................. 36
Zaltrap.................................31
Zydelig................................ 31
Vitekta................................. 36
Zanosar................................29
Zyflo.................................... 70
Vivitrol................................ 16
Zavesca................................ 52
Zyflo CR............................. 70
Voltaren...............................52
Zazole..................................28
Zykadia................................31
112
Tracked
113
Zyprexa Relprevv.................35
Zytiga.................................. 29
113
Zyvox...................................18
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con el Servicio al Cliente Sierra Spectrum al:
Llamada gratuita: 1-877-559-4512, TTY 711
del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la
semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, de
lunes a viernes
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Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos
recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima del plan, los
copagos o el coaseguro se modifiquen el 1 de enero de 2015, y de vez en cuando durante el año del
plan.
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indicado arriba.
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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías
afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en
el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.
PD7246 (08/15)
SRUT15PP3581248_007
Última actualización: 1 de agosto de 2015

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