Un análisis económico de la integración vertical
entre isapres y prestadores
Alexander Galetovic
Ricardo Sanhueza
Junio 25 de 2013
Este trabajo fue encargado por Inversiones La Construcción. El análisis, las opiniones y las conclusiones son
nuestras, y no necesariamente coinciden con las opiniones de Inversiones La Construcción.
1
Contenido
1 Introducción y resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
1.1
La integración vertical es e…ciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
1.2
La tesis anticompetitiva es inconsistente con la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . .
6
1.3
El precio de los planes aumentó porque los costos aumentaron . . . . . . . . . . . . .
7
1.4
Una guía para leer este trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
2 Isapres, clínicas e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
2.1
2.2
Isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
2.1.1
Cotizantes, bene…ciarios y planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
2.1.2
Estructura
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Clínicas (y otros prestadores) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.1
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.2
Tamaño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.3
Estructura
2.2.4
Integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.5
En conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3 Integración vertical y el precio de los planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1
3.2
Costos y márgenes de los planes de isapre, 1991-2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1.1
El costo de los planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1.2
Márgenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Competencia e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2.1
Exclusión de prestadores independientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2.2
Exclusión de isapres no integradas verticalmente . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2.3
Integración vertical y concentración de los prestadores . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.4
Atenuación de la competencia en calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4 La economía de la integración vertical entre isapres y prestadores . . . . . . . . . . . . . . 24
4.1
4.2
4.3
Con‡ictos de interés entre isapres y prestadores independientes . . . . . . . . . . . . 25
4.1.1
Inducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1.2
Sobreuso y dilución del copago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Con‡ictos de interés e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.1
Inducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.2
Sobreuso, dilución del copago y competencia imperfecta . . . . . . . . . . . . 30
Dos soluciones complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3.1
Prestadores preferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3.2
Pagos capitados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.3.3
En conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2
A Sobre la relación entre concentración y el tamaño del mercado . . . . . . . . . . . . . . . . 35
B Un modelo simple de isapres, prestadores e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . 36
B.1 El modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
B.1.1 Demanda y oferta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
B.1.2 El plan de salud y la demanda por prestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
B.1.3 Moral hazard y seguros de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
B.2 Equilibrio en un mercado competitivo de prestadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
B.2.1 Sin isapres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
B.2.2 Con isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
B.2.3 Integración vertical en un mercado competitivo de prestadores . . . . . . . . 41
B.3 Equilibrio en competencia imperfecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
B.3.1 Sin isapres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
B.3.2 Con isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
B.3.3 Integración vertical y competencia imperfecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3
1. Introducción y resumen
1. A …nes de 2011 cerca de 1,5 millones de personas cotizaban en alguna isapre. A través de planes
de salud, las isapres cubrían los riesgos de salud de casi 2,9 millones de bene…ciarios1 . Cada mes el
a…liado cotiza el 7% de su sueldo más su cotización adicional. Con esto paga por la cobertura de
su plan. Ante un evento, uno de los bene…ciarios del plan acude a un prestador de salud y recibe
prestaciones. El prestador cobra un precio, el que se reparte entre el cotizante (el copago) y la
isapre (la boni…cación). En promedio, en 2011 cada uno de los 1,5 millones de planes boni…có 0,6
licencias médicas y poco más de 41 prestaciones. Casi todas estas prestaciones (v.gr. consultas,
exámenes u operaciones) fueron provistas por prestadores privados de salud (v.gr. laboratorios,
clínicas o centros de salud).
2. Las isapres tienen giro único y están funcionalmente separadas de la provisión de prestaciones.
Sin embargo, nada le prohibe a los dueños de isapres ser dueños de prestadores de servicios de salud
a través de holdings. Desde la perspectiva económica, en estos casos existe integración vertical entre
la producción del seguro de salud y la producción de prestaciones: aunque sean negocios distintos,
es razonable pensar que la maximización de utilidades será conjunta.
3. La integración vertical entre isapres y prestadores es común pero limitada. Por ejemplo, si
se de…ne como “verticalmente integrada” a clínicas cuyos dueños tienen alguna participación en
una isapre, se obtiene que 30 de las 85 clínicas privadas que existen en Chile lo son, aunque
la participación en el total de camas es un tanto mayor, 47,7% (una de cada dos). Si la clínica
integrada se de…ne como una en que una los dueños de una isapre tienen 50% o más de la propiedad,
el número de clínicas integradas cae a 17, la participación en el total de camas a 31,2% (una de cada
tres). Más aun, la extensión de la integración vertical también varía entre isapres. Por ejemplo,
los dueños de Colmena únicamente tienen una participación de 50% en una sola clínica. Al otro
extremo, los de Consalud tiene participación en 17 clínicas extendidas por 15 ciudades de Chile.
Entre medio los dueños de Banmédica tiene cinco clínicas y los de Cruz Blanca tres. Y los dueños
de algunas isapres también son dueños de centros médicos y laboratorios.
4. Sea como sea, la integración vertical entre isapres y prestadores por medio de controladores
comunes está siendo cuestionada. Quienes a…rman que la integración vertical es anticompetitiva
le atribuyen la aptitud de bloquearle la entrada a prestadores independientes; de bloquearle la
entrada a isapres no integradas; de concentrar el mercado de los prestadores; de estimular la
inducción de prestaciones; y de permitirle a las isapres deteriorar la calidad de las prestaciones. No
1
Un cotizante es quien paga el precio del plan todos los meses. Un bene…ciario es una persona cubierta por el
plan, el bene…ciario y sus cargas.
4
es sorprendente, entonces, que algunos a…rmen que la integración vertical está detrás del aumento
del precio de los planes de salud.
5. Contra la tesis anticompetitiva compite otra: la integración vertical es una respuesta e…ciente a
los problemas que crea el moral hazard de los prestadores y, todo lo demás constante, disminuye el
costo de la salud. La principal conclusión de este trabajo es que la integración vertical entre isapres
y prestadores es e…ciente. Al mismo tiempo, las implicancias observables de la tesis anticompetitiva
son inconsistentes con la evidencia.
1.1. La integración vertical es e…ciente
6. Moral hazard
Es sabido que los seguros inducen moral hazard — el cotizante cambia su
comportamiento, aumenta la probabilidad del siniestro y, cuando el siniestro ocurre, su costo es
mayor. Al mismo tiempo, a los prestadores independientes les conviene inducir prestaciones, a
costa de cotizantes e isapres; y, además, extraerle pagos a la isapre hasta el tope de lo que pague el
plan. Así, un seguro de salud de libre elección como el de las isapres crea tres problemas de moral
hazard : inducción de demanda (sugerirle al paciente usar una prestación que no es médicamente
necesaria o una más cara que otra que logra el mismo resultado); sobreuso del plan (el cotizante
demanda más prestaciones cuando tiene un seguro de salud); y la dilución del copago (el prestador
le rebaja el copago al cotizante mediante un descuento y aumenta el precio de lista para acercar la
boni…cación de la isapre al tope del plan).
7. Integración vertical e inducción La principal conclusión de este trabajo es que una isapre
le conviene integrarse verticalmente y atender a sus cotizantes sin inducirles prestaciones. Al
hacerlo se ahorra el costo de las prestaciones inducidas, neto de los copagos que hubiese hecho el
cotizante. Socialmente, el ahorro es igual al costo total de las prestaciones inducidas. Así, la isapre
integrada gana una ventaja competitiva y, en la medida que isapres o prestadores compitan, parte
de los menores costos se le traspasan a los cotizantes a través de copagos menores y planes más
baratos. Esta ventaja de costos no es anticompetitiva; todo lo contrario, crea nuevas oportunidades
de intercambios bilaterales mutuamente convenientes.
8. Competencia imperfecta entre prestadores A la isapre también le podría convenir integrarse verticalmente si la competencia entre isapres y entre prestadores fuese imperfecta. En ese
caso, la combinación isapre-prestador reduce la distorsión creada por el doble margen de prestador
e isapre y le conviene bajar el precio de la suma de plan y el copago. Nuevamente, en este caso la integración vertical es conveniente socialmente, crea nuevas oportunidades de intercambios bilaterales
mutuamente convenientes y bene…cia a los cotizantes, independientemente de cuan intensamente
compitan las isapres.
5
9. Sobreuso y dilución A veces se argumenta que la integración vertical también morigera el
sobreuso del plan de los cotizantes y la dilución del copago de los prestadores. Sin embargo, nuestra
conclusión es que con libre elección la integración vertical poco o nada los afecta. La razón es que
en equilibrio todos los prestadores independientes y los no relacionados diluyen. Con libre elección,
el prestador integrado tiene que ofrecerle a su cotizante un copago no mayor del que pagaría con
un prestador independiente o no relacionado. Eso le pone un techo al copago del cotizante y nada
cambia con la integración vertical. La moraleja es que el sobreuso y la dilución sólo se pueden
evitar limitando la libre elección, atributo que los cotizantes valoran.
1.2. La tesis anticompetitiva es inconsistente con la evidencia
10. Implicancias observables
Como se dijo, a la integración vertical se le atribuye la aptitud
de excluir a prestadores independientes, de excluir a isapres no integradas y de concentrar el
mercado de los prestadores. Esta tesis tiene implicancias observables. Una es que si fuese necesario
entrar integrado para encontrar prestador, debiera observarse que los prestadores integrados no
le venden prestaciones a bene…ciarios de isapres no relacionadas y, en cualquier caso, no debieran
observarse isapres con pocos prestadores. También es cierto que si las isapres integradas excluyen
a otros prestadores, deberían boni…car casi todas sus prestaciones en prestadores integrados y,
más generalmente, no deberían observarse prestadores independientes. Por último, si las isapres
integradas excluyeran a prestadores independientes, la estructura de la industria de los prestadores
debería variar entre las ciudades de Chile de manera similar a la estructura de la industria de las
isapres.
11. Ya dijimos líneas arriba en §3 que la integración vertical es común pero limitada: algunas
isapre son dueñas de pocos prestadores y la mayoría de los prestadores no tienen relación con
una isapre — no hay evidencia de exclusión— . Más aun. En promedio, los bene…ciarios de la
isapre propia pagan sólo uno de cada tres pesos que recibe una clínica verticalmente integrada;
uno de cada tres pesos proviene de bene…ciarios de otras isapres y uno de cada cinco pesos de
bene…ciarios de Fonasa — los prestadores integrados atienden bene…ciarios de competidores— . De
manera similar, tres de cada cuatro pesos que boni…ca una isapre van a prestadores no relacionados
— los bene…ciarios de una isapre se atienden mayoritariamente en prestadores no relacionados.
12. Al mismo tiempo, no existe relación entre la magnitud de la integración vertical en una
ciudad y la concentración de las clínicas; tampoco hay relación entre la variación de la estructura
del mercado de las isapres entre regiones y la variación de la estructura de las clínicas entre ciudades.
De un lado, la concentración de las isapres varía poco entre las distintas regiones de Chile y, más
importante aun, no hay relación sistemática entre el tamaño de la región y la concentración de
6
las isapres2 . Del otro lado, en el mercado de las clínicas la concentración cae con el tamaño del
mercado. Las implicancias observables de la tesis anticompetitiva son inconsistentes con estos
hechos. Cuando los costos de entrar son exógenos y no muy grandes, la regularidad a esperar es
que la concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado.
13. La entrada de prestadores es libre En realidad, la variación de la estructura y del
tamaño de las clínicas entre ciudades de Chile indica que la entrada en los mercados de prestadores
es libre — en mercados más grandes entran más clínicas y la concentración cae3 . Esto no debería
sorprender porque el tamaño e…ciente de una clínica es pequeño. En efecto, aunque en Chile el
tamaño promedio de las clínicas crece con el tamaño del mercado, tiene límite en poco más de
100 camas por clínica; como referencia, nótese que en abril de 2011 habían en Chile 6.600 camas
de clínicas. La literatura sobre tamaño e…ciente de hospitales con…rma que no hay economías de
escala importantes: éstas se agotan en alrededor de 200 camas.
1.3. El precio de los planes aumentó porque los costos aumentaron
14. Es un hecho que el precio de los planes ha ido aumentando. Por ejemplo, la cotización por
cotizante aumentó desde $455.713 en 1991 hasta $1.012.920 en 2011 — se multiplicó por 2,22 4 .
Así, el precio de los planes ha crecido más rápido que los salarios, los que se multiplicaron por
1,79 durante los mismos 20 años. Algunos a…rman que el aumento del precio de los planes es
evidencia de que las isapres compiten cada vez menos intensamente, quizás porque algunas se han
integrado verticalmente con prestadores. La evidencia sugiere algo distinto: si bien entre 1991
y 2011 las cotizaciones por cotizante se multiplicaron por 2,22, los costos directos por cotizante,
principalmente boni…caciones y licencias médicas, aumentaron aun más rápido y se multiplicaron
por 2,38. Vale decir, entre 1991 y 2011 el precio de los planes aumentó más lento que los costos
directos.
15. Alrededor de dos tercios del aumento del costo por boni…caciones se debe a que el número de
prestaciones por cotizante aumentó desde 24,2 en 1991 hasta 41,2 en 2011 — se multiplicó por 1,70.
El tercio restante del aumento del costo de las boni…caciones obedece a que el precio promedio de
cada prestación se multiplicó por 1,47. Por último, el resto del aumento del costo directo obedece
a que el costo en licencias médicas por cotizante se multiplicó por 1,87.
2
El R2 de la regresión entre número de bene…ciarios y el número equivalente de …rmas (el inverso del índice de
Her…ndahl) es 0,01.
3
Como se verá líneas abajo, no tenemos datos sobre otros prestadores (v.gr. centros médicos, laboratorios, consultas independientes). Sin embargo, todos estos prestadores tienen escalas de operación más pequeñas y divisibles
que las clínicas, por lo que las regularidades detectadas deberían ser aun más fuertes.
4
En pesos de diciembre de 2011.
7
16. Márgenes de explotación Cuando el precio medio crece más lento que los costos directos,
el margen de explotación cae. El margen de explotación de las isapres cayó, desde 23,2% en 1991
a 15,6% en 2011. Al mismo tiempo, los gastos de administración y ventas aumentaron apenas en
30%, y por eso el margen operacional (una proxie del margen de Lerner5 ) apenas varió: era 3,2%
en 1991 y 3,6% en 2011. Entre 1991 y 2011 el margen operacional varió entre
0; 3% (en 1999)
y 6; 9% (en 2005). El promedio es 2; 9% (desviación estándar = 1; 9%) y la mediana 3; 1%. En
conclusión, entre 1991 y 2011 los ingresos por cotizante crecieron más lento que los costos directos.
El margen de contribución cayó y el operacional se mantuvo. Por lo tanto, no hay evidencia de que
el poder de mercado de las isapres haya cambiado durante los últimos 20 años.
17. El aumento del gasto y del costo de la salud no es anómalo. La regularidad en todo el mundo
es que el gasto per cápita en salud crece más o menos a la misma tasa que el ingreso per cápita — la
elasticidad-ingreso del gasto per cápita es alrededor de uno. Tampoco es anómalo que el precio de
las prestaciones aumente: la productividad en salud tiende a crecer más lento que la productividad
media de la economía (o a no crecer en absoluto) y la consecuencia es que aumente su precio
relativo.
1.4. Una guía para leer este trabajo
18. El trabajo puede leerse de varias maneras, dependiendo del tiempo con que cuente el lector.
A continuación, resumimos las conclusiones y su fundamentación. El lector con un poco más
de tiempo puede recorrer los hechos y las conclusiones parciales numeradas correlativamente a
lo largo del texto. La fundamentación detallada está en el cuerpo del trabajo, los cuadros y los
grá…cos. Finalmente, dos apéndices técnicos formalizan nuestro análisis. Uno explica la relación
entre concentración y tamaño del mercado. El otro explora formalmente la relación entre isapres,
prestadores e integración vertical.
2. Isapres, clínicas e integración vertical
2.1. Isapres
2.1.1. Cotizantes, bene…ciarios y planes
19. Isapres y Fonasa En Chile, cada trabajador dependiente cotiza el 7% de su sueldo en
Fonasa, el seguro de salud público, o en una isapre, empresas que venden seguros de salud privados
en forma de planes6 . A …nes de 2011 cotizaban en Fonasa 5,4 millones de personas, mientras que los
El margen de Lerner es p p c y es una métrica del poder de mercado.
El monto máximo imponible es UF67. Con el tiempo, los planes de salud han ido aumentando de precio y la
mayoría de los cotizantes de isapre han ido agregándole a la cotización obligatoria una cotización voluntaria.
5
6
8
bene…ciarios (las personas cubiertas por el sistema de salud previsional público) superaban los 13,2
millones. Tal como se puede apreciar en el Cuadro 1, panel I, en isapres cotizan casi 1,5 millones
de personas y los bene…ciarios (las personas cubiertas por un plan de salud) suman poco menos de
2,9 millones.
Hecho 1. Fonasa cubre a la mayor parte de los bene…ciarios del sistema de salud previsional — 13,2
millones— . Sólo 2,9 millones de personas son bene…ciarias de las isapres.
20. La Figura 2.1 muestra la relación entre a…liados, las isapres y los prestadores de salud. Cada
mes el a…liado cotiza el 7% de su sueldo más su cotización adicional. Con esto paga por la cobertura
de su plan. Ante un evento, uno de los bene…ciario del plan acude a un prestador de servicios de
salud y recibe prestaciones. El prestador cobra un precio, el que se reparte entre el cotizante (el
copago) y la isapre (la boni…cación).
21. Planes
Los montos del copago del bene…ciario y de la boni…cación de la isapre dependen
del precio de la prestación y de la cobertura del plan de salud. Por ejemplo, si un bene…ciario
se toma un examen que cuesta $40.000 y su plan tiene cobertura de 70% con tope de $35.000, la
isapre boni…ca $28.000 y el copago es $12.000. Por contraste, si el examen costase $60.000, el 70%
($42.000) sobrepasaría el tope y la isapre boni…caría sólo $35.000. Aunque existe amplia dispersión
de copagos y topes entre planes, la …la “% boni…cación” del Cuadro 2.1, panel III.1, muestra que
entre 1991 y 2011 la boni…cación media por prestación se ha mantenido estable, en alrededor de
dos tercios.
Hecho 2. En promedio las isapres boni…can alrededor de dos tercios del precio de cada prestación.
Este porcentaje se mantiene estable en el tiempo.
22. Libre elección y prestadores preferentes
De acuerdo con la Superintendencia de Salud,
en 2012 las isapres mantuvieron 52.552 planes distintos — alrededor de un plan cada 30 cotizantes.
Casi todos los planes de salud (98,7%) admiten la libre elección: el bene…ciario puede elegir con qué
doctor atenderse, en qué laboratorio hacerse un examen o en qué clínica operarse. En esos casos,
el prestador pone el precio de lista y la isapre boni…ca de acuerdo con lo que el plan estipula. Al
mismo tiempo, entre los planes de libre elección, casi la mitad (48,9% del total) incluye prestadores
preferentes — prestadores con los que la isapre negocia el precio de lista. Normalmente, cuando los
bene…ciarios eligen atenderse con un prestador preferente, el copago es menor. El opuesto del plan
de libre elección, el plan cerrado, casi no existe –apenas el 1,3% de los planes son cerrados.
Hecho 3. En 2012 existían más de 50.000 planes, alrededor de uno cada 30 cotizantes. El 98,7%
(96,8% de los cotizantes) admite la libre elección. Además, el 48,9% de los planes (54,2% de los
9
cotizantes) permitían atenderse con un prestador preferente. Apenas el 3,2% de los cotizantes y
1,3% de los planes eran cerrados.
23. Precio de los planes Es un hecho que el precio de los planes ha ido aumentando. Tal como
se aprecia en el Cuadro 2.1, panel II.1, …la “cotización por cotizante”, ésta aumentó desde $455.713
en 1991 hasta $1.012.920 en 2011 — se multiplicó por 2,22 (véase el Cuadro 2.2)7 . Así, el precio
de los planes ha crecido más rápido que los salarios, los que se multiplicaron por 1,79 durante los
mismos 20 años8 .
Hecho 4. Entre 1991 y 2011 el precio de los planes se multiplicó por 2,22; los salarios por 1,79.
Las cotizaciones crecieron más rápido que los salarios porque la cotización voluntaria por
a…liado ha sido creciente. Tal como se puede apreciar en el Cuadro 2.1, panel II.2, mientras en
1991 la cotización voluntaria promedio era 1,3% del salario, en 2011 había aumentado a 3,3%. Así,
en 2011 el cotizante promedio destina 10,3% de su sueldo a pagar su plan de isapre.
Hecho 5. Entre 1991 y 2011 la cotización voluntaria aumentó desde 1,3% del salario a 3,3%. En
2011 el cotizante promedio destina 10,3% de su sueldo a pagar su plan de isapre.
Los hechos 4 y 5 son importantes, pues algunos lo interpretan como evidencia de que las
isapres compiten cada vez menos intensamente. Examinaremos esta creencia líneas abajo en la
sección 3.
2.1.2. Estructura
24. Existen isapres abiertas y cerradas. Las isapres cerradas — v.gr. isapre Fundación de Banco
Estado; Fusat (los trabajadores de Codelco en Rancagua)— son de una empresa y sólo atienden a
sus trabajadores. Las isapres cerradas son la continuación de los servicios médicos de las empresas
transformados en isapres para que los trabajadores aporten su cotización obligatoria del 7%. El
número de bene…ciarios de isapres cerradas no supera las 50.000 personas y las ignoraremos.
25. Las isapres abiertas a…lian trabajadores dependientes e independientes. Tal como se puede
ver en el Cuadro 2.3, en 2012 había seis isapres abiertas9 . Las participaciones de las cinco grandes
son similares y van desde el 14,4% de Masvida hasta el 25,7% de Banmédica + Vida Tres. De
hecho, el número equivalente de isapres es 4,9, apenas por debajo de cinco, lo cual con…rma que
7
En pesos de diciembre de 2011.
La variación del salario promedio del cotizante de isapres coincide casi exactamente con la variación del índice
de remuneraciones del INE.
9
Existen siete isapres abiertas, pero Vida Tres y Banmédica son del mismo dueño. Por eso, las sumamos y
consideramos como una sola isapre.
8
10
las isapres son de tamaños parecidos10 . En realidad, Ferrosalud, que tiene apenas el 0,6% de los
cotizantes, es una anomalía: hasta 2007 fue una isapre cerrada de ferrocarriles, se vendió en 2008
y sus a…liados son mayoritariamente ex empleados de la Empresa de Ferrocarriles del Estado.
Hecho 6. En Chile existen seis isapres abiertas y 4,9 isapres equivalentes. Con la excepción de
Ferrosalud, el tamaño de las cinco isapres es similar.
26. La industria de las isapres se ha ido concentrando. Tal como se puede apreciar en el Cuadro
2.1, panel I, en 1991 habían 20 isapres abiertas, 13 en 2001 y seis en 2011. Sin embargo, entre
1991 y 2001 el número equivalente de isapres cayó solamente en 1,3 desde 7,8 a 6,5, y entre 2001 y
2011 cayó en 1,7 más, hasta 4,9, el número de isapres cayó mucho más que el número equivalente
de isapres. Esto indica que la caída del número de isapres obedece a que, con la excepción de
Ferrosalud, las isapres pequeñas fueron desapareciendo.
Hecho 7. Entre 1991 y 2011 el número de isapres abiertas disminuyó desde 20 hasta seis. El
número equivalente cayó desde 7,8 a 4,9.
27. En cada región la estructura es algo más concentrada pero no mucho. Tal como muestra el
Cuadro 2.4, en la Región Metropolitana, donde vive el 60% de los cotizantes (59% de los bene…ciarios) existen 4,4 isapres equivalentes. En las demás regiones, el número equivalente de isapres
varía entre 3,9 (VIII Región) y 4,8 (regiones IV, VII y IX). En términos de cotizaciones, el número
equivalente de …rmas en regiones varía entre 4,0 (VIII Región) y 4,9 (IX Región). Aun en regiones,
donde el número de cotizantes es pequeño, la oferta de isapres es desconcentrada. El ejemplo más
claro es el de la XI Región donde hay sólo 5.603 cotizantes (un 0,6% de los cotizantes en la Región
Metropolitana) y donde el número equivalente de isapres es 4,4.
Hecho 8. En regiones, la estructura de la industria de las isapres es algo más concentrada que a
nivel nacional. No existe relación entre el número equivalente de isapres y el tamaño de la región.
10
La concentración en una industria se mide tradicionalmente con el índice de Her…ndahl-Hirschman. Se de…ne el
índice de Her…ndahl-Hirschman como
n
P
H=
s2i ;
i=1
donde si 2 [0; 1] es la participación de mercado de la i ésima empresa. El número equivalente de …rmas es igual a
1
(véase a Adelman, 1969) — es el número de …rmas con igual participación de mercado que dan por resultado el
H
mismo valor del índice de Her…ndahl-Hirschman.
11
2.2. Clínicas (y otros prestadores)
2.2.1. Introducción
28. A veces se le atribuye a la integración vertical entre clínicas e isapres la aptitud de bloquearle
la entrada a prestadores independientes y de bloquearle la entrada a isapres no integradas. Sin
embargo, las condiciones necesarias para que la integración vertical bloquee la entrada son que
cueste entrar al mercado de los prestadores y que los prestadores independientes sean la excepción.
29. Implicancias observables Todo lo demás constante, entrarán menos prestadores mientras
más grande sea el tamaño e…ciente de los prestadores relativo al tamaño de la demanda11 . Por
eso, en la sección 2.2.2 examinamos evidencia sobre el tamaño de las clínicas y de las …rmas. Al
mismo tiempo, si las isapres integradas bloquearan la entrada al mercado de los prestadores y a las
isapres no integradas, deberíamos observar que la estructura de la industria de las clínicas es muy
similar a la estructura de la industria de las isapres. Por eso, en la sección 2.2.3 examinamos la
estructura de la industria de las clínicas en 23 ciudades de Chile. Por último, antes de atribuirle
efectos competitivos a la integración vertical, conviene examinar su extensión y profundidad. En
la sección 2.2.4 examinamos qué tan extendida está la integración vertical entre clínicas e isapres.
2.2.2. Tamaño
30. Número
De acuerdo con datos recolectados por la Isapres de Chile, en abril de 2011 existían
85 clínicas privadas en 23 ciudades con 6.600 camas (véase el Cuadro 2.5). Este número de camas
es pequeño si se le compara con las 26.844 camas de 183 hospitales públicos y comparable con las
5.543 camas del resto de los hospitales y clínicas que incluyen a las mutuales, los centros geriátricos,
las clínicas siquiátricas y los hospitales y clínicas institucionales (v.gr. Dipreca o la Fach).
31. Tamaño La columna 1 del Cuadro 2.5 muestra los estadísticos descriptivos y de orden de la
distribución de tamaños de clínicas. El tamaño medio es 77,6 camas. Sin embargo, la dispersión
de tamaños es amplia: la mediana, 45 camas, es considerablemente más pequeña que la media, la
desviación estándar es 94,3 y el rango de variación (maximo
m{nimo) es igual a 443 camas. Con
todo, el tamaño de las clínicas es pequeño relativo al tamaño de la industria: si bien la clínica más
grande (Dávila, en Santiago) tiene 553 camas, el 79% de las clínicas tiene 100 o menos camas y la
mitad menos de 45.
Hecho 9. El tamaño de las clínicas es pequeño relativo al tamaño de la demanda.
11
Por “tamaño de la demanda” entendemos lo siguiente. Sea p el precio, la elasticidad precio, y el ingreso y
la elasticidad ingreso. Si la curva de demanda (por simplicidad, de elasticidad constante) es q = Ay p , q es el la
cantidad demandada y Ay el “tamaño de la demanda”.
12
32. Tamaño de otros prestadores hospitalarios El resto del Cuadro 2.5 muestra los estadísticos descriptivos y de orden de los hospitales públicos (columna 2), los hospitales y clínicas de
mutuales (columna 3) y de los hospitales institucionales (columna 4). En general, los hospitales
públicos son más grandes que las clínicas — la distribución acumulada de tamaños está a la derecha
de la distribución de tamaños de clínicas. Así, la media es 146,7 camas (contra 77,6 de las clínicas) y
la mediana 70 (contra 45 de las clínicas). Con todo, el tamaño de un hospital tiene límite y muchos
hospitales son pequeños. La distribución de tamaños de clínicas de mutuales sugiere que son algo
más pequeñas que las demás clínicas; y la distribución de tamaños de los hospitales institucionales
sugiere que son algo más grandes que las clínicas. Pero nuevamente es claro que el tamaño de una
clínica o de un hospital no es grande relativo al tamaño de la industria de prestadores.
33. Tamaño de clínicas y tamaño del mercado La Figura 2.2a muestra la relación entre
el número de camas en la ciudad (una medida del tamaño del mercado) y el tamaño promedio de
las clínicas. Se aprecia que las clínicas son más grandes en ciudades con más camas. Sin embargo,
nótese que el tamaño promedio de las clínicas en Santiago (116 camas) es apenas más grande que
el tamaño medio de las clínicas en Concepción (101 camas), a pesar de que en Santiago hay siete
veces más camas. La Figura 2.2b, que cambia la escala del grá…co excluyendo a Santiago, con…rma
que el tamaño medio de la clínica aumenta con el tamaño del mercado.
Hecho 10. En Chile el tamaño promedio de las clínicas crece con el tamaño del mercado. Sin
embargo, tiene límite en poco más de 100 camas por clínica.
34. Tamaño e…ciente Los hospitales y clínicas chilenos no parecen anómalos porque la literatura
económica sugiere que existe un tamaño e…ciente. Por supuesto, “tamaño e…ciente”no es un número
sino una distribución, porque cada clínica u hospital se adapta a sus condiciones particulares. Por
ejemplo, el Hospital Dipreca es más grande que la media (364 camas), seguramente porque a
Carabineros no le conviene instalar hospitales en cada ciudad de Chile y pre…ere trasladar a sus
funcionarios y sus familiares a Santiago cada vez que requieren una atención de cierta complejidad.
Y, siendo una institución con muchos funcionarios, el tamaño de su hospital es grande. Al mismo
tiempo, la Clínica Los Leones de La Calera tiene sólo 27 camas y es pequeña porque La Calera
es una ciudad pequeña cercana a Viña y a Santiago, donde seguramente se derivan los casos más
difíciles. Pero como sea, el orden de magnitud del tamaño e…ciente de una clínica o de un hospital
es, con holgura, más pequeño que el tamaño de los sistemas de salud porque más temprano que
tarde aparecen los rendimientos decrecientes.
13
35. Alguna evidencia de la literatura
Wilson y Carey (2004) estiman retornos a escala con
unos 3.000 hospitales en los Estados Unidos entre 1983 y 199512 . El tamaño de los hospitales varía
entre ocho y 1.805 camas y la mediana es 120 camas. Encuentran retornos crecientes a la escala
para hospitales que tienen entre 60 y 80 camas, pero retornos a la escala decrecientes para hospitales
con más de 360 camas. De manera similar, el survey de 103 estudios de Aletras (1997) sugiere que,
a pesar de la diversidad de métodos de estimación y cobertura de países estudiados, el resultado
consistente es que los retornos a escala son constantes o decrecientes cuando los hospitales alcanzan
las 200 ó 300 camas. Kristensen et al. (2008) estiman que en Dinamarca el tamaño óptimo de los
hospitales está entre 205 y 276 camas13 . Finalmente, Dranove (1998, Cuadro 3) estimó retornos a
escala con 302 hospitales privados de California y encontró que las economías de escala se agotan
en hospitales con alrededor de 200 camas y luego los retornos son constantes.
Hecho 11. De acuerdo con los estudios, las economías de escala se agotan cuando los hospitales
tienen 200 o más camas. En promedio las clínicas y hospitales chilenos son un tanto más pequeños.
36. Alguien podría argumentar que las clínicas y hospitales chilenos operan a escalas ine…cientemente pequeñas, pero tal conclusión seguramente es incorrecta. Para comenzar los hospitales y
clínicas pequeñas existen en todas partes. Más concretamente, a escalas pequeñas las economías de
escala compiten con los bene…cios de localizar hospitales y clínicas en ciudades más pequeñas (v.gr.
la Clínica Río Blanco de Los Andes que tiene 44 camas) y, por ende, más cerca de quienes viven en
ellas; y con los bene…cios de la especialización (v.gr. la Clínica de la Mujer de Antofagasta con 27
camas). Y, por supuesto, a lo anterior se suma que las diferencias de productividad y costos entre
empresas es grande y que las …rmas más productivas tienden a ser más grandes14 .
2.2.3. Estructura
37. Cuando los costos de entrar en una industria son exógenos, la regularidad a esperar es que la
concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado15 . Si así ocurre, es indicio de que la
entrada es libre. Adicionalmente, en la medida que los retornos decrecientes limiten el tamaño de
12
El número de observaciones (pares hospital-año) es 36.963.
La magnitud varía dependiendo si se estima una función de costos translog o cuadrática.
14
La dispersión de productividad y costos entre empresas de una misma industria es considerable, cuestión que es
sabida desde el estudio de Salter (1966) y con…rmada por los estudios recientes reseñados por Bartelsman y Doms
(2000) y Syverson (2011). En efecto, estudios de múltiples industrias tienden a encontrar que cuando se ordenan las
plantas de menos a más productivas, la razón de la productividad del noveno y el segundo decil es entre 2:1 and 4:1.
De manera similar, es típico que la productividad media sea entre 0,6 y 0,7 veces la productividad de la planta o
…rma más productivas (véase Caves, 1992). La implicancia es que en todo momento la curva de oferta de mercado
tiene pendiente. Por eso, las …rmas más productivas ganan rentas ricardianas, utilidades que no tienen que ver con
ejercicio de poder de mercado.
15
Véase a Sutton (1991) y al Apéndice A.
13
14
planta (en este caso, una clínica), se debería observar que el número de clínicas también crece con
el tamaño del mercado.
38. Número de clínicas y tamaño del mercado La Figura 2.3a, construida con información
extraída de las columnas 1 y 2 del Cuadro 2.6 muestra la relación entre el tamaño del mercado y
el número de clínicas. Se aprecia que en mercados más grandes el número de clínicas es mayor.
Por supuesto, en el grá…co la relación se ve fuerte porque Santiago, por lejos la ciudad más
grande, es también por lejos la ciudad con más clínicas. Sin embargo, la Figura 2.3b, que cambia la
escala del grá…co excluyendo a Santiago, con…rma lo que muestra la Figura 2.3a (aunque también
muestra que otros factores también in‡uyen el número de clínicas en una ciudad).
Hecho 12. En Chile el número de clínicas crece con el tamaño de la ciudad.
39. Concentración y tamaño de mercado El número de clínicas no coincide exactamente
con el número de …rmas o empresas porque un prestador puede tener más de una clínica en una
ciudad16 . Además, el tamaño de las clínicas varía, y por eso conviene medir la estructura con el
número equivalente de …rmas en cada ciudad (columna 4 del Cuadro 2.6). Tal como muestra el
Cuadro 2.6, en Santiago, por lejos el mercado más grande existen 8,7 …rmas equivalentes. En las
demás regiones, el número equivalente de isapres varía entre 1,0 (La Serena, Quilpué, La Calera,
Curicó, Valdivia, Osorno y Punta Arenas) y 5,5 (Viña Valparaíso). Más importante, el número
equivalente de …rmas aumenta con el tamaño del mercado.
40. La Figura 2.4a gra…ca el número equivalente de …rmas contra el tamaño del mercado medido
por número de camas. Se aprecia que a medida que el número equivalente de …rmas crece con
el tamaño del mercado. Por supuesto, nuevamente en el grá…co la relación se ve fuerte porque
Santiago, por lejos la ciudad más grande, es también por lejos la ciudad con más clínicas. Sin
embargo, la Figura 2.4b, que cambia la escala del grá…co excluyendo a Santiago, con…rma lo que
muestra la Figura 2.4a.
Hecho 13. En Chile la concentración de las clínicas cae con el tamaño del mercado.
41. Santiago El número equivalente de …rmas (NEF) en Santiago es 8,7, mientras que el número
equivalente de clínicas (que no se muestra en el Cuadro 2.6) es 13,2. Así, cuando el tamaño del
mercado crece no sólo crece el número de clínicas, sino también el número de …rmas dueñas de una
clínica. La concentración en Santiago relativa a la del resto de las ciudades de Chile sugiere que la
entrada es libre y que no hay economías de escala en clínicas. Por lo mismo, en este mercado no
hay riesgos de monopolización.
16
Esto ocurre sólo en Santiago y en Viña-Valparaíso.
15
42. Otros prestadores Los hospitales y clínicas suelen ofrecer exámenes de laboratorios, imágenes y consultas médicas. Pero además existen muchos proveedores independientes de estos servicios, y la información casual recabada sugiere que su oferta es bastante desconcentrada. Esto no
debería sorprender, porque la escala e…ciente de un prestador ambulatorio es más pequeña que la
escala e…ciente de una clínica.
Hecho 14. Existen centros médicos privados donde las personas pueden hacerse exámenes de
laboratorio, de imágenes y acceder a consultas médicas.
2.2.4. Integración vertical
43. Extensión de la integración vertical El Cuadro 2.6, columnas 6 a 11, resume los estadísticos de las clínicas verticalmente integradas en cada una de las 23 ciudades. Si se de…ne como
“verticalmente integrada”a clínicas con alguna participación de los dueños de una isapre, se obtiene
que 30 de las 85 clínicas lo son, aunque la participación en el total de camas es un tanto mayor,
47,7% (una de cada dos). En 15 de las 23 ciudades hay una clínica integrada.
Si la clínica integrada se de…ne como una en que los dueños de una isapre tienen 50% o más
de la propiedad, el número de clínicas integradas cae a 17, la participación en el total de camas a
31,2% (una de cada tres). Ahora hay clínicas verticalmente integradas en nueve de las 23 ciudades.
Nótese que en las siete clínicas verticalmente integradas de Santiago la participación de la isapre
es 50% o más.
Hecho 15. La integración vertical entre isapres y clínicas es limitada.
44.
Heterogeneidad entre isapres La extensión y profundidad de la integración vertical
también varía entre isapres. Por ejemplo, tal como se muestra en el Cuadro 2.7, los dueños de
Colmena únicamente tiene participación de 50% en la Clínica San Carlos de Apoquindo en Santiago.
Al otro extremo, los dueños de Consalud tiene participación en 17 clínicas extendidas por 15
ciudades de Chile, tres de ellas en Santiago. Entre medio los dueños de Banmédica tiene cinco
clínicas (tres de ellas en Santiago) y los dueños de Cruz Blanca tres, en Arica, Antofagasta y Viña
del Mar.
Al mismo tiempo, el Cuadro 2.7 también muestra que la profundidad de la integración vertical
también varía entre isapres. De un lado, los dueños de Consalud participan en más del 50% de la
propiedad en sólo cuatro de sus 17 clínicas. Al otro extremo, los dueños de Banmédica son dueños
del 100% de cada una de sus clínicas, mientras que la participación de los dueños de Cruz Blanca
en las suyas es mayor que dos tercios.
Hecho 16. La extensión y profundidad de la integración vertical varía entre isapres.
16
45. Integración vertical entre isapres y centros médicos Los accionistas de las isapres
también tienen centros médicos que prestan servicios tales como consultas, exámenes de laboratorio,
procedimientos ambulatorios e imágenes, pero la extensión de la integración vertical varía. Por
ejemplo, tal como se muestra en el Cuadro 2.8, los dueños de Más Vida no tiene centro médico. Al
otro extremo, los dueños de Consalud tienen una red de prestadores, Megasalud, extendida por 20
ciudades de Chile. Entre medio los dueños de Banmédica (Vidaíntegra), los dueños de Colmena
(Dial Médica) y los de Cruz Blanca (Integramédica) tienen varios centros médicos en Santiago;
los dueños de Cruz Blanca, además, tiene sendos centros médicos Integramédica en La Serena y
Concepción.
Hecho 17. Por medio de sus propietarios las isapres también están verticalmente relacionadas con
algunos centros médicos. La extensión de la integración vertical varía con la isapre.
2.2.5. En conclusión
46. En el mercado de las clínicas existe un tamaño e…ciente y no es grande relativo al tamaño
de la demanda. Más aun, el tamaño e…ciente de una clínica es más pequeño en ciudades más
pequeñas. Por último, en ciudades más grandes hay más …rmas y la concentración cae, indicio de
que la entrada es libre.
Conclusión 1. No existe evidencia de impedimentos que di…culten la entrada al mercado de prestadores. Al contrario, la concentración cae con el tamaño del mercado, indicio es que la entrada es
libre.
47. La segunda conclusión es que en el mercado de las clínicas la concentración cae con el tamaño
del mercado. Por contraste, vimos que en el mercado de las isapres la estructura en regiones varía
poco o nada y es muy parecida a la estructura en Santiago y de todo Chile (Hecho 8). Esto
es inconsistente con la tesis de que un prestador independiente compite en desventaja con uno
integrado; si lo fuera, la estructura de las clínicas debería replicar a la estructura de las isapres en
cada región.
Conclusión 2. La variación de la estructura de las clínicas entre ciudades sugiere que los prestadores independientes no compiten en desventaja con los prestadores integrados.
48. Por último, la integración vertical es limitada y su extensión y profundidad varían entre
isapres. Este hecho por si sólo debería hacer dudar de la tesis anticompetitiva de la integración
vertical.
17
Conclusión 3. La integración vertical entre isapres y prestadores es limitada, y no es razonable
pensar que la integración vertical sea un medio e…caz para bloquear la entrada o explotar poder de
mercado.
3. Integración vertical y el precio de los planes
49. A veces se dice que el poder de mercado de las isapres ha ido aumentando con los años y
quienes lo sostienen suelen “demostrar”su punto citando el aumento del precio de los planes (Hecho
4) y de la cotización voluntaria (Hecho 5). Las causas del aumento del poder de mercado serían
tres. Una sería el aumento de la concentración (Hecho 7). Otra, la proliferación de planes difíciles
de entender, los que harían costoso cambiarse y atenuarían la competencia en precios. Por último,
la integración vertical entre isapres y prestadores aumentaría el costo y el tamaño de la entrada,
(habría que entrar verticalmente integrado con prestadores) y permitiría excluir a los prestadores
independientes. De esta forma, las isapres podrían aumentar el precio de lista de las prestaciones
del proveedor verticalmente integrado, los costos de la isapre y el precio del plan.
50. Sin embargo, a continuación mostramos que la evidencia no acompaña a la tesis del aumento
del poder de mercado. En la sección 3.1 mostramos que el aumento del precio de los planes se
debe a que sus costos han aumentado. En la sección 3.2 mostramos que el aumento del costo de
los planes no se le puede atribuir a la integración vertical.
3.1. Costos y márgenes de los planes de isapre, 1991-2011
3.1.1. El costo de los planes
51. El hecho fundamental es este: si bien entre 1991 y 2011 las cotizaciones por cotizante se multiplicaron por 2,22, como se aprecia en el Cuadro 2.2, panel III.3, los costos directos por cotizante,
principalmente boni…caciones y licencias médicas, aumentaron aun más rápido y se multiplicaron
por 2,38. Vale decir:
Hecho 18. Entre 1991 y 2011 el precio de los planes aumentó más lento que los costos directos.
52. Costos por cotizante ¿Por qué aumentó el costo directo de los planes? Tal como se aprecia
en el Cuadro 2.1, panel III.3, el costo en boni…caciones aumentó desde $278.824 por cotizante en
1991 hasta $717.576 en 2011 — se multiplicó por 2,57. En parte, el aumento se debe a que los
planes se ocupan más. Tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel III.1, el número de prestaciones
por cotizante aumentó desde 24,2 en 1991 hasta 41,2 en 2011 — se multiplicó por 1,70. El resto
del aumento obedece a que el precio promedio de cada prestación aumentó desde $17.072 en 1991
hasta $25.025 — se multiplicó por 1,47.
18
Hecho 19. Entre 1991 y 2011 el costo en prestaciones por cotizante se multiplicó por 2,57. Alrededor de dos tercios del aumento del costo por boni…caciones se debe a que los bene…ciarios usan más
prestaciones. Alrededor de un tercio del aumento del costo por boni…caciones se debe al mayor
precio de las prestaciones.
53. El resto del aumento del costo directo obedece a que el costo en licencias médicas aumentó
desde $82.543 por cotizante en 1991 hasta $154.537 en 2011 — se multiplicó por 1,87. Nótese que,
tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel III.2, el costo por licencia aumentó desde $108.770 en
1991 hasta $262.757 en 2011 — se multiplicó por 2,42. Sin embargo, el número de licencias por
cotizante cayó desde 0,76 a 0,59 y las licencias se acortaron (el número promedio de días cayó desde
12,6 en 1991 hasta 11,5 en 2011). Por eso el costo en licencia por cotizante aumentó más lento que
el costo por licencia.
Hecho 20. Entre 1991 y 2011 el costo en licencias médicas por cotizante se multiplicó por 1,89.
54. ¿Es anómalo el aumento del gasto y del costo de la salud? La respuesta es no. La regularidad
en todo el mundo es que el gasto per cápita en salud crece más o menos a la misma tasa que el
ingreso per cápita — la elasticidad-ingreso del gasto per cápita es alrededor de uno17 . Tampoco
es anómalo que el precio de las prestaciones aumente: la productividad en salud tiende a crecer
más lento que la productividad media de la economía (o a no crecer en absoluto) y la consecuencia
inevitable es que aumente su precio relativo18 .
55. Se puede demostrar que si la productividad en la salud no crece, el precio relativo de la salud
debiera crecer más o menos a la misma tasa que los salarios reales19 . En el Cuadro 2.2 se aprecia
que entre 1991 y 2001 el costo promedio de una prestación creció más lento que los salarios, y sería
tentador concluir que en Chile la productividad de la salud ha crecido. Lamentablemente, los datos
de la Superintendencia de Salud son incompletos y con ellos no se puede averiguar en qué medida
el aumento del precio de las prestaciones se debe a aumentos del precio de cada tipo de prestación
(v.gr. radiografías más caras) y en qué medida re‡eja cambios de la composición de las prestaciones
(operaciones contra consultas médicas)20 .
17
Véase, por ejemplo, a van der Gaag y Štimac (2008, grá…co 3), quienes estiman que la elasticidad es 1,09 en una
sección cruzada de 175 países en 2007.
18
En otras palabras, en la medida que la productividad en la salud crezca más lento que el promedio, es inevitable
que el costo de la salud crezca más rápido que la in‡ación — es simple re‡ejo del aumento del precio relativo.
19
A su vez, la estabilidad de la participación del trabajo en el ingreso nacional sugiere que los salarios y el PIB per
cápita crecen más o menos a la misma tasa. Así, el precio relativo de la salud debería crecer más o menos a la misma
tasa que el PIB per cápita.
20
Con el Plan Auge se crearon las prestaciones Auge — aquellas cubiertas por el plan. Así, la Superintendencia de
Salud creó una nueva categoría de prestaciones, pero sin desagregarlas. Porque las prestaciones Auge sustituyeron
19
3.1.2. Márgenes
56. Márgenes de explotación Cuando el precio medio crece más lento que los costos directos,
el margen de explotación cae. Así, tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel IV.2, el margen de
explotación de las isapres cayó, desde 23,2% en 1991 a 15,6% en 2011.
57. Márgenes operacionales
Al mismo tiempo, los gastos de administración y ventas aumen-
taron apenas en 30%, y por eso el margen operacional (una proxie del margen de Lerner21 ) apenas
varió: era 3,2% en 1991 y 3,6% en 2011. Entre 1991 y 2011 el margen operacional varió entre
0; 3% (en 1999) y 6; 9% (en 2005). El promedio es 2; 9% (desviación estándar = 1; 9%) y la
mediana 3; 1%.
58. La relativa estabilidad del margen operacional es interesante en vista que los costos de administración y ventas crecieron considerablemente más lento que el resto de los costos. Aritméticamente,
esto sólo puede ocurrir si el margen de contribución cae, tal como ocurrió. Económicamente, esto
implica que la caída de costos de administración se le traspasó a los cotizantes, a pesar de que
durante los últimos años el mercado se concentró.
Hecho 21. Entre 1991 y 2011 los ingresos por cotizante crecieron más lento que los costos directos.
El margen de contribución cayó y el operacional se mantuvo. Por lo tanto, no hay evidencia de que
el poder de mercado de las isapres haya aumentado durante los últimos 20 años.
3.2. Competencia e integración vertical
59. Como se dijo, a veces se argumenta que la integración vertical tiene efectos anticompetitivos
y que éstos estarían detrás del aumento del costo de los planes. Las consecuencias anticompetitivas
de la integración vertical operarían por varios canales, los que examinamos a continuación. En cada
caso deducimos las implicancias observables y luego examinamos los datos.
3.2.1. Exclusión de prestadores independientes
60. Algunos argumentan que las isapres fuerzan a sus bene…ciarios a usar sus prestadores verticalmente integrados y concentran el mercado de los prestadores. Por eso, sigue el argumento, un
prestador verticalmente separado no tendría pacientes. Como sea, y más allá de que las isapres no
pueden imponerle prestadores a sus bene…ciarios porque casi todos los planes son de libre elección
(Hecho 3), la implicancia observable de esta creencia es que las isapres deberían pagarle la mayoría
de sus boni…caciones a prestadores verticalmente integrados.
prestacionas que antes se clasi…caban desagregadas, no es posible deducir el cambio de la composición de las prestaciones entre 1991 y 2011, tampoco obtener la evolución del precio por tipo de prestación.
21
El margen de Lerner es p p c y es una métrica del poder de mercado.
20
61. El Cuadro 3.1 muestra el destino de las boni…caciones que realizan las isapres por tipo de
prestador distinguiendo entre prestadores verticalmente integrados, otros prestadores privados independientes y hospitales públicos22 . Como se puede apreciar, en promedio sólo el 23% de las
boni…caciones que paga una isapre va a prestadores integrados (la mediana es 26,5%). En otras
palabras:
Hecho 22. En promedio, sólo uno de cada cuatro pesos que boni…ca una isapre van a sus prestadores verticalmente integrados. Por lo tanto, tres de cada cuatro pesos que boni…ca una isapre van
a prestadores no relacionados.
62. Nótese que hay diferencia entre isapres: en un extremo una le paga apenas el 6,1% de sus
boni…caciones a sus prestadores verticalmente integrados; en el otro extremo, otra isapre le paga el
35,7% de sus boni…caciones a sus prestadores verticalmente integrados. Con todo, ninguna isapre
le paga menos de dos tercios de sus boni…caciones a prestadores no relacionados. Si a eso se le
suma que la escala de operación de un prestador es pequeña, se concluye lo siguiente:
Conclusión 4. La integración vertical entre isapres y prestadores no le impide sobrevivir a prestadores independientes, aun en mercados pequeños.
3.2.2. Exclusión de isapres no integradas verticalmente
63. También se ha dicho que la integración vertical obligaría a “entrar grande”, porque un prestador integrado no estaría dispuesto a atender bene…ciarios de otras isapres. En este caso las implicancias observables son cuatro: (i) no hay isapres verticalmente separadas; (ii) no hay prestadores
verticalmente separados; (iii) los prestadores integrados no atienden a bene…ciarios de otras isapres;
y (iv) la estructura del mercado de prestadores debiera replicar la estructura del mercado de las
isapres.
64. Ya vimos líneas arriba que algunas isapre son dueñas de pocos prestadores (Hecho 16) y que
la mayoría de los prestadores no tienen relación con una isapre. Por ejemplo, una isapre tiene
alguna participación en la propiedad de 32 de 84 clínicas y en sólo 17 la participación supera el
50% (Hecho 15).
65. Con respecto a la tercera implicancia observable, el Cuadro 3.2 muestra las fuentes de ingresos
de las clínicas verticalmente integradas con una isapre. Tal como se puede apreciar en la primera
…la, poco más de un tercio de los ingresos de las clínicas verticalmente integradas provienen de su
22
Por razones de con…dencialidad no revelamos la identidad de las isapre sino sólo los promedios y algunos estadísticos de orden.
21
isapre, y poco menos de un tercio de los ingresos provienen de bene…ciarios de otras isapres. Por lo
tanto, se puede descartar que los prestadores verticalmente integrados excluyan a los bene…ciario
de otra isapre. Más aun, nótese que uno de cada cinco pesos gastados en clínicas verticalmente
integradas provienen de Fonasa, que en el margen compite con las isapres.
Hecho 23. En promedio, los bene…ciarios de la isapre propia pagan sólo uno de cada tres pesos
que recibe una clínica verticalmente integrada. Uno de cada tres pesos proviene de bene…ciarios de
otras isapres y uno de cada cinco pesos de bene…ciarios de Fonasa.
66. El Hecho 23 no debería sorprender. Una vez decidida la capacidad de una clínica y la dotación
de trabajadores, buena parte de los costos son …jos y la rentabilidad depende de la tasa de utilización23 . La realidad es que una clínica integrada no tiene asegurado su ‡ujo de pacientes cuando
los bene…ciarios de isapre tienen libre elección. Y si no tiene un ‡ujo asegurado, no le conviene
excluir bene…ciarios de otras isapre; de hecho, no lo hacen. Más aun, como se vio líneas arriba en
§44, en 24 de las 35 clínicas verticalmente integradas participan accionistas distintos de la isapre y
en 15 de las 32 la participación de estos accionistas es mayor que 50% (Hecho 15). Es razonable
pensar que esos accionistas quieren mantener ocupada la clínica. En conclusión:
Conclusión 5. A las clínicas verticalmente integradas les conviene atender a los bene…ciarios de
otras isapres y de Fonasa y de hecho lo hacen. Por lo tanto, una isapre sin prestador verticalmente
integrado puede sobrevivir y competir.
67. Por último, recuérdese que la estructura del mercado de prestadores en cada ciudad di…ere de
la estructura de las isapres en cada región. Esto, de nuevo, es evidencia inconsistente con la tesis
de que la integración vertical excluye a las isapres no integradas.
3.2.3. Integración vertical y concentración de los prestadores
A veces también se dice que la integración vertical aumenta la concentración en los mercados de
prestaciones y con ello su precio. Una implicancia observable de esta tesis es que la concentración
de los prestadores es mayor en las ciudades donde la participación de los prestadores verticalmente
integrados es mayor. ¿Qué dicen los datos?
68. La Figura 3.1a muestra la relación entre la participación de las clínicas verticalmente integradas en el total de camas (eje horizontal) y el número equivalente de …rmas en cada una de
23
La información que pudimos recabar sugiere que entre un 55 y 75% de los costos de una clínica son …jos dependiendo de la complejidad de la clínica y su localización. Nótese que parte de estos costos, si bien …jos, son evitables
saliendo del negocio.
22
las 23 ciudades de Chile que aparecen en el Cuadro 2.624 . De ser cierto que la concentración aumenta con la integración vertical, debería aparecer una relación negativa entre la participación de
las clínicas verticalmente integradas en el total de camas y el número equivalente de …rmas.
69. Sin embargo, la …gura sugiere que la concentración no tiene relación sistemática con la integración vertical. Por ejemplo, en cinco de las ocho ciudades tales que el NEF = 1 la clínica no tiene
relación con una isapre pero en tres de las ocho si. Más generalmente, con la excepción de Santiago
y Viña-Valparaíso, NEF varía entre 1 y poco menos de 3,5 sin que aparezca relación alguna con la
concentración.
Más importante aun. En Viña-Valparaíso, hay 5,5, …rmas equivalentes (la segunda ciudad
menos concentrada), pero la participación de las clínicas verticalmente integradas es alrededor
de dos tercios, guarismo mayor que en 14 ciudades. Incluso en la ciudad menos concentrada
(Santiago, con 8,5 …rmas equivalentes) la integración vertical (33,6%) es mayor que en siete ciudades
considerablemente más concentradas donde ninguna clínica tiene participación de una isapre. Por
el contrario, si la tesis fuese correcta, la participación de las clínicas integradas debiera ser casi
inexistente en Santiago y Viña y Valparaíso. Todo esto sugiere que, tal como se vio líneas arriba
en §40, la concentración varía con el tamaño del mercado y no con la extensión de la integración
vertical.
70. La Figura 3.1b repite la Figura 3.1b, pero de…niendo a una clínica como verticalmente integrada cuando la participación de una isapre es mayor al 50%25 . Esta métrica es más exigente
con la integración vertical y ahora la participación de las clínicas independientes es 100% en 14
de las 23 ciudades. Y ahora la participación de las clínicas verticalmente integradas en Santiago y
Viña-Valparaíso, las dos ciudades menos concentradas y con mayor número equivalente de …rmas,
es mayor que en 15 ciudades más concentradas.
71. Alguien podría argumentar que, quizás, el tamaño del mercado está “escondiendo”la relación
entre concentración e integración vertical. Sin embargo, si se corre una regresión controlando
por el tamaño del mercado (medido por el número de camas), se obtiene que el coe…ciente de la
participación de las clínicas verticalmente integradas en el total de camas y el número equivalente
de …rmas es positivo — la concentración cae con la integración vertical. Por supuesto, seguramente
la relación negativa entre concentración e integración vertical que detecta la regresión es espuria,
24
En el grá…co se ven sólo 17 puntos porque hay cinco ciudades con una …rma equivalente no integrada verticalmente
con isapres (Los Andes, Quilpué, La Calera, Valdivia y Osorno); y tres con una …rma equivalente verticalmente
integrada con una isapre (La Serena, Curicó y Punta Arenas); véase el Cuadro 2.6.
25
En el grá…co se ven sólo 13 puntos porque hay nueve ciudades con una …rma equivalente no integrada verticalmente
con una isapre; dos ciudades con 1,6 …rmas equivalente no integrada verticalmente con una isapre; y dos ciudades
con dos …rmas equivalente no integrada verticalmente con una isapre; véase el Cuadro 2.5.
23
pero en cualquier caso con…rma que no hay relación entre integración vertical y la concentración
del mercado de las clínicas.
Hecho 24. No hay relación entre concentración de las clínicas e integración vertical. La concentración varía con el tamaño del mercado, no con la extensión de la integración vertical.
3.2.4. Atenuación de la competencia en calidad
72. A veces también se dice que la integración vertical atenuaría la competencia en calidad entre
prestadores. La razón es que los prestadores verticalmente integrados tendrían un ‡ujo de pacientes
garantizados por sus isapre.
73. La isapre no le garantiza un ‡ujo de pacientes al prestador verticalmente integrado
La premisa de este argumento es que los bene…ciarios de una isapre se atienden en los prestadores
verticalmente integrados con su isapre y que rara vez eligen un prestador no relacionado. Sin
embargo, como vimos líneas arriba en el Cuadro 3.1, Hecho 22, en promedio tres de cada cuatro
pesos boni…cados por una isapre van a prestadores no relacionados — la mayoría de las veces los
bene…ciarios eligen a un prestador no relacionado.
74. Más generalmente, sería mal negocio para las clínicas integradas dar mal servicio. Como se vio
líneas arriba en el Cuadro 3.2, Hecho 23, casi dos tercios de los ingresos de las clínicas verticalmente
integradas proviene de bene…ciarios de otras isapres, de Fonasa o de personas sin seguro de salud.
Conclusión 6. La libre elección fuerza a los prestadores verticalmente integrados a dar calidad
similar a la calidad de los prestadores independientes.
4. La economía de la integración vertical entre isapres y prestadores
75. En las dos secciones precedentes mostramos que la integración vertical entre isapres y prestadores no tiene consecuencias anticompetitivas. En esta sección explicamos por qué hay isapres
que eligen integrarse con prestadores. En la sección 4.1 describimos y analizamos los con‡ictos de
interés que existen entre isapres y prestadores independientes. En la sección 4.2 examinamos qué
con‡ictos de interés resuelve la integración vertical y cuáles persisten. Por último, en la sección
4.3 examinamos dos soluciones distintas a los con‡ictos de interés y las comparamos con lo que se
obtiene con la integración vertical. El análisis formal que respalda nuestras conclusiones está en el
Apéndice B al …nal de este trabajo.
24
4.1. Con‡ictos de interés entre isapres y prestadores independientes
76. Es sabido que los seguros inducen moral hazard — el cotizante cambia su comportamiento,
aumenta la probabilidad del siniestro y, cuando el siniestro ocurre, su costo es mayor26 . Al mismo
tiempo, a los prestadores independientes les conviene inducir prestaciones, a costa de cotizantes e
isapres; y, además, extraerle pagos a la isapre hasta el tope de lo que pague el plan. Así, un seguro
de salud de libre elección como el de las isapres crea tres problemas de moral hazard : inducción de
demanda, sobreuso del plan y la dilución del copago. Los describimos a continuación.
4.1.1. Inducción
77. Se le llama inducción a la práctica de sugerirle al paciente usar una prestación que no es
médicamente necesarias o una que es más cara que otra que logra el mismo resultado. Inducir
demanda, ine…caz cuando el consumidor sabe qué necesita y cómo obtenerlo, es posible porque un
paciente, en la gran mayoría de los casos, es incompetente para juzgar la pertinencia de lo que
dispone el médico, y no tiene cómo saber si existen prestaciones más baratas de similar o mayor
e…cacia médica27 . La inducción aumenta la demanda (al mismo precio se usan más prestaciones) y
la disposición a pagar28 .
78. Se puede demostrar que, si la isapre paga un precio por cada prestación usada por el cotizante
(el así llamado fee for service), al prestador independiente le conviene inducir29 . Este incentivo no
depende de la estructura del mercado de los prestadores, ni tampoco es consecuencia del seguro
de salud, porque la inducción afecta directamente la disposición a pagar. Nótese que la inducción
implica salud más cara que lo que sería de otra suerte, porque consume recursos reales y no es una
mera transferencia30 .
Conclusión 7 (Inducción de prestaciones). La inducción aumenta la demanda por prestaciones. Por lo mismo, a los prestadores independientes y no relacionados les conviene inducir.
Socialmente, la inducción es costosa porque consume recursos reales.
79. Inducción y planes de salud Se podría pensar que con un seguro de salud la inducción es
un problema de la isapre, mas no del cotizante. Sin embargo, tal conjetura descansa en la ilusión
26
Véase Arrow (1963).
Al mismo tiempo, y aunque parezca paradójico, a veces la competencia entre prestadores facilita que se provean
prestaciones innecesarias o más caras. Un caso es el de los exámenes de imágenes. Muchas clínicas invierten en
equipos so…sticados porque las personas esperan que se les entreguen imágenes de última generación. Por ejemplo,
una vez que aparecieron las ecografías en color, la gran mayoría de las clínicas las adoptaron porque las embarazadas
demandaban el servicio, a pesar de que muchas veces el color no contribuye al dignóstico médico.
28
Véase el Resultado B1 en el Apéndice B.
29
Véase el Resultado B.2 en el Apéndice B.
30
Véase el Resultado B2 en el Apéndice B.
27
25
de que el precio de los planes es independiente de las boni…caciones que paga la isapre. Se puede
demostrar que, en equilibrio, las mayores boni…caciones que paga la isapre se le traspasan al precio
de los planes31 . En realidad, como vimos líneas arriba en la sección 3.1, el precio de los planes crece
pari passu con el costo de las boni…caciones.
Conclusión 8. En equilibrio la inducción aumenta el precio de los planes y el costo de la salud.
4.1.2. Sobreuso y dilución del copago
80. Como ya se dijo, para cada prestación un plan de salud impone un porcentaje de copago y un
tope. Por ejemplo, si el precio de lista de un examen es $100 y el plan de salud del cotizante cubre
el 70% con tope de $80; 5, el cotizante paga $30 y la boni…cación de la isapre es igual a $70. Si el
precio de lista de la prestación fuese $115, la boni…cación sería 70% y exactamente igual al tope,
$80; 5. Finalmente, si el precio de lista de la prestación fuese $130, la boni…cación sería, también,
$80; 5 y el copago sería $130
$80; 5 = $49; 5, mayor que 30%.
81. Supóngase, para comenzar, que el precio de lista del examen es $100 e igual al precio de
mercado. Todo lo demás constante, el plan de salud disminuye el precio que paga el cotizante
desde $100 a $30. Por eso, se puede demostrar que el cotizante demanda más prestaciones que si
no tuviese seguro de salud y que las boni…caciones aumentan el precio de lista que el cotizante está
dispuesto a tolerar32 .
Conclusión 9 (Sobreuso). Cada vez que un cotizante usa el plan paga menos que el precio de
la prestación. Por lo tanto, está dispuesto a tolerar un precio de lista más alto y, todo lo demás
constante, usa más prestaciones que si no tuviera seguro de salud.
82. Mitigación del sobreuso En principio, las isapres mitigan el sobreuso con el copago y el
tope. El copago juega el mismo rol que el deducible en los seguros. El tope limita la exposición
de la isapre y, en el margen, le traspasa al cotizante, peso por peso, el costo incremental de una
prestación más cara. Sin embargo, en buena medida el copago es ine…caz, porque los prestadores
pueden diluirlo.
83. Dilución del copago Cuando la boni…cación de la isapre es menor que el tope, el prestador
independiente puede extraer la diferencia aumentando el precio de lista. En el ejemplo, cuando
el prestador le cobra al cotizante $100 por el examen y el plan de salud cubre 70% con tope de
$80; 5, hay $10; 5 del plan “que no se aprovechan”. Así, el prestador puede aumentar el precio de
31
32
Véase el Resultado B12 en el Apéndice B.
Véanse los Resultado B3 y B4 en el Apéndice B.
26
lista a $115, cobrarle hasta $80; 5 a la isapre (70% de $115) y descontarle hasta $10; 5 al cotizante
(por medio de un descuento “especial”) recibiendo los mismos $100 que antes; a eso le llamamos la
“dilución del copago”. En el extremo, el copago se diluiría desde 30% ($30 de $100) hasta 19; 5%
($19; 5 de $100). Como sea, aun si la boni…cación no alcanza el tope, el prestador aumenta su
cobro33 .
Conclusión 10 (Dilución del copago). El prestador puede rebajarle el copago al cotizante mediante un descuento especial y recuperar ingresos aumentando el precio de lista y la boni…cación
de la isapre. De esta forma, los descuentos diluyen el copago y exacerban el sobreuso.
84. Cuando los cotizantes tienen un plan de libre elección la tendencia a la dilución es casi irrefrenable. Para comenzar, se puede demostrar que un prestador siempre puede elevar la boni…cación
hasta el tope y diluir completamente el copago cobrando un precio de lista su…cientemente alto
y otorgándole al cotizante un descuento su…cientemente grande34 . Por eso, si el prestador puede
discriminar precios diferenciando descuentos, el límite de su capacidad de diluir el copago depende
únicamente de la información que tenga sobre el plan del cotizante y la capacidad de sus sistemas
de información de manejar descuentos diferenciados. Más importante aun, todo lo demás constante
al prestador siempre le conviene cobrarle a la isapre el tope del plan del cotizante35;36 .
Conclusión 11. Al prestador independiente no relacionado le conviene aumentar el precio de lista
hasta que la boni…cación sea igual al tope.
85. Dilución en equilibrio: competencia perfecta entre prestadores ¿Cuál es el efecto
de equilibrio de la dilución? Volviendo al ejemplo, supongamos que el costo de la prestación es
$100. Lo que dijimos implica que al prestador independiente le conviene aumentar el precio de
lista hasta $115 para extraerle a la isapre la máxima boni…cación posible –$80,5. El descuento
especial, por contraste, debe graduarlo según la intensidad de la competencia entre prestadores.
Se puede demostrar que si los prestadores compiten intensamente en precio, todo el aumento de la
boni…cación debido a la dilución se le traspasará al cotizante, y en equilibrio el copago será igual a
la diferencia entre el costo de la prestación y el tope37 . En otras palabras, el tope es un subsidio
por unidad a la oferta y los prestadores compiten por traspasárselo a la demanda. En el ejemplo,
el copago caería a $19; 5 y el prestador recibiría $100 en total, igual que antes ($80,5 + $19,5).
33
Véase el análisis formal que concluye con el Resultado B5 en el Apéndice B.
Véase el Resultado B10 en el Apéndice B.
35
Véase el Resultado B7 en el Apéndice B.
36
Nótese que esto sugiere por qué algunos prestadores publican precios de lista que parecen irrealmente altos.
Si el precio de lista es su…cientemente alto, toda isapre y todo plan boni…ca el tope; el copago se maneja después
diferenciando el descuento especial al cotizante.
37
Véase el Resultado B.8 en el Apéndice B.
34
27
Conclusión 12 (Prestadores competitivos). Si el mercado de los prestadores es competitivo,
los prestadores le traspasan la dilución al cotizante peso por peso en forma de un menor copago.
86.
Dilución en equilibrio: competencia imperfecta entre prestadores ¿Que ocurre
cuando la competencia entre prestadores es imperfecta? Se puede demostrar que en equilibrio
los prestadores también le extraen el tope a la isapre — el incentivo a diluir no depende ni varía
con la estructura del mercado de prestadores— . Más aun, en competencia imperfecta el tope
también actúa como subsidio a la oferta. Sin embargo, cuánto se le traspase al cotizante de la
dilución depende de la tasa de pass through, la que puede ser mayor, igual o menor a peso por peso,
dependiendo de la forma funcional de la curva de demanda.
Conclusión 13 (Competencia imperfecta entre prestadores). En equilibrio, el tope es igual
a la boni…cación y actúa como un subsidio de monto …jo por unidad a la oferta, independientemente
de la estructura de mercado de los prestadores. Cuánto de la dilución del copago se le traspasará
al cotizante depende de la tasa de pass through.
87. Como sea, se puede demostrar que la competencia imperfecta entre prestadores no afecta a
las isapres, sino a los cotizantes38 . Puesto de otra forma, en equilibrio el cotizante paga todo el
margen de Lerner que el prestador obtiene ejerciendo poder de mercado. Este resultado podría
sorprender, pero en realidad es la otra cara de la dilución. En efecto, la dilución implica que con el
tope la isapre …ja el monto de la boni…cación al …jar el tope. Y, como es sabido, una de las maneras
de impedir el ejercicio del poder de mercado es …jándole el precio al monopolio. Por supuesto, sólo
la isapre puede …jar un precio máximo. Por lo tanto, el cotizante paga todo el margen de Lerner
que el prestador consigue extraer.
Conclusión 14. En equilibrio, los cotizantes pagan todo el margen de Lerner que el prestador
obtiene ejerciendo poder de mercado.
4.2. Con‡ictos de interés e integración vertical
4.2.1. Inducción
88. Al prestador integrado no le conviene inducir A una isapre le conviene integrarse
verticalmente y atender a sus cotizantes sin inducirles prestaciones. Al hacerlo se ahorra el costo
de las prestaciones inducidas, neto de los copagos que hubiese hecho el cotizante. Socialmente, el
ahorro es igual al costo total de las prestaciones inducidas.
38
Véase el Resultado B.19 en el Apéndice B.
28
Conclusión 15. La integración vertical es un remedio e…caz en contra de la inducción de prestaciones. Todo lo demás constante crea valor igual al costo de las prestaciones no inducidas.
89. ¿Qué efecto tiene la integración vertical en equilibrio? La combinación isapre-prestador tiene
costos más bajos. Una posibilidad es que el prestador le cobre menos a los cotizantes de su isapre
y con ello los atraiga desde los prestadores independientes o prestadores de otra isapre39 . Otra
posibilidad es que aproveche sus menores costos cobrando menos por el plan. Por último, quizás se
podría pensar que el cotizante preferirá al prestador integrado porque su copago es menor porque
se le induce menos40 . Como sea, la isapre integrada gana una ventaja competitiva y, en la medida
que isapres o prestadores compitan, le traspasará parte de los menores costos a los cotizantes; por
supuesto esta ventaja de costos nada tiene de anticompetitiva.
Conclusión 16. La integración vertical entre prestadores e isapres morigera la inducción, es e…ciente y disminuye el costo de la salud. Bene…cia a las isapres a través de menores costos y a los
cotizantes a través de copagos menores y planes más baratos.
90. Para calibrar el ahorro de costos al integrarse verticalmente, el Cuadro 4.1 compara el precio
que las isapres le pagan a sus prestadores verticalmente integrados (una suerte de precio de transferencia, normalizado a 100) y el precio que pagan las mismas isapres por esas mismas prestaciones
cuando boni…can a prestadores no relacionados (independientes e integrados con otras isapres). El
cuadro muestra que los precios de prestadores independientes son entre un 12 y un 70% más altos
que el de los prestadores verticalmente integrados con valor medio y mediana igual a 35%.
Conclusión 17. En promedio los prestadores independientes o no relacionados le cobran a las
isapres 35% más que los prestadores verticalmente integrados.
91. Una crítica incorrecta a la integración vertical Al contrario de nuestra conclusión, se ha
dicho que la integración vertical estimula la inducción. La premisa es que los prestadores tendrían
capacidad instalada ociosa y bajos costos marginales, y les convendría inducir para recolectar el
copago.
Es necesario distinguir entre incentivos circunstanciales y la motivación de la integración
vertical. Nadie duda que si ocasionalmente un prestador tiene capacidad ociosa (v.gr. un paciente
que llega a una clínica durante un …n de semana largo y lento) le convendrá inducir prestaciones sea
integrado o independiente. Sin embargo para inducir sistemáticamente en equilibrio es necesario
39
Nótese que a un prestador verticalmente integrado también le conviene inducir prestaciones cuando acuden
bene…ciarios de otra isapre.
40
Sin embargo, un paciente difícilmente se da cuenta cuando está siendo inducido y si así fuera, no sería capaz de
comparar el costo de atenderse con un prestador relacionado y otro no relacionado.
29
invertir en infraestructura. Por eso, el argumento implica que al prestador le conviene integrarse
verticalmente, expandir la infraestructura y luego inducir prestaciones para recolectar el copago.
Tal cosa es un tanto absurda, porque en equilibrio el precio de la prestación debiera ser del mismo
orden que la suma del copago y la boni…cación, y cuando la isapre se integra la boni…cación es una
mera transferencia interna. Por eso, mientras al prestador independiente le conviene inducir, al
prestador integrado no le conviene41 .
Conclusión 18. A los prestadores verticalmente integrados no les conviene inducirle prestaciones
a los cotizantes de su isapre.
4.2.2. Sobreuso, dilución del copago y competencia imperfecta
92. A veces se argumenta que la integración vertical también morigera el sobreuso y la dilución
del copago. Sin embargo, nuestra conclusión es que con libre elección la integración vertical poco
o nada las afecta. ¿Por qué?
93. Nótese que el sobreuso ocurre porque un plan disminuye el precio efectivo de la prestación.
En parte se trata de una característica inherente de un seguro, a lo que se le agrega la dilución del
copago. Pero en parte el problema es que en equilibrio todos diluyen, los prestadores independientes
e integrados verticalmente con otra isapre. Es así porque para lograr que el cotizante se atienda,
el prestador integrado tiene que ofrecerle un copago no mayor del que pagaría con un prestador
independiente. Eso le pone un techo al copago del cotizante. Nada de eso cambia con la integración
vertical y con libre elección; el prestador integrado está forzado a competir e igualar el copago que
el cotizante puede obtener en otra parte. La moraleja es que el sobreuso y la dilución sólo se pueden
evitar cerrando los planes, idea que, tal parece, no le gusta a los cotizantes.
Conclusión 19 (Integración vertical, sobreuso y dilución). Con libre elección la integración
vertical no afecta ni al sobreuso ni a la dilución.
94. Competencia imperfecta entre prestadores Si sólo hay competencia imperfecta entre
prestadores, la integración vertical no cambia mucho — el prestador integrado también quiere ganar el margen que le da su poder de mercado. Si la competencia entre isapres fuese imperfecta,
la combinación isapre-prestador tiene una virtud adicional, a saber que el integrado reduce la distorsión creada por el doble margen de prestador e isapre. Se puede demostrar que en ese caso a
41
Si la competencia es imperfecta, los prestadores obtienen un margen de Lerner, y alguien podría argumentar que
en ese caso al prestador le podría convenir expandir la capacidad y recolectar el copago. Se puede demostar que a
un prestador integrado podría convenirle inducir si el margen de Lerner es su…cientemente alto (Resultado B.20 en
el Apéndice B). Sin embargo, también se puede demostrar que si al prestador le conviniera inducir, no tiene interés
en integrarse verticalmente (Resultado B.21 en el Apéndice B).
30
la combinación isapre-prestador le conviene bajar el precio de la suma de plan y el copago, aun si
aguas abajo le conviniese continuar induciendo. Nuevamente, la integración vertical es conveniente
socialmente y bene…cia a los cotizantes42 .
Conclusión 20. Si la competencia entre isapres y entre prestadores es imperfecta, la integración
vertical entre isapre y prestador elimina el doble margen, es socialmente e…ciente y bene…cia a los
cotizantes.
4.3. Dos soluciones complementarias
95. Para terminar analizamos dos contratos que, en principio, permiten mitigar las consecuencias
del moral hazard, los prestadores preferentes y los pagos capitados43 .
4.3.1. Prestadores preferentes
96. Un prestador preferente le vende prestaciones directamente a una isapre. La isapre y el
prestador negocian precios unitarios y la isapre le paga al prestador un precio por cada prestación
entregada (a veces, las tarifas son tales que incluyen descuentos por volumen). Cuando un cotizante
elige al prestador preferente, le compra un bono a la isapre, el que hace las veces de copago. Como
se vio líneas arriba (Hecho 3) el 48,9% de los planes permite atenderse con un prestador preferente.
97. Inducción Nótese que con prestadores preferentes el precio total que recibe el prestador es
…jo y le conviene elegir el procedimiento más barato; esto modera la inducción. Sin embargo, al
prestador preferente le sigue conviniendo inducir prestaciones innecesarias, aunque algo menos si
hay descuentos por volumen y el precio marginal de la prestación es decreciente.
Conclusión 21. Los contratos con prestadores preferentes morigeran la inducción.
98. Dilución
Podría parecer que la isapre puede controlar la dilución del copago …jándole al
prestador preferente un precio tal que coincida con el copago nominal del plan y ajustando apropiadamente el precio del bono. Sin embargo, con libre elección el precio del bono debe ser tal que el
cotizante pre…era al prestador preferente. Por los tanto, la isapre no puede cobrar por el bono más
de lo que el cotizante pagaría en cualquier otro prestador independiente. Nuevamente, el punto es
que con libre elección el copago tiene tope, determinado por los prestadores que diluyen.
Nótese que la dilución se podría contener si el prestador contratase con todos los prestadores
independientes y los relacionados con otras isapre. Pero tal cosa tiene límite práctico, aunque sólo
fuese que la mitad de los planes fueran de libre elección a secas.
42
43
El resultado se deduce del trabajo seminal de Spengler (1950).
Para mayores detalles ver Ellis y McGuire (1993).
31
Conclusión 22. Con libre elección los prestadores preferentes no evitan la dilución del copago.
99. Poder de mercado A una isapre puede convenirle contratar con prestadores preferentes
para morigerar el poder de mercado de los prestadores. En efecto, si los prestadores tienen poder
de mercado y la isapre licita el contrato con un prestador preferente, la competencia en precios
seguramente será más intensa que cuando cada cotizante elige prestador. En esta dimensión, los
contratos con prestadores preferentes logran efectos similares a la integración vertical y reducen
el costo total de la combinación copago-boni…cación. Los efectos competitivos, por tanto, son
similares.
Conclusión 23. La contratación con prestadores preferentes intensi…ca la competencia en precios
entre prestadores.
4.3.2. Pagos capitados
100. Bajo pagos capitados una isapre dividiría a sus a…liados en uno o más grupos su…cientemente
grandes. Luego contrataría con un solo prestador todas las prestaciones de cada grupo a cambio de
un pago …jo igual al valor esperado del costo de las atenciones de salud que esa población requerirá
más un premio por riesgo. Este contrato le traspasa todo el riesgo al prestador. ¿Tiene sentido?
101. Una condición necesaria para que los pagos capitados sean e…caces es que el plan sea cerrado
sin libre elección — los cotizantes y bene…ciarios de la población que la isapre le vendería a cada
prestador no deberían tener opción de atenderse con otro prestador— . De lo contrario, la isapre
no le podría asegurarle el ‡ujo al prestador y no sería posible traspasarle el riesgo sanitario del
grupo. La segunda condición necesaria es que los grupos sean su…cientemente grandes, porque de
lo contrario el prestador no podría diversi…car el riesgo de que coincidan muchas enfermedades
caras.
102. Cumplidas las dos condiciones, desaparece el incentivo a inducir prestaciones, porque el
prestador tendría que pagar todo el costo, sin aumentar sus ingresos. Más aun, no habría dilución del
copago y el prestador tendría incentivos para controlar el sobreuso44 . Por eso, algunos recomiendan
prohibir la integración vertical y reemplazarla por pagos capitados.
103. Sin embargo, el entusiasmo de algunos por los pagos capitados debiera moderarse porque
sus virtudes obedecen a que el plan es cerrado, no a la separación vertical. De hecho, al traspasarle
el riesgo al prestador, el pago capitado mantiene la integración vertical entre el prestador y seguro
44
En términos de Alchian y Demsetz (1972) el prestador pasa a ser el residual claimant del costo incremental de
la inducción.
32
porque obliga a los prestadores a asumir el riesgo de la cartera de cotizantes y bene…ciarios. Más
aun, un plan cerrado de isapres verticalmente integradas es económicamente equivalente. Por lo
tanto, en ambos casos hay integración vertical entre quien ofrece el seguro y quien provee la atención
de salud. Por lo mismo, se puede especular que con pagos capitados aumentaría la escala e…ciente
de los proveedores de salud, porque sólo prestadores más grandes que los actuales estarían en
condiciones de diversi…car riesgos apropiadamente. La concentración del mercado de prestadores
aumentaría
Conclusión 24. El pago capitado no elimina la integración vertical, sólo la transforma, obligando
al prestador a proveer seguros de salud.
4.3.3. En conclusión
104. Se suele argumentar como si los prestadores preferentes y los pagos capitados fuesen alternativas excluyentes a la integración vertical. Nuestra opinión es distinta: seguramente son complementos, y cada uno se desarrollará dependiendo de las circunstancias y de las preferencias de los
cotizantes. En Chile las isapres usan extensamente a prestadores preferentes — casi la mitad de los
planes los incluyen— , pero dentro de planes que mantienen la libre elección. Los pagos capitados,
por contraste, casi no se usan porque requieren planes cerrados, y en Chile son casi inexistentes
(Hecho 3). Son preguntas abiertas si conviene que se difundan y por qué no se han difundido
todavía. Sea cual sea la respuesta, caben pocas dudas que en parte se debe a que mucha gente
pre…ere la libre elección. Y, en cualquier caso, la integración vertical entre isapre y prestadores es
económicamente equivalente a la integración vertical entre prestador y seguro que ocurre con pagos
capitados.
33
Referencias
[1] Adelman, M., “Comment on the ‘H’ Concentration Measure as a Numbers-Equivalent”, Review of Economics
and Statistics 59, 99-101, 1969.
[2] Alchian, A. y H. Demsetz, “Production, Information, Costs, and Economic Organization”, American Economic
Review 62, 777-795, 1972.
[3] Aletras, V.: “The Relationship Between Volume and the Scope of Activity and Hospital Costs”. CDR Report
Number 8, Part II. NHS Centre for Reviews and Dissemination. York: University of York, 1997.
[4] Arrow, K., “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”. American Economic Review 53, 941-973,
1963.
[5] Bartelsman, E. y M. Doms, “Understanding Productivity: Lessons from Longitudinal Microdata”, Journal of
Economic Literature 38, 569-594, 2000.
[6] Braumgardner, J., “The Interaction Between Forms of Insurance Contracts and Types of Technological Change
in Medical Care”. Rand Journal of Economics 22, 36-53, 1991.
[7] Caves, R., Industrial E¢ ciency in Six Nations. Cambridge: MIT Press, 1992.
[8] Dranove D., “Economies of Scale in Non-revenue Producing Cost Centers: Implications for Hospital Mergers”,
Journal of Health Economics 17, 69-83, 1998.
[9] Ellis, R. y T. McGuire, “Supply-Side and Demand-Side Cost Sharing in Health Care”, Journal of Economic
Perspective 7, 135-151, 1993.
[10] van der Gaag, J. y V. Štimac, “Toward a New Paradigm for Health Sector Development”, Technical Partner
Paper N 3, The Rockefeller Foundation: Sponsored Initiative on the Role of the Private Sector in Health Systems
in Developing Countries, 2008.
[11] Kristensen, T., K. R. Olsen, J. Kilsmark y K. M. Pedersen, “Economies of Scale and Optimal Size of Hospitals: Empirical Results for Danish Public Hospitals”, Health Economics Papers N 13, University of Southern
Denmark, 2008.
[12] Salter, W.E.G., Productivity and Technical Change. Cambridge: Cambridge University Press, 1966.
[13] Spengler, J., “Vertical Integration and Antitrust Policy”, Journal of Political Economy 58, 347-352, 1950.
[14] Sutton, J., Sunk Costs and Market Structure. Cambridge: MIT Press, 1991.
[15] Schmalensee, R., “Sunk Costs and Market Structure: A Review Article”, Journal of Industrial Economics 40,
125-134, 1992.
[16] Syverson, C., “What Determines Productivity?”, Journal of Economic Literature 49, 326-365, 2011.
[17] Wilson, P. y K. Carey. “Nonparametric Analysis of Returns to Scale in the US Hospital Industry”, Journal of
Applied Econometrics 19, 505-524, 2004.
34
Apéndice
A. Sobre la relación entre concentración y el tamaño del mercado
En el texto se sostiene que cuando los costos de entrar en una industria son exógenos y la entrada es libre, la
regularidad a esperar es que la concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado. En este apéndice usamos
un modelo simple, debido a Schmalensee (1992), para ilustrar por qué tal relación surge en equilibrio.
Supóngase una industria con libre entrada y N …rmas potenciales idénticas que producen a costo c por unidad.
En el periodo inicial, t = 0 (“entrada”), las …rmas deciden simultáneamente si entran al mercado y n
N denota
el número de …rmas que pagaron el costo de entrada exógeno . El costo de entrada, , es una medida del tamaño
e…ciente de operación.
En el periodo …nal, t = 1 (“competencia”), las n …rmas que entraron compiten y en equilibrio de corto plazo
el margen de Lerner es
p c
k
=
;
(A.1)
p
n
con k > 0, > 0 y n
…rma produce
1.4 5 Al mismo tiempo, D constante es el gasto agregado y en equilibrio de corto plazo cada
qi =
D
np
(A.3)
Nótese que D mide el tamaño del mercado.
Considérese ahora el largo plazo. En el equilibrio con libre entrada se cumple que
(p
(A.4)
c)q = ;
vale decir, la “utilidad”de corto plazo paga el costo de entrada. Reemplazando (A.1) y (A.3) en (A.4) y reordenando
se obtiene
1
D 1+
n = k
;
el número de …rmas de equilibrio.
Nótese que dado el tamaño e…ciente de operación , n crece con D, el tamaño del mercado — a medida que
el tamaño del mercado aumenta, la concentración cae. Nótese, también, que
d log n
1
=
d log D
1+
< 1;
es decir, la elasticidad del número de …rmas con respecto del tamaño del mercado es menor que uno: si se duplica el
tamaño del mercado, el número de …rmas crece menos que proporcionalmente. Esto ocurre porque al desconcentrarse
el mercado los márgenes caen. Si además fuese una función de D, con 0 > 0 (así parece ser en el mercado de las
n
sería aun más pequeña.
clínicas), entonces la elasticidad ddlog
log D
En la Figura 2.4 n se mide por el número equivalente de …rmas, mientras que D se aproxima por el número total
de camas. Ambas regularidades se observan en los mercados de clínicas: el número equivalente de …rmas aumenta
con el tamaño del mercado, aunque crece menos que proporcionalmente.
45
Para ver la relación concentración-precio conviene despejar p de (A.1) se obtiene que
p=
n
n
k
c:
(A.2)
Esta es la conocida relación concentración-precio. Los parámetros y k determinan la intensidad de la competencia en
precios (toughness of price competition; véase Sutton, 1991). Si = 1 el comportamiento es Cournot con elasticidad1
precio de la demanda constante y k
.
35
B. Un modelo simple de isapres, prestadores e integración vertical
A continuación desarrollamos un modelo simple que permite evaluar los efectos del moral hazard y explicar qué se
gana y qué no se gana con la integración vertical.
B.1. El modelo
B.1.1. Demanda y oferta
Demanda por prestaciones Supóngase que existen ` cotizantes idénticos. Si los cotizantes estuviesen perfectamente
informados y tuviesen que pagar el precio de lista de una prestación p demandarían prestaciones médicas según una
función Dm (el supraíndice m denota que las prestaciones son “médicamente necesarias”)4 6 . Así,
q = Dm (p)
(B.1)
sería la cantidad demandada de prestaciones si el precio de lista fuese p y q` sería la cantidad demandada de prestaciones
por cotizante. En lo que sigue será conveniente trabajar con la demanda inversa. Si la función Dm es invertible, la
demanda inversa es P m (Dm ) 1 , y
p = (Dm ) 1 (q) P m (q)
(B.2)
sería la disposición a pagar por la q ésima prestación.
Inducción En la práctica los prestadores suelen inducir demanda — el prestador le sugiere al paciente usar prestaciones que no son médicamente necesarias. Esto es posible porque, en general, el paciente es incapaz de distinguir
entre prestaciones necesarias e inducidas y las usa todas. Supondremos que una fracción 2 [0; 1) de las prestaciones
son inducidas por el prestador. Así, si q es el número total de prestaciones, q son inducidas e innecesarias y (1
)q
prestaciones son médicamente necesarias. Por lo tanto, si D es la demanda con inducción,
Dm
:
1
D
Por lo mismo, la demanda inversa con inducción es
P
D
(Dm )
1
1
1
:
En otras palabras, para todo p y q tal que q = D(p),
q = D(p; )
y
Dm (p)
:
1
P m (q)
1
P (q; )
(B.3)
es la disposición a pagar por la q ésima prestación. Así:
Resultado B.1 (La inducción y la demanda por prestaciones). Con inducción la demanda por prestaciones
y la disposición a pagar son mayores de lo que serían de otra suerte.
Ahora bien, sea p0 el precio en un equilibrio sin inducción. En ese caso q0 es tal que
p0 = P (q0 ; 0) = P m (q0 ):
Diferenciando totalmente (B.3) con respecto a y evaluando en (q0 ; ), se obtiene que un prestador que induzca d
aumentará la disposición a pagar por sus prestaciones en
dp0 = P m (q0 )d > 0:
De esto se sigue el siguiente resultado:
46
El Cuadro B1 resume la notación y le sirve de ayuda a la memoria.
36
Resultado B.2 (Inducción). En equilibrio cada prestador induce el máximo posible de prestaciones; la inducción
es costosa socialmente porque consume recursos reales.
Nótese que el Resultado B.2 implica que a un prestador le conviene inducir demanda independientemente de la
estructura del mercado.
Dos interpretaciones de la inducción Nótese que existen dos tipos de inducción (e innumerables combinaciones
convexas). Una es que al cotizante le venden (1 ) 1 prestaciones cada vez que consume una prestación médicamente
necesaria — por cada prestación necesaria se le venden (1
) 1 prestaciones inútiles. La segunda es que si hay
dos prestaciones que son médicamente equivalentes, una cuesta (1
) 1 más que la otra. En ambos casos, el efecto
sobre la demanda por prestaciones y la disposición a pagar es el mismo.
Oferta de prestaciones Por el lado de la oferta suponemos que las prestaciones se producen con retornos constantes
a escala y que el costo marginal de largo plazo de una prestación es c.
Nos parece razonable suponer retornos constantes a escala. La pregunta que motiva este trabajo — es conveniente que las isapres y los prestadores de salud se integren verticalmente— es acerca de la estructura vertical de la
industria, una comparación de equilibrios de largo plazo. Y en el largo plazo, para producir el doble de prestaciones
es necesario duplicar las inversiones en infraestructura y equipos. Así ocurrirá si el tamaño de planta e…ciente de
un prestador es pequeño relativo al tamaño del mercado y sus instalaciones se pueden replicar sin deseconomías.
Como se vio en la sección 2.2, la evidencia en Chile y en otras partes indica que los tamaños de planta e…ciente son
pequeños.
B.1.2. El plan de salud y la demanda por prestaciones
Planes y cotizantes Un plan de salud se puede describir por la cotización por prestación , la tasa de copago
nominal 2 [0; 1] y el tope t c4 7 ;4 8 . Así, si el precio de lista de la prestación es p, la boni…cación de la isapre es
(1
)p
t
si (1
si (1
)p < t;
)p t:
(B.4)
En principio, el cotizante debiera pagar el copago nominal,
si (1
si (1
p
p
t
)p < t;
)p t:
(B.5)
En la práctica, el cotizante podría recibir un descuento “especial” del prestador. Sea
nominal que paga el cotizante, en cuyo caso su copago efectivo sería
=
p
(p
t)
si (1
si (1
)p < t;
)p t;
2 [0; 1], la fracción del copago
(B.6)
así, (1
) es el descuento sobre el copago nominal que recibe el cotizante. Ahora bien, cuando no hay descuento,
= 1 y la expresión (B.6) es igual a la expresión (B.5). Por lo tanto, de ahora en adelante trabajaremos solamente
con (B.6).
Por último, el pago total por prestación del cotizante es
+
=
+ p
+ (p t)
si (1
si (1
)p < t;
)p t;
47
En la práctica se paga por un plan que admite múltiples prestaciones por cotizante. Para simpli…car la notación
y los cálculos de…nimos la cotización por prestación. Como sea, si es la cotización por prestación y se demandan q
prestaciones en equilibrio, q` es el número de prestaciones por cotizante y
q
`
es el precio de cada plan en equlibrio.
48
Según el Hecho 2, las isapre boni…can alrededor de dos tercios del precio de lista de cada prestación. Por lo
tanto, suponer que t c parece razonable aunque, como veremos líneas abajo, el precio de lista puede ser un tanto
“mentiroso” y los prestadores podrían tener algo de posder de mercado.
37
la suma de la cotización y el copago por la prestación.
Prestadores ¿Cuánto reciben los prestadores por cada prestación? Sumando (B.4) y (B.6) se obtiene que, si el
precio de lista es p, el precio efectivo es
=
[(1
) + ]p
t) + t
(p
si (1
si (1
)p < t;
)p t:
(B.7)
Disposición a pagar por las prestaciones Nótese que un plan de salud afecta el precio de lista que el cotizante
está dispuesto a pagar por prestaciones. En efecto, sustituyendo (B.6) en (B.1) se obtiene que si el precio de lista es
p, la cantidad demandada es
D( p)
si (1
)p < t;
q=
(B.8)
D( (p t)) si (1
)p t:
O bien, invirtiendo la función D, el precio de lista que está dispuesto a pagar por la q ésima prestación es
1
p=
P (q)
+t
P (q)
si (1
si (1
)p < t;
)p t;
(B.9)
que es igual al precio de lista que está dispuesto a pagar el cotizante por la qésima prestación.
B.1.3. Moral hazard y seguros de salud
Moral hazard y copago De la expresión (B.9) se deduce directamente el moral hazard de los cotizantes inducido por
el copago:
Resultado B.3 (Sobreuso y copago). Sea < 1 y = 1. (a) Si (1
)p < t el cotizante demanda D( p) > D(p)
prestaciones. (b) Si (1
)p t, el cotizante demanda D(p t) > D(p) cotizaciones. (c) Todo lo demás constante,
copagos más altos y topes más bajos limitan el sobreuso de los cotizantes.
Según el Resultado B.3, los cotizantes demandan más prestaciones cuando la isapre boni…ca — sobreusan el plan. La
razón es simple: la boni…cación reduce el precio que paga el cotizante en el margen y la libre elección le permite usar
cuantas prestaciones quiera.
A veces es útil mirar el mismo problema de un ángulo distinto:
Resultado B.4 (Copago y disposición a pagar). Sea < 1 y = 1. (a) Si (1
)p < t el precio de lista que el
cotizante está dispuesto a pagar por la q ésima prestación aumenta en 1 . (b) Si (1
)p t, el precio de lista que
está dispuesto a pagar aumenta en t. (c) Todo lo demás constante, copagos más altos y topes más bajos limitan el
moral hazard de los cotizantes porque está dispuestos a pagar menores precios de lista o, puesto de otra manera, a
un mismo precio de lista demandan menos prestaciones.
El Resultado B.4 es la otra cara de la misma moneda: los cotizantes toleran precios de lista más altos mientras mayor
sea la boni…cación de la isapre. Por supuesto, la consecuencia es el sobreuso.
Descuentos especiales, dilución del copago y moral hazard de los cotizantes En la medida que (1
)p < t, el
descuento especial del prestador al bene…ciario diluye el copago. En efecto, tal como se puede apreciar en la expresión
(B.7), si (1
)p < t el prestador recibe = [(1
) + ]p. Por lo tanto, el copago real del cotizante es
(1
)+
< :
Resultado B.5 (Dilución del copago). Los descuentos especiales diluyen el copago.
La consecuencia de la dilución es similar al del copago: estimula el sobreuso y aumenta la disposición a pagar
un precio de lista más alto. Sin embargo, el tope le pone techo a la dilución, porque el cotizante paga peso por peso
el exceso sobre el tope.
38
Resultado B.6 (Moral hazard de los cotizantes y la dilución del copago). Sea < 1 y < 1 y (1
)p < t:
(a) si el cotizante demanda D( p) > D( p) > D(p) prestaciones; (b) el precio de lista que está dispuesto a pagar
del cotizante por la q ésima prestación aumenta en 1 ; (c) el tope es el único instrumento para limitar la dilución del
copago.
Moral hazard de los prestadores: dilución La dilución del copago no solo aumenta la demanda por prestaciones. En
realidad, la tendencia es que en equilibrio el prestador aumente el precio de lista lo su…ciente para que la boni…cación
de la isapres sea igual al tope. Para entender por qué, supóngase que en equilibrio (1
)p < t. Además, el prestador
recibe
p + (1
)p:
(B.10)
Diferenciando totalmente (B.10), se obtiene que si el prestador aumenta el precio de lista en dp y disminuye el
descuento en d , el ingreso por prestación cambia en
( dp + pd ) + (1
Sin embargo, si d =
resultado:
p
dp el término entre paréntesis es 0 y (1
)dp:
)dp > 0. Así, hemos demostrado el siguiente
Resultado B.7 (Moral hazard de los prestadores y la dilución del copago). Sea t
prestadores diluyen completamente el copago.
c. En equilibrio los
Nótese que el Resultado B.7 no depende de la estructura del mercado de prestadores. Implica que a cualquier
prestador le conviene extraer toda la diferencia entre el copago y el tope aumentando el precio de lista.
B.2. Equilibrio en un mercado competitivo de prestadores
B.2.1. Sin isapres
Sin isapres cada cotizante debe pagar el precio de lista de los prestadores. Así, en un equilibrio competitivo el precio
de una prestación es igual a c y en equilibrio se consumen D(c) prestaciones, de las cuales D(c) son inducidas. Por
lo tanto, cada cotizante consume D(c)
prestaciones y su desembolso es
`
c
D(c)
:
`
B.2.2. Con isapres
Equilibrio en el mercado de los prestadores El Resultado B.7 implica que la boni…cación de la isapre es igual
al tope t en equilibrio. Al mismo tiempo, el pago que recibe el prestador por cada prestación, , es igual a c, el costo
de largo plazo. Así, la expresión (B.7) implica que en equilibrio competitivo
c = (1) = p + (1
con (1
)p
)t = (1) + t;
(B.11)
t y donde el símbolo “1” denota competencia perfecta. Se sigue que en equilibrio el cotizante paga
(1) = (1)
por prestación y que en total se consumen D(c
t=c
t
t) > D(c) prestaciones de equilibrio. Así:
Resultado B.8. En un equilibrio competitivo la boni…cación actúa como un subsidio a la oferta. El bene…ciario
paga la diferencia entre el costo de la prestación y el tope de la boni…cación.
Resultado B.9 (Sobreuso). En un equilibrio competitivo un plan de salud aumenta la cantidad demandada de
prestaciones por encima de lo que demandaría el cotizante si es que tuviese que pagar todo el precio de la prestación.
39
Precios de lista y descuentos especiales Nótese que de la expresión (B.11) se deduce que
=
c
p
t
:
t
Esta expresión indica que el descuento de equilibrio es creciente en el precio de lista. En un extremo, si p = c,
entonces = 1 — no hay descuento especial. Al otro extremo, a medida que crece p el descuento cae. En el límite
lim
p!1
= lim
p!1
c
p
t
= 0:
t
En otras palabras:
Resultado B.10. Existen in…nitas combinaciones ( ; p) tales que
= c.
El Resultado B.10 no tendría mucha relevancia si existiese un solo plan de salud. En la práctica, existen múltiples
planes con topes y tasas de copago nominal distintas. Por esta razón, a un prestador independiente le conviene cobrar
precios de lista muy altos y graduar los descuentos para diluir cada uno de los topes. Por lo mismo, los precios de
lista de un prestador seguramente no son muy informativos acerca del precio que paga cada cotizante, ni tampoco de
cuánto es el copago.
Isapres, prestadores preferentes y dilución Un prestador preferente es aquel que le vende prestaciones directamente a una isapre. Cuando un cotizante elige al prestador preferente, le compra un bono a la isapre, el que hace
las veces de copago. Como se vio líneas arriba (Hecho 3) el 48,9% de los planes permite atenderse con un prestador
preferente.
Podría parecer que la isapre puede controlar la dilución del copago contratando con un prestador preferente,
porque le bastaría …jar el precio de manera que coincida con el copago nominal del plan. Sin embargo, tal razonamiento
es incorrecto: con libre elección el precio del bono debe ser tal que el cotizante pre…era al prestador preferente. En
competencia, por tanto, la isapre tiene que ofrecerle al cotizante un bono no más caro que c t — lo que el cotizante
pagaría en cualquier otro prestador. Al mismo tiempo, en un equilibrio competitivo la isapre le pagará c al prestador
preferente. Por último, al prestador preferente le conviene inducir prestaciones tal como a cualquier otro.
Resultado B.11 (Prestadores preferentes y dilución). Con libre elección los prestadores preferentes no protegen a la isapre en contra de las consecuencias de la dilución.
Equilibrio en el mercado de las isapres Por último, examinamos el equilibrio en el mercado de las isapres.
Supondremos que el mercado de las isapres es competitivo. El modelo se puede extender sin mayor di…cultad a
competencia imperfecta, tal cual modelamos líneas abajo la competencia imperfecta en el mercado de los prestadores.
Sin embargo, el foco de este trabajo es la integración vertical, no la competencia entre isapres.
Como sea, cuando las isapres compiten, en equilibrio el precio por prestación del plan, , es igual a t, el monto
de la boni…cación por prestación, que es igual al tope. De esta forma, cada plan cuesta
D(c t)
D(c t)
=t
;
`
`
y el desembolso total del cotizante es
( +c
t)
D(c t)
D(c t)
D(c)
=c
>c
:
`
`
`
Nótese que en equilibrio la dilución del copago se traslada a mayores precios de los planes. Al mismo tiempo, el
desembolso total del cotizante aumenta porque el uso de prestaciones aumenta — esa es la consecuencia de equilibrio
del sobreuso4 9 .
Resultado B.12. En equilibrio, la dilución de los copagos aumenta el precio de los planes.
49
Por supuesto, esta es una a…rmación sobre las medias. En la práctica, algunos sobreusan más que otros y eso
resulta en subsidios cruzados entre cotizantes.
40
B.2.3. Integración vertical en un mercado competitivo de prestadores
Integración vertical e inducción La columna 1 del Cuadro B2a resume el equilibrio sin integración vertical que
acabamos de describir. La columna 2 resume el impacto de la integración vertical unilateral de una isapre si todo lo
demás permanece constante, es decir, antes de los ajustes al nuevo equilibrio. El principal resultado de la integración
vertical es este:
Resultado B.13. Al prestador verticalmente integrado no le conviene inducir prestaciones.
La demostración es como sigue. La inducción le cuesta c, mientras que el copago del cotizante es (c
tanto, al inducir la combinación isapre-prestador pierde
(c
t)
c=
t). Por lo
tc < 0:
Alguien podría argumentar (como de hecho se ha hecho) que al prestador verticalmente integrado le conviene inducir para aprovechar capacidad ociosa en el prestador y recolectar el copago (c t). Tal argumento puede se
correcto circunstancialmente, pero no es razonable como estrategia de largo plazo, porque para inducir prestaciones
sistemáticamente es necesario aumentar la capacidad del prestador.
Las consecuencias de la integración vertical El resto del análisis sigue casi directamente. Sin inducción el
cotizante paga (c t) menos. Por lo mismo, la combinación isapre-prestador gana la diferencia, t, la que coincide
con el ahorro por boni…caciones. Por último, desde el punto de vista de la sociedad el ahorro es c = t + (c t)
— el menor costo por las prestaciones no inducidas. En resumen:
Resultado B.14. La integración vertical es un remedio e…caz en contra de la inducción de prestaciones. Todo lo
demás constante crea valor igual a c por prestación. Si el precio del plan y de las prestaciones permanece constante,
la combinación isapre-prestador gana t y el cotizante gana (c t).
¿Qué efecto tiene la integración vertical sobre el equilibrio? La combinación isapre-prestador tiene costos más bajos.
Una posibilidad es que el prestador le cobre a los cotizantes de su isapre por debajo de (1) y con ello los atraiga desde
los prestadores independientes o prestadores de otra isapre5 0 . Otra posibilidad es que aproveche sus menores costos
cobrando menos por el plan. Por último, quizás se podría pensar que el cotizante preferirá al prestador integrado
porque su copago es menor porque se le induce menos5 1 . Como sea, la isapre integrada gana una ventaja competitiva
y, en la medida que isapres o prestadores compitan, le traspasará parte de los menores costos a los cotizantes. Y, es
importante decirlo, esta ventaja de costos nada tiene de anticompetitiva.
Isapres y prestadores preferentes: inducción Una de las razones para contratar con un prestador preferente
podría ser controlar la inducción. En efecto, una vez que la isapre acuerda un precio …jo por prestación al prestador
le conviene elegir el procedimiento más barato. Con todo, al prestador preferente le sigue conviniendo inducir
prestaciones innecesarias.
Sobreuso, dilución, libre elección e integración vertical A veces se argumenta que la integración vertical
también morigera el sobreuso y dilución del copago. El modelo, sin embargo, sugiere que la integración vertical no
las afecta.
Nótese que en el modelo, el sobreuso ocurre porque un plan disminuye el precio efectivo de la prestación, . La
integración vertical no cambia este hecho, porque el prestador integrado no le puede cobrar más al cotizante de lo que
le cobra el prestador independiente. Y si el cotizante no ve un precio efectivo mayor, no usa menos prestaciones.
Por contraste, cuando los planes de salud son cerrados, el proveedor verticalmente integrado puede limitar el sobreuso
restringiendo la cantidad de prestaciones. Sin embargo, tal posibilidad no existe si el plan es de libre elección.
Resultado B.15 (Integración vertical y sobreuso). Con libre elección la integración vertical no afecta al sobreuso.
50
Nótese que a un prestador verticalmente integrado también le conviene inducir prestaciones cuando acuden
cotizantes de otra isapre.
51
Sin embargo, un paciente difícilmente se da cuenta cuando está siendo inducido y si así fuera, no sería capaz de
comparar el costo de atenderse con un prestador relacionado y otro no relacionado.
41
De manera similar, todo lo demás constante la dilución disminuye el precio efectivo que paga el cotizante
cuando acude a un prestador. Por eso, con libre elección el prestador integrado tiene que ofrecerle un precio similar
al cotizante, lo que implica traspasarle la dilución del copago.
Resultado B.16 (Integración vertical y dilución). Con libre elección la integración vertical no afecta la dilución.
B.3. Equilibrio en competencia imperfecta
B.3.1. Sin isapres
Supóngase que los prestadores compiten à la Cournot eligiendo cantidades y que hay n prestadores idénticos. En ese
caso cada prestador elige qi el número de prestaciones y resuelve
max f[P (q)
c]qi g ;
qi
donde P es la demanda inversa por prestaciones. Si es la elasticidad de la demanda D por prestaciones de los
bene…ciarios y ( ; n) el copago efectivo del cotizante cuando hay n prestadores, se puede demostrar que en equilibrio
( ; n) c
1
=
;
( ; n)
n
el tradicional margen de Lerner, esta vez en función del copago efectivo, porque los cotizantes toman la decisión de
cuántas prestaciones consumir. Ahora bien, sea ( ; n) el precio efectivo que recibe el prestador. Sin isapre este
precio coincide con el que pagan los cotizantes. Así
( ; n) = ( ; n) =
n
n
1
c:
De esta forma, en equilibrio se consumen D( ( ; n)) prestaciones, el desembolso en prestaciones es
( ; n) D( ( ; n))
y las utilidades de los prestadores son
[ ( ; n)
c] D( ( ; n)) =
1
n
1
c D( ( ; n)):
B.3.2. Con isapres
Equilibrio en el mercado de los prestadores El equilibrio en el mercado de las prestaciones con competencia
imperfecta se resume en la columna 1 de Cuadro B3. De nuevo, el Resultado B.7 implica que la boni…cación de la
isapre es igual al tope t en equilibrio. Y cuando la isapre paga t por prestación, la disposición a pagar de los cotizantes
por una prestación es igual a P (q) + t. Así, con isapre cada prestador resuelve
max f[P (q)
(c
qi
(B.12)
t)]qi g :
La expresión (B.12) con…rma que la boni…cación de la isapre actúa como un subsidio, pero esta vez a la oferta.
Resultado B.17. Si la competencia es imperfecta, la boni…cación es un subsidio por unidad a la oferta.
Ahora bien, es fácil demostrar que en equilibrio
( ; n; t) =
n
n
1
(c
(B.13)
t)
con (1
)p t. En otras palabras, el seguro de salud disminuye el copago del bene…ciario en
en equilibrio se consumen D( ( ; n; t)) prestaciones. Además,
( ; n) =
n
n
1
c>
n
n
1
(c
42
t) = ( ; n; t) > c
t
n
n
1
t. Se sigue que
Por lo tanto,
D(c
t) > D( ( ; n; t)) > D( ( ; n)):
Resultado B.18 (Sobreuso y competencia imperfecta). (i) Relativo al caso sin isapre, la boni…cación aumenta
el uso del plan. (ii) Relativo a la competencia perfecta entre prestadores, la competencia imperfecta atenúa el sobreuso
del plan.
El Resultado B.18 es bastante obvio. De un lado, el plan de salud estimula el consumo de prestaciones, tal como
ocurría en competencia perfecta. Del otro lado, el poder de mercado de los prestadores compensa la distorsión que
crea la boni…cación de la isapre. Así, relativo a competencia perfecta entre prestadores, el margen de Lerner compensa
la distorsión que crea el copago.
Menos obvio es que el poder de mercado de los prestadores perjudica a los cotizantes y no a la isapre. En
efecto, nótese que de la expresión (B.13) se deduce que
n
( ; n; t) = ( ; n; t) + t =
n
1
(c
t) + t;
Es decir, …jo t, todos los cambios en el margen de Lerner se trasladan al copago. Esto no debería sorprender, porque
es sabido que el ejercicio de poder de mercado se impide …jándole un precio máximo al monopolio, y en el tope la
isapre tiene disponible un instrumento similar.
Resultado B.19. Cuando la competencia es imperfecta el cotizante paga todo el margen.
Equilibrio en el mercado de las isapres Nuevamente, suponemos que las isapres compiten y en equilibrio el
precio por prestación del plan, , es igual a t, el monto de la boni…cación por prestación, que es igual al tope. De
esta forma, cada plan cuesta
D( ( ; n; t))
D( ( ; n; t))
=t
:
`
`
Así, el desembolso total del cotizante es
( + ( ; n; t))
D( ( ; n; t))
D( ( ; n; t))
D( ( ; n; t))
= [t + ( ; n; t)]
= ( ; n; t)
:
`
`
`
B.3.3. Integración vertical y competencia imperfecta
Integración vertical e inducción La columna 2 del Cuadro B2b resume el impacto de la integración vertical
unilateral de una isapre si todo lo demás permanece contante, es decir, antes de los ajustes al nuevo equilibrio.
El principal resultado de la integración vertical es este:
Resultado B.20. Al prestador verticalmente integrado le conviene inducir prestaciones si y sólo si
(B.14)
n t < c:
La demostración es como sigue. La inducción le cuesta c al prestador integrado mientras que el copago del cotizante
es ( ; n). Por lo tanto, le conviene inducir si y solo si
( ( ; n)
c) =
n
n
1
(c
t)
c
>0
o bien, reordenando,
(c n t) > 0;
n
1
de donde se deduce el resultado. Nótese que n > 1. Luego, si t = c al prestador integrado no le conviene inducir.
Más generalmente, con topes altos al prestador integrado no le conviene inducir porque el copago de equilibrio es
bajo.
¿Qué ocurre si la condición (B.14) no se cumple y al prestador integrado le conviene inducir? Nótese que si así
fuera, el prestador integrado haría exactamente lo mismo que el independiente. Por lo tanto, no habría razón para
integrarse verticalmente. Como ya se dijo, a veces se argumenta que a la isapre le conviene integrarse verticalmente
para inducir prestaciones y recolectar el copago. Pero tal argumento es equivocado, porque si a la isapre le conviene
inducir y comportarse igual que el prestador independiente, ¡entonces no le conviene integrarse verticalmente!
43
Resultado B.21. Si al prestador integrado le conviene inducir, entonces la integración vertical no tiene valor para
la isapre.
Las consecuencias de la integración vertical Con la sola diferencia de que ahora hay un margen entre precio y
costo, el resto del análisis es similar al del caso competitivo. Si no es inducido, el cotizante paga ( ; n) menos; desde
el punto de vista del cotizante, el ahorro es mayor que cuando los prestadores compiten, porque cuando la competencia
es imperfecta la inducción lleva margen. La combinación isapre-prestador, por su parte, gana [c ( ; n)]. Por último,
desde el punto de vista de la sociedad el ahorro es c = ( ; n) + (c
( ; n)), el mismo que cuando la competencia
es perfecta. En resumen:
Resultado B.22. La integración vertical es un remedio e…caz en contra de la inducción de prestaciones. Todo lo
demás constante crea valor igual a c por prestación. Si el precio del plan y de las prestaciones permanece constante,
la combinación isapre-prestador gana [c
( ; n)] y el cotizante gana ( ; n).
¿Qué efecto tiene la integración vertical sobre el equilibrio? De nuevo, la combinación isapre-prestador tiene costos
más bajos. Una posibilidad es que el prestador le cobre a los cotizantes de su isapre por debajo de ( ; n) y con ello
los atraiga desde los prestadores independientes o prestadores de otra isapre. Otra posibilidad es que aproveche sus
menores costos cobrando menos por el plan. Por último, y como ya se dijo, quizás se podría pensar que el cotizante
preferirá al prestador integrado porque su copago es menor (sin embargo, un paciente difícilmente se da cuenta cuando
está siendo inducido y si así fuera, no sería capaz de comparar el costo de atenderse con un prestador verticalmente
integrado y otro no relacionado) . Como sea, la isapre integrada gana una ventaja competitiva y, en la medida que
isapres o prestadores compitan, le traspasará parte de los menores costos a los cotizantes. Y, es importante repetirlo,
de nuevo esta ventaja de costos nada tiene de anticompetitiva.
Integración vertical y doble margen Por último, conviene mencionar que si la competencia entre isapres fuese
imperfecta, la combinación isapre-prestador tiene una virtud adicional, a saber que el integrado reduce la distorsión
creada por el doble margen de prestador e isapre. Se puede demostrar que en ese caso a la combinación le conviene
bajar el precio de la suma del plan y el copago, aun si aguas abajo le conviniese continuar induciendo5 2 . Nuevamente,
la integración vertical es conveniente socialmente.
Resultado B.23. Si la competencia entre isapres y entre prestadores es imperfecta, la integración vertical entre
isapre y prestador elimina el doble margen.
Prestadores preferentes y competencia imperfecta Cuando la competencia es imperfecta a una isapre puede
convenirle contratar con prestadores preferentes para morigerar el poder de mercado. En efecto, si la isapre puede
licitar el contrato con el prestador preferente, la competencia en precios podría ser más intensa que cuando cada
cotizante elige individualmente a su prestador. En esta dimensión, los contratos con prestadores preferentes logran
efectos similares a la integración vertical.
Resultado B.24. Los contratos entre isapres y prestadores preferentes seguramente intensi…can la competencia en
precios entre prestadores.
52
Véase Spengler (1950).
44
Cuadro 2.1 El sistema de isapres en 1991, 2001 y 2011 (en $ de diciembre de 2011) 1991
2001 2011 I Cotizantes
Beneficiarios
Beneficiarios/cotizante Número de isapres abiertas
Número equivalente de isapres abiertas
965.312
2.337.676
2,4
20
7,8
1.320.299 1.488.589
3.003.167 2.878.204
2,3 1,9 13 6 6,5 4,9 II.1 Salario medio de cada cotizante ($/año)
Cotización por cotizante Obligatoria Voluntaria
5.497.368
455.713
384.816
70.897
7.664.542 9.822.513
719.148 1.012.920
536.518 687.576
182.630 325.344
II.2 Cotizaciones totales (% del sueldo)
Cotizaciones obligatorias Cotizaciones voluntarias III.1 III.2 Prestaciones por cotizante (unidades)
Precio por prestación ($/unidad)
Bonificación por prestación ($/unidad)
% bonificación Licencias médicas por cotizante (unidades)
Costo por licencia ($/licencia)
III.3 Costo directo por cotizante ($/cotizante)
Costo de bonificaciones por cotizante
Costo de licencias por cotizante
Otros costos operacionales
IV.1 IV.2 Ingresos por cotizante ($/año)
Costo directo por cotizante
Margen de explotación Gastos de administración y ventas
Margen operacional Margen de explotación/ingresos (%)
Margen operacional/ingresos
Margen de explotación/costo directo (%)
Margen operacional/costos totales
8,3
7,0
1,3
9,4 7,0 2,4 24,2
17.072
11.438
67,0
31,9 20.010 13.564 67,8 0,76
108.770
0,69 162.095 41,2 25.025
16.550
66,1 0,59 262.757
369.397
278.824
82.543
8.030
616.079 489.585 111.582 14.912 877.437
717.576
154.537
5.324 480.854
369.397
111.458
95.938
15.520
737.676 616.079 121.597 117.591 4.006 23,2
3,2 30,2
3,3 16,5 0,5 19,7 0,5 10,3 7,0 3,3 1.039.756
877.437
162.319
124.748
37.571
15,6 3,6 18,5 3,7 Fuente: cálculos propios con datos de Superintendencia de Salud, Series estadísticas 1990‐2011. 45 Cuadro 2.2 El sistema de isapres en 1991, 2001 y 2011 (1991 = 100) I II III.1 III.2 III.3 IV.1 IV.2 Cotizantes Beneficiarios Beneficiarios/cotizante
2011 100
100
100
137
128
94
154 123 80 100
100
100
100
139
158
136
395
100
100
100
132
117
119
100
100
91
149
179 222 177 713 170 147 145 78 242 Costo directo por cotizante ($/cotizante)
Costo de bonificaciones por cotizante Costo de licencias por cotizante
Otros costos operacionales
100
100
100
100
167
176
135
186
238 257 187 66 100
100
100
153
167
123
100
100
76
72
Ingresos por cotizante ($/año)
Costo directo por cotizante
Gastos de administración y ventas
Margen de explotación/ingreso operacional
Margen de explotación/costo operacional
46 2001 Salario medio de cada cotizante ($/año)
Cotización por cotizante
Obligatoria Voluntaria Prestaciones por cotizante (unidades)
Precio por prestación ($/unidad)
Bonificación por prestación ($/unidad)
Licencias médicas por cotizante (unidades)
Costo por licencia ($/licencia)
Fuente: Cuadro 1. 1991
216 238 130 71 66 Cuadro 2.3 Estructura de la industria de las isapres abiertas (en noviembre de 2012) (1) Cotizantes 402.870 Consalud S.A. 350.682 22,3 666.871 22,6 26.102 17,4 Cruz Blanca S.A. 325.779 20,7 608.004 20,6 32.772 21,9 Colmena Golden Cross 254.935 16,2 472.532 16,0 29.715 19,8 Masvida 223.758 14,2 424.874 14,4 19.968 13,3 Ferrosalud 12.547 0,8 16.363 0,6 367 0,2 100 4,9 2.944.384 100 4,9 149.980 100 4,8 NEF 1.570.571 Fuente: Isapres de Chile con datos de la Superintendencia de Salud 47 (3) Cotizaciones Banmédica y Vida Tres % (2) Beneficiarios
25,7 755.740 Total % % (millones de $) 25,7 41.057 27,4 Cuadro 2.4 Estructura de la industria de las isapres por región (en noviembre de 2012) (6) NEF XV 13.610 0,9 4,7 26.806 0,9 4,7 4,7 I 31.540 2,0 4,2 64.804 2,2 4,2 4,4 II 72.637 4,6 4,2 154.680 5,3 4,1 4,2 III 21.005 1,3 4,5 45.798 1,6 4,6 4,6 (1) Cotizantes (3) NEF (4) Beneficiarios (7) NEF cotizaciones 31.116 2,0 4,8 67.568 2,3 4,7 4,7 V 110.788 7,1 4,7 213.485 7,3 4,7 4,8 RM 948.242 60,4 4,4 1.737.661 59,0 4,4 4,3 VI 46.394 3,0 4,3 91.443 3,1 4,3 4,6 VII 40.155 2,6 4,8 75.070 2,5 4,8 4,7 VIII 111.097 7,1 3,9 208.540 7,1 3,9 4,0 IX 44.573 2,8 4,8 80.544 2,7 4,8 4,9 XIV 19.370 1,2 4,3 34.880 1,2 4,2 4,5 X 57.668 3,7 4,4 103.401 3,5 4,3 4,6 XI 5.603 0,4 4,4 10.526 0,4 4,5 4,6 XII 16.773 1,1 4,5 29.178 1,0 4,4 4,6 100,0 4,9 2.944.384 100,0 4,9 4,8 Total 1.570.571 Fuente: Isapres de Chile con datos de la Superintendencia de Salud 48 (5) (%) IV (2) (%) Cuadro 2.5 Distribución de tamaños de clínicas y hospitales Máximo 90% 75% Mediana 25% 10% Mínimo Media DE Camas n (1) Clínicas privadas 553 172 88 45 27 15 10 77,6 94,3 6.600 85 (2)
Hospitales públicos (3)
Mutuales 909
417
180
70
33
17
6
205
87
32
24
14
12
10
590
495
342
209
56
17
18
146,7
176,4
35,3
41,2
211,7
171,2
26.844
183
952
27
2.964
14
Fuente: Isapres de Chile 49 (4)
Institucionales Máximo 90% 75% Mediana 25% 10% Mínimo Media DE Camas n Cuadro 2.6 Estructura de la industria de las clínicas Arica Iquique Antofagasta Calama Copiapó La Serena Los Andes San Antonio Viña y Valparaíso Quilpué La Calera Santiago Rancagua Talca Curicó Los Ángeles Chillán Concepción Temuco Valdivia Osorno Puerto Montt Punta Arenas Total (1) Camas (2) Clínicas (3) Camas por clínica (4) NEF (5) Camas
por NEF (6) # clínicas integradas (7) (8) # clínicas Camas integradas integrados ≥ 50% (9) Camas integrados ≥ 50% (10) Share integrados 109 99 238 76 75 3 2 4 2 2 36 50 60 38 38 2,2 1,8 2,2 2,0 1,6 49,5 55,0 108,2 38,0 46,9 1 1 2 1 1 1 1 1 1 ‐ 44 20 20 479 40 27 3.835 247 53 23 1 1 2 8 1 1 33 4 2 1 44 20 10 60 40 27 116 62 27 23 1,0 1,0 2,0 5,5 1,0 1,0 8,7 3,0 2,0 1,0 44,0 20,0 10,0 87,1 40,0 27,0 440,8 82,3 26,5 23,0 1 ‐ ‐ 4 ‐ ‐ 7 3 1 1 60 56 506 195 61 60 217 60 2 2 5 3 1 1 3 1 30 28 101 65 61 60 72 60 1,6 1,7 3,3 2,0 1,0 1,0 2,9 1,0 37,5 32,9 153,3 97,5 61,0 60,0 74,8 60,0 6.600 85 78 65 67 200 42 55 65 67 150 42 ‐ ‐ ‐ ‐ 2 ‐ ‐ 7 ‐ ‐ ‐ 44 ‐ ‐ 308 ‐ ‐ 1.289 222 29 23 ‐ ‐ ‐ 187 ‐ ‐ 1.289 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 3 1 ‐ ‐ 2 1 ‐ 1 2 ‐ ‐ ‐ 1 ‐ ‐ 40 244 59 ‐ ‐ 132 60 ‐ 40 146 ‐ ‐ ‐ 75 ‐ 30 17 2.879 2.061 50 (11) Share integrados
≥ 50% 59,6 67,7 84,0 55,3 73,3 100,0 ‐ ‐ 64,3 ‐ ‐ 33,6 89,9 54,7 100,0 ‐ 71,4 48,2 30,3 ‐ ‐ 60,8 100,0 47,7 59,6 67,7 63,0 55,3 ‐ ‐ ‐ ‐ 39,0 ‐ ‐ 33,6 ‐ ‐ ‐ ‐ 71,4 15,8 ‐ ‐ ‐ 34,6 ‐ 31,2 Arica Iquique Antofagasta Calama Copiapó La Serena Los Andes San Antonio Viña y Valparaíso Quilpué La Calera Santiago Rancagua Talca Curicó Los Ángeles Chillán Concepción Temuco Valdivia Osorno Puerto Montt Punta Arenas Total Cuadro 2.7 Participación de isapres en clínicas (en 2012) Holding Ciudad Cruz Blanca Consalud Banmédica Colmena Arica Antofagasta Viña del Mar
Iquique Antofagasta Copiapó La Serena Valparaíso Viña del Mar
Santiago Santiago Santiago Rancagua Curicó Talca Chillán Concepción Temuco Puerto Montt
Punta Arenas
Viña ‐ Valparaíso
Santiago Santiago Santiago Concepción Santiago Clínica San José
Clínica Antofagasta
Clínica Reñaca
Clínica Iquique
Clínica La Portada
Clínica Atacama
Clínica Elqui
Clínica Valparaíso
Hospital Clínico Viña de Mar
Clínica Tabancura
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Clínica Integral
Clínica Curicó
Clínica Lircay
Clínica Chillán
Hospital Clínico del Sur
Hospital Clínico Universidad Mayor
Clínica Puerto Montt
Clínica Magallanes
Clínica Ciudad del Mar
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Bío Bío
Clínica UC San Carlos
51 Propiedad Clínica 68,9% 84,4% 83,0% 52,1% 20,2% 20,4% 32,7% 39,3% 12,7% 99,9% 99,9% 99,9% 25,0% 38,7% 37,0% 17,2% 32,8% 27,6% 37,4% 27,3% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 50,0% Cuadro 2.7 Participación de isapres en clínicas (continuación) Holding Más Vida Ciudad Clínica Calama Santiago Rancagua Chillán Concepción Puerto Montt
Punta Arenas
Clínica El Loa
Clínica Las Lilas
Clínica Isamédica
Clínica Chillán
Clínica Universitaria
Clínica Los Andes
Clínica Magallanes
Fuente: Información provista por los holdings propietarios de las isapres 52 Propiedad 74,4% 60,0% 25,0% 50,8% 76,0% 53,9% 13,2% Cuadro 2.8 Participación de isapres en centros médicos Holding Ciudad Centro médico Cruz Blanca La Serena
Integramédica
Santiago
Integramédica
Concepción
Integramédica
Consalud Arica
Megasalud
Iquique
Megasalud
Calama
Megasalud
Antofagasta
Megasalud
Copiapó
Centro Médico Atacama
La Serena
Megasalud
Coquimbo
Megasalud
Quilpué
Megasalud
Valparaiso
Megasalud
Viña del Mar
Megasalud
Santiago
Megasalud
Rancagua
Megasalud
Talca
Megasalud
Chillán
Megasalud
Concepción
Megasalud
Los Ángeles
Megasalud
Temuco
Megasalud
Valdivia Megasalud
Osorno
Megasalud
Puerto Montt
Megasalud
Punta Arenas
Megasalud
Banmédica Santiago
Vidaintegra
Colmena
Santiago
Dial Médica
Más Vida No tiene
Fuente: Información provista por los holdings propietarios de las Isapres 53 Cuadro 3.1 Bonificaciones de las isapres por tipo de prestador1 (en %, en 2012) (1) Promedio simple (2) Promedio ponderado2 (3) Mínimo (4) Mediana Prestador relacionado 23,1 23,7 6,1 26,5 35,7 Otros prestadores privados 73,8 73,0 56,6 70,5 93,0 Hospitales públicos 3,1 3,4 0,2 3,0 8,3 100 100 (5) Máximo Total Fuente: Información proporcionada por las isapres Notas: (1) Incluye información de cinco isapres que representan un 85% de los beneficiarios; (2) Promedio ponderado por la participación de cada isapre en el número total de beneficiarios. 54 Cuadro 3.2 Fuentes de ingreso de las clínicas verticalmente integradas (en %, en 2012) (1) Promedio simple (2) Promedio ponderado1 (3) Mínimo (4) Mediana Isapre relacionada 36,6 37,2 21,3 41,9 53,5 Otras isapres 30,9 30,9 23,8 33,0 37,4 Fonasa 20,8 20,8 4,1 21,8 32,0 Otros 11,7 11,1 3,7 12,6 19,6 100 100 (5) Máximo Nota: (1) Promedio ponderado por la participación de cada isapre en el número total de beneficiarios. Fuente: Información recabada con las isapres. 55 Cuadro 4.1 Precio relativo de prestaciones en prestadores no integrados1 (precio en prestador integrado = 100) Prestación Prestador no relacionado Perfil bioquímico 129 Perfil lipídico 139 Hemograma 146 Tiroestimulante (tsh), hormona (adulto, niño o recién nacido) 143 Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma 150 Tórax (frontal y lateral) (incluye fluoroscopia) 135 Ecotomografía abdominal 130 Mamografía bilateral (4 exposiciones) 136 Cerebro (30 cortes de 8 a 10 mm) 132 Ecotomografía ginecológica, pelviana femenina u obstétrica 142 Resonancia nuclear magnética abdomen y pelvis 127 Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopia). 112 Ultrasonido (proc.aut.) 121 Ecocardiograma doppler color 114 Densitometría ósea a fotón doble, columna y cadera 145 Reducación motriz 170 Mínimo 112 25% 128 Mediana 136 75% 145 Máximo 170 Fuente: Información recabada con las isapres. Nota: (1) Entre los exámenes de laboratorios clínicos, los exámenes de imagen y los procedimientos de apoyo clínico seleccionamos las cinco prestaciones de mayor costo para las isapres. Además, incluimos la resonancia nuclear magnética, una prestación frecuente y cara. 56 Cuadro B1 Notación Demanda DM PM Demanda por prestaciones médicamente necesarias Demanda inversa por prestaciones médicamente necesarias Elasticidad de la demanda por prestaciones
Fracción de prestaciones inducidas
Demanda por prestaciones
η γ ∈[0,1] D = D M / (1 − γ ) P = P M / (1 − γ ) q Oferta c p δ ∈[0,1] Demanda inversa por prestaciones
Cantidad demandada de prestaciones
Costo de una prestación
Precio de lista de una prestación
Fracción del copago nominal que paga el beneficiario Descuento sobre el copago nominal que recibe el beneficiario Precio efectivo de una prestación
Precio de una prestación en competencia perfecta Precio de una prestación con n prestadores y elasticidad de la demanda igual a η Número de prestadores
Precio del plan por prestación
Tasa de copago nominal
Copago efectivo
Copago efectivo en competencia perfecta
Copago efectivo en competencia imperfecta
Tope del plan
(1 − δ ) ∈ [0,1] ρ ρ (∞ ) ρ (η , n) n Planes π λ ∈ [0,1] θ ∈[0,1] θ (∞ ) θ (η , n) t 57 Cuadro B2a Las consecuencias de la integración vertical con prestadores competitivos Isapre Cotización (1) Sin integración vertical (2)
Con integración vertical Isapre π =t
π =t
t (1 − γ )t Resultado π −t = 0
π − (1 − γ )t = γ t Prestador Bonificación Bonificación
Resultado
Prestador
ρ (∞ ) = c ρ (∞ ) = c Precio Ingreso δ p + (1 − δ )t = c (1 − γ )[δ p + (1 − δ )t ] = (1 − γ )c Ingreso c (1 − γ )c Resultado 0 0
Beneficiario Cotización Costo Resultado
Beneficiario
π =t
π =t
Cotización
Copago c − t = θ (∞ ) (1 − γ )(c − t ) = θ (∞ ) Copago Pago total t + (c − t ) = c [t + (c − t )] − γ (c − t )
= c − γ (c − t )
Pago total
Cambio del beneficio γt
γ (c − t ) γ t + γ (c − t ) = γ c Isapre Cotizante
Excedente social
58 Ingreso Precio Costo Cuadro B2b Las consecuencias de la integración vertical con prestadores imperfectamente competitivos Isapre (1) Sin integración vertical Resultado π −t = 0
Prestador Ingreso Costo Resultado Beneficiario Cotización Copago Pago total π =t
(1 − γ )t t Bonificación ρ (η , n) =
π − (1 − γ )t = γ t ηn
(c − t ) + t ηn −1
ρ (η , n) =
Bonificación
Resultado
ηn
(c − t ) + t ηn −1
Precio
δ p + (1 − δ )t = ρ (η , n) (1 − γ )[δ p + (1 − δ )t ] = (1 − γ ) ρ (η , n) Ingreso
c (1 − γ )c Costo ρ (η , n) − c (1 − γ )[ ρ (η , n) − c ] Resultado
Beneficiario
π =t π =t
ρ (η , n) − t = θ (η , n) (1 − γ )( ρ (η , n) − t ) = θ (η , n) t + [ ρ (η , n) − t ] = ρ (η , n) [t + ( ρ (η , n) − t )] − γ ( ρ (η , n) − t )
= ρ (η , n) − γ ( ρ (η , n) − t )
γ (c − θ (η , n)) γθ (η , n) γθ (η , n) + γ (c − θ (η , n)) = γ c Cotización
Copago
Pago total
Cambio del
beneficio
Isapre
Cotizante
Excedente social
59 Cotización
Prestador
Isapre
π = t Cotización Precio (2)
Con integración vertical Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 (1)
Camas (2)
% 10
34
65
109
9,2%
31,2%
59,6%
100,0%
67
32
99
67,7%
32,3%
100,0%
(3) ¿Verticalmente
integrada? No No Si 59,6% Si No 67,7% 27
150
50
11
238
11,3%
63,0%
21,0%
4,6%
100,0%
No Si Si No 84,0% 2,2
34
42
76
44,7%
55,3%
100,0%
No Si 55,3% 2,0
55
20
75
73,3%
26,7%
100,0%
Si No 73,3% 1,6
44
100,0%
Sí 1,0
20
100,0%
No 1,0
10
10
20
50,0%
50,0%
100%
No No 0,0% 2,0
Arica Iquique Antofagasta Calama Copiapó La Serena Los Andes San Antonio Clínica Lautaro Clínica Mutual Plus Clínica San José Total Clínica Iquique Clínica Tarapacá Total Clínica de la Mujer Clínica Antofagasta Clínica Portada Clínica del Norte Total Clínica Calama Clínica El Loa Total Clínica Atacama Clínica Médica Copiapó
Total Clínica Elqui Clínica Rio Blanco Clínica San Antonio Clínica San Julián Total 60 (4)
NEF 2,2
1,8
Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 (continuación) (1)
Camas (2)
% Hospital de Niños de Viña del Mar
Hospital Clínico de Viña del Mar
Clínica Ciudad del Mar Clínica Reñaca Clínica Miraflores Sanatorio Marítimo San Juan de Dios
Corporación Hospital Alemán
Clínica Valparaíso Total 50
77
61
126
26
50
45
44
479
Clínica Los Carrera (4)
NEF 10,4%
16,1%
12,7%
26,3%
5,4%
10,4%
9,4%
9,2%
100,0%
(3) Verticalmente Integrada No Si Si Si No No No Si 64,3% 40
100,0%
No 1,0
Clínicas Los Leones 27
100,0%
No 1,0
Hospital Clínico FUSAT Clínica Isamédica Clínica Las Dalias Clínica de Salud Integral
Total 120
40
25
62
247
48,6%
16,2%
10,1%
25,1%
100,0%
Si Si No Si 89,9% 3,0
23
24
29
76
30,3%
31,6%
38,2%
100,0%
Si No Si 68,4% 3,0
44
16
60
73,3%
26,7%
100,0%
No No 0,0% 1,6
Viña y Valparaíso Quilpué 6,5
La Calera Rancagua Constitución Los Ángeles Clínica Regional Curicó
Clínica del Maule Clínica Lircay Total Clínica Los Andes Clínica Adventista Los Angeles
Total 61 Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 (continuación) (1)
Camas (2)
% 553
245
80
16,3%
7,2%
2,4%
91
100
120
2,7%
2,9%
3,5%
105
106
3,1%
3,1%
24
32
12
48
40
32
105
10
41
120
256
347
29
32
13
18
350
60
100
44
20
0,7%
0,9%
0,4%
1,4%
1,2%
0,9%
3,1%
0,3%
1,2%
3,5%
7,5%
10,2%
0,9%
0,9%
0,4%
0,5%
10,3%
1,8%
2,9%
1,3%
0,6%
(3) Verticalmente integrada Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Si Si No No Santiago Clínica Dávila Clínica Santa María
Clínica Vespucio Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud Clínica Tabancura Clínica Universidad Católica
Clínica U.C. San Carlos
Clínica Maitenes Clínica Juan Pablo II
Clínica ASTRA Clínica Central Clínica Sierra Bella
Clínica Maternidad Las Violetas
Clínica Hospital del Profesor Clínica San Javier (Traumatología)
Maternidad Presbiteriana Clínica Los Coihues
Clínica Las Condes
Clínica Alemana Clínica Cordillera Clínica Colonial Clínica Miguel de Servet
Clínica Sara Moncada de Arias
Clínica Indisa Fundación López Perez
Clínica Las Lilas Clínica Las Nieves Fundación Oftalmológica Los Andes
62 (4)
NEF 8,7
Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 (continuación) (1)
Camas (2)
% 40
16
56
71,4%
28,6%
100,0%
(3) Verticalmente Integrada Si No 71,4% 66
22
98
240
80
506
13,0%
4,3%
19,4%
47,4%
15,8%
100,0%
Si No Si No Si 48,2% 3,3
59
10
126
195
30,3%
5,1%
64,6%
100,0%
Si No No 30,3% 2,0
61
61
100,0%
100,0%
No 0,0% 1,0
61
61
100,0%
100,0%
No 0,0% 1,0
75
85
57
217
34,6%
39,2%
26,3%
100,0%
Si No Si 60,8% 2,9
60
60
100,0%
100,0%
Si 100,0% 1,0
Chillán Concepción Temuco Valdivia Osorno Puerto Montt y Puerto Varas Punta Arenas Clínica Los Andes Clínica Las Amapolas Total Clínica Bío Bío Clínica y Maternidad Lincoyán
Hospital Clínico del Sur
Sanatorio Alemán Clínica Universitaria de Concepción
Total Hospital Clínico Universidad Mayor
Clínica Médica San José
Clínica Alemana Temuco
Total Clínica Alemana Valdivia
Total Clínica Alemana Osorno
Total Clínica Los Andes Clínica Alemana de Puerto Varas
Clínica Puerto Montt Total Clínica Magallanes Total Fuente: Elaboración de los autores con datos provistos por Isapres de Chile con información de la Asociación de Clínicas y Prestadores de Salud A.G. (1) Incluye sólo clínicas privadas que no sean mutuales, centros geriátricos, clínicas siquiátricas o clínicas institucionales. 63 (4)
NEF 1,7
Figura 2.1 Cotizantes, beneficiarios, isapres y prestadores Cotizantes y
beneficiarios
Cotización
Copag
Bonificación
Isapre
Prestador
Relación
Tamaño medio de las clínicas
Figura 2.2a
Tamaño del mercado y tamaño medio de las clínicas
(con Santiago)
120
120
110
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
250
500
0
750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000
Número de camas en la ciudad
Tamaño medio de las clínicas
Figura 2.2b
Tamaño del mercado y tamaño medio de las clínicas
(sin Santiago)
120
120
110
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
0
50
100
150
200
250
300
350
Número de camas en la ciudad
400
450
500
Figura 2.3a
Tamaño del mercado y número de clínicas
34
34
31
Número de clínicas
31
28
28
25
25
22
22
19
19
16
16
13
13
10
10
7
7
4
4
1
0
250
500
1
750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000
Número de camas en la ciudad
Número de clínicas
Figura 2.3b
Tamaño del mercado y número de clínicas
(sin Santiago)
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
50
100
150
200
250
300
350
Número de camas en la ciudad
400
450
500
Número equivalente de firmas
Figura 2.4a
Clínicas: tamaño del mercado y estructura
(con Santiago)
9,0
9,0
8,5
8,5
8,0
8,0
7,5
7,5
7,0
7,0
6,5
6,5
6,0
6,0
5,5
5,5
5,0
5,0
4,5
4,5
4,0
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
0
250
500
1,0
750 1.000 1.250 1.500 1.750 2.000 2.250 2.500 2.750 3.000 3.250 3.500 3.750 4.000
Número de camas en la ciudad
Número equivalente de firmas
Figura 2.4b
Clínicas: tamaño del mercado y estructura
(sin Santiago)
5,5
5,5
5,0
5,0
4,5
4,5
4,0
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
0
50
100
150
200
250
300
Número de camas en la ciudad
350
400
450
500
9,0
9,0
8,5
8,5
8,0
8,0
7,5
7,5
7,0
7,0
6,5
6,5
6,0
6,0
5,5
5,5
5,0
5,0
4,5
4,5
4,0
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Participación de las clínicas verticalmente integradas en el total de camas
100
Número equivalente de firmas
Número equivalente de firmas
Figura 3.1 a
Clínicas: integración vertical y estructura
(con alguna participación de la isapre)
9,0
9,0
8,5
8,5
8,0
8,0
7,5
7,5
7,0
7,0
6,5
6,5
6,0
6,0
5,5
5,5
5,0
5,0
4,5
4,5
4,0
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Participación de las clínicas verticalmente integradas en el total de camas
100
Número equivalente de firmas
Número equivalente de firmas
Figura 3.1b
Clínicas: integración vertical y estructura
(con participaciónde la isapre ≥ 50%)

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