SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CRÉDITO INSTRUCCIONES: 1. Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, de manera legible con bolígrafo azul o negro) sin tachaduras ni enmiendas. 2. Entréguela en la Oficina Comercial de su preferencia junto con los siguientes recaudos: → Copia legible de la Cédula de Identidad del solicitante (en caso de ser extranjero, la Cédula de Identidad debe tener condición de residente). → Es indispensable indicar el detalle del Balance Personal en la solicitud o presentar un Balance Personal en original, con una antigüedad no mayor a seis (06) meses. → Copia legible del Registro de Información Fiscal (R.I.F) actualizado. → Constancia de trabajo en original, en caso de ser empleado dependiente, vigencia máxima de tres (03) meses, emitida en papel de la empresa, indicando sueldo básico mensual, cargo que desempeña, antigüedad, números de teléfonos de oficina, RIF, firma y sello húmedo de la empresa. → Certificación de Ingresos. → Copia legible de los tres (03) últimos meses de los movimientos bancarios en caso de poseerlos. Si son impresos por internet, deberán ser autenticados por el banco emisor (firma y sello autorizado de la entidad financiera). → Copia de los tres (03) últimos estados de cuenta de cada Tarjeta de Crédito que posea el cliente (sólo para Mercantil y Provincial). En caso de ser profesional de libre ejercicio: → Constancia de ingresos, suscrita, firmada y sellada por un contador público colegiado con una vigencia máxima de tres (03) meses. → Copia del carnet del colegio al que pertenece. En caso de ser trabajador independiente, socio o dueño de empresa: → Constancia de ingresos en original, suscrita, firmada y sellada por un contador público colegiado, con una vigencia máxima de tres (03) meses. → Copia legible del registro mercantil que indique objeto, duración, capital de la empresa. En caso de modificación, anexar acta de asamblea extraordinaria. → En caso de ser productor agropecuario, copia del registro vigente que lo acredita como tal. → En caso de ser arrendador, anexar copia de los contratos de arrendamiento vigentes. En caso de ser personal jubilado: → Constancia de jubilación, suscrita, firmada y sellada por la institución. DATOS PERSONALES Primer Apellido: Segundo Apellido: Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa): Primer Nombre: Segundo Nombre: Documento de Identidad: Estado Civil: Sol. Cas. Lugar de Nacimiento: Div. Viu. Nacionalidad: Sexo: Nro. Carga Familiar: Con. M Dirección de Habitación: Av, Calle, Carrera, Esquina, Prolong. Conjunto Residencial, Edificio, Casa, Quinta: Nro. Apto / Casa: Parroquia: Urbanización / Sector: Ciudad y Estado: Zona Postal: Teléfono Celular: Fax: Documento de Identidad: Vivienda: F Piso o Nivel: Municipio: Correo Electrónico: Teléfono Habitación: Nombres y Apellidos del Cónyuge: Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa): Años en esa Dirección: Propia De Familiares Acreedor Hipotecario / Arrendador: Vehículo Propio (Marca): Alquilada Hipotecada Cuota Mensual de la Hipoteca / Alquiler: Tipo / Modelo: Cta. Nro. / Teléfono del Acreedor: Año: Placas Nro.: Favor indicarnos cómo desea que aparezca su nombre en la tarjeta: Titular: Suplementario: Suplementario: DATOS LABORALES Profesión: Ocupación: Nombre de la Empresa donde Trabaja: Actividad: Cargo: Dirección de Trabajo: Av, Calle, Carrera, Esquina, Prolong. Apto / Local / Ofic: Urbanización / Sector: Antigüedad: Ingreso Mensual: Conjunto Residencial, Ctro. Comercial, Edificio, Casa, Quinta: Parroquia: Teléfono de Oficina: Fax: Empresa donde trabajó anteriormente: Teléfono de Oficina: Gerencia de Organización y Calidad Solicitud de TDC Código MCE.FE.1079.V3 RIF Nro.: Municipio: Piso o Nivel: Ciudad y Estado: Correo Electrónico: Cargo: USO PÚBLICO Antigüedad: 1 de 3 REFERENCIAS BANCARIAS Banco Código de Cuenta Cliente / Tarjeta Nro. Banco Activo Cuenta Corriente Nro. Cuenta Ahorro Nro. Cuenta Corriente Nro. Cuenta Ahorro Nro. Cuenta Corriente Nro. Cuenta Ahorro Nro. Tarjeta de Crédito Nro. Límite: Tarjeta de Crédito Nro. Límite: REFERENCIAS PERSONALES Nombres y Apellidos Ciudad Teléfono Fijo GARANTÍA Deseo constituir una garantía para respaldar mi solicitud, mediante: Código Cuenta Cliente Nro.: Fianza Bs.: Depósito en Cuenta ENVÍO DE TARJETA / CORRESPONDENCIA Seleccione: Fax: Habitación Zona Postal: Oficina Comercial del Banco: Oficina CARGO AUTOMÁTICO EN CUENTA Autorizo de forma voluntaria a EL BANCO, en la medida más amplia permitida por la Ley, a cargar mensualmente el Monto TOTAL _______ Monto MÍNIMO de la Tarjeta de Crédito y de las Tarjetas de Crédito Suplementarias, de la cuenta identificada con el Código Cuenta Cliente Nº ________________________________o debitar de cualesquiera cuentas o depósito que mantuviere sean a la vista, a plazo, de ahorro o de inversión, incluyendo cuentas de nómina o de las cuentas que se le acreditara cantidades de dinero por pensiones y/o jubilaciones. Es entendido, que la autorización que se otorga a través del presente documento, en los casos de cuentas de ahorro y cuentas de nómina, podrá ser revocable en cualquier momento. SOLICITUD DE TARJETAS SUPLEMENTARIAS Autorizo expresamente la emisión de tarjetas suplementarias para la(s) persona(s) que a continuación se señalan, cuya(s) firma(s) autógrafa(s) se encuentra(n) estampada(s) en la presente solicitud. De igual forma declaro expresamente hacerme responsable y asumir el pago de las obligaciones derivadas del uso de las Tarjetas de Crédito Suplementarias autorizadas. Nombres y Apellidos Documento de Identidad: Estado Civil: Sol. Lugar de Nacimiento: Sexo: M Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa): Cas. Div. Viu. Con. Parentesco: Nacionalidad: Teléfono: F Firma del Tarjetahabiente Suplementario: Nombres y Apellidos Documento de Identidad: Estado Civil: Sol. Sexo: Lugar de Nacimiento: M Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa): Cas. Nacionalidad: Div. Viu. Con. Teléfono: Parentesco: F Firma del Tarjetahabiente Suplementario: BALANCE PERSONAL AL: / / / "No llenar en caso de presentar balance actualizado" ACTIVO PASIVO Efectivo y Bancos: Préstamos: Cuentas por Cobrar: Tarjetas de Crédito: Mobiliario / Vehículos: Cuentas y efectos por pagar: Inmuebles: Hipotecas por pagar: Inversiones: Otros: Otros: Total Pasivo: Total Activo: Patromonio (Activo - Pasivo): Gerencia de Organización y Calidad Solicitud de TDC Código MCE.FE.1079.V3 USO PÚBLICO 2 de 3 RECOMENDADO Nombre y Apellido: Teléfono: Firma: FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD La información que he suministrado y que consta en el presente formulario y sus anexos es verídica, y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Activo, C.A. Banco Universal, a consultar y corroborar toda la información de mi historial crediticio, capacidad de pago y/o endeudamiento, para valorar mi riesgo crediticio global, acudiendo a la fuente de información adecuada, en especial a las centrales de información de riesgos y en caso de error o falsedad en el suministro de información, se considerará nula la presente solicitud, asumiendo las consecuencias legales pertinentes. De ser aprobada esta solicitud, la misma quedará sujeta a los Términos y Condiciones del Contrato de Tarjeta de Crédito MasterCard y Visa Banco Activo, C.A Banco Universal. Por último, bajo fe de juramento, declaro que los fondos empleados para la ejecución de cualquier operación con Banco Activo, C.A. Banco Universal tienen su origen en el giro ordinario de mi actividad y no provienen de relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones a las que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y la Ley Orgánica de Drogas y Financiamiento al Terrorismo. Así mismo, declaro expresamente no estar incurso en delitos previstos en las leyes mencionadas, ni he sido sancionado por la violación de éstas. Firma Fecha FIADOR (en caso de ser requerido, debe ser tarjetahabiente de Banco Activo, C.A Banco Universal) Yo (nosotros) ________________________________________, _____________________________________, de nacionalidad ___________________________, ___________________________, mayor (es) de edad, civilmente hábil, de estado civil _______________________, _______________________ de este domicilio, y titular (es) de la cédula de identidad No(s) ______-__________________________, ________-___________________________ e inscrito (s) en el Registro de Información Fiscal (RIF) bajo el No.(s) ______________________, ______________________, por medio del presente documento declaro (amos): Que me (nos) constituyo (imos) en “FIADOR (ES) SOLIDARIO (S) Y PRINCIPAL (ES) PAGADOR (ES)” por cuenta de “EL TARJETAHABIENTE” y “EL (LOS) TARJETAHABIENTES SUPLEMENTARIOS” a favor de EL BANCO y autorizo expresamente a EL BANCO a cargar en cualquier cuenta o depósito, sea a la vista, a plazo, de ahorro o de inversión, incluyendo cuentas de nómina o de las cuentas que se me acreditara cantidades de dinero por pensiones y/o jubilaciones; el débito o cargo de las cantidades de dinero que pudiere adeudarle como consecuencia de mi condición de fiador de las obligaciones asumidas por “EL TARJETAHABIENTE” y “EL (LOS) TARJETAHABIENTES SUPLEMENTARIOS” en virtud de la presente solicitud. De igual manera declaro (amos) expresamente y en forma voluntaria que renuncio (amos) a los beneficios de excusión y al beneficio de división previstos en los artículos 1.812 y 1.819, así como 1815 del Código Cívil Venezolano y demás beneficios que en materia de fianza prevé dicho texto legal. Igualmente renuncio (amos) a las previsiones legales contenidas en los artículos 1.833, 1834 y 1836 del Código Cívil Venezolano. La presente fianza permanecerá vigente hasta el pago total y definitivo de las obligaciones contraídas en virtud de la presente solicitud, a la entera y total satisfacción de EL BANCO. En caso de que el Fiador sea Casado (Aceptación del Cónyuge del Fiador) Y yo, ______________________________________, de nacionalidad ______________________________, mayor de edad, civilmente hábil, de estado civil _______________________, de este domicilio, y titular de la cédula de identidad No. ______-__________________________ inscrito en el Registro de Información Fiscal (RIF) bajo el No. ______________________, en mi condición de cónyuge del Fiador, declaro: Que autorizo a mi cónyuge ____________________________________________, antes identificado, a constituirse en “FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR” en los términos a los que se contrae la presente solicitud y que de conformidad con el artículo 168 del Código Cívil Venezolano, acepto en un todo y sin reservas de ninguna clase, las disposiciones establecidas en el presente documento y a ellas expresamente me obligo. Para todos los efectos que se deriven de este Contrato, las partes eligen como domicilio especial al de EL TARJETAHABIENTE, y convienen expresamente en que todas las controversias que surjan con motivo del presente contrato serán resueltas a través de la jurisdicción ordinaria. Firma Firma Fecha PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO Nombre de la Oficina Fecha de Recepción de la Solicitud y Sello Comercial o Canal Receptor de Oficina o Canal Receptor: la Solicitud: Recibido y Verificado por: Nombre y Apellido: Cargo: Firma: Gestión del Análisis del Crédito Monto del Crédito Otorgado: Aprobado Motivo: Negado Tipo de Tarjeta: Fecha de Aprobación: Nombre de la(s) Persona(s) que autoriza / niega: Firma(s): Fecha: Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de BANCO ACTIVO C.A., BANCO UNIVERSAL y no debe ser utilizado, divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorización. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organización y Calidad. Gerencia de Organización y Calidad Solicitud de TDC Código MCE.FE.1079.V3 USO PÚBLICO 3 de 3