INSTRUCTIVO - Caja Bancaria Estatal de Salud

INSTRUCTIVO
01/2015
PASOS PARA EL LLENE DE FORMULARIOS DE LA
CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
1. FORMULARIO DE BAJA DOMICILIARIA: INGRESO DE
HOSPITALIZACION
- MATRICULA: CADA ASEGURADO CUENTA CON UN NUMERO
DE AFILIADO, OTORGADO POR LA CAJA BANCARIA ESTATAL
DE SALUD.
- NOMBRE: EL NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO QUE
ESTA INTERNADO
- INSTITUCION: LA INSTITUCION A LA QUE PERTENECE EL
ASEGURADO (EJ. Min. de Economía, Min. de Salud, etc.)
- DATOS DE INTERNACION:
- FECHA Y HORA: ANOTAR LA FECHA DE INGRESO AL
HOSPITAL Y LA HORA EXACTA
- MEDICO TRATANTE Y ESPECIALIDAD: QUE PROFESIONAL
MEDICO ESTA A CARGO DEL PACIENTE Y QUE ESPECIALIDAD
TIENE EL PROFESIONAL EN SALUD.
- DIAGNOSTICO: IMPORTANTE ANOTAR EL DIAGNOSTICO
ACTUAL DE SU INTERNACION.
- FIRMA DEL MEDICO QUE ESTA INTERNANDO.
2. ALTA MEDICA POR HOSPITALIZACION:
- MATRICULA: CADA ASEGURADO CUENTA CON UN NUMERO
DE AFILIADO, OTORGADO POR LA CAJA BANCARIA ESTATAL
DE SALUD.
- NOMBRE: EL NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO QUE
ESTA INTERNADO
- INSTITUCION: LA INSTITUCION A LA QUE PERTENECE EL
ASEGURADO (EJ. Min. de Economía, Min. de Salud, etc.)
- DATOS DE ALTA HOSPITALARIA:
- FECHA Y HORA: LA FECHA DE EGRESO O SALIDA DEL
HOSPITAL Y LA HORA EXACTA
- MEDICO TRATANTE Y ESPECIALIDAD: QUE PROFESIONAL
MEDICO ESTUBO A CARGO DEL PACIENTE Y QUE
ESPECIALIDAD TIENE.
- DIAGNOSTICO: IMPORTANTE ANOTAR EL DIAGNOSTICO DE
EGRESO O SALIDA.
- FIRMA DEL MEDICO QUE ESTA OTORGANDO EL ALTA.
3. BAJA DOMICILIARIA:
- Nº CARNET ASEGURADO: ANOTAR EL NUMERO DE
ASEGURADO OTORGADO POR LA CAJA NACIONAL DE SALUD
Y SI FUESE ATENDIDO EL BENEFICIARIO ANOTAR EL NUMERO
DEL TITULAR.
- APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE: DEL PACIENTE
ATENDIDO
- DIAS DE IMPEDIMENTO: LOS DIAS QUE EL PROFESIONAL EN
SALUD CONSIDERE QUE DEBE GUARDAR REPOSO EL
PACIENTE ATENDIDO Y/O HOSPITALIZADO, ANOTARLO EN
LITERAL (Ej. Uno, Dos...etc.)
- DEL…….ANOTAR EL DIA QUE SE INICIA LA BAJA EN
DOMICILIO (GENERALMENTE AL DIA SIGUIENTE DE SU ALTA
MEDICA.)
- AL…… EL DIA QUE TERMINELOS DIAS DE IMPEDIMENTO.
SE TOMA EN CUENTA LOS DIAS CORRIDOS, SABADOS,
DOMINGOS Y FERIADOS
- FECHA DE INCORPORACION A SU FUENTE DE TRABAJO:
DEBE ANOTARSE EL DIA QUE CORRESPONDE DEL ULTIMO
DIA DE IMPEDIMENTO, INCLUYENDO SABADOS DOMINGOS
Y FERIADOS (Ej. SI EL ULTIMO DIA FUESE EL 7 DE FEBRERO,
SU INGRESO SERIA EL 8 DE FEBRERO, SIENDO DIA
DOMINGO), ANOTAR LA HORA DE IGRESO A SU FUENTE
LABORAL, GENERALMENTE SIEMPRE ES A LAS 8:00 AM.
- DIAGNOSTICO Y/O OBSERVACIONES: ANOTAR EL
DIAGNOSTICO QUE TIENE EL PACIENTE.
- MARCAR EN LOS CUADROS EL TIPO DE INVALIDEZ, SI
CORRESPONDE
A:
ENFERMEDAD,
PROFESIONAL,
MATERNIDAD.
- SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE EMITE LA BAJA
DOMICILIARIA
- SELLO Y FIRMA DEL MEDICO REGIONAL.
4. HOJA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
- NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO
DEL PACIENTE ATENDIDO
- Nº CARNET ASEGURADO O TITULAR, Nº CARNET
BENEFICIARIO: NUMEROS OTORGADOS POR AFILIACIONES
DE LA CAJA BANCARIA ESTATL DE SALUD
- ESPECIALIDAD DE: ANOTAR LA ESPECIALIDAD QUE
REQUIERE TRASFERIR AL PACIENTE.
- RESUMEN DE LOS DATOS CLINICOS, EXAMENES
COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO: ESPECIFICAR LOS
ESTUDIOS QUE SE REALIZARON O QUE SOLICITARON. (SI NO
SE REALIZARON, SOLO ANOTAR VALORACION POR
ESPECIALIDAD).
- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ANOTAR QUE DIAGNOSTICO
SOSPECHA EL MEDICO QUE ESTA DERIVANDO.
- TRATAMIENTOS REALIZADOS Y RECOMENDACIONES: QUE
TRATAMIENTO SE INICIO O RECOMIENDA AL PACIENTE.
- FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE ESTA DERIVANDO.
5. CERTIFICADO DE ATENCION PRENATAL:
- EL DIRECTOR DE: ANOTAR CAJA BANCARIA ESTATL DE
SALUD
- CERTIFICA: QUE LA SEÑORA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA
PACIENTE QUE ESTA EN CONTROL PRENATAL
- MARCAR EN LOS CUADROS SI LA PACIENTE ES ASEGURADA
Y/O TITULAR O ES BENEFICIARIA DE TIRULAR.
- DE LA EMPRESA: ANOTAR LA EMPRESA A LA QUE
PERTENECE SIENDO TITULAR O SI ES BENEFICIARIA ANOTAR
LA EMPRESA DEL TITULAR.
- CON EL NUMERO DEL EMPLEADOR: CADA DEPARTAMENTO
TIENE UN NUMERO DE CONTROL.
CODIGO REGIONAL
CODIGO
EMPRESA
11 LA PAZ
139-0001
COMPAÑIA MINERA AMAZONA BOLIVIA S.A.
21 COCHABAMBA
139-0002
EMPRESA MINERA D COBRE S.A.
31 ORURO
139-0003
EMPRESA MINERA YANG FAN S.A.
41 POTOSI
243-0001
EMPRESA CONOTEX
45 TUPIZA
410-0001
CONSTRUCTORA COSSIO MONJE
51 SUCRE
633-0001
ESTACION DE SERVICIO SATELITE GNV S.R.L.
61 SANTA CRUZ
710-0001
BANCO CENTRAL DE BOLIVIA
71 COBIJA
710-0005
AUTORIDAD DE SUPERVISION DEL SISTEMA FINANCIERO
81 TARIJA
710-0008
UNIDAD DE INVESTIGACION FINANCIERAS
91 TRINIDAD
730-0001
CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
730-0002
FONDO PENSIONES BANCA ESTATAL
730-0003
FONDO PENSIONES BANCO AGRICOLA
730-0004
FONDO PENSIONES BANCO MINERO
730-0005
FUTURO DE BOLIVIA S.A. AFP
730-0006
BBVA PREVISION AFP S.A.
730-0007
SEGUROS PROVIDA S.A.
730-0008
LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A.
818-0001
EZ LOGISTIC & SERVICES SRL
911-0001
MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS PUBLICAS
911-0002
AUTORIDAD DE FISCALIZACION Y CONTROL DE COOPERATIVAS
911-0003
MINISTERIO DE SALUD
922-0001
922-0002
INSTITUTO DE EDUCACION BANCARIA
UNIDAD EDUCATIVA PRIVADA NAVAL HEROES DEL PACIFICO
925-0001
FUNDACION INCLUSION EN EL MUNDO
925-0002
SAVE THE CHILDREN INTERNATIONAL
927-0001
GRAPHIC SOLUTIONS SRL
927-0002
INFINITY SOLUTIONS S.R.L.
929-0001
FUNDACION CULTURAL DEL B.C.B.
942-0001
EXPLORA MERCADOS
943-0001
RESIDENCIAL ROSARIO DEL LAGO
943-0002
MARTINEZ PAMO S.R.L.
999-0001
CONSULADO GRAL. DEL PERU
999-0003
AEREOS MAS
999-0004
OIKOS S.R.L.
999-0005
INGEETRONIC S.R.L.
999-0006
MEDECIN
999-0007
GAMMA REALIDAD VIRTUAL
999-0008
CLEAR VOICE SERVICES LTDA
El N° de Empleador o N° Patronal, se forma del código de la regional y el código de la empresa
Ejemplo Ministerio de Salud de la regional de Santa Cruz, corresponde:
61 SANTA CRUZ + 911-0003
MINISTERIO DE SALUD
Por lo tanto el N° de Empleador o N° Patronal del Ministerio de Salud regional Santa Cruz es : 61-911-0003
- NOMBRE DEL ASEGURADO: ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DEL ASEGURADO O TITULAR, ADEMAS DE LA
MATRICULA DEL MISMO.
- RECIBE ATENCION MÉDICA DESDE EL: ANOTAR EL MES DE
EMBARAZO ACTUAL, DESDE LA ATENCION POR LA CAJA
BANCARIA ESTATL DE SALUD.
- OTORGANDOLE A PARTIR DE LA FECHA SU HABILITACION
PARA EL SUBSIDIO PRENATAL: ANOTAR LA FECHA QUE
ACUDE LA PACIENTE GESTANTE.
- FIRMA DEL MEDICO QUE ESTA REALIZANDO EL CONTROL
- CUADRO DE CONTROL: ANOTAR EL MES DE EMBARAZO QUE
CURSA, LA FECHA Y LA FIRMA DEL MEDICO QUE LLEVA EL
CONTROL.
GENERAR MATRICULA
Para formar la Matrícula se toma en cuenta los siguientes datos:
Caso Ap. Paterno
1
2
3
GOMEZ
BARRERA
Ap. Materno
OCHOA
DE LA RIVA
ALARCON
Fecha
Nacimiento
FEDERICO
26/11/1960
MARIA LUISA 17/01/1962
ELENA
13/08/1923
Nombres
Sexo
M
F
F
Matrícula
60-1126 GOF
62-5117 BDM
23-5813 ALE
 Para el caso 1 la matrícula se formó con los 2 dígitos finales del año de
nacimiento, guión, el mes de nacimiento (01 es Enero, 02 es Febrero
… 12 es Diciembre en caso de sexo masculino), día de nacimiento (2
dígitos) y las iniciales del Ap. Paterno, Ap. Materno y la inicial del
primer Nombre cuando tenga más de uno.
 Para el caso 2 la matrícula se formó con los 2 dígitos finales del año de
nacimiento, guión, el mes de nacimiento (51 es Enero, 52 es Febrero
… 62 es Diciembre en caso de sexo femenino), día de nacimiento (2
dígitos) y las iniciales del Ap. Paterno, Ap. Materno y la inicial del
primer Nombre cuando tenga más de uno.
 Para el caso 3 la matrícula se formó con los 2 dígitos finales del año de
nacimiento, guión, el mes de nacimiento (51 es Enero, 52 es Febrero
… 62 es Diciembre en caso de sexo femenino), día de nacimiento (2
dígitos), cuando exista un solo Apellido sea Paterno o Materno se
toma las dos primeras letras del apellido y la inicial del primer
Nombre en caso de tener más de uno.

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