ANEXO FORMATO ÚNICO DE VINCULACIÓN Prevención para el Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo Sólo aplica para Trámite Virtual Los campos con * son obligatorios INFORMACIÓN BÁSICA Razón Social * N.I.T. o TAX ID * Clase de Tercero* COMPOSICIÓN DE CAPITAL* TIPO DE ACTIVIDAD* PROVEEDOR CLIENTE SOCIO/ASOCIADO Si es vigilado indique la superintendencia Público Mixto Privado INDUSTRIAL COMERCIAL FINANCIERA OTRO (INDIQUE) INFORMACIÓN FINANCIERA (Este campo es necesario para la inscripción de personas jurídicas independientemente del tipo de registro que este efectuando LIVIANO o INTEGRAL) Describa la actividad económica de la cual proviene la mayor parte de los ingresos* Patrimonio (Último balance)* Activos (Último balance) * ¿Realiza operaciones en moneda extranjera? * Si No Promedio operaciones año (US$) Ingresos (Último balance)* Banco Número de Cuenta Países en los que realiza estas operaciones REFERENCIAS BANCARIAS Entidad Producto Entidad Producto Hoja 1 de 2 INFORMACIÓN DE REVISORES FISCALES PRINCIPALES Y SUPLENTES ¿Tiene revisor fiscal? * Nombre o razón social Documento de identidad (Cédula o NIT) Si Nombre del revisor fiscal (Principal y suplente) Tarjeta profesional No Dirección-Ciudad Teléfono MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA U ORGANISMO SOCIETARIO SEMEJANTE Nombre o razón social Tipo de Documento Documento de identidad Teléfono Ciudad SUBCONTRATISTAS (No aplica para procesos de contratación con ISA) Para el caso de procesos de contratación con XM, diligenciar si se conocen al momento de presentar la oferta; en caso contrario y si el contrato le es adjudicado, indicar estos datos antes de la orden de inicio en comunicación dirigida a XM) Nombre o Razón Social Tipo de Documento Documento de Identidad Teléfono Ciudad Este documento complementa la información de registro consignada de manera virtual en el Sistema de Información de Proveedores y la cual es avalada con mi firma en las Autorizaciones declaraciones especiales Firma del representante legal * Nombre del Representante Legal * Tipo y Número de identificación * Imprimir Formato Hoja 2 de 2