FHA 32ND ANNUAL FAMILY - Florida Hemophilia Association

REGISTRATION FORM
Please answer all questions
ATTENDEE INFORMATION
❑ Dr.
❑ Mr.
❑ Mrs.
First Name
❑ Ms.
FHA 32 ND A NNUAL FAMILY
E DUCATION S YMPOSIUM
Initial
Last Name
Suffix (i.e., Jr, Sr)
w
Neotel
H
H ILTON P ALM B EACH A IRPORT
Mailing Address (Indicate: ❑ Home ❑ Business)
State
City
J ULY 16 - 19, 2015
Zip Code
Country
150 A USTRALIAN A VE
W EST P ALM B EACH , FL 33406
E-Mail Address
Home Phone Number
Mobile Number
Your Occupation
Please print clearly or type and complete a registration form for each adult.
Feel free to duplicate this form if necessary.
Is this your first FHA annual meeting?
❑ Yes
What is the name of your Homecare Company?
❑ No
Please complete the following information
(Note: Your information is confidential and can help us to plan/develop new programs for your benefit)
List the medications and manufacturers of the
bleeding disorder products your family uses.
Select One:
A. Consumer
❑ Person with a bleeding disorder ❑ Family member of a person with a bleeding disorder
Type of disorder: ❑ Hemophilia A
❑ Hemophilia B
❑ VWD
Name of Hemophilia treatment center (HTC)
and/or Hematologist?
❑ Other ______________________________
B. Provider
❑ Physician ❑ Nurse ❑ Social Worker ❑ Physical Therapist
❑ Other _________________________________________
Gender
❑M ❑F
Racial/Ethnic Background:
Date of Birth __________________________________________
❑ Caucasian ❑ African-American ❑ Latino ❑ Asian/Pacific Islander
❑ Native American ❑ Other _________________________________
REGISTRATION
$60 Family of 4 (Immediate Family)
You must postmark your registration by June 1, 2015. $5 Each Additional Child (Immediate Family)
Total Amount Enclosed
Total $ __________________________
Indicate which of the following programs you
are on, if any.
❑ Healthy Kids ❑ Medicaid ❑ CMS
❑ Medicare
❑ Other
❑ Private Insurance
Insurance Carrier:
Attendance at all meetings is
mandatory and is required to
satisfy event rules.
I WILL BE CHECKING IN ON ❑ Thurs. 7/16 ❑ Fri. 7/17 AND CHECKING OUT ❑ Sun. 7/19
❑ METHOD OF PAYMENT: (check one) ❑ Check ❑ Money Order
Make checks or money orders payable to: Florida Hemophilia Association
Please send check or money order for registration fees. Credit cards will not be accepted.
ROOM GUARANTEE: Please include credit card information for room guarantee only. Your credit
card will only be charged if you do not cancel your reservation with FHA by July 13th.
Room Guarantee Credit Card Information: ❑ MasterCard ❑ Visa ❑ Discover ❑ American Express
CC#
Exp. Date:
SIGNATURE
Registration for FHA’s Annual Meeting and it’s Program for Kids/Teens implies consent that any pictures, video, audio taping during the meeting program
and FHA-related events can be used by FHA for Annual Meeting coverage and for promotional purposes. Please notify FHA if you do not want your child’s
picture used.
MAIL FORM TO:
Florida Hemophilia
Association
Attn: Debbi Adamkin
915 Middle River Drive,
Suite 421
Fort Lauderdale, FL 33304
Tel: 305-235-0717
Fax: 954-900-5149
FORMULARIO DE INSCRIPCION
Por favor, conteste todas las preguntas
INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE
❑ Dr.
❑ Sr.
Nombre
❑ Sra.
❑ Srta.
Inicial
32 VO S ÍMPOSIO A NUAL
P ARA LAS FAMILIAS
Apellido
Sufijo (Jr., Sr.)
o
ev l
u
N ote
H
Dirección Postal (Indique: ❑ Casa ❑ Trabajo)
Ciudad
Estado
16 - 19 DE J ULIO , 2015
H ILTON P ALM B EACH A IRPORT
Código Postal
150 A USTRALIAN A VE
W EST P ALM B EACH , FL 33406
País
Dirección de Corréo Electrónico
Número de Teléfono en casa
Número de Teléfono Celular
Por favor escriba claramente en letra de molde ó a maquinilla y llene un formulario de inscripción
por cada persona adulta. Duplique el formulario si lo es necesario.
¿Es ésta su primera reunión anual de la FHA? ❑ Si
Fecha de Nacimiento: ______________________________________
❑ Caucásio ❑ Africano-Americano ❑ Latino ❑ Asiático/Isleño del Pacífico
❑ Nativo Americano ❑ Otro ________________________________
Información de Inscripciones y Membresías y Costos
Usted debe enviar su inscripción por correo a más
tardar el 1 de junio del 2015.
Cantidad Total Adjunta
Nombre de su compañía de farmacia especializada.
❑ No
Por favor llene la siguiente información (opcional)
(Nota: Su información es confidencial y puede ayudarnos a planificar/desarrollar nuevos programas
para su beneficio)
Seleccione uno:
A. Consumidor ❑ Persona con un desorden de sangrado ❑ Pariente de la persona con un
desorden de sangrado
Tipo de enfermedad: ❑ Hemophilia A
❑ Hemophilia B
❑ VWD
❑ Otro ______________________________
B. Proveedor ❑ Médico ❑ Enfermero ❑ Trabajador Social ❑ Físico-terapeuta
❑ Otro _________________________________________
Género
❑M ❑F
Antecedente Étnico/Racial:
Ocupación
$60 por familia de 4 (familia inmediata)
$5 por cada hijo adicional (familia inmediata)
Total $ _________________________
Nombres de medicaciones y manufactureros de
productos para enfermedades de sangre que usa
su familia.
El nombre del Centro de Tratamiento de
Hemofilia y/o Hematólogo.
¿Recibe beneficios de alguno de estos
programas?
❑ Healthy Kids ❑ Medicaid ❑ CMS
❑ Medicare
❑ Otro
❑ Seguro Privado
Agente de seguro:
Asistencia a todas los simposios es
mandatorio para cumplir con las
reglas del evento.
ESTERÉ LLEGANDO EL DÍA ❑ Jueves 7/16 ❑ Viernes 7/17 Y MI REGISTRO DE SALIDA ❑ Dom. 7/19
❑ FORMA DE PAGO: (marque uno) ❑ Cheque ❑ Giro Postal
Haga los cheques ó giros postales pagaderos a: Florida Hemophilia Association
Favor de enviar cheque o giro postal para su cuota de inscripción y tarjeta de crédito no será aceptado.
GARANTIA DE CUARTO: Favor de incluir información de tarjeta de crédito solamente para garantizar
el cuarto. Su tarjeta de crédito será debitado únicamente si usted no cancela su reservación con la
FHA en o antes del 13 de julio de 2015.
Información de tarjeta de crédito para garantizar su cuarto: ❑ MasterCard ❑ Visa ❑ Discover ❑ American Express
# de tarjeta:
Fecha de expiración:
FIRMA
Su inscripción a la Reunión Anual de la FHA y al Programa para Niños/Adolescentes otorga consentimiento para utilizar cualquier foto, video ó
grabación obtenidos durante el programa de la reunión y los eventos relacionados con la FHA en la cobertura publicitaria de la Reunión Anual y
para objetivos promocionales. Por favor notifique a la FHA si usted no desea que la foto de su hijo sea utilizada.
ENVÍE A:
Florida Hemophilia
Association
Attn: Debbi Adamkin
915 Middle River Drive,
Suite 421
Fort Lauderdale, FL 33304
Tel: 305-235-0717
Fax: 954-900-5149
REGISTRATION FORM
for KIDS and TEENS
Please answer all questions
NOTE: Please print clearly or type and complete a registration form for each child.
Feel free to duplicate this form as necessary.
ATTENDEE INFORMATION
FHA 32 ND A NNUAL FAMILY
E DUCATION S YMPOSIUM
J ULY 16 - 19, 2015
w
Neotel
H
Child’s Name
H ILTON P ALM B EACH A IRPORT
City
State
Zip Code
150 A USTRALIAN A VE
W EST P ALM B EACH , FL 33406
Country
Gender: ❑ M ❑ F
Will your child be attending the Kids or
Teen Program? ❑ Yes ❑ No
Date of Birth (MM/DD/YYYY)
Age at time of meeting
If yes, please check the appropriate box below
❑ Program for Kids: ages 0-6 years
❑ Program for Older Kids: ages 7-12 years
❑ Dr. ❑ Mr. ❑ Mrs. ❑ Ms.
❑ Program for Teenagers: ages 13+ years
Parent/Guardian Attending Meeting (First and Last Name)
Relationship to Child
NOTE: THERE IS NO ONSITE REGISTRATION
FOR THIS PROGRAM.
Daytime Phone Number (Including Area Code)
IMPORTANT INFORMATION
Parent's/Guardian’s Pager or Cellular Number (to reach you onsite in case of emergency—required)
Please complete the following information
(Note: Your information is confidential and can help us to plan/develop new programs for your benefit)
Consumer:
❑ Person with a bleeding disorder ❑ Family member of a person with a bleeding disorder
Type of Disorder:
❑ Hemophilia A
Racial/Ethnic
❑ Causacian
❑ Hemophilia B
Background:
❑ Native American ❑ Other
❑ VWD
❑ African-American ❑ Latino
❑ Other ______________________________
❑ Asian Pacific Islander
Does your child have any medical problems, allergies, limiting disabilities, or is s/he taking any medications
(prescribed or otherwise)? ❑ Yes ❑ No If yes, please explain (FHA employees cannot administer medication to
program participants)
Release of Liability
I understand that parts of the FHA annual meeting Program for Kids/Teens may be physically demanding. I affirm that
my child’s health is good and that s/he is not under a physician’s care for any undisclosed condition that might endanger his/her health or that of other participants. I understand that each participant assumes the risk of possible injury,
loss, or damage during participation. In the event of an emergency, I understand that an effort will be made to contact
me. I also agree to remain on premises (at the hotel) during the Program. If contact is impossible, I give permission
for emergency medical attention, including treatment as recommended by an attending physician, to be administered
to my child. I understand that I am responsible for any medical cost.
Parent/Guardian Signature
Date
Registrations for Kids/Teens must be postmarked by June 1, 2015
There is no onsite registration for this program.
Registration for FHA’s Annual Meeting and it’s Program for Kids/Teens implies consent that any pictures, video, audio taping during the meeting program
and FHA-related events can be used by FHA for Annual Meeting coverage and for promotional purposes. Please notify FHA if you do not want your child’s
picture used.
MAIL FORM TO:
Florida Hemophilia
Association
Attn: Debbi Adamkin
915 Middle River Drive,
Suite 421
Fort Lauderdale, FL 33304
Tel: 305-235-0717
Fax: 954-900-5149
FORMULARIO DE INSCRIPCION
para NIÑOS y ADOLESCENTES
Por favor, conteste todas las preguntas
NOTA: Por favor escriba claramente en letra imprenta ó a máquina y llene un formulario de
inscripción por cada niño. Duplique el formulario si lo es necesario.
32 VO S ÍMPOSIO A NUAL
P ARA LAS FAMILIAS
INFORMACIÓN DE LA PERSONA ASISTENTE
o
ev l
u
N ote
H
Nombre del Niño
16 - 19 DE J ULIO , 2015
H ILTON P ALM B EACH A IRPORT
Ciudad
Estado
Código Postal
Género: ❑ M ❑ F
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)
150 A USTRALIAN A VE
W EST P ALM B EACH , FL 33406
País
Edad en la fecha de la reunión
Sus hijos participarán del programa de
Niños (Kids) o de jóvenes (teens)?
❑ Si ❑ No
En caso afirmativo, marque la caja
correspondiente
❑ Programa para niños: 0-6 años
❑ Dr. ❑ Sr. ❑ Sra. ❑ Srta.
❑ Programa para niños mayores: 7-12 años
Nombre y Apellido del Padre/Guardián asistiendo a la Reunión
Parentesco con el Niño
❑ Programa para adolescentes: 13+ años
NOTA: NO HAY INSCRIPCIÓN LOCAL
PARA ESTE PROGRAMA
Número de Teléfono durante el día (incluyendo el Código de Área)
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Número del Teléfono Móvil del Padre/Guardián (para ubicarlo en caso de una emergencia - requerido)
Por favor llene la siguiente información
(Nota: Su información es confidencial y puede ayudarnos a planear/desarrollar nuevos programas para su beneficio)
Consumidor: ❑ Persona con una enfermedad hemorragial ❑ Pariente de la persona con una enfermedad hemorragial
Tipo de enfermedad: ❑ Hemophilia A
❑ Hemophilia B
❑ VWD
❑ Other ______________________________
Antecedente
❑ Caucásio ❑ Africano-Americano ❑ Latino ❑ Asiático/Isleño del Pacífico
Étnico/Racial:
❑ Nativo Americano
❑ Otro
¿Tiene su hijo algún problema médico, alergias, incapacidades limitantes, ó está tomando algún medicamento
(recetado ó de otra manera)? ❑ Si ❑ No Si la respuesta es Si, por favor explique (los empleados de la FHA
no pueden administrar medicamentos a los participantes del programa)
Renuncia de Responsabilidades
Yo tengo por entendido que algunas partes del Programa para Niños/Adolescentes de la reunión anual de la FHA podrá
requerir esfuerzos físicos. Por la presente yo afirmo que la salud de mi hijo es buena y que él/ella no se encuentra bajo
cuidado médico por una condición médica no revelada que pueda poner en peligro su salud ó la de los demás participantes. Yo tengo por entendido que cada participante asume riesgo a cualquier posible lesión, pérdida ó daño durante su
participación. En caso de cualquier emergencia, yo entiendo que se hará el esfuerzo de contactarme. Yo también estoy de
acuerdo en permanecer en el lugar (en el hotel) durante el Programa. Si es imposible contactarme, yo doy consentimiento a
una atención médica de emergencia, incluyendo el tratamiento a ser administrado a mi hijo que sea recomendado por el
médico prestando la atención. Yo tengo por entendido que soy responsable por cualquiera de los gastos médicos incurridos.
Firma del Padre/Guardián
Fecha
Las Inscripciones para los programas de Niños/Adolescentes deberán ser enviadas a más tardar el
1 de junio de 2015. No hay inscripción local para este programa.
Su inscripción a la Reunión Anual de la FHA y al Programa para Niños/Adolescentes otorga consentimiento para utilizar cualquier foto, video ó grabación
obtenidos durante el programa de la reunión y los eventos relacionados con la FHA en la cobertura publicitaria de la Reunión Anual y para objetivos
promocionales. Por favor notifique a la FHA si usted no desea que la foto de su hijo sea utilizada.
ENVÍE A:
Florida Hemophilia
Association
Attn: Debbi Adamkin
915 Middle River Drive,
Suite 421
Fort Lauderdale, FL 33304
Tel: 305-235-0717
Fax: 954-900-5149

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