Formulario de MOVILIDAD

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES A LA EPS
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
I. Tipo de Tramite
C34
Te entiende. Te atiende
NIT: 900298372-9
A. Afiliación
MES
D
D
1 .Tipo de Afiliación
AÑO
M
M
A
A
A
A
B. Novedad
C. Movilidad
A. Afiliación
0. Fecha de Radicación
DÍA
B. Novedad
2. Clase de Afiliación
Colectiva
Individual
(Lea las instrucciones que se encuentran al
respaldo antes de diligenciar este formato)
Distribución gratuita prohibida su venta
Esta solicitud está sujeta a estudio y no tendrá
efectos hasta su aprobación
Nuevo
Reingreso
3. Tipo de Cotizante
Adición
Traslado
II. Datos Cotizante
4. Nombres y Apellidos Completos
Apellido 1
5. TD
Apellido 2
6. No. de Identificación
Nombre 1
7. Fecha de Nacimiento
D
D
13. Dirección de Residencia
M M
A
A
8. Sexo
A
9. Estado Civil
Nombre 2
10. Tipo de Discapacidad
A
14. Municipio de residencia
15. Barrio
12. Código lPS
16. Estrato
18. Dirección donde Labora
20. Ciudad/Municipio
11. Nombre IPS
17. Zona
19. Nivel Educativo
21. Cód. Ciudad/Municipio
22. Departamento
25. Correo Electrónico
23. Teléfono
26. EPS Anterior
24. Celular
27. Código EPS Anterior
Año
35. EPS
Anterior
36.Cód.
EPS Anterior
37.UPC
39. C. Cód.
Novedad
Benefic.
Mes
38. Tipo de
Discapacidad
33. Fecha de Nacimiento
Día
34. Nivel
Educativo
30. Nombres y Apellidos Completos
31. Sexo
Beneficiario
29.No. de Identificación
32.
Parentesco
III. Información de Beneficiarios
28
TD.
B1
B2
B3
B4
40. Dirección de Residencia
41. Barrio
43.Teléfono
42. Zona
Beneficiario
44. Ciudad
Municipio
45. Departamento
46. Nombre IPS
47 Cód. IPS
48 Clase de Afiliación Beneficiarios
Nuevo
Reingreso
Traslado
B1
B2
B3
B4
49. Tipo de Novedad
III. Información de Beneficiarios
1. Cambio de tipo y número de documento de identidad
2. Corrección nombres y apellidos del afiliado.
3. Corrección fecha de nacimiento del afiliado
4. Cambio de fecha de afiliación.
5. Cambio de dirección de residencia.
6. Inclusión de beneficiarios.
7. Exclusión de beneficiarios.
8. Exclusión por muerte.
9. Cambio de IPS.
10. Interrupción de la afiliación por salida del país.
11. Activación de la interrupción por salida del país.
12. Incapacidad permanente beneficiario.
13. Retiro del trabajador Independiente por Incapacidad de pago.
14. Cambio de beneficiario amparado a beneficiario adicional.
15. Cambio de beneficiario adicional a beneficiario amparado.
16. Cambio de empleador.
17. Reingreso.
18. Concurrencia de empleadores.
19. Cambio de independiente a dependiente.
20. Cambio de dependiente a independiente.
21. Cambio de beneficiario a cotizante.
V. Información del empleador y/o entidad pensionadora
50. TD
51. No. de Identificación
55. ARP
M M
D
66. Vivienda
53. Nombre o Razón Social
56. AFP
A
A
A
A
54. Correo Electrónico
57. Dirección Empresa
61. Tipo salario
60. Fecha ingreso a la empresa
D
52. DV
62. Cargo
63. Cód. Cargo
58. Ciudad Empresa/Departamento
64. Ingreso base cotizante o mesada pensional
59. Teléfono Empresa
65. Número de afiliación al ISS (Diligencie sólo para pensionados ISS)
VI. Información del Trabajador Independiente o Contratista
67. Posición
Ocupacional
68. Productor
Agropecuario
70. AFP
69. Actividad
Económica
72. Ingreso base de cotización
71. ARP
73. Fecha ingreso a la empresa
D
D
M
M
A
A
A
A
VII. Declaraciones Juramentadas (diligencie sólo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge, compañero(a) permanente)
74.Condición de Estudiantes: Declaro bajo la
gravedad de juramento que el (los) beneficiarios hijo(s) que
se en lista(n) con nombre(s) y número(s) de identificación,
se encuentra(n) dedicado exclusivamente a su labores como
estudiante Decreto 1164. Art. 3 Parágrafo 1.
Universidad
75.Dependencia económica: Bajo la gravedad de
Juramento declaro que el (los)
beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) económicamente de
mí. Decreto 1703, Art. 3, Item 2.8
76 Convivencia: Bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro
que convivo hace
Identificado(a) con
meses con el (la) Sr.(a)
Número
expedida en
77.Declaración juramentada
de Ingresos: Bajo la gravedad de
juramento declaro que el monto total de
mis ingresos y/o contratos, percibidos
por la ejecución de la(s) labor(es) que
desarrollo ascienden a:
la suma de: $
78.
C.C.
Firma del Cotizante
VII. Observaciones y Anexos
79. Observaciones:
IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención escriba en el cuadro S (Si) o N (No), estos campos son de diligenciamiento obligatorio.)
• Autorizo a esta EPS el envío de información por correo electrónico y al celular por mensaje de texto.
• Declaro que la EPS me entregó la carta de derechos del afiliado y del paciente y red de servicios me informó que cualquier
actualización la puedo consultar en la página web de la EPS o en la central telefónica.
• Declaro en calidad de cotizante que junto con el (los) beneficiario (s) reportado (s) no estamos a filiados a otra EPS.
• Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC Adicional, esta EPS podrá declarar ¡subsistentes los plazos y
• Declaro que he sido informado(a) clara y concisamente a través de los medio informativos de esta EPS en todos los aspectos
cuotas que constituyen la mora y así mismo exigir el pago inmediato judicial o extrajudicialmente.
referentes al diligenciamiento de este formato, el proceso de adición de beneficiarios y tarifas de UPC.
Autorización Ley 1581 de 2013: Capital Salud EPS-S en virtud de la Ley 1581 de 2013 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, a través de los cuales se desarrolla el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las
informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información consagrado en el artículo 20 de la
misma, reitera la garantía de un manejo y tratamiento confidencial de toda la información suministrada por el afiliado, la cual no podrá ser revelada a ningún tercero, sin previa autorización y atendiendo siempre los principios y disposiciones contenidos en la norma.
identificado con C.C. No.
En calidad de padre/madre/tutor legal de
identificado con R.C/T.I/C.C/CE/ No.
con domicilio en
del Departamento
Municipio
teléfonos de contacto
Celular
y correo electrónico
.
Manifiesto de forma expresa que autorizo a Capital Salud EPS-S. para que acceda, recolecte, almacene, actualice y rectifique, los datos personales suministrados, a los cuales se les aplicará el tratamiento establecido en la Ley 1581 de 2013 y su Decreto Reglamentario
1377 de 2013; adicionalmente autorizo a Capital Salud EPS-S. para que envíe a través de mi correo electrónico y/o teléfono celular, información correspondiente a autorizaciones y demás información relacionada con la garantía de la prestación del servicio.
ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO POR EPS A LOS NUEVOS AFILIADOS
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado del Paciente?
SI
NO
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?
SI
NO
¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente?
SI
NO
¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?
SI
NO
¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la Información fue asesorado adecuadamente por la EPS?
SI
NO
identificado con CC No.
. Manifiesto que de forma breve y
voluntaria después que me fue leído el contenido del presente documento, consiento para que el señor(a)
Identificado con CC No.
Edad
, que reside en domicilio
para
que firme en mi nombre ante mi Imposibilidad de firmar, como testigo de entrega carta de derechos y deberes del paciente de la
carta de desempeño por EPS.
Firma de Ruego
80. Firma del Cotizante y Documento de Identidad
81. Firma y Sello Empleador
Identificado con CC No.
.
Manifiesto que de forma libre y voluntaria después que me fue leído el contenido del presente documento, se me realizó entrega de
la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente y de la carta de desempeño por EPS.
Firma del afiliado
82. Espacio exclusivo
para el funcionario de la EPS
83. Validación para el 84. Firma de digitación
funcionario de la EPS
86. Código del Asesor:
Todo niño que nazca quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre de acuerdo a lo establecido en el artículo 163 parágrafo 2 de la ley 100 de 1993.
“Recuerde diligenciar el estado de salud al respaldo de esta página”
Original EPS
85. Firma de
digitalización
OFICINA DE COMUNICACIONES 2015
SI APLICA
Te entiende. Te atiende
REPÚBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
DECLARACIÓN DE SALUD / IDENTIFICACIÓN DEL PERFIL DEL RIESGO
1. Fecha de diligenciamiento:
D
D
M M
A
A
A
2. Régimen Subsidiado
A
Contributivo
3. Nombre y apellidos del cotizante o cabeza de familia:
4. Dirección:
5. Municipio y Departamento:
6. Teléfono y celular:
La resolución 5261 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud, en su artículo 15 establece que toda persona que ingrese a una EPS, debe diligenciar bajo la gravedad de juramento, un formulario que contenga sus
datos personales y familiares su condición de salud actual y pasada y la de los familiares que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales, clínicos, epidemiológicos, y toxicológicos. Bajo la gravedad
e juramento declaro que: 1. Todas las respuestas y declaraciones rendidas y consignadas en este documento son verídicas.2. Autorizo expresamente a Capital Salud EPS-S para solicitar y utilizar con fines de
verificación y validación la información y demás documentos que permitan corroborar la condición de salud y la calidad de los aquí inscritos.
Cotizante: Tipo de identificación
TI
CC
CE
RC o NUIP
Beneficiario l: Tipo de identificación
TI
CC
CE
RC o NUIP
Beneficiario 2: Tipo de identificación
TI
CC
CE
RC o NUIP
Beneficiario 3: Tipo de identificación
TI
CC
CE
RC o NUIP
Beneficiario 4: Tipo de identificación
TI
CC
CE
RC o NUIP
Beneficiario 5: Tipo de identificación
TI
CC
CE
RC o NUIP
7. Número
8. Edad
Sexo
F
M
Peso
Talla
CONDICIONES ESPECIALES
6. No Aplica:
5.0tro:
4. Discapacidad:
3. Victimas de conflicto armado:
2. Desplazamiento:
1 .Víctimas de Violencia:
PERTENECE A ALGÚN TIPO DE ETNIA
1. Indígena:
6. Gitano:
5. Raizal:
4. Palenquera:
3. Negra:
2. Afrocolombiana:
IDENTIDAD DE GÉNERO
1. Heterosexual:
6. Transexual:
5. Transgenero:
4. Bisexual:
3. Gay:
2. Lesbiana:
EVALUACIÓN DE VIVIENDA
10. Servicios con los que cuenta:
Agua:
11. ANTECEDENTES PERSONALES
1
¿ESTA EMBARAZADA ACTUALMENTE?
2
¿NECESITA INFORMACIÓN SOBRE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR?
3
¿SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TENSIÓN ALTA)?
4
¿SUFRE DE DIABETES (AZÚCAR EN LA SANGRE)?
5
¿HA PRESENTADO DIFICULTADA PARA RESPIRAR, TOS PERSISTE POR MÁS DE 15 DÍAS CON O SIN FLEMAS?
6
¿USA INHALADORES?
7
¿UTILIZA OXIGENO EN CASA?
8
¿SE TOMÓ LA CITOLOGÍA EL ULTIMO AÑO?
9
¿HA TENIDO RESULTADOS ALTERADOS DE BIOPSIAS O COLPOSCOPIAS?
10
¿LE HAN DIAGNOSTICADO EN ALGUNA ÉPOCA DE SU VIDA ALGÚN TUMOR BENIGNO O CÁNCER?
11
¿HA RECIBIDO QUIMIOTERAPIA O RADIOTERAPIA?
12
¿LE HAN REALIZADO DIÁLISIS O HEMODIÁLISIS?
13
¿ESTA USTED EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE?
14
¿LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA MALFORMACIÓN O ENFERMEDAD CONGÉNITA? ¿CUAL?
15
¿LE HAN FORMULADO TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL?
16
¿LE HAN DIAGNOSTICADO ALGÚN TIPO DE ARTRITIS?
17
¿HA ESTADO HOSPITALIZADO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES? CAUSA
18
¿HA SIDO OPERADO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES?
19
¿TIENE ALGUNA CIRUGÍA O TRATAMIENTO MÉDICO PENDIENTE? CUAL
20
¿RECIBE ALGÚN TRATAMIENTO ORDENADO POR TUTELA O COMITÉ TÉCNICO O CIENTÍFICO?
21
¿HA PERDIDO PESO DE MANERA IMPORTANTE EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES?
22
¿HA TENIDO ENFERMEDADES DE CORAZÓN, INFARTO, ANGINA DE PECHO, ENFERMEDADES DE ARTERIAS O VENAS?
23
¿HA TENIDO DERRAME CEREBRAL?
24
¿ES USTED HEMOFÍLICO?
25
¿SUFRE DE CONVULSIONES, ATAQUES, PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, DESMAYOS O CUALQUIER AFECCIÓN NEUROLÓGICA?
26
¿PRESENTA ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD? ¿CUAL?
27
¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA O TRASTORNOS PSICOLÓGICOS?
28
¿FUMA?
29
¿CONSUME O INHALA SUSTANCIAN PSICOACTIVAS (MARIHUANA, COCAÍNA, BAZUCO, ÉXTASIS, PEGANTE, PEPAS, ETC)?
30
¿HA ASISTIDO A REVISIÓN ODONTOLÓGICA EL ÚLTIMO AÑO?
31
¿TIENE ALTERACIONES EN LA SANGRE O PROBLEMAS DE COAGULACIÓN? ¿CUÁL?
32
¿SE HA REALIZADO MAMOGRAFÍA EN ULTIMO AÑO (MUJER DE 50 AÑOS EN ADELANTE)?
33
¿LE HAN REALIZADO EL EXAMEN DE PRÓSTATA EN EL ULTIMO AÑO (HOMBRES DE 50 AÑOS EN ADELANTE)?
34
NIÑOS MENORES DE6 AÑOS SE LE APLICARON LAS VACUNAS PARA LA EDAD
35
¿CUALES SU TALLA?
36
¿CUAL ES SU PESO?
11. ANTECEDENTES PERSONALES
Requiere remisión o programa de PYP
(Toda respuesta marcada como SI requiere remisión y diligenciamiento de los formatos SV-04-06-F20 y SV-04-06-F21)
Gas natural:
Energía:
Alcantarillado:
7. Número
SI NO
B1
SI NO
B2
SI NO
B3
SI NO
SI
B4
NO
B5
SI NO
7. Número
SI NO
B1
SI NO
B2
SI NO
B3
SI NO
SI
B4
NO
B5
SI NO
13. FIRMA DEL COTIZANTE O CABEZA DE FAMILIA
OFICINA DE COMUNICACIONES 2015
9. No. Habitantes por vivienda:
Instrucciones de diligenciamiento formulario único de afiliación y novedades EPS
I. Tipo de trámite
Marque con una X el tipo de trámite que va a realizar.
A Afiliación
B Novedad
C Movilidad
1. Tipo de Afiliación: Marque con una x el tipo de afiliación,
individual (si la afiliación de hace directamente por iniciativa del
cotizante con el EPS), Colectiva (si la afiliación se hace por medio
de una agrupación autorizada por la superintendencia Nacional de
Salud), Movilidad (si el usuario y/o el aportante autoriza el traslado
dentro de la misma EPS entre Regímenes).
2. Clase de Afiliación: marque con una X la clase de afiliación (Nuevo) Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se
retiró hace más de 6 meses de la EPS; (reingreso) Usuario con
retiro e ingreso en el mismo mes o durante el mes inmediatamente
anterior. (Traslado) Usuario trasladado de otra EPS.
3. Tipo de cotizante: diligencie el código de acuerdo con la
siguiente tabla:
Cotizantes
Cód.
Dependiente
Independiente
Cód.
01
Empleado
03
Independiente
06
Vejez / Invalidez
02
Servicio doméstico
05
Contratista
07
Sustitución
04
Madre comunitaria
12
18
Funcionario público
sin tope máximo
de IBC
Aprendiz Sena etapa lectiva
15
22
Profesor establecimiento particular
Desempleado con
subsidio de caja de
compensación F.
30
Entidades o
Universidades
públicas con
régimen especial
en salud
31
Cooperativa de
trabajo Asociado
32
Cotizante miembro
de la carrera
diplomática o
consultor de un
país extranjero
o funcionario de
organismo multilateral no sometido
a legislación colombiana
33
Beneficiario fondo
de solidaridad
pensional
34
Concejal amparado
por póliza en salud
44
Empleo de emergencia Decreto 016
de 2011
Cód.
16
Agremiado
20
Estudiantes
Especial
789/2002)
(Reg.
Ley
Estudiantes
de
postgrado en salud
41
Cotizante sin ingresos con pago por
tercero
Cotizante solo salud Art. Ley 1250
de 2008
II. Datos Cotizante
4. Nombres y Apellidos completos: Diligencie según el
orden establecido.
5. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:
1
Cédula de Ciudadanía
2
NIT
3
Tarjeta de Identidad
4
Cédula de extranjería
5
Pasaporte
6
Carné Diplomático
7
Registro Civil
8
NUIP
9
MSI
6. No. de identificación: diligencie el número de documento
de identificación.
7. Fecha de Nacimiento: diligencie los datos de la fecha de
nacimiento en números.
8. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
9. Estado civil: Diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes siglas:
SO
Soltero
CA
SE
Separado
VI
Casado
Viudo
UL Unión Libre
10. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad
diligencie la letra correspondiente:
F
F{isica
M
0
Sin nivel educativo
1
Primaria
2
Secundaria
3
Técnico y tecnólogo
4
Superior
5
Especialización
20. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o
municipio.
21. Código de ciudad/Municipio: diligencie el código de
la ciudad o municipio (uso interno). Códigos de ciudad/Municipio.
22. Departamento: diligencie el departamento.
23. Teléfono: diligencie el número de teléfono de residencia
del cotizante.
24. Celular: diligencie el número del celular del cotizante.
25. Correo electrónico: diligencie el correo electrónico del
cotizante.
26. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la
última EPS a la cual estuvo afiliado(a).
27. Código EPS anterior: diligencie el código de la EPS.
(De uso interno).
III. Información de beneficiarios
Nota: siempre diligencie la primera línea los datos del cónyuge o
compañero(a), posteriormente los demás beneficiarios.
28. TD: diligencie el tipo de documento del beneficiario según
tabla del numeral 5 de este instructivo.
29. N° de identificación: diligencie el número de documento
de identificación completo.
30. Nombres y apellidos completos: diligencie según
el orden
Grupo Familiar
Cód.
21
42
Pensionado
el estrato social al cual pertenece el cotizante.
17. Zona: diligencie U si es urbano o R si es rural.
18. Dirección donde Labora: diligencie la dirección del
lugar de trabajo sin abreviaturas.
19. Nivel Educativo: diligencie el máximo nivel educativo
alcanzado.
Mental
11. Nombre IPS: diligencie el nombre de la IPS donde desea
ser atendido.
12. Código de IPS: diligencie el código de la IPS (de uso
interno).
13. Dirección de residencia: diligencie la dirección de residencia del cotizante sin abreviaturas.
14. Municipio de residencia: Diligencie el nombre del Municipio donde reside el cotizante sin abreviaturas.
15. Barrio: diligencie el nombre del barrio que corresponde a la
dirección del cotizante.
16. Estrato Socioeconómico: Diligencie numéricamente
Parentesco
Cód.
Parentesco
CY
Cónyuge
AB
Abuelo
Hl
Hijo
TI
Tío
PA
Padre
SO
Sobrino
SU
Suegro
BI
Bisnieto
HN
Hermano
BS
Bisabuelo
NI
Nieto
BV
Beneficiario sin vínculo
31. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
32. Parentesco: diligencie según su relación con el cotizante.
33. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de
nacimiento en números.
34. Nivel educativo: diligencie el máximo nivel educativo alcanzado con el número correspondiente, según tabla del numeral
17 de este instructivo.
35. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la
última EPS a la cual estuvo afiliado(a) el beneficiario(a).
36. Código EPS anterior: diligencie el código de la EPS
(de uso interno).
37. UPC: marque con una x, si el beneficiario que esta relacionando en la línea es beneficiario UPC adicional.
38. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad
diligencie con la letra correspondiente según tabla del numeral 10
de este instructivo.
39. C. Cód. Novedad beneficiario: diligencie según el
número de novedad.
40. Dirección de residencia: diligencie la dirección de residencia del beneficiario sin abreviaturas, “sólo si es diferente a la
del cotizante”.
41. Barrio: diligencie el barrio de residencia que corresponde a
la dirección registrada del beneficiario.
42. Zona: Diligencie U si es urbana o R sí es rural.
43. Teléfono: Diligencie el número de teléfono de residencia
del beneficiario, sólo si es diferente al del cotizante.
44. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o
municipio de residencia del beneficiario.
45. Departamento: diligencie el departamento en el que se
ubica el municipio.
46. Nombre de la IPS: diligencie la IPS de su elección.
47. Código IPS: diligencie código de IPS (de uso interno).
48. Clase de afiliación beneficiarios: marque con una
x la clase de afiliación de cada beneficiario, de la misma forma del
numeral 2.
IV Datos Cotizante
49. Tipos de novedad: diligencie el tipo de novedad según
corresponda.
V. Información del empleador y/o
entidad pensionadora
50. TD: marque el tipo de documento del empleador según tabla
del numeral 5 de este instructivo.
51. Número de identificación: diligencie el número de
identificación completo del empleador o pagador de pensión.
52. DV: diligencie el dígito de verificación.
53. Nombre o razón social: diligencie el nombre de la empresa o el nombre completo de la entidad pensionadora.
54. Correo electrónico: diligencie el correo electrónico del
cotizante.
55. ARP: relacione la administradora de riesgos profesionales a
la cual está afiliada la empresa.
56. AFP: relacione la administradora de fondos pensiónales a la
cual está afiliado el empleado.
57. Dirección empresa: diligencie la dirección donde labora
el empleado.
58. Ciudad empresa/Departamento: diligencie la ciudad
que corresponde a la dirección donde labora el empleado.
59. Teléfono empresa: diligencie el número del teléfono de
la sucursal donde labora el empleado.
60. Fecha ingreso a la empresa: diligencie la fecha en
números.
61. Tipo salario: marque tipo de salario del cotizante de acuerdo con la siguiente tabla.
1
Integral
2
Fijo
3
Variable
62. Cargo: diligencie el cargo que desempeña el empleado.
63. Cód. Cargo: diligencie código (de uso interno).
64. Ingreso base de cotización o mesada pensional: diligencie en la casilla correspondiente el salario base mensual de! empleado o la mesada del pensionado.
65. Número de afiliación al ISS: si es pensionado del ISS
diligencie el número de afiliación, (el número se encuentra en el
recibo de la mesada pensional).
VI. Información del trabajador
independiente o contratista
66. Vivienda: diligencie el código correspondiente según el
caso.
1
Propia
2
Arrendada
3
Otra (familiar)
67. Posición ocupacional: patrono (3) cuando se tienen
trabajadores a cargo; cuenta propia (4).
68. Productor agropecuario: diligencie s (si), cuando sus
ingresos derivan o provienen en forma directa de la producción
agropecuaria n (no).
69. Actividad económica: diligencie que actividad económica realiza.
70. AFP: diligencie la administradora de fondos de pensiones a
la cual está afiliado si no se encuentra afiliado diligencie ninguna.
71. ARP: diligencie la administradora de riesgos profesionales a
la cual está afiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna.
72. Ingreso base de cotización: diligencie el valor mensual de la cotización.
73. Fecha de ingreso: Diligencia la fecha en número.
VII. Declaraciones Juramentadas
(diligencie sólo para hijos mayores de
18 años, padres, cónyuge, compañero
(a) permanente
74. Condición de Estudiantes: Declaro bajo la gravedad
de juramento que el (los) beneficiarios) Hijo(s) que se enlista(n)
con nombréis) y número(s) de identificación, se encuentra(n) dedicados exclusivamente a su(s) labores) como estudiante(s) Decreto
1164, Art 3 Parágrafo 1
75. Dependencia económica: marque con x si el beneficiario depende económicamente del cotizante.
76. Convivencia: marque con x si el beneficiario convive con el
cotizante bajo el mismo techo y escriba los datos requeridos en
este punto.
77. Declaración juramentada de ingresos: marque
con una X si sus ingresos son reales y especifique el valor.
78. Firma del cotizante: registre la firma y número de identidad del cotizante.
VIII. Observaciones y Anexos
79. Observaciones: use este campo para el registro de tipo
de novedades, o si requiere escribir información adicional.
IX. Indicaciones
80. Firma del cotizante y documento de identidad:
Registre la firma y número de identidad del cotizante.
81. Firma y sello del empleador: registre la firma de la
persona a quien el empleador autoriza como responsable de la
información contenida en el formato.
En el caso de ser pensionado no diligencie este espacio.
82. Espacio exclusivo para el funcionario de la
EPS: registro funcionario.
83. Validación mesa de control: El Auxiliar II de digitación
firmara el formulario una vez haya realizado la mesa de control y
el formulario junto con los requisitos cumplan con los requisitos
exigibles por ley.
84. Firma de Digitación: El outsourcing contratado debe
firmar el formulario una vez este haya sido ingresado al sistema y
esté plenamente validada la información.
85. Firma de digitalización: El outsourcing contratado deber firmar el formulario una vez esta haya sido digitalizado junto
con los documentos adjuntos al sistema.
86. Código del asesor: diligencie el número del código del
asesor.
OFICINA DE COMUNICACIONES 2015
Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara sin borrones ni tachones. Datos, firmas y huellas en tinta negra. Diligenciar
en cada casilla una letra, número, cruz o carácter, sin salirse de
la cuadrícula y sin tocar los contornos. Use siempre mayúsculas.
Los datos se deben diligenciar como aparecen en el documento de
identidad. Los campos sombreados son para el diligenciamiento
del asesor o la EPS.
0. Fecha de radicación: corresponde a la fecha de radicación del formulario.

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