El antibiograma: Volviendo a lo básico Alejandro Díaz D Pediatra Infectólogo Universidad CES Caso clínico Niño de 3 años con ITU recurrente por vejiga neurogénica secundaria a Mielomeningocele. Múltiples tratamientos antibióticos hospitalarios. “Mas de 12 hospitalizaciones”. Ahora con fiebre, orina fétida. Uroanálisis y Gram patológicos. El médico tratante inicia piperacilina tazobactam. Urocultivo a los 2 días K.pneumoniae Amikacina Gentamicina R Ciprofloxacina R Cefepime Pipe/Tazo Imipenem Meropenem R Colistina R R R R R Objetivos Cual es el propósito del antibiograma Como leerlo Como evadir errores comunes con bacterias comunes El reto del clínico Resistencia bacteriana Causa y consecuencia Terapia inapropiada Consecuencias clínicas y económicas Bacterias multirresistentes “ESCAPE” E S C A P E • Enterococcus vancomicino resistente • S. aureus meticilino resistente • Clostridium difficile • Acinetobacter baumanii • Pseudomonas aeruginosa • Enterobacteriaceas MDR Consecuencias generales MRSA El antibiograma Que información contiene? • Susceptibilidad antibiótica de patógenos comunes a antibióticos comunes De donde provienen los datos? • Bases de datos internacionales • CLSI – EUCAST El antibiograma Quien lo genera? • Laboratorio de microbiología • Pruebas manuales • Equipos automatizados Quien lo lee? • Cualquier personal del área de la salud Quien lo interpreta? • El directamente encargado en las decisiones terapéuticas y en el uso racional de antibióticos Antibiograma Lectura del resultado Lectura interpretada Requisitos Prerrequisitos • Conocer fenotipos • Conocer mecanismos de acción • Conocer mecanismos de resistencia Perfil de susceptibilidad Cualitativo • Sensible • Intermedio • Resistente Cuantitativo • Concentración inhibitoria mínima Métodos Fenotipos Usuales Raros Imposibles • S. aureus resistente a penicilina • S. pneumoniae R/eritromicina • K. Pneumoniae R/ampicilina • • • • VISA – VRSA Neumococo R/PEN - VAN Enterococcus R/Vancomicina Enterobacterias R/Carbapenem • Gram positivos S/aztreonam • K.pneumoniae S/ampicilina Prerrequisitos • Conocer fenotipos Requisitos • Conocer mecanismos de acción • Conocer mecanismos de resistencia Requisitos • • • • • • • Identificación completa con CIM Análisis conjunto de resultados (Abs – MR) Antibióticos marcadores Técnicas de laboratorio apropiadas Conocimiento de la epidemiologia local Estudio con inóculos elevados Disponibilidad de técnicas de referencia Prerrequisitos • Conocer fenotipos Requisitos • Conocer mecanismos de acción • Conocer mecanismos de resistencia Requisitos • • • • • • • Identificación completa con CIM Análisis conjunto de resultados (Abs – MR) Antibióticos marcadores Técnicas de laboratorio apropiadas Conocimiento de la epidemiologia local Estudio con inóculos elevados Disponibilidad de técnicas de referencia Requisitos Resistencia intrínseca Impermeabilidad Expulsíon activa Inactivacion o destrucción Alteracion en la diana terapéutica Prerrequisitos • Conocer fenotipos Requisitos • Conocer mecanismos de acción • Conocer mecanismos de resistencia Requisitos • • • • • • • Identificación completa con CIM Análisis conjunto de resultados (Abs – MR) Antibióticos marcadores Técnicas de laboratorio apropiadas Conocimiento de la epidemiología local Estudio con inóculos elevados Disponibilidad de técnicas de referencia Beneficios Detección de nuevos mecanismos de resistencia y/o predicción de su aparición Epidemiología de la resistencia clonalidad, etc) (cambios, Programas de Uso Racional de ABs Mejora de la calidad Limitaciones Conocimientos Información limitada Gérmenes resistentes Mecanismos de resistencia intrínsecos Adquiridos Múltiples K.pneumoniae Amikacina Gentamicina R Ciprofloxacina R Cefepime Pipe/Tazo Imipenem Meropenem R Colistina R R R R R S. aureus S. aureus MSSA MRSA hVISA VISA VRSA S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 S Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 Oxacilina Penicilina S 1 >8 S R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <16 S Vancomicina <1 S S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 S Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 Oxacilina Penicilina S 1 >8 S R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <10 S Vancomicina <1 S Compruebe si existe resistencia a penicilina y vea si corresponde con otras penicilinas S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 S Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 Oxacilina Penicilina S 1 >8 S R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <10 S Vancomicina <1 S Sulb y Clav inhiben Betalactamasa Verifique sensibilidad a oxacilina. Predice S/betalactámicos Cefoxitin mas sensible para detectar MecA S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación Amoxicilina >8 R Amox/Clav <4 S Cefazolina <4 S Ciprofloxacina <1 S Clindamicina <0.5 S Eritromicina <0.25 S Imipenem <4 Oxacilina Penicilina S 1 >8 S R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa <10 S Vancomicina <1 S No se reportan vancomicina, Quinolonas ni antibióticos de amplio espectro Puede usarse cualquier betalactámico excepto penicilinas y aztreonam Reportar otras opciones como TMPSMX, clindamicina, rifampicina MRSA – PBP2a (gen mecA) S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación Amox/ Clav >4/2 R Ampicilina >8 R Cefazolina > 16 R Ceftriaxona > 16 R Meropenem >8 R Oxacilina >4 R Penicilina >8 R Ciprofloxacina >2 R Clindamicina >2 R Eritromicina >4 R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa < 10 S Vancomicina <1 S Verificar resistencia a oxacilina. Predice R/betalactámicos incluso a inhibidores Si R/Vancomicina verificar en laboratorio S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación Amox/ Clav >4/2 R Ampicilina >8 R Cefazolina > 16 R Cefuroxime Imipenem > 16 >8 R R Oxacilina >4 R Penicilina >8 R Ciprofloxacina >2 R Clindamicina <2 S Eritromicina >4 R Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa < 10 S Vancomicina <1 S Verificar S/Clindamicina y eritromicina D – TEST (Resistencia inducible) Negativo Permitido usar CLI Positivo No permitido usar CLI Resistencia a ERI por eflujo (gen msr) Resistencia cruzada MLS (Gen erm) S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación Amox/ Clav >4/2 R Ampicilina >8 R Cefazolina > 16 R Cefuroxime Imipenem > 16 >8 R Siempre reportar Vancomicina OJO MIC mayor a 1 Omitir otros Betalactámicos R Oxacilina >4 R Penicilina >8 R Clindamicina <2 S Daptomicina <1 S Eritromicina <4 S Rifampicina <1 S Trimet / Sulfa < 10 S Vancomicina <1 S Bacteriemia: Siempre vancomicina Otros sitios: Otras opciones (Clinda, TMPSMX) S. pneumoniae Mecanismo de acción y resistencia de betalactámicos en S.pneumoniae S. pneumoniae Meningitis Vs No meningitis? S. pneumoniae Sensible a penicilina • Solo se reporta penicilina. Predice S/amoxicilina-ampicilina. • Informar C3G solo en meningitis. • No se informa ningún otro medicamento. Resistente a penicilina • Siempre se informa C3G • Además reportar rifampicina y vancomicina en meningitis Gram negativos Mecanismos de resistencia en Gram negativos Betalactamasas Carbapenemasas Porinas Impermeabilidad Bombas de expulsión Ribosomas DNA PBPs Aislados o combinados Cromosómicos o adquiridos Constitutivos o inducibles Clasificación betalactamasas Clasificación molecular Bush Jacoby 2009 Descripción A 9 grupos (Grupo 2) TEM, SHV, CTX (“BLEE”) B 2 grupos (grupo 3) Metalobetalactamasas (IMP,VIM, NDM) C D 2 grupos (Grupo 1) 3 grupos (Grupo 2) AmpC (Cefalosporinasas) OXA E. Coli – Klebsiella - Proteus BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 32 R Ampicilina > 32 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 32 R Ceftriaxona > 32 R Cefoxitin 4 S Cefepime <2 S Pip/ Tazo 8 S Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina <1 S Imipenem Meropenem <1 S <1 S La resistencia a al menos una cefalosporina de amplio espectro amerita confirmar BLEE Cefoxitin es el marcador Son cefepime y Piptazo alternativas viables de tratamiento?? Pruebas confirmatorias BLEE BLEE negativa BLEE positiva Interpretación sospecha de BLEE Sospechar BLEE si hay resistencia a C3G con sensibilidad a Cefoxitin Deben evaluarse todas las C3G, según la que este afectada, se puede predecir el tipo de BLEE. Resistencia a Ceftazidima = TEM – SHV Resistencia a Cefotaxima = CTX BLEE = Hidroliza penicilinas, cefalosporinas penicilina con inhibidor (IN VIVO), monobactámicos E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 32 R Ampicilina > 32 R LABORATORIO CONFIRMA BLEE Debe modificarse reporte Aztreonam > 32 ESBL Cefotaxime > 32 ESBL Ceftriaxona > 32 ESBL Cefepime 2 ESBL Pip/ Tazo 8 ESBL Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina <1 S Imipenem <1 S Meropenem <1 S Trimet / Sulfa >2 / 38 R ASI SEAN SENSIBLES IN VITRO!!! Deben buscarse otras alternativas Elección = Carbapenem FQ = Solo Cipro AG = ITU Betalactamasa clase C (AmpC) A • Aeromonas spp M • Morganella spp P • Providencia, Pseudomonas, Proteus indol + C • Citrobacter spp E • Enterobacter spp * (Incluido Halfnia alvei) S • Serratia marcescens Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Aztreonam <2 S Cefotaxime <2 S Ceftriaxona <2 S Cefoxitin 64 R Cefepime <4 S Pip/ Tazo <8 S Ciprofloxacina < 0.25 Gentamicina Imipenem Meropenem <1 R/intrínseca ampicilina. No se reporta S <1 S S <1 Germen multisensible Solo resistente a Cefoxitin S Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Aztreonam <2 S Cefotaxime <2 S Ceftriaxona <2 S Cefoxitin 64 R Cefepime <4 S Pip/ Tazo <8 S Ciprofloxacina < 0.25 Gentamicina Imipenem Meropenem S <1 <1 S S <1 S En este caso particular el médico tratante inicia ceftriaxona Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Aztreonam > 16 R Cefotaxime > 16 R Ceftriaxona > 16 R Cefoxitin 64 R Cefepime <4 S Pip/ Tazo <8 S Ciprofloxacina < 0.25 Gentamicina Imipenem Meropenem S <1 <1 S S <1 S Esto ocurre luego de 5 días en el cultivo de control. Como adquirió resistencia durante el tratamiento? AMPC PURA Inhibición con Acido borónico La clave es la resistencia al cefoxitin Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Aztreonam <2 S Cefotaxime <2 S Ceftriaxona <2 S Cefoxitin 64 R Cefepime <4 S Pip/ Tazo <8 S Ciprofloxacina < 0.25 Gentamicina Imipenem Meropenem S <1 <1 S S <1 S • Advertencia por el Lab. • Abstenerse de usar C3G, AZT, PIPTAZO • Cefepime mas estable (ojo en infección grave) • Preferir carbapenem o FQ Resistencia a carbapenémicos? No todo son carbapenemasas!! • • • • • Carbapenemasas (NO TODAS SON KPC!!) Impermeabilidad (porinas) Bombas de expulsión activa (Eflujo) BLEE + porinas / eflujo AmpC + porinas /eflujo Clasificación Carbapenemasas Clasificación molecular Descripción Características A KPC, IMI, SME BLEE que hidroliza carbapenem B Metalobetalactamasas (IMP,VIM, NDM) TODAS!!! C AmpC (Cefalosporinasas) RARAS AmpC + Otro MR D OXA Acinetobacter spp E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 16/8 R Ampicilina > 16 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 32 R Ceftriaxona > 32 R Cefepime > 16 R Pip/ Tazo > 64 R Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina <1 S Imipenem >4 R Meropenem >4 R Trimet / Sulfa >2 / 38 R “BLEE” que hidroliza carbapenem Test de Hodge KPC o MBL??. EDTA KPC O MBL?. Acido borónico. KPC La sola presencia del gen Puede conferir resistencia a otros antibióticos (FQ – AG) E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 16/8 R Ampicilina > 16 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 16 R Ceftriaxona > 16 R Cefepime 8 R Pip/ Tazo 16 R Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina <1 S Imipenem 0,25 S Meropenem 0,5 S Ertapenem 8 R Carbapenemasa?? E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación Amikacina <8 S Amp/Sulb > 16/8 R Ampicilina > 16 R Aztreonam > 32 R Cefotaxime > 16 R Ceftriaxona > 16 R Cefepime 8 R Pip/ Tazo 16 R Ciprofloxacina < 0.25 S Gentamicina <1 S Imipenem 0,25 S Meropenem 0,5 S Ertapenem 8 R R/cefalosporinas THM negativo BLEE / AmpC + permeabilidad reducida CONCLUSIONES No lea el antibiograma, haga el ejercicio de interpretarlo. Y si no es capaz, pregunte. Sea responsable antes de cometer un error. La diferencia puede salvar la vida de su paciente. Formular un antibiótico es muy fácil, mas fácil aun es que el paciente lo compre. Lo difícil es corregir las consecuencias de su mal uso. Uso apropiado de antibióticos Para formular un antibiótico hay que tener las respuestas a las siguientes preguntas Porque!!! Hay realmente una infección bacteriana? Espere!!! Que muestra tomar y que estudios realizar? SE DEBE HACER CUALQUIER ESFUERZO PARA AISLAR EL PATOGENO TECNICAS CONVENCIONALES BIOLOGIA MOLECULAR Que y donde?? Cual es el síndrome clínico o sitio de la infección? LAS BACTERIAS TIENEN TROFISMO POR TEJIDOS ESPECIFICOS A quien? Características del paciente • Edad (cambios en la epidemiología) • Sistema inmune (usuales Vs oportunistas) Cual antibiótico?? El antibiótico empírico se elige de acuerdo al sitio afectado o a los patógenos sospechados Considerar mecanismos de resistencia intrínseca Considerar susceptibilidad local Que vía? • Según el tipo de infección y estado de gravedad Cuando? • PK/PD • C Vs T dependencia • Intervalo adecuado Inóculo? • No es lo mismo tratar un impétigo que una meningitis Uso racional!!! El medicamento apropiado, a la dosis apropiada por el tiempo apropiado Antibiograma y pruebas de susceptibilidad Hay que cerrar el espectro y ajustar tratamiento Cuidado!! Consideraciones adicionales EFECTOS ADVERSOS Costos, hospital o casa, Terapia combinada GRACIAS
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