福島県立福島中央高等学校 体験入学 参加申込書（兼 FAX送信票） 申込み締切 H27.7.17(金) １ 中 学 校 学校名 中学校 ２ 参加者数…生徒（ ３ 教 № 職 ）名、教職員（ ）名、保護者（ 職 名 ５ 氏 名 № 職 名 氏 生 徒 氏 名 性別 № 生 徒 氏 名 性別 № ８ 15 ２ ９ 16 ３ 10 17 ４ 11 18 ５ 12 19 ６ 13 20 ７ 14 21 № 名 徒（＊性別は、男・女のいずれかを記入） １ 保 ）名 ２ 生 № ）名→合計（ 員 １ ４ 電話 護 保 生 徒 保 護 氏 名 性別 者 護 者 氏 名 № 保 護 者 氏 名 № １ ３ ５ ２ ４ ６ 者 氏 名 ※欄不足の場合はコピーしてお使いください。 ６ 質問事項等（ご質問、ご要望等があれば記入してください。） 送付先：福島中央高校 教務部 大石雅広 FAX：（０２４）－５２１－６４００
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