アドバンスコース　申込書ローマ字氏名：郵便番号：住所：自宅電話：緊急連絡先電話：勤務先：滞在ホテル： Cカード団体名：コース： DEEP NAVI Email：緊急連絡先氏名：滞在期間：年部屋番号：ダイバーNO.：ランク：月才日までインストラクター PADI　NO. RENTAL EQ MASK FIN BOOT WETSUIT REG BCD FULL SET CASH 生年月日：年月日血液型： A　B　O　AB　不明 CARD DATE *AGENT* FUN DIVE ADD DIVE BOAT FEE RENT FEE LUNCH APP FEE OTHER SUB TOTAL TOTAL DIVING POINT GUIDE / / / / / / ilMb Continuing Education Administrative Document -wpm' " ftNEEZifell 3 I N RIES tL467 .11V -F -Ttl. -rE--/ 1-Ztat.,\ OVT-I c —,-=f*eltz_.---Dt.,\TEA_60)1.0.0)raff7+),t VA • it)M Y-r" gaff. ito-Aa/gt .-, sLE LTIftts.e.RE - Z 0)-5806L ' N V rg,6111 0)f6,1 3.tiY ,Lf-f • 3§11W Y LL-., 1- —1> r) O) —> 3 ( :-JYFI.P:)1-Ttt,EIVASTzTAPFAttlYgLc.-0).,k5r.4-, fflEE-t-, - ; 11 f/,[ g , Lo)tART.fralC in, a (Fd*s) (A i> 1 AWARE (WORN) F-"-r K )'Y 77—, Y---W— . 1m/ 1=97F, Ph), — L..rc ,5e-w- t,ffeim (AZI) i7, 77r F rc L.Ti-or)M.E.A4DtLci[ti) tA, Tt,,1"0))1135tthz_.--DuvntAllt..71-3),,2.MBEIt* - r TIAJ: 1V L.T8 0)PMRT.frthIC I Rd [a- N, A4 t (4t/A6r)V.It ,IR V47 tEllz_q1-Ck2LA•1 4.. MF•re-D-CW1--s.L'At L.- ri.-_. *RMSOL, ,-1°4-175‘07IUDY q $ 117-3 1Arcr4-,0, AKEtNLY.7iiti7niZci ffl.t/YEIV11/)\ 13 7-g b\--D tcto7L L2.PP)2(... To ird gztEN,L,r,Bt, 1 *L.:41;q1 -r-_/.1-• ,”-.5%-r/7 -.75LI L4,?Elpt -zA2 MSC SAIPAN mexc tvottl,: (tcritmim PADI7. ).t (0), .i-07 E5, t4±, - -4-1)50)4XA, Rh', , (* vLf--L) 03T aIiit T.L.5L0)10 RtEehlil-r-,: 5E111L,Vti-1.-1. .MINi*t-A-tk..\)5 Y-4-,6ram6r)ATEL--Drc- ti-A-Tt,fft-g ronkrbill-D T,C,t, or) ,VJAVI,IIRA. rr-._(tttfIRK 73: *ff'k' ttc- , 11. ft, Tt, • VIIM1+ qE fidY, V4M-19 -Lk..\ Gd:RR27_02 V3 71- — 7> — 1 ; it V- ./A v.h pri 1c[tteZEITMCL- E1 -L= 7:Lir.--)07- , 3.A VADVA, 114- a,t10.)tt[gizoiat73*e )31:1 Lt--,:tE-8-, Lc) iINO...Sh'n Zi-7.t,5 Will L. TL, 0-AR MA, it*LIW**, - 1111 L-19,#,L. to),2.AnafAz\o) Nlorr-._66,W4 H5R1-6,-L-Ltt,T, 1 -, c. 1 . StEc0..)t0)--f )7. LIEE'14 5%R.PAID17.> )t Rr.f 7-0)1VIE*,_Ldc1)512.A1181*I.,-:-.au, T, A,511A . Z.ttEcil-NW,P.ET-Wtor)T-Et,T.EfoIT4-1, f4.1.5n MR11*tG)::& T.t-D7t, tg laA14017.94-DT, —t,B0)Z1-125"3,2M4-Z4-i'L fhlt, - rilrzs*SVAA;CItA7Ati: AP131 712SGOPg1,7 -DLI-C-f-5-1.43-1:324 14TOTT, 191`4( ttirJ'JRTIO-MA005n , 47-5e -re:://wH,5RL:toaiz..- v.) 1-071 -)tiorAm.&-21.17-8,-3c.Y-rE'> L„V . )]Pit L-ToZ tAiS EbTOP6fic) e) H{4(=P e) UNDERSEA & HYPERBARIC MFD1CAl. SOCETt rAff/411M- u 1Eti 4E4tritthe) c.. NZI- 6 -01:•k< g :=0)A5/11-z wh1l, E' fzi*-D HL,-_.6 .;tiboc ,PPTIff014-.5L6boA gyr1- . H Lx—=>Y - 71=1 ‘ 1_\(01:1D--c',:e, - 1--[>— ' y • . TErL,ZE*T.N PAI., -C< L‘. !.-[•. tcroMi75k,Rtj U *MI • MSC STAFF MSC SAIPAN AN45 • • U •70' p rz , - - -fimi:--007-4)-t,"..' s g . *Atovi g t:t1, Vit tu,<11%-.11`0)fitu.:6E-C't. ."'" I tILORH/NIMD1 ' n C CD A • 7°1 r=i1EAA- 62,Et IZEHL,-C,Frthl-ti.t1., LA , L., 6EI`L t.t.t.fi-T 1101:L,77:754-)41-.04,-A-t:af'dkffiqt, • Y •-( E 1:11, 1Etit,EFIEAA 5 14AITATA -CtIolt-t-iv. E> -YU ,IXRL.t - CIVALA\MAT ,52r7= 4, ILT PStiM LiCiNX:7511.ffiTs US-3M-Dt C0)40] 7 g , 1PRWE'r -ci N U t eLtal) 5 ,6, ffffitb i) E gEop mr*Fn F C - A,. -{73.fth.6717'11 .=1=: t1. V'ErY5.1,=#N1 - 61-niag OL-f P:71tZ1111V]r:g.-VAEiY0,10)4aLETiffefz-Do--coME4c-iz A,—)1, --f • ;.,7puimigwoRN A . sF . WV4 M D/t4 .. AF —07E10 Q PO Box 501142 SAIPAN MP 96950 at,R{±Ffi - . E>YE VIV[I C )-] W1-6t1)]-('1-. ILA \ F E. ri oAa/ g mf'\b Amo-t-:>1.7_-DoTGE:lar AftWILT<L'fto., (see reverse) mar.:( t6-141-0.:INM Product No. 10038J (Rev. 12/11) Ver. 1.0 © PADI 2011 免責証書成人である下記署名の私は、MARIANA SPORT CLUB INC.（以下 MSC という）が開催、主催するスキューバダイビングレッスン（以下講習という）、ファンダイビング(水中ツアー)および、体験ダイビングに参加することを認められることについては、当該これらのダイビングが MSC 施設内外で行われることを問わず、また過失の有無を問わず当該これらのダイビングへの参加によって生じまたは生ずべき、知られたる若しくは隠れたる身体障害、死亡または財産的損害を理由として発生する法律上または、衡平法上のあらゆる種類のクレーム、要求、訴訟または権利(以下クレームという)について私自身、私の相続人、私の遺言執行者、遺産管理人および譲受人のために、MSC のオーナー、取締役、役員、従業員（ダイビングスタッフ）、継承者および譲受人をここに永久に免責します。私は更に、上記のあらゆるスキューバダイビングに参加中に、私になされた応急処置、応急手当またはサービスに起因して生じたいかなるクレームに関しても、MSC を免責します。私は、上記のスキューバダイビングは MSC が、開催実行することもあるし、または MSC と契約した第三者が開催実行することもあることを理解しこれに同意します。この免責証書は、両当事者間の合意の全てを含むものであって、この免責証書の条項は契約によって合意されたもので、単なる説明部分ではない。私は、この免責証書を慎重に読み、その内容を充分に理解しており、私の自由意志で、この免責証書に署名するものであることを認める。本免責証書は、日本法によって支配されるものとし、東京地方裁判所が本免責証書に基づき発生する全てのクレーム及び紛争について専属管轄を有するものとする。上記の証として、私は下記の年月日に本免責証書を作成した。本人署名：保護者署名： 19 年月日住所：日付： 20 年月日生年月日：