『世界友愛フォーラム』入会申込書 私は、貴フォーラムの目的に賛同し、会員になることを申し込みます。 □ □ □ 個人会員 【年会費10,000円】 学生会員 【年会費3,000円】 法人会員 【年会費100,000円】 (✔記入をお願いいたします) 申込日 年 月 日 ＊印箇所は必須 フ リ ガ ナ ＊ ご氏名 (個人･学生会員) 印 団体名 (法人会員) (法人の場合は代表者･ご担当者名もご記入ください) 生年月日 年 (個人･学生会員) 月 日 性 別 (個人･学生会員) 男 フ リ ガ ナ ＊ ＊ 連 絡 先１ 〒 □ 自 宅 □ 勤 務 先 都 道 ✔ 記 入 願い ます 府 県 Ｔ Ｅ Ｌ 携 帯 電 話 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ メ ー ル フ リ ガ ナ 連 絡 先２ 〒 □ 自 宅 □ 勤 務 先 都 道 ✔ 記 入 願い ます 府 県 Ｔ Ｅ Ｌ 携 帯 電 話 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ メ ー ル ご 職 業 ( 個 人会 員) <ご勤務先･学校名> ＊ 学生の方は学年の記入をお願いします 会費は下記口座へお振込みくださいますようお願い申し上げます りそな銀行 赤坂支店 普通) 1786944 口座名:世界友愛フォーラム お申込みFAX番号：03－5251－8110 女
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